TavsiyeEdiyorum.com
TavsiyeEdiyorum.com  
.com
Arama : | Site İçi Arama

Yeni Tavsiye Ekleyin!




Sars (Severe Acute Respiratory Syndrome) ve Gebelik

Aydın KÖŞÜŞ Fotoğraf
Doç.Op.Dr.Aydın KÖŞÜŞ
Ankara
Doktor "Kadın Hastalıkları ve Doğum - Jinekoloji"
TavsiyeEdiyorum.com ÜyesiÖzgeçmişi MevcutKütüphanemizde Yayınlanan 5 Makalesi varFotoğrafı Mevcutİş Adresi KayıtlıTelefon Numaraları KayıtlıTavsiyeEdiyorum.com'u sıkça ziyaret ediyor.
Makale Bilgileri
* Toplam Okuyucu : 278,

* Yayın Tarihi : 25-11-2016 - 21:01 (90 gün önce),

* Ortalama Günde 3.09 okuyucu.

* Karakter Sayısı : 19756 , Kelime Sayısı : 2682 , Boyut : 19.29 Kb.
Sars (Severe Acute Respiratory Syndrome) ve Gebelik

GENEL BİLGİLER

SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) bir çeşit koronavirüsün (SARS-associated coronavirus: SARS-CoV) neden olduğu, hayatı tehdit eden atipik pnömoni şeklidir (1-3). İlk olarak 2002 yılında Güney Çin’de ortaya çıkmış, 2003’te Hong Kong’a kadar yayılmıştır. Oradan da başta Asya ülkeleri olmak üzere tüm dünyaya yayılma eğilimine girmiştir. Özellikle kadınlar olmak üzere tüm yaş gruplarını etkilemektedir. Sağlık çalışanları büyük risk altındadır. İleri yaş ve beraberinde diabet gibi sistemik bir hastalığın olması hastalığa bağlı ölüm riskini arttırmaktadır (4).

Koronavirüs pozitif sarmallı bir RNA virüsüdür. Bu virüslerin büyük çoğunluğu insanlarda enfeksiyona neden olur. Bu hastalıkların başında özellikle respiratuvar ve gastrointestinal hastalıklar gelmektedir (5).

SARS’a neden olan koronavirüs enfekte insanlardan damlacık enfeksiyonu yoluyla bulaşır. Fekal yolla bulaşımı daha nadirdir. Sadece semptomatik olan hastaların bulaştırıcı özelliği olduğu düşünülmektedir (6).

SARS’ta en sık görülen semptom 38 °C nin üzerinde olan ateştir. Fakat hastalığın erken dönemlerinde yada beraberinde mevcut olan hastalıklar nedeniyle ateş yükselmeyebilir. Ateşle birlikte üşüme, titreme, halsizlik, başağrısı, baş dönmesi ve yaygın kas ağrıları gibi semptomlar da sıklıkla görülür. Hastalığın başlangıç semptomları legionella, salmonella ve mikoplazmanın oluşturduğu atipik pnomoninin başlangıç semptomlarına benzer. Balgam çıkarma, boğaz ağrısı, bulantı ve kusma gibi belirtiler daha az görülür. Akciğer bazallerinde raller duyulabilir (7).

Mortalite %3 ile %15 arasında değişmekle birlikte etkilenen yaş grubuna göre %50’ye kadar çıkabilmektedir. 24 yaş altı grupta mortalite %1’den azdır. 25-44 yaşlarında %6, 45-64 yaşlarında %15, 65 yaş üzerinde ise %50’nin üzerindedir (8). Etkili bir ilacı veya aşısı olmadığı için enfeksiyonu kontrol altına almanın en iyi yolu erken teşhis yapılarak enfekte kişilerin izolasyonunun sağlanmasıdır.

TANI VE LABORATUVAR TESTLERİ

Epidemiyolojik bir bağlantı kurulamadığı taktirde bulgular nonspesifik olduğu için SARS’ın teşhisini koymak oldukça güçtür. Virüsün ve antikorun tesbit edilmesini sağlayan standardize edilmiş metodlar olmasına rağmen asıl teşhis klinik ve epidemiyolojik bulgulara göre konur. Günümüzde SARS’ın teşhisini koyduracak yada ekarte ettirecek kesin bir tanı kriteri yoktur. Hastayı incelerken öncelikle atipik pnömoniye neden olan diğer etkenler ekarte edilmelidir (Legionella, mycoplasma, vb). Ancak bu hastalık etkenlerinin bir arada olabileceği de akıldan çıkarılmamalıdır. PCR tekniği ile SARS’a neden olan coronavirüsün RNA’sı kan, gayta, respiratuvar sekresyonlar gibi pek çok spesmenden elde edilebilir.

Virüs izolasyonu: Hastadan alınan kan, gayta yada respiratuvar sekresyonlardan alınan örneklerin uygun hücre kültürlerine ekilmesiyle virüs çoğaltılabilir. Virüs izolasyonu yapıldıktan sonra diğer teşhis yöntemleriyle tanı desteklenmelidir.

Antikor taraması: Immunofluorescence assay (IFA), ELİSA, Neutralization test (NT) gibi pek çok yöntemle virüse karşı oluşan antikorlar tesbit edilebilir. Ancak hastalığın erken dönemlerinde tesbit edilemeyecek düzeylerde olabilir. Hastalık düzelse bile Ig G tipi antikorlar uzun süre pozitif kalabilir (9).

Akciğer grafisi: Ateşi olan hastaların %70-80’inde akciğer grafisinde anormal bulgular saptanabilir (8). Bulgular küçük, tek taraflı, yama şeklinde lezyonlarla başlar ancak birkaç gün içinde bilateral ve yaygın infiltrasyonlar haline gelir.

Tomografik görüntüleme: Hastalığın erken döneminde en sık görülen tablo subplevral fokal konsolidasyonlarla birlikte hava bronkogramı ve buzlu cam görüntüsüdür. Erken dönemde periferal yerleşen lezyonlar hastalık ilerledikçe tüm akciğeri kaplamaya başlar (10).

Hematolojik Bulgular: Hastalık esnasında anormal hematolojik bulgular sıklıkla görülür. Lenfopeni ve trombositopeni en sık görülen bulgulardır. Progressif lenfopeni hastaların %98’inde görülür (11). Hastaların çoğunda erken dönemde CD4 ve CD8 T hücrelerinde azalma olur. Geçici lökopeni ilk haftada hastaların %64’ünde görülür. Bununla birlikte ikinci ve üçüncü haftalarda hastaların %61’inde lökositoz gelişebilir. Hastaların %55’inde hafif trombositopeni oluşur. Genellikle hiçbir hastada major bir kanama oluşmaz ve platelet tranfüzyonuna gerek duyulmaz (12). LDH, AST, ALT ve kreatin kinaz seviyeleri genellikle yükselir (11).

GEBELİK VE SARS

Gebeliğin SARS üzerine etkisi : Gebeliğin SARS üzerine olan etkisi yeteri kadar bilinmemektedir. Gebelikte oluşan fizyolojik değişiklikler hastalar üzerinde ek stres oluşturur. Gebelikte ikinci trimesterde hücresel immünite azalmaktadır (13,14). Bunlara bağlı olarak maternal mortalite oranları (%24,4) artmaktadır (15). Gebelikle beraber SARS bulunan 26-32 haftalar arasındaki 5 hastadan 4 tanesinde yoğun bakım ihtiyacı oluşmuş, 2 tanesi septik şok ve respiratuvar yetmezlik nedeniyle kaybedilmiştir.

SARS’ın gebelik üzerine etkisi: Transplasental geçiş ve perinatal enfeksiyon oluşumu hakkında yeterli bir bilgi birikimi yoktur. Hong Kong’ta SARS’lı 3 gebeden doğan hiçbir bebekte konjenital enfeksiyon tesbit edilmemiştir. Ancak konjenital enfeksiyon tanısını koymak genelde güçtür. Kullanılan testler enfeksiyonun ileri safhalarına kadar genelde pek sensitiv değildir. Eğer bebek prematür ise bebekte oluşan solunum güçlüğünün prematüriteye mi yoksa SARS’a mı ait olduğunu tesbit etmek zor olabilir. Genelde bebekteki solunum sıkıntısı prematürite ve maternal asfiksiye bağlıdır. Ayrıca anneye verilen medikal tedavinin bebeğe muhtemel yan etkileri de olabilir (16).

TEDAVİ

Hastalıktaki pnömoni tablosundan dolayı SARS mevcut olan hastalara genellikle direkt antibiyotik tedavisi başlanmaktadır. Çünkü SARS’ın bulguları nonspesifiktir ve erken tanısını sağlayacak bir metod henüz yoktur. Bu yüzden SARS olabilecek hastalara aynı tabloya neden olabilen diğer patojenler ekarte edilene kadar ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır (17). Kinolonlar ve makrolidler gibi, antibakteriyel etkileri yanında immünomodülatör etkisi olan antibiyotiklerin SARS üzerine olan etkileri henüz tam netlik kazanmamıştır (18,19,20).

Ribavirin: Ribavirin virüs replikasyonunu önleyen guanozinin nükleozid analoğu olan antiviral bir ajandır. Gebelikte kullanımı açısından X kategorisindedir. Bu nedenle gebelikte kullanımı kontrendikedir. Yapılan hayvan deneylerinde belirgin embriyosidal ve teratojenik etkileri tesbit edilmiştir (Ekstremite , kraniofasial, nörolojik ve okuler anomaliler) Babunlarda yapılan çalışmalarda ise yüksek dozlarda bile fetal yan etki görülmemiştir (21,22,23,24).

Gebelikte insanlar üzerinde yapılmış çalışmalar çok azdır ancak kullanılan hastalarda neonatal herhangi bir yan etki gözlenmemiştir. 33 haftalık influenza nedeniyle ribavirin tedavisi verilen gebenin doğum sonrasında 1 yaşına kadar bebek takip edilmiş ve herhangi bir anormallik tesbit edilmemiştir (25). Yine 20-38 hafta arasındaki 9 gebeye kızamık nedeniyle ribavirin tedavisi verilmiş, bunlardan 1 tanesi annenin durumunun kötüleşmesi nedeniyle gebelik sonlandırılmıştır. Ribavirin 2 gebeye 23-24. haftada, 6 gebeye ise 32-38 haftada verilmiştir. Bu 8 gebenin doğum sonrası bebeklerinde herhangi bir anormallik gözlenmemiştir. (26).

Kortikosteroidler : Yüksek doz kortikosterodler (IV hidrokortizon 4 mg/kg/gün 3*1, oral prednizolon 1 mg/kg) kullanılmaktadır (27,28). Hatta dirençli ateş ve akciğer bulgularında kötüleşme olursa puls metilprednizolon 500 mg/gün kullanılabilir (28). Maternal ve fetal konsantrasyonları sırasıyla prednizolon için 10:1, hidrokortizon için 6:1, betametazon için 3:1 şeklindedir (29). Ancak yüksek doz prednizolon kullanılırsa fetal kompartmanda önemli seviyede glukokortikoid aktivite oluşmaktadır. Eğer yüksek dozda uzun süreli kullanılacak olursa hafif IUGR, beyin gelişiminde yavaşlama ve fetal hipotalamo-hipofizer ve adrenal aksta bozukluklar oluşabilir (30,31). Ancak otoimmün hastalıklar nedeniyle steroid kullanılan hastaların bebeklerinde herhangi bir anormallik tesbit edilmemiştir. Yüksek doz steroid kullanımı sürfaktan sentezini arttırarak fetal akciğerlerin gelişimini hızlandırmaktadır (32,33,34).

ANTENATAL TAKİP

Gebelikte SARS mevcudiyeti durumunda tedavi annenin sağlık durumu, gebelik haftası, bebeğin sağlık durumu ve annenin tercihine göre planlanır. Gebelerin takibi kadın doğum uzmanı, pediatri ve anestezi uzmanının oluşturduğu bir ekip tarafından yapılmalıdır. Tedavide primer amaç annenin sağlığıdır. Mevcut fetal riskler aileye anlatılmalıdır. Bu nedenle kesinleşmiş fetal risk oluşturan tedaviler haricindeki, mevcut olan en uygun tedavi rejimi uygulanmalıdır. Gebelik haftasına göre tedavi rejimleri farklılık gösterebilir.
24. haftadan küçük gebelik : Ribavirinin kullanımı anne sağlığı açısından mecburi ise ilacın mevcut teratojenik etkileri konusunda aile bilgilendirilmelidir. Annenin hayati riski mevcut ise aile ile görüşülerek gebeliğin sonlandırılması yoluna gidilebilir. Birinci trimesterde ilacın teratojenik etkisi yüksektir. Birinci trimester sonrasındaki kullanımında da fonksiyonel defektler ve minör malformasyonlar oluşabileceği aileye anlatılmalıdır.
Genel görüş eğer gebelik terminasyonu düşünülüyorsa annedeki enfeksiyon tedavi edildikten sonra gerçekleştirilmesi yönündedir. Ancak hastaların iyileşmesi bazen haftalar alabilir, terminasyon 1.trimesterden 2. trimestere kadar uzayabilir. Bu genelde tercih edilmez. Bu nedenle özellikle 20 haftadan büyük gebeliklerde tedavi esnasında terminasyon gerçekleştirilebilir. Bu yolla 24 hafta altında başarılı gebelik terminasyonları yapılabilir. SARS’ta tedavide en öncelikli amaç annenin hayatının kurtarılmasıdır. Bu amaçla terminasyon zamanı dikkatli bir şekilde seçilmelidir. Eğer annenin hayati açıdan kritik bir durumu yoksa terminasyon kararı ertelenir.

24-33. hafta arası gebelik : Gebelik 24 haftanın üzerinde ise yapılan tedavilere ek olarak doğum düşünülebilir. Doğuma karar verirken gebeliğin SARS üzerindeki etkileri, hastalığın ve tedavi amacıyla uygulanan ilaçların bebek üzerindeki potansiyel etkileri, doğum sonrası prematüriteye bağlı gelişebilecek komplikasyonlar muhakkak göz önünde bulundurulmalıdır. 32 haftanın altında eğer tedaviye cevap iyi ise prematüriteye bağlı komplikasyonları azaltmak amacıyla gebeliğin takibi tercih edilir. Prematüriteye bağlı komplikasyonları azaltmak amacıyla fetal akciğer gelişimini hızlandırmak için betametazon ve deksametazon türü kortikosteroidler kullanılabilir. Rutin tedaviler sırasında oksijen saturtasyonunun %95’in üzerinde olması, ateşin 38’C nin altında tutulması, fetal distres ve IUGR açısından takibi çok önemlidir.

34. hafta sonrası gebelik : 34 haftadan sonra doğum olursa neonatal riskler azalır. 34 haftanın üzerindeki gebeliklerde annenin durumu stabil ise hemen doğum yaptırılıp yaptırılmaması konusunda bazı görüş ayrılıkları vardır. Hemen yaptırılacak olan doğumun avantajları şunlardır:

1- Büyümüş uterusa bağlı olarak gelişen mekanik bası ortadan kaldırılmış olur.
2- Gebeliğe bağlı fizyolojik stres faktörlerinin azaltılması sağlanır.
3- Anneni ve bebeğin durumu kötüleşmeden doğum yaptırılmış olur.
Bazı durumlarda hemen doğum yönünde düşünülmez. Doğum indüksiyonu, sezaryen veya bunlar sırasında uygulanacak anestezinin, annedeki mevcut hastalıktan dolayı annenin hayati riskini arttırması, doğum sırasında maternal sıvılardan bebeğe virüs bulaşma riskinin yüksek olması nedeniyle, annenin medikal tedaviye cevap verdiği durumlarda tedaviye devam edilir ve erken doğum yönünde davranılmaz. Fakat bu kararı verirken anesteziolog ve pediatristlerin fikri alınmalı, durum hakkında aile bilgilendirilmelidir.

DOĞUM

Eğer gebeliğin sonlandırılması düşünülüyorsa 13 haftanın altında dilatasyon ve küretaj yöntemi uygulanır. 13 haftanın üzerindeki gebeliklerde ise prostoglandinlerle doğumun indüksiyonu yönünde davranılmalıdır.

Eğer annenin durumu kötüleşecek olursa doğum yöntemi olarak sezaryen tercih edilir. Doğum indüksiyonu bazen tutmayabilir. Özellikle prematür gebeliklerde serviksin henüz doğuma hazır olmamasından dolayı doğum gecikebilir. Bu sırada annenin durumu daha da kötüleşebilir. Bunlardan dolayı normal doğum indüksiyonu tercih edilmez. Ancak doğum eylemi başladıysa ve annenin durumu ağır değil ise normal doğum denenebilir. Doğum sırasında hangi anestezi şeklinin tercih edilmesi gerektiği henüz tam bir görüş birliği yoktur. Doğum sonrası daha önceden mevcut olan respiratuvar bozukluğa, genel anestezide kullanılan ilaçlara ve postoperatif kesi yeri ağrısına bağlı olarak hastalarda uzun süreli solunum desteğine ihtiyaç duyulabilir. Genel anestezi sırasındaki trakeal entübasyona bağlı olarak ameliyathane personeline enfeksiyon bulaşma riski vardır.
Rejional anestezide, teorik olarak viral enfeksiyonun serebrospinal sıvıya yayılma ihtimali olsa da işlem öncesi genelde serebrospinal sıvıda zaten virüslerin görüldüğü tesbit edilmiştir. Bundan dolayı anestezi şekline vakaya göre karar verilmelidir. Vajinal doğum veya sezaryen sırasında özellikle sağlık çalışanları büyük risk altındadır. Doğum sırasında vücut sıvıları veya kan yoluyla bulaşma olabilir. Bulaşma riskini azaltmak için doğum özel dizayn edilmiş, özellikle negatif başınçlı ventilasyonun olduğu odalarda yaptırılmalıdır. Hastalar özel koridorlardan geçirilerek ameliyathaneye götürülmelidir. Ameliyathane personeli için de aynı önlemler alınmalıdır. Tek kullanımlık malzemeler tercih edilmelidir.

Perinatal enfeksiyonu azaltmak için doğum sırasında göbek kordonu hemen klemplenmeli ve bebek derhal annenin kanı ve vücut sıvılarından arındırılmalıdır. Pediatri hekimi hazırlıklı olması açısından hastalık konusunda bilgilendirilmelidir.
SARS olan annelerden doğan bebekler perinatal enfeksiyon konusunda daha fazla bilgi elde edilene kadar enfekte olarak kabul edilir ve diğer bebeklerden izole edilir.

DOĞUM SONRASI TAKİP

Hastalar iyileşene kadar bebekler ayrı tutulmalıdır. Virüs süte geçtiği için emzirmeden kaçınılmalıdır. Ribavirin uzun plazma yarılanma ömrüne sahiptir (35). Ribavirin gonadlarda birikebilir. Bundan dolayı ribavirin kullanılan hastalarda iyileştikten sonra 6 ay boyunca kontrasepsiyon önerilir. Ancak ribavirin bırakıldıktan 3,5 ay sonra gebe kalan bir annenin bebeğinde herhangi bir anomali tesbit edilmemiştir (36).

REFERANSLAR

1. Poutanen SM, Low DE, Henry B, et al. Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada. N Engl J Med 2003;348:1995-2005.
2. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;348:1953-66.
3. Drosten C, Gunther S, Preiser W, et al. Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;348:1967-76.
4. Yeung Mc, Xu Rh. Sars: Epidemiology. Respirology 2003;8 (1) : 9
5. Navas-Martin S, Weiss SR. SARS : lessons learned from other coronaviruses.Viral Immunol. 2003;16:461-74.
6. 4. CDC. Severe Acute Respiratory Syndrome - Singapore, 2003. MMWR 2003; 52: 405-11.
7. Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003b; 361:1767- 72.
8. WHO Update 49: SARS case fatality ratio, incubation period. May 7.2003
9. Li G, Chen X, Xu A. Profile of specific antibodies to the SARS associated coronavirus. N Engl J Med 2003; 349:508-9.
10. Wong KT, Antonio GE, Hui DS, et al. Thin-Section CT of Severe Acute Respiratory Syndrome: Evaluation of 73 Patients Exposed to or with the Disease. Radiology. 2003 Aug; 228(2):401-6.
11. Tsang KW, Ho PL, Ooi GC, et al. A Cluster of Cases of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003, 348:1977-85.
12. Wong R, Wu A, To KF, et al. Haematological manifestations in patients with severe acute respiratory syndrome: retrospective analysis. BMJ 2003; 326: 1358–62.
13. Ramsey PS, Ramin KD. Pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28(3):553-69
14. Lederman MM. Cell-mediated immunity and pregnancy. Chest 1984;86(Suppl 3):S6-9
15. Perry KG, Martin RW, Blake PG, Roberts WE, Martin JN. Maternal mortality associated with adult respiratory distress syndrome. South Med J 1998;91(5):441-4
16. Catanzarite V, Willms D, Wong D, Landers C, Cousins L, Schrimmer D. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy and the puerperium: causes, courses, and outcomes. Obstet Gynecol 2001;97(5 Pt 1):760-4
17. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
18. Dalhoff A, Shalit I. Immunomodulatory effects of quinolones. Lancet Infect Dis 2003; 3: 359–71.
19. Labro MT, Abdelghaffar H. Immunomodulation by macrolide antibiotics. J Chemother 2001;13:3-8.
20. Li G, Zhao ZX, Chen LB, Zhou YH. Mild severe acute respiratory syndrome. Emerg Infect Dis 2003;9:1182-3.
21. Ferm VH, Willhite C, Kilham L. Teratogenic effects of ribavirin on hamster and rat embryos. Teratology 1978;17(1):93-101
22. Kilham L, Ferm VH. Congenital anomalies induced in hamster embryos with ribavirin. Science 1977;195(4276):413-4
23. Kochhar DM, Penner JD, Knudsen TB. Embryotoxic, teratogenic, and metabolic effects of ribavirin in mice. Toxicol Appl Pharmacol 1980;52(1):99-112
24. Krilov L. Safety issues related to the administration of ribavirin. Pediatr Infect Dis J 2002;21(5):479-81
25. Kirshon B, Faro S, Zurawin RK, Samo TC, Carpenter RJ. Favorable outcome after treatment with amantadine and ribavirin in a pregnancy complicated by influenza pneumonia. A case report. J Reprod Med 1988;33(4):399-401
26. Atmar RL, Englund JA, Hammill H. Complications of measles during pregnancy. Clin Infect Dis 1992;14(1):217-26
27. Tsang KW, Ho PL, Ooi GC, et al. A Cluster of Cases of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong. N Engl J Med. 2003 May 15;348(20):1977-85
28. Lee N, Hui D, Wu A, et al. A Major Outbreak of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong. N Engl J Med. 2003 May 15;348(20):1986-94.
29. Ballard PL, Granberg P, Ballard RA. Glucocorticoid levels in maternal and cord serum after prenatal betamethasone therapy to prevent respiratory distress syndrome. J Clin Invest 1975;56(6):1548- 54
30. Clark PM. Programming of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis and the fetal origins of adult disease hypothesis. Eur J Pediatr 1998;157(Suppl 1): 7-10
31. Newnham JP, Moss TJ, Nitsos I, Sloboda DM. Antenatal corticosteroids: the good, the bad and the unknown. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14(6):607-12
32. Block MF, Kling OR, Crosby WM. Antenatal glucocorticoid therapy for the prevention of respiratory distress syndrome in the premature infant. Obstet Gynecol 1977;50(2):186-90
33. Schmidt PL, Sims ME, Strassner HT, Paul RH, Mueller E, McCart D. Effect of antepartum glucocorticoid administration upon neonatal respiratory distress syndrome and perinatal infection. Am J Obstet Gynecol 1984;148(2):178-86
34. Ballard PL, Ballard RA. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. Am J Obstet Gynecol 1995;173(1):254-62
35. Paroni R, Del Puppo M, Borghi C, Sirtori CR, Galli Kienle M. Pharmacokinetics of ribavirin and urinary excretion of the major metabolite 1,2,4-triazole-3- carboxamide in normal volunteers. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1989;27(6):302-7
36. Mishkin D, Deschenes M. Conception soon after discontinuing interferon/ribavirin therapy: a successful outcome. Am J Gastroenterol 2001;96(7):2285-6

Makale Yazarının Sayfasına Dönün
Makale Yazarına Eposta Gönderin

Sars (Severe Acute Respiratory Syndrome) ve Gebelik ile İlgili Kavramlar : sars, gebelikte sars, koronavirüs, respiratuvar hastalık, sars ve gebelik, sars nedir, hamilelikte sars
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir :

"Sars (Severe Acute Respiratory Syndrome) ve Gebelik" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Doç.Op.Dr.Aydın KÖŞÜŞ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.

Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak yazarının izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.

Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek diğer bazı makaleler:
  • Son 120 Yılda Estetiğin Evrimi , Prof.Dr.Ege ÖZGENTAŞ
  • Obsesyonun Dinamikleri , Prof.Dr.Doğan ŞAHİN
  • Gebeliğin Üçüncü Üç Ayı , Prof.Dr.Alparslan BAKSU
  • Ben (Nevüs) Aldırma , Dr.Aliye Ceyla ÖZBAYOĞLU
  • Memenin Hipertrofisi (Meme Büyümesi) , Dr.Aliye Ceyla ÖZBAYOĞLU
  • Nefret Ne İşe Yarar? , Prof.Dr.Doğan ŞAHİN
  • Genç Kalmanın ve Gençleşmenin Yeni Adı: Happy Lıft! , Prof.Dr.Cemal AYGIT
  • Gebeliğin İkinci Üç Ayı (15 - 27 Hafta Arası) , Prof.Dr.Alparslan BAKSU
  • Doğurganlığınızı Koruyun , Prof.Dr.Alparslan BAKSU
  • Gebelik Sonrası Göğüs Estetiği , Dr.Aliye Ceyla ÖZBAYOĞLU
  • Deri Kanserleri , Dr.Aliye Ceyla ÖZBAYOĞLU
  • Erken Membran Rüptürü Olan Gebelerde Perinatal Sonuçlar , Doç.Dr.Nermin KÖŞÜŞ
  • Kırmızı Şarap ve Dolaşım Sistemi , Doç.Dr.Muammer KARADENİZ
  • Hafta Hafta Gebelik , Prof.Dr.Alparslan BAKSU
  • Nöroloji ve Beyin Cerrahinin İlgi Alanları, Hangi Hastalar Nörolojiye Hangi Hastalar Beyin Cerrahisine Gitmelidir? , Doç.Dr.Ertuğrul UZAR
  • İkiz Gebelik , Dr.Şule AYDIN
  • Dudak Dolgusu, Kırışıklık İlacı Enjeksiyonu ve Yanak Sarkması , Dr.Devrim ELMAS
  • Ense Kalınlığı ve Kromozomal Anomaliler , Dr.Şule AYDIN
  • İlerleyen Yaşla Birlikte Pelvik Taban Bozukluğu , Prof.Dr.Ercan Mustafa AYGEN
  • Endometriozis , Prof.Dr.Ercan Mustafa AYGEN
  • Kütüphanemizde yer alan dökümanlar profesyonel üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte tavsiyeediyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, çalışmaların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan makaleler bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir profesyonelle görüşmeden, makale içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Çalışmaların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yayınlanan makalelerin mali ve hukuki tüm hakları yazarına aittir. Kütüphanemizde yer alan herhangi bir makale başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir. Sitemizde sayfası bulunan site üyemiz profesyoneller üye sayfaları içinden, Makale Bilgileriniz bölümü altında, YENİ MAKALE GÖNDERİN linkini izleyerek bu sayfaya makale ekleyebilirler.

    08:52
    Top