2007'den Bugüne 84,860 Tavsiye, 26,544 Uzman ve 18,905 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
.
Köpeklerde Total Kalça Eklemi Protezi
MAKALE #3418 © Yazan Vet.Hek.Doç.Dr.M. Alper ÇETİNKAYA | Yayın Ağustos 2009 | 5,824 Okuyucu
KÖPEKLERDE TOTAL KALÇA EKLEMİ PROTEZİ


GİRİŞ

Total kalça arthroplastisi; çeşitli nedenlerle hareket fonksiyonu azalmış ya da kaybolmuş olan kalça ekleminde, eklemin fonksiyonel işlevini yeniden kazandırmak amacı ile yapılan bir operasyondur. Özellikle köpeklerde kalça displazisi nedeni ile dejenere olan ve fonksiyonunu yitiren kalça eklemi yerine protez bir eklem yerleştirilerek, hastanın normal yaşantısına yeniden dönmesiye ve kalça eklemi fonksiyonlarını ağrısız bir şekilde yeniden elde edebilmesini sağlamak amaçlanmaktadır. İşlem yurtdışında birçok ülkede rutin olarak uygulanmak ile birlikte, ülkemizde maalesef maliyetleri nedeni ile bu operasyona talep az olmaktadır.

Articulatio coxae’nın fonksiyonlarını kısıtlayan en yaygın hastalık, kalça displazisi sonucu gelişen dejeneratif eklem hastalığıdır. Hastada uygun diyet ile kilo azaltılması, kısıtlı hareket ve medikal sağaltım ile fonksiyonel başarı sağlanması durumunda, total kalça arthroplastisi önerilmemelidir. Osteoarthritis’in medikal sağaltımında ciddi komplikasyonlarla karşılaşılsa da, genellikle medikal sağaltım operatif sağaltımdan daha güvenilir olup, daha ekonomiktir. Osteoarthritis’in ilerlemesini önlemek için operatif sağaltım (Triple Pelvic Osteotomi ya da Juvenile Pubic Symphysiodesis) gerekli olan olgular dışında öncelikle medikal sağaltım uygulanmalıdır. Zira operasyon endikasyonu bulunan olgularda medikal sağaltım için geçen süre, hastalığın daha da ilerlemesine neden olabilir. Medikal sağaltımda bazı köpekler ilaç kullanımını tolere edemeyebilirler, bu nedenle bu köpeklerde operasyon gereklidir.Ayrıca küçük yapılı köpek ırklarında ve kedilerde kalça ekleminin benzer lezyonlarının sağaltımında, eksizyon arthroplastisi de etkili bir yöntemdir.

Total kalça arthroplastisi 1951 yılından beri insanlarda, 20 yılı aşkın bir zamandır da köpeklerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, total kalça arthroplastisi’nin klinik olarak başarılı bir şekilde kullanımı köpeklerde de bildirilmiştir.İlk büyük çaplı implant uygulamasına “Richard® Canine II Total Hip Prosthesis” ile başlanmıştır. Bu, modüler olmayan (sabit başlı) ve sementli bir sistemdir. 1990 yılında köpeklerde Sementli Modüler Total Kalça Protezi Sistemi (Biomedtrix®Ltd, Allendale, New Jersey, USA) klinik olarak başarılı bir şekilde kullanıma başlamıştır. Köpeklerde total kalça arthroplastisi uygulamalarında modüler sistem, önceden kullanılan sabit başlı (fixed head) protezlerden daha avantajlıdır. Modüler sistem hasta seçiminde esneklik oluşturmuş, ayrıca implant ile implantasyonda kullanılan cerrahi aletlerin tasarımı da geliştirilmiştir.Aynı yıllarda “yüzeyi porlarla kaplı sementsiz modüler total kalça sistemi” (Howmedica PCA®, Canine Total Hip System, Rutherford, New Jersey, USA) geliştirilmiş ve sement uygulamalarıyla ilgili komplikasyonların önüne geçilmeye çalışılmıştır.Ancak bu sistemin yaklaşık 14 yıl klinik kullanımından sonra, üretici firma protezin üretimine son vermiştir.Zürih Üniversitesi’nden Dr. Slobodan Tepic ve Pierre Montavon, 1993’den beri klinik olarak uygulanan Zürih Sementsiz Total Kalça Arthroplastisi Sistemini (KYON®, Zurich Cementless Canin Total Hip Replacement System) geliştirerek, veteriner cerrahide sementsiz total kalça arthroplastisi uygulamasına bir alternatif oluşturmuşlardır.Sementsiz total kalça arthroplastisi klinik olarak, hastalarda daha az kullanılmaktadır.
Gerek sementli, gerekse sementsiz protezler, köpeklerdeki kalça ekleminin nonenfeksiyöz ve non-neoplastik lezyonlarının sağaltımında başarıyla kullanılırlar.
Köpeklerde ağrılı eklem yapısının giderilerek, fonksiyonların yeniden kazandırılması amacıyla uygulanan total kalça arthroplastisinin, yüksek başarı oranına sahip olduğu klinik olarak kanıtlanmıştır. Bu operasyonun endikasyonları Tablo 1’de gösterilmiştir.


Tablo 1. TOTAL KALÇA ARTHROPLASTİSİ’NİN ENDİKASYONLARI

1. Kalça displazisi nedeniyle şekillenen sekonder osteoarthritis
2. Kalça displazisi sonucu şekillenen eklem luksasyonu
3. Kalça ekleminin avasküler nekrozu
4. Kalça ekleminin kronik travmatik luksasyonu
5. Onarılamayan eklem içi kırıklar
6. Hatalı uygulanan eksizyon arthroplastisi
7. Travma sonucu oluşmuş sekonder osteoarthritis



SAĞALTIMI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Kalça displazisi ya da diğer nedenlerle kalça ekleminde osteoarthritis şekillenen köpeklerde, sağaltım girişiminde bazı faktörler dikkate alınmalıdır. Bunlar; hastalığın şiddeti, hastanın yaşı, hastanın fonksiyonu, hastanın genel durumu (vücut ağırlığı, operasyona ve ilaçlara toleransı), operatörün tercihi, hasta sahibinin ekonomik durumu, hasta sahibinin sağaltım tercihi ve operasyonun uygulanacağı kurumun durumudur. Total kalça arthroplastisi’nin kontraendike olduğu durumlar da Tablo 2’de gösterilmiştir.



Tablo 2. TOTAL KALÇA ARTHROPLASTİSİ’NİN KONTRAENDİKASYONLARI

1. Kontrol edilemeyen ya da sağaltılamayan sistemik hastalıklar (endocrinopathy, anemi, pıhtılaşma bozuklukları, başka bir bölgedeki neoplazi, hipertansiyon, kalp karaciğer böbrek yetmezlikleri vs. )
2. Primer eklem neoplazileri: osteosarcoma, synovial cell sarcoma ve diğerleri
3. Pelvis, acetabulum veya femurun metastazik neoplazileri
4. Septik arthritis, osteomyelitis, discospondylitis gibi enfektif odaklar ya da lokalize veya sistemik herhangi bir enfeksiyon durumu
5. Arka bacakları etkileyen her türlü nörolojik hastalıklar
6. Acetabulum’un yetersiz kemik yapısı
7. Kalça ekleminde aşırı kallus gelişimi
8. Femur’un medullar kanalının aşırı derecede dar olması
9. Arka eksteremitelerin diğer eklemlerini etkileyen akut ya da kronik patolojik durumlar
10. Agresif, kontrol edilemeyen mizaçtaki hayvanlar


Sementli total kalça arthroplastisi uygulaması için, köpeklerin gelişimlerini tamamlamış olması gerekmektedir. Bu nedenle en erken 9-10 aylık dönemde iskelet gelişimlerini tamamlayıp, protez için uygun iskelet yapısına sahip olduklarında (genellikle 14 kg’da başlar) operasyon gerçekleştirilebilir. Ancak, sementli total kalça arthroplastisi hastanın mümkün olduğunca ileri yaşlarında yapılması önerilmektedir. Çünkü, bu implantların hastanın yaşadığı süre boyunca fonksiyonel olması gerekmektedir. Zira, revizyon operasyonu veya implantın ekstraksiyonu oldukça zor işlemlerdir. Sementsiz total kalça arthroplastisi ise, hastanın gelişimini tamamlamış olması zorunlu olmamakla birlikte genellikle en erken 8-10 aylık yaşlarda uygulanır,ancak gerekli olduğu durumlarda 6 aylık köpeklerde de uygulanabilir.Hastanın genel durumu genel anesteziyi kaldırdığı sürece, belirli bir üst yaş limiti söz konusu değildir. Operasyon süresinin uzaması komplikasyon riskini artırır. Total kalça arthroplastisi, genellikle medikal sağaltımda ya da hastanın yaşam ve fonksiyonlarının kalitesini sürdürmek için yapılan diğer cerrahi sağaltımlarda başarısız olduğunda gerçekleştirilir. Ayrıca kas atrofisi şekillenmesi ve ağırlığın diğer bacağa aktarılması gibi objektif bulguların gelişmesi de değerlendirilir.

PREOPERATİF RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
Pelvis, articulatio coxae ve femur’un radyografik olarak değerlendirilmesi preoperatif muayenenin en önemli bölümüdür. Lezyonlu kalça ekleminin muayenesi ağrılı olacağından, yüksek kalitede ve düzgün pozisyonlarda radyografiler elde edebilmek için hastanın sedasyona veya genel anesteziye alınması gereklidir. Arka bacaklar ekstensiyonda ventro-dorsal ve pelvisin lateral radyografileri, hastalığın seyrini ve uygun femoral komponent boyutunu belirlemede yardımcı olur. Patellalar, condylus femoris’lerin ortasına gelecek şekilde, femurlar hafif içe döndürülerek arka bacaklar tam ekstensiyonda tutulur. Lezyon nedeniyle kalça eklemi tam ekstensiyon durmuna gelmiyorsa, köpek yan yatar pozisyonda iken röntgen ışınlarının yatay olarak cranialden caudale femura doğru yönlendirilmesi ile femurun tam cranio-caudal radyografisi alınabilir. Ventro-dorsal radyografiler ile acetabulumu oluşturan kemik dokunun yapısı değerlendirilebilir.
Radyografinin ilk amacı, hastalığı belirlemek ve kalça eklemindeki morfolojik değişikliklerin derecesini saptamaktır. İkinci amacı ise, kullanılacak protezin boyutlarını belirlemektir. Ancak, implant boyutlarının kesin olarak belirlenmesi operasyon sırasında, kemik ve implantın direkt olarak karşılaştırılması ile yapılabilir.

İMPLANTLAR VE CERRAHİ ALETLER
Köpeklerde total kalça arthroplastisi için kullanılan implantlar, insanlarda olduğu gibi sementli ve sementsiz olarak ikiye ayrılır. Komple bir modüler implant setinde acetabular komponent, femoral komponent ve implant başı yer alır. Acetabular ve femoral komponentler değişik ebatlarda bulunabilir. Modüler sistemde, tek bir boydaki implant başı kullanarak, femoral komponentin boyutundan bağımsız olarak farklı boyutlarda acetabular komponent implante edilebilir.
Sementli modüler total kalça arthroplastisi sisteminde acetabular komponent, molekül ağırlığı yüksek olan polietilenden (UHMWPE) üretilmektedir ve radyolüsent olması nedeniyle postoperatif pozisyonunun değerlendirilmesi amacıyla etrafı paslanmaz çelik tel ile çevrilidir. Tüm acetabular komponentlerin iç çapı 17mm iken, dış çapı 22-32mm arasında değişen farklı boylardadır. Ayrıca küçük yapılı pelvislerde kullanılmak üzere iç çapı 12mm dış çapı 18mm ve iç çapı 14mm dış çapı 20mm olan acetabular komponent de bulunmaktadır.Kullanılacak olan acetabular komponentin boyu, implantasyon için reamer kullanılarak hazırlanan acetabulum’un derinliği ve çapına bağlıdır.
Femoral komponent kobalt-krom ya da titanyum alaşımdandır ve farklı boyları bulunmaktadır. Femoral komponent boyutunun belirlenmesi, implantasyon için reamer kullanılarak genişletilen femurun proksimal medullar kanalının çapına bağlıdır. İmplantın baş kısmı, polietilene üst düzeyde dayanıklılık göstermesi amacıyla kobalt-krom veya titanyum’dan üretilmiştir. İmplant başının dış çapı, karşısına gelecek olan acetabular komponentin iç çapı ile uyumlu olacak şekilde seçilmelidir. Maksimum eklem stabilitesi sağlamak için, farklı iç derinliğine sahip implant başlarından birinin seçilmesi ile üç farklı boyun uzunluğu elde edilebilir.
Sementli total kalça arthroplastisi’nde adından da anlaşılacağı gibi implantın fiksasyonu amacıyla sement kullanılır, biyolojik bir fiksasyon yoktur. Polymethylmethacrylate (PMMA) olan sement, implant ile kemik arasında kohezyon oluşturarak fiksasyon sağlar. PMMA sıvı (monomer) ve toz (polimer) olmak üzere iki kısımdan oluşur ve sementin sertleşmesi bu iki maddenin karıştırılmasıyla şekillenir. Karıştırılmasından yaklaşık 15 dakika sonra, egzotermik bir reaksiyon olan polimerizasyon aşamasında 95°C’ye kadar ulaşabilen bir ısı açığa çıkarır. Çevre dokular özelliklede nervus ischiadicus, polimerizasyonun bu aşamasında korunmalıdır.
Yüzeyi porlarla kaplı sementsiz anatomik total kalça arthroplastisi sistemi, köpeklerde sement uygulamalarıyla ilgili komplikasyonları önlemek amacıyla geliştirilmiştir. Bu implantlar pres-fit mekanizması ile yerine yerleştirilir. Pres-fit mekanizması; komponenti derine sıkıca yerleştirmek için, doğrultusunu bozmadan çekiçle birkaç darbe vurarak, komponentin medullar kanal içine yeterince sıkı bir şekilde oturmasını sağlamaktır.
Stabilizasyon, implant üzerinde bulunan porlu yüzeye doğru gelişen fibröz doku ve kemik ile şekillenir. Bu teknikte, implant etrafında kemik doku gelişimi 4-8 haftada şekillenmeye başlar ve mükemmel bir stabilizasyon sağlanır.Acetabular komponent; kobalt-krom ya da titanyum alaşımda yarım küre biçiminde olup, tekli fiksasyon kancası’na sahip poröz kaplı bir dış kısma sahiptir.İç kısmını ise, 2.5mm kalınlığında çok yüksek molekül ağarlıklı polietilen (UHMWPE) oluşturur. Acetabular komponentler, standart ya da derin profilli 26, 28 ya da 30mm çapında farklı boylara sahiptir. Femoral komponent kobalt-krom ya da titanyum alaşımdan sağ ve sol eklem için ayrı olarak üretilmiştir. Femoral komponent dört farklı boyda olup, proksimal 1/3’lük kısmı poröz yapıdadır. İmplantın baş kısmı 15mm çapında kobalt-krom ya da titanyum alaşımdandır. İmplant başının iç derinliği eklem gerginliğini ayarlamak amacıyla farklı boylarda üretilmiştir.
Poröz kaplı anatomik sementsiz kalça protezi’nde operasyonda kullanılan bazı cerrahi aletler Bölüm IV’de gösterilmektedir.
Zürih sementsiz total kalça arthroplastisi sistemi’nde, femoral ve acetabular komponentler kemik ile reaksiyon oluşturmayan ve kemiğin implant üzerinde gelişimini uyaran titanyum alaşımdan yapılmıştır. Femoral komponent, ince bir zımpara kağıdı gibi pürüzlendirilmiş titanyum alaşımdan bir dış yüzeye sahiptir. Bu yüzey, kemiğin gelişerek implantı sarmasını sağlar. Ayrıca femoral komponentte vida uygulamaları için delikler bulunur.
Dış kısmı titanyum alaşımdan olan acetabular komponent, yine kemik dokunun kendi pürüzlü yapısının içine doğru gelişimini sağlayacak birçok ufak sirküler delikle kuşatılmıştır. Ayrıca acetabular komponentin merkezinde vida uygulaması için bir delik bulunur.
Protez modüler yapıdadır. 5 ayrı boyda acetabular komponent, 4 farklı boyda implant boyun uzunluğu sağlayan implant başı ve 4 farklı boyda femoral komponent bulunmaktadır.

TOTAL KALÇA ARTHROPLASTİSİ’NDE CERRAHİ YAKLAŞIMLAR
Operasyonun kesin olarak aseptik koşullarda gerçekleştirilmesi için özen gösterilmelidir. Köpeklerin arka bacakları, operasyondan bir gün önce tıraş edilmelidir. Deri, bakteriyel dermatitis yönünden değerlendirilmelidir. Bakteriyel dermatitis varsa, bu olumsuzluk ortadan kalkana kadar operasyon ertelenir. İntravenöz antibiyotikler operasyon öncesi uygulanmaya başlanır. Hastanın steril örtüler ile örtülmesi, operasyon alanında bakteriyel kontaminasyonu önlemek için bariyer sağlar.
Total kalça arthroplastisi için, genellikle modifiye edilmiş craniolateral yaklaşım yolu uygulanır. Bununla birlikte, trochanter major’un osteotomisi de kullanılmaktadır. İmplant yerleştirilmesinde cerrahi yaklaşımdaki değişiklilerini değerlendirmek için yapılmış bir çalışmada; craniolateral yaklaşım ve trochanter major’un osteotomisi arasında önemli bir farkın olmadığı gösterilmiştir. Ancak implant yerleştirilmesini olumsuz etkilemesi, osteotominin fiksasyonu ve stabilitesi ile ilgili problemler, bu tekniğin total kalça arthroplastisi için rutin olarak uygun olmadığı göstermiştir. Ek olarak, insanlarda trochanter major’un osteotomisi ile ilgili birçok çalışmada; hemorajinin arttığı, iyileşmenin zorlaştığı ve protez ile trochanter major’un fiksasyonunda kullanılan materyallerinin birbirleri ile çakıştığı saptanmıştır. Benzer sonuçlar köpeklerde de belirlenmiştir.
Modifiye craniolateral yaklaşım, musculus gluteus superficialis’in myotomisi ve musculus gluteus profundus’un parsiyel tenetomisini kapsar. Musculus gluteus superficialis’in longitudinal myotomisi, femurda medullar kanala girişi kolaylaştırır. Musculus gluteus profundus’un (bazen musculus gluteus medius ile birlikte) tenotomisi, operatörün tercihinden çok hastanın anatomik özelliğinden kaynaklanır (kas yapısı gelişmiş hastalarda gerekli ulaşımı sağlayabilmek için, hem musculus gluteus medius’un hem de profundus’un tenotomisi gerekebilir).
Kalça eklemi üzerinden ve corpus femoris’in proksimal kenarı üzerinden deri ensizyonu yapılır. Operasyon süresince hemostaz sağlanmalıdır. Subkutan dokuların diseksiyonundan sonra, fascia lata musculus biceps femoris’in cranial kenarı boyunca ensize edilir. Ensizyon proksimale doğru musculus gluteus superficialis’in cranial kısmı boyunca craniale doğru kavislendirilir. Bu iki kasın caudale retraksiyonu ile trochanter major açığa çıkarılır. Musculus tensor fascia lata’nın craniale retraksiyonu, musculus gluteus medius ve profundus’un ventral sınırını açığa çıkarır. Musculus gluteus profundus tendosu, periost elevatörü kullanılarak eklem kapsülü ile olan bağlantısından ayrılır. Eklem kapsülünün daha iyi görülebilmesi amacıyla, musculus gluteus profundus’un parsiyel tenetomisi ve femurun proksimal kısmının craniolateral kenarından musculus vastus lateralis ve intermedius’un orijininin elevasyonu uygulanır. Eklem kapsülünün kesilmesi, corpus femoris’in uzun eksenine paralel olarak yapılır. Ligamentum teres yerinde ise kesilir ve kalça ekleminin yerinden çıkartılması için bacak 90°derece eksternal yönde çevrilir. Osteotomi hattının doğru olarak belirlenebilmesi için, caput ve collum femoris üzerindeki osteofitler roungeur kullanılarak uzaklaştırılır.



KAYNAKLAR

1. Bleyaert, H. (2003): Zürich Cementless Total Hip Prothesis. Review the Critical Care AVS Florida Veterinary Specialists. s: 9-12
2. DeYoung, D.J., DeYoung, B.A., Aberman, H.A., Kenna, R.V., Hungerford, D.S. (1992): Implantation of an uncemented total hip prothesis, techniques and initial results of 100 arthroplasties. Veterinary Surgery.21: 168-177
3. Marcellin-Little, D.J., DeYoung,B.A., Doyens, D.H., DeYoung, D.J. (1999): Canine Uncemented Porous-Coated Anatomic Total Hip Arthroplasty: Results of a Long-Term Prospective Evaluation of 50 Consecutive Cases. Veterinary Surgery.28: 10-20
4. Massat, B.J., Vasseur, P.B. (1994): Clinical and radiographic results of total hip arthroplasty in dogs: 96 cases (1986-1992). J Am Vet Med Assoc 205: 448
5. Massat, B.J. (1995): Canine Cemented Total Hip Arthroplasty. Waltham Focus Vol. 5, no.4, p.21-31
6. Montavon, P.M., Tepic, S. (1998): Zurich Cementless - a new concept in canine total hip replacement “principles of anchorage, surgical technique and results after five years of clinical experience” www.kyon.ch (reports) Erişim Tarihi: 07.07.2004ww.kyon.ch/
7. Montavon, P.M., Tepic, S. (2000): Clinical Application of Zurich Cementless - Canine Total Hip Prosthesis. In: Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 13:38. Olmstead, M.L., Hohn, R.B., Turner, T.M. (1983): A five-year study of 221 total hip replacements in the dog. J Am Vet Med Assoc 183:191
9. Olmstead, M.L. (1998): Total Hip Replacement. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4. Baskı. Williams & Wilkins, Baltimore, s: 1173-1178.
10. Roe, S.C. (2003): Lessons Learned From the Porous Coated Anatomic (PCA®) Cementless System. ACVS Symposium Equine and Small Animal Proceedings, October 9, 2003
11. Schulz, K.S. (2000): Application of Arthroplasty Principles to Canine Cemented Total Hip Replacement. Veterinary Surgery.29: 578-593
12. Schulz, K.S., Loic, M. (2004): Surgical Treatment of Canine Hip Dysplasia “Total Hip Arthroplasty”. Textbook of Small Animal Surgery, 3. Baskı. WB Saunders, Philadelphia, s: 2046-2059.
13. Shahar, R., Banks-Sills, L., Eliasy, R. (2003): Mechanics of the Canine Femur with Two Types of Hip Replacement System Finite Element Analysis, Vet. Comp. Orthop. Traumathol., 16:145-52
14. Swainson, S. (2003): Zurich Cementless Total Hip Replacement in the Canine. July 2003 www.vscn.net/library/articles.htm Erişim Tarihi: 17.12.2004
15. Warnock, J.J., Dyce, J., Pooya, H., Schulz, K.S. (2003): Retrospective Analysis of Canine Miniature Total Hip Prothesis. Veterinary Surgery,32: 285-291
16. Wylie, K.B., DeYoung, D.J., Drost, W.T., DeYoung, B.A. (1997): The Effect of Surgical Approach on Femoral Stem Position in Canine Cemented Total Hip Replacement. Veterinary Surgery.26: 62
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Köpeklerde Total Kalça Eklemi Protezi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Vet.Hek.Doç.Dr.M. Alper ÇETİNKAYA'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Vet.Hek.Doç.Dr.M. Alper ÇETİNKAYA'nın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     1 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
.
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Vet.Hek.Doç.Dr.M. Alper ÇETİNKAYA'nın Makaleleri
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 18,905 uzman makalesi arasında 'Köpeklerde Total Kalça Eklemi Protezi' başlığıyla benzeşen toplam 37 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


16:06
Top