|
|
|
KÖPEKLERDE KEMİK ÇİMENTOSU (BONE CEMENT) İLE UYGULANAN TOTAL KALÇA EKLEMİ PROTEZLERİNDE KARŞILAŞILABİLECEK KOMPLİKASYONLAR
|
KÖPEKLERDE KEMİK ÇİMENTOSU (BONE CEMENT) İLE UYGULANAN TOTAL KALÇA EKLEMİ PROTEZLERİNDE KARŞILAŞILABİLECEK KOMPLİKASYONLAR
GİRİŞ Sementli total kalça arthroplastisi; köpeklerde kalça displazisi nedeniyle sekonder olarak gelişen dejeneratif eklem hastalığında uygulanan, en yaygın sağaltım yöntemlerinden biridir. Ayrıca kalça ekleminin travmatik lezyonlarında da uygulanır. Bu prosedürün başarı oranının %92-95 olduğu bildirilmiştir. Sementli total kalça arthroplastisinin kısa dönem olası komplikasyonları; coxofemoral luksasyon, enfeksiyon ve nervus ischiadicus’un travmatik lezyonları gibi durumlardır. Bildirilen uzun dönem olası komplikasyonlar ise; protezin aseptik gevşemesi, granülom, neoplazi, enfeksiyon ve kırık oluşumudur. Bu komplikasyonlar düşük insidense sahip olsalar da, sağaltımları için genellikle revizyon operasyonu veya implant ekstraksiyonu gerekir. İMPLANTIN ASEPTİK GEVŞEMESİ Sementli total kalça arthroplastisinde, hem insan hem de hayvanlarda en sık karşılaşılan komplikasyon aseptik gevşemedir. Aseptik gevşemenin olası nedenleri; kemiğin hazırlanışı, sement uygulama tekniği, protezin yerleştirilmesi, protezin dizaynı ve prostetik eklemde oluşan aşınma ürünleri’dir. Sementli total kalça arthroplastisinde aseptik gevşemenin spesifik nedeni henüz saptanamamıştır ve yerine göre farklılık gösterir. Sement-kemik temas yüzeyindeki gevşemenin nedeni, semente yakın olarak oluşan aşırı kemik rezorbsiyonu olduğu düşünülmektedir. Osteoklast ve makrofaj aktivitelerinin artması nedeniyle oluşan aşırı kemik resorbsiyonu; metal, plastik veya sementte aşınma sonucu ortaya çıkan maddelere bir tepki sonucu olabilir. İmplant ve sement arasındaki gevşeme; büyük olasılıkla uygun olmayan biyomekanik kuvvetler nedeniyle, sementte şekillenen çatlaklar ve sement implant temas yüzeyinin zayıflaması sonucudur. Bu duruma katkıda bulunan faktörler; implantın uygun olmayan ölçüsü, dizaynı ve pozisyonu olarak sıralanabilir. Aseptik gevşeme sement-kemik ve implant-sement arasında olmak üzere iki farklı yerde şekillenir. Köpeklerde, özellikle femoral komponentte aseptik gevşemenin her iki şekliyle de karşılaşılabilir. Acetabular komponentin aseptik gevşemesi, sement-implant temas yüzeyine göre sement-kemik temas yüzeyinde daha fazla şekillenir. Aseptik gevşeme, diğer komplikasyonlardan farklı olarak kronik intermittans topallık ve kas atrofisi gibi klinik belirtiler gösterir. Kalça ekleminin ve femurun proksimal kısmının palpasyonunda ağrı belirlenebilir.Sement-implant temas yüzeyindeki aseptik gevşeme, implantın hareketi sonucu femoral komponentin ucu ile sement örtü arasında şekillenen boşluk görünümünün radyografik olarak belirlenmesi ile kendini gösterir. Sement-kemik temas yüzeyinde şekillenen gevşemenin radyografik bulguları ise; temas yüzeyinde kalınlaşma ve radyolusent bölgenin genişlemesidir. Postoperatif olarak; normal ve stabil durumdaki protezin radyografisinde sement ve kemik arasında ince radyolusent bir hat görünümü, normal olarak değerlendirilir. Ancak klinik olarak belirgin olan aseptik gevşemenin ilerlemesiyle bu hat kalınlaşarak daha da genişler. Belirgin bir gevşemenin oluşturduğu bu radyolusent hattın kalınlığı veya boyutu için spesifik bir kriter belirlemek zordur. Bu bulgular, revizyon operasyonunun ya da implantın uzaklaştırılmasının gerekli olduğunu belirlemek için, hastanın operatif geçmişi ve diğer klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. Femoral komponentin uzaklaştırılması için iki farklı teknik bulunmaktadır. Birinci teknikte; femoral komponent ile birlikte sementin uzaklaştırılması için femurun diyafizinin lateral yüzünde coffinlid (tabut kapağı şeklinde) osteotomisi yapılır. İkinci teknikte ise; femur diyafizinin lateral korteksinde linear osteotomi yapılarak, sementle femoral komponent birlikte uzaklaştırılır. Gevşemenin tipi, derecesi ve operatörün tercihine bağlı olarak iki teknik arasında seçim yapılabilir. Acetabular komponent’in uzaklaştırılmasında, küçük osteotomlar kullanılarak sement-kemik temas yüzeyi ayrılır. Sonra, kalan sementin uzaklaştırılması için acetabular yatağın küretajı ve irrigasyonu yapılır. PROTEZ EKLEMİN YERİNDEN ÇIKMASI (RELUKSASYON) Travma, implant malpozisyonu, protezli eklemin gevşek oluşu, kassel kuvvetlerin yetersizliği gibi faktörler nedeniyle luksasyon oluşabilir. Bu konu ile ilgili olarak implantın boyun kısmının uzunluğu ve femurdaki pozisyonuna daha az önem verilerek, çoğunlukla acetabular komponent’in doğru bir şekilde yerleştirilmesinin önemi üzerine çalışmalar yapılmıştır. Luksasyonda uygulanabilecek sağaltım yöntemleri; kapalı ya da açık redüksiyon ile askılı bandaj uygulaması, implantın boyun kısmını uzatma ya da acetabular komponentin revizyon operasyonu, prostetik kapsül uygulaması ve Triple Pelvic Osteotomi (TPO)’dir. Bu uygulamaların uzun dönemdeki başarı oranları bilinmemektedir. Esas sağaltım amacı, olumsuzluğu yaratan faktörlerin giderilmesidir. ENFEKSİYON Arthroplastide enfeksiyonun belirlenmesi zordur. Radyografik değişiklikler, kemik-sement temas yüzeyinin aseptik gevşemesinde görülen radyolusent hattın genişlemesine benzer şekilde olabilir. Kemikteki tipik osteomyelitis bulguları, şiddetli ya da kronik olgularda belirgin olabilir. Enfeksiyonda izole edilen mikroorganizmalar; Staphylococcus, Streptococcus ve Pseudomonas türleridir. Bu enfeksiyonların medikal sağaltımı protez ve sementin varlığı nedeniyle başarısızdır. Bu nedenle genellikle implantın uzaklaştırılması önerilir. FEMUR KORTEKSİNİN KIRILMASI VEYA PENETRASYONU Operasyon sırasında femurda oluşan kırık, ufak bir çatlak olabileceği gibi parçalı bir kırık şeklinde de olabilir. Basit kırıklar konservatif veya operatif olarak (ör. serklaj teli uygulamasıyla) sağaltılabilir. Komplike diyafizer kırıklar genellikle direkt travma sonucu ve çoğunlukla sement örtünün dip kısmında şekillenir. Bu olgularda implantın uzaklaştırılması, revizyon operasyonu ya da impant modifikasyonu yapılmaksızın kırığın tespiti gerekir. Femur korteksinin penetrasyonu; eğri femur yapısına sahip ya da daha önceden femurda kırık şekillenmiş olan köpeklerde rastlanabilir. Femur yapısı farklı olan bu olgularda, osteotomi hattından yerleştirilen bir Kirschner teli ya da küçük çaplı drill ucu yardımıyla medullar kanalın yapısının belirlenmesi önerilir. Bu girişimlere rağmen, bazı olgularda korteks penetrasyonu yine de şekillenebilir ve sement enjekte edildiğinde değişen dirençle kendini belli eder. Bu durumda femurun etrafı dikkatlice palpe edilerek, egzotermik dönem öncesinde sızan sement uzaklaştırılabilir. Bu sayede nervus ischiadicus’un aşırı ısıya bağlı travması önlenebilir. ACETABULUMUN KEMİKSEL DORSAL DUVARININ YAPISAL YETERSİZLİĞİ Yeterli kemik yapısının bulunması, acetabular komponentin stabilitesinde süreklilik için önemlidir. Kronik luksasyon ya da subluksasyonlarda, dorsal acetabular kenarda şekil değişikliği olabilir. Bu olgularda, daha küçük acetabular komponent yerleştirilebilir ya da destekleyici kemik yüzeyini artırmak için alternatif teknikler uygulanabilir. Bazı olgularda, acetabular komponent kemik yapının daha laterale uzandığı cranio-dorsal konumda yerleştirilerek, acetabular komponentin kemiksel desteği artırılabilir. Reamer ya da havalı matkap dorsal acetabular kenarın iç yüzeyindeki kemiği uzaklaştırmak için kullanılır. “Pozisyonal reaming” olarak adlandırılan bu teknik, dorsal kenarın altındaki geniş alanda acetabular komponentin dorsale doğru yerleştirilmesi için uygulanır. Dorsal acetabular kenardaki aşınmanın şiddetli derecede olduğu olgularda, 1 cm kadar derinlikte ve birkaç cm genişliğinde olan bir aşınma bölgesi vardır. Bu aşınma bölgesinin belirlenmesi, acetabulum’un genişletilmesinde bir kriterdir. Kortiko-kansellöz greft ala ossis ilium’dan ya da eksize edilen caput femoris’den alınabilir. İlium’dan alınan greft daha fazla vasküleriteye sahiptir, ancak bunun ikinci bir operasyonu gerektirmesi nedeniyle greftin caput femoris’den alınması tercih edilebilir.Acetabulum rutin olarak genişletilir, greft için uygun vasküler yapının gelişimini uyarmak amacıyla aşınma bölgesindeki (alıcı yatağı) kemik dokuda küçük çaplı delikler (osteostixis) açılabilir. Greft alıcı yatağına uyacak şekilde biçimlendirilir, lag biçiminde iki adet 2.7 mm’lik kemik vidası ve ortopedik pul (washer) kullanılarak kansellöz kenarı alıcı yatağına gelecek şekilde sabitlenir. Greftin ventral yüzü alıcı yatağın kalan kısmına göre biçimlendirilir. Bu uygulama, acetabulum’un dorsal kemik desteğini önemli oranda artırır. Ancak, vasküler yapının gelişmesi ve greftin uygulandığı yerde kemiksel kaynamanın oluşumu genellikle mümkün değildir. Kemiksel desteğin yetersizliğinde acetabular komponentin yerleştirilmesi için vida, serklaj teli ve sement uygulamalarıyla destek sağlanabilir. KARŞILAŞILABİLECEK DİĞER KOMPLİKASYONLAR Sementli total kalça arthroplastisi uygulamalarında karşılaşılabilecek diğer komplikasyonlar; nervus ischiadicus’un travmaları, yağ embolisi, pulmoner embolizm, ekstraossöz sement granülomu, osteosarcom, medullar kanal enfarktüsü ve buna bağlı gelişen osteosarcom olarak sıralanabilir. Ancak bu komlikasyonlarla karşılaşma olasılığı düşüktür. KAYNAKLAR
1. Cross, A.R., Newell, S.M. (2000): Definition and Determination of Acetabular Component Orientation in Cemented Total Hip Arthroplasty. Veterinary Surgery. 29: 507-516 2. Cross, A.R., Newell, S.M., Chambers, J.N., Shultz, K.B., Kubilis, P.S. (2000): Acetabular Component Orientation as an Indicator of Implant Luxation in Cemented Total Hip Arthroplasty. Veterinary Surgery. 29: 517-523 3. Dassler, C.L., Schulz, K.S., Kass, P., Stover, S.M. (2003): The Effects of Femoral Stem and Neck Length on Cement Strains in a Canine Total Hip Replacement Model. Veterinary Surgery. 32: 37-45 4. Dyce, J., Wisner, E.R., Wang, Q., Olmstead, M.L. (2000): Evaluation of Risk Factors for Luxation After Total Hip Replacement in Dogs. Veterinary Surgery. 29: 524-532 5. Edwards, M.R., Egger, E.L., Schwarz, P.D. (1997): Aseptic Loosening of the Femoral Implants after Cemented Total Hip Arthroplasty in Dogs: 11 Cases in 10 Dogs (1991-1995). J Am Vet Med Assoc 211: 580 6. Liska, W.D., Poteet, B.A. (2003): Pulmonary Embolism Associated With Canine Total Hip Replacement. Veterinary Surgery. 32: 178-186 7. Marcellin-Little, D.J., DeYoung, D.J., Thrall, D.E., Merrill, C.L. (1999): Osteosarcoma at the Site of Bone Infarction Associated with Total Hip Arthroplasty in a Dog. Veterinary Surgery. 28: 54-60 8. Massat, B.J., Vasseur, P.B. (1994): Clinical and radiographic results of total hip arthroplasty in dogs: 96 cases (1986-1992). J Am Vet Med Assoc 205: 448 9. Massat, B.J. (1995): Canine Cemented Total Hip Arthroplasty. Waltham Focus Vol. 5, no.4, p.21-31 ww.kyon.ch/ 10. Olmstead, M.L., Hohn, R.B., Turner, T.M. (1983): A five-year study of 221 total hip replacements in the dog. J Am Vet Med Assoc 183:191 11. Palmisano, M.P., Dyce, J., Olmstead, M.L. (2003): Extraosseous Cement Granuloma Associated With Total Hip Replacement in 6 Dogs. Veterinary Surgery. 32: 80-90 12. Pooya, H.A., Schulz, K.S., Wisner, E.R., Montavon, P., Jackson, J. (2003): Short-Term Evaluation of Dorsal Acetabular Augmentation in 10 Canine Total Hip Replacements. Veterinary Surgery. 32: 142-152 13. Roe, S.C., DeYoung, D., Weinstock, D., Kyles, A. (1996): Osteosarcoma Eight Years After Total Hip Arthroplasty. Veterinary Surgery. 25: 70-74 14. Schulz, K.S., Liska, B., Wendelburg, K. (1998): Perioperative Results From a Multicentered Total Hip Arthroplasty Registry. Veterinary Surgery. 27:529 15. Schulz, K.S. (2000): Application of Arthroplasty Principles to Canine Cemented Total Hip Replacement. Veterinary Surgery. 29: 578-593 16. Schulz, K.S., Loic, M. (2004): Surgical Treatment of Canine Hip Dysplasia “Total Hip Arthroplasty”. In Slatter D (Ed): Textbook of Small Animal Surgery, 3. Baskı. WB Saunders, Philadelphia, s: 2046-2059. 17. Sebestyen, P., Marcellin-Little, D.J., DeYoung, B.A. (2000): Femoral Medullary Infarction Secondary to Canine Total Hip Arthroplasty. Veterinary Surgery. 29: 227-236
KÖPEKLERDE KEMİK ÇİMENTOSU (BONE CEMENT) İLE UYGULANAN TOTAL KALÇA EKLEMİ PROTEZLERİNDE KARŞILAŞILABİLECEK KOMPLİKASYONLAR ile İlgili Kavramlar : köpek kalça displazisi, total kalça eklemi protezi, eklem protezi, triple pelvic osteotomi, juvenile pubic symphysiodesis, great danua, rotweiller, golden retriever, alman çoban köpeği, kalça protezi
|
|||||
|
Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek
diğer bazı makaleler:
|
|||||
|
|
