Gıda Alerjisi ve Aşırı Duyarlılık
GIDA ALERJİSİ ve AŞIRI DUYARLILIK
Tanımlamalar
Patojenez
Klinik Özellikler
Tanı
Tedavi
Gıdaya bağlı hipersensitivite tıp literatüründe 60 yılı aşan bir süre öncesinde tanımlanmıştır. Gıdaların ve yoğun talep nedeni ile dayanıklı gıda üretimi için katkı maddelerinin günümüzde giderek artan oranda yaygın kullanımı ve kullanılan bu katkıların denetlenmesindeki yetersizlik gıda alerjisinin giderek artmasına yol açmaktadır. Kullanılan bu katkıların yararlarının veya zararlarının belirlenmesindeki yetersiz çalışmalar soncunda nelere sebep oldukları belirlenememkte ve böylece konunun önemini giderek artmaktadır. .
Tanımlamalar;
Gıdaların istenmeyen etkileri ile ilgili olarak önce tanımlamalara dikkat edilerek konuya başlanmalıdır. Allerji terimi Yunanlıların “‘değişmiş reaksiyon” kelimesinden türetilmiştir. Alerji terimi literatürde daha sonraları immünizasyon sonrasında gelişen serum hastalığı ve anaflaksi gibi zararlı reaksiyonları belirtmek amacı ile kullanımıyla karşımıza çıkmaktadır. Bazı immunologlar immun reaksiyonları IgE bağımlı reaksiyonlar olgusu içinde sınırlandırarak tanımlandırdılar. Günlük kullanımda ise alerji terimiı geniş bir kullanım alanında yer aldı. Gıdalara karşı gelişen reaksiyonların büyük çoğunlunun immun reaksiyonları başlatmadığı bilindiğinden bunların non-alerjik olarak nitelendirilmesi daha doğru bir yaklaşımdır. Bununla birlikte gıdaların tüketilmesi sırasında karşılaşılan gıdaya bağlı yan etkilerin alıcıda ortaya çıkardığı yan etkilerin tanısı ve dolayısı ile sağaltımı son derece zorluklar içermekte ve bu zorluklar günümüzde de sürmektedir.
Bu zorluğun nedeni olarak gıdaya bağlı yan etkilerin immünolojik olarak farklı klinik görünümlerde ve patolojik veriler ile ortaya çıkabilmesi ve çok çeşitli hastalıklar ile karışabilmesi olasılığına bağlı olarak ayırıcı tanı gerekliliği gösterilebilir. Gıdaya bağlı advers reaksiyonların karmaşıklığı alerjik ve non alerjik reaksiyonları içeren terminolojide bir karışıklığın ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Amerikan Akademi Alerji ve İmmünoloji Komitesi bu karmaşıklığı gidermek amacı ile bazı kararlar almıştır. Bu tanımlamalar (tablo 1)’de belirtilmiştir.
Tablo 1) Gıdalar ile ilişkili Terimlerin Tanımlanarı (Bokus, 1991).
Terimler
Tanım
Besin yan etkileri
Alınan yiyecek veya katkı maddesinin yol açtığı düşünülen klinik anormal cevap
Besin hipersensitivitesi (alerji)
Yiyecek veya katkı maddesi alımına bağlı immünolojik reaksiyonlar
Besin anaflaksisi
Yiyecek veya katkı maddelerine karşı Ig E ve kimyasal mediatörlerin salınımını içeren klasik alerjik reaksiyon
Besin idiosenkrazisi
Yiyecek veya katkı maddesinin fizyolojik veya farmakolojik etkileri dışında hipersensitivite reaksiyonuna benzeyen ama immün mekanizmaları içermeyen, genetik olarak predispoze kişilerde anaflaktoid olarak adlandırlan anaflaksi benzeri reaksiyon
Besin intoleransı
Yiyecek veya katkı maddesine karşı gelişen anormal fizyolojik cevabın genel bir tanımıdır. Doğasında immünolojik değildir, bu katogoride idiosenkrazik, farmakolojik, metabolik veya toksik etkiler bulunur.
Besin toksisitesi
Konakta direkt etkiye bağlı immun mekanizmanın yer almadığı yan etkiler; kimyasal mediatörlerinin non immün salınımı, toksinler yiyeceğin kendisinden veya mikroorganizmadan salınabilir, anaflaksi benzeri reaksiyon anaflaktoid olarak isimlendirilir.
Besine karşı anaflaktoid reaksiyon
Kimyasal mediatörlerin nonimmün salınımına bağlı olarak yiyecek veya katkı maddelerine karşı gelişen anaflaktoid reaksiyon
Farmakolojik besin reaksiyonu
Metabolik besin reaksiyonu
Yiyecek veya katkı maddesinin alıcı metabolizmasındaki etkiye bağlı yan etkiler
Terminoloji yönünden sınıflandırmaya dikkat edilmelidir. Gıda alerjisi veya gıda hipersensitivitesi birbirlerinin yerine kullanılabilmektedirler. İmmun kökenli, aracılıklı reaksiyonlar için kullanılmaktadır. Gıda intoleransı ise immunolojik kökenli olmayan gıdaya karşı advers reaksiyonlar olarak tanımlanabilir. Non-immunolojik aracıklı advers reaksiyonlar akut alerjik reaksiyonları taklit edebilir. Ayrıca bazı gıdalar ise farklı kişilerde çok sayıda mekanizma aracılığı ile advers reaksiyonlar oluşturabilir. Süte karşı advers reaksiyon sık olarak karşılaşılan bir durum iken süt proteinlerine karşı alerjik reaksiyonları da kapsamına alır. Bu olgularda zamanla laktoz intoleransı ve yağ intoleransı gelişebilir.
Farklı coğrafyada farklı topluluklar tarafından tüketilen gıdaların çeşitliliği bilinmektedir. Bunun yanısra endüstrileşmiş toplumlarda gıda giderek daha fazla ulaşılabilir olmuş ve daha fazla tüketilir olmuştur. Bu toplumlarda aşırı beslenme alışkanlığı ortaya çıkmış buna bağlı olarakta gıda endüstrisinin daha çok ürünü pazralamsını getirmiş ve gıda çeşitliliğini arttrımıştır. Tüketilen gıdaların ve gıdalarda kullanılan katkıların çeşitliliği nedeniyle gıdalara karşı istenmeyen reaksiyonlar gelişmesi beklenmeyen bir olgu olarak algılanmamalıdır. Esas beklenmeyen olgu ise bu reaksiyonların beklendiği ve tahmin edilidği sıklıkta ortaya çıkmamasıdır. Diğer bir yönden bakılacak olursa bu sıklık belirlenemiyor veya başka patolojilerin tetikleyicisi olup tarafımızdan gıda alerjisi olarak değerlendirilemiyor olabilir. Bu sonuç ise doğal olarak gıda alerjisinin gerçek rastlanma sıklığını belirlememzi engelleyen ana faktör olabilr. Non-ülser dispepsi, irritabl barsak sendormu gibi gastroenterolojinin günlük pratiğindeki sık rastlanan hastalıklar içerisinde gıda alerjisinin rolünün ne oranda olduğu bilgisi elimizde bulunmamaktadır.
Genel görüş besin alerjisinin çok büyük bir sağlık problemi olduğu şeklşindedir. Yapılan çalışmalarda ailelerin %23-28' inde anne-babalar yaptıkları gözlemler ile çocuklarının en az bir besine karşı alerjileri olduğunu düşünmektedirler. Bu çocuklar incelendiğinde ise sadece üçte bir olguda istenmeyen gıda reaksiyonu olduğu belirlenmiştir. Yapılan iki çalışmada yiyeceklere karşı istenmeyen reaksiyonların prevelansları %8 oranında bulunmuştur. Batı toplumlarında altı yaş altı çocukların %1-3 ünde yiyeceklere karşı alerjik reaksiyon saptanmıştır. Türkiye ‘de ise bu konuda yapılmış sağlıklı bir istatistiki çalışmaya rastlanamamıştır.
Anne sütünü erken terkeden bebekler arsındaki çalışmalarda gıda allerjeni olarak inek üsütü ön plana çıkmaktadır. İnek sütüne karşı alerji çocukların %0.3 ile %7.5' inde görülen en yaygın besin alerjisidir. Bu veri de batı toplumları ortalamısını yansıtmaktadır. İmmünitenin gelişimine pararlel olarak gıdalara karşı tolerans artmakta intolerans ise ters orantılı olarak azalmaktadır. Ailede atopi öyküsü olan ebeveynlerin çocuklarında astım veya ekzama gibi hastalıklar ile birlikte gıda alerjisi görülme sıklığında artış pekçok toplumdan elde edilen verilerdir. Gıda alerjisine rastlanma sıklığı bazı çalışmalarda infantil ekzamalı çocukların arasında %25' oranında bildirilmiştir.
Bazı çalışmalarda erişkinler arasında dörtte bir oranında gıdalara karşı yemek sırasında hatta dokunmakla oluşan çok çeşitli alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir. Hastalar gıda alerjisine karşı oluşabilecek yakınmalar yönünden bilgilendirilmesi durumunda gıda alımı sonrasında oluşan yakınmaları bildirir ve doktoru bilgilendirebilirler. Geniş bir spekturumda yer alan bu yakınmaları değerlendirmek hastanın ve doktorun bilinçli olması durumuna gore değişkenlik gösterecektir. Baş ağrısı, zayıflık, yorgunluk, kişilik ve davranış bozuklukları ve gastrointestinal disfonksiyon gibi yaygın kronik rahatsızlıkları yakınmalarında belirten hastalarda bu yakınmaların gıda alerjisi ile ilişkilerinin değerlendirilmesi gerekecektir.
Bununla beraber besin alerjisi öyküsü veren erişkinlerin üçte birinde ilgili olduğu kuşkulanılan besine karşı semptom gıdanın tekrar alınmasında görülmüştür. Elde edilen veriler doğrultusunda erişkinlerdeki besin hipersensitivitesi genel populasyonun %2’sinden az olarak tahmin edilmektedir.
Patojenez:
İmmün fonksiyon;
Barsak florası nicelik olarak organizmamızda mikrobik uyarının en önemli kaynağını oluşturur. Doğumu izleyen dönemde immün sistemin değişimi ve olgunlaşmasında ilk uyarılar anne sütünden ayrı olarak beslenmeye başlayan bebekte gıda antijenlerinden ve barsak florasında bakterilerin sebep olduğu bu antijenlerdeki değişik metabolitlerden gelir. Erken postnatal dönemden itibaren barsaklarda yer alan bakteriler ve anne sütü dışında alınan gıdalar ile ortaya çıkan antijenlere karşı oluşan tolerans elde edilen çalışma verileri ile kanıtlanmıştır.
T lenfostileri bilinmdiği üzere alerji patogenezinde önemli rol oynarlar. Antijenik peptidlerin T hücre reseptörlerine bağlanarak major histokompatibilite kompleksi (MHC) sınıf II moleküllerine sunulması ve uyarıcı moleküllerin aktivasyonu , T hücre immün yanıtının ayarlanmasında çok önemlidir. Eş uyaran moleküller T hücre aktivasyonu ve proliferasyonunun indüksiyonunu oluşturan ikinci sinyalden sorumludur. Bazı moleküller tarafından uyarılan pozitif sinyaller eş uyaran ailenin sitotoksik T lenfosit ilişkili antijenleri- (CTLA-4) de dahil diğer üyeleri tarafından karşıt olarak dengelendirilmiştir. Gıda proteinlerinin indüksiyonu ve progresyonunun CTLA-4 tarafından baskılanmasını öne süren hipotez yer fıstığı ile duyarlılaştırılan sıçan modelinde test edilmiştir. Anti-CTLA-4 tedavisi, yer fıstığı proteinine artmış duyarlılaşma ile sonuçlanmış ve oral verildiği sürece özgül IgE üretimini belirgin olarak artırmıştır. CTLA-4 sinyali böylece gıda alerjik cevabının şiddetinin ayarlanmasında esas rolü oynamaktadır. Bu gözlemler CTLA-4 molekülleri ve solunum alerjisi birlikteliğini bildiren diğer çalışmalar ile aynı çizgidedir.
Besinlere karşı akut alerjik reaksiyonların en önemlisi IgE bağımlı hipersensitivitedir. Akut hipersensitivite reasksiyonu IgE aracılıklıdır. İgE gastrointestinal sistem (GİS) mukozasının lamina propriasındaki mast hücre yüzeyine bağlanır. IgE bazen epiteliyal kısımda bazen de submukozada yer alan kan ve lenf damarlarının yanında görülür. IgE molekülleri bazı besin antijenleri için spesifiktir. Antijen mast hücresi üzerindeki iki IgE molekülüyle köprü ile bağlandığında hücre aktive hale gelir (Şekil - 1). Aktive olan mast hücresinden degranulasyonla önceden sentezlenmiş olan ve yeni sentezlenen mediatörler salınır.
Solid faz antijeni
İşaretlenmiş
anti-İgE antikor
Solid Faz Allerjeni
İşaretlenmiş
anti IgE antikor
Reajinik antikor
(IgE)
Şekil-1)
IgE bağımlı reaksiyonda üç kritik faktör tanımlanabilir, bu faktörlerden birincisi alerjenin kendisi, ikincisi gastrointestinal sistem mukoza bariyeri ve üçüncü olarakta hastanın IgE reaksiyonuna genetik yatkınlığının olmasıdır.
Çocuklar ve erişkinlerde yapılan iki çalışmada yaşam boyunca pek çok çeşit gıda alımına ve allaerjenin bulunmasına karşın sınırlı sayıda besine karşı alerjik reaksiyon geliştiği gösterilmiştir. Alerjen olan besinler arasında yetişkinlerde yer fıstığı, balık, kabuklu deniz canlıları. çocuklarda yumurta, süt, yer fıstığı, soya, fındık, fıstık, buğday ve balık sayılabilir. Coğrafi farklılık ve kültürel farklılık doğrultusunda bireylerdeki beslenme alışkanlıklarının farklılığına bağlı olarak farklı besinlere karşı alerjiler tanımlanabilmektedir. Yer fıstığı hipersensitivitesi ABD ‘de çocuklarda sıktır. Bununla birlikte yer fıstığı kullanımın çok az görüldüğü Kuzey İskandinav ülkelerinde yer fıstığına bağlı gıda alerjisi çok nadiren görülmektedir.
Bunun yanında yoğun kullanma alışkanlığı doğrultusunda pirinç hipersensitivitesi Japonya’da ve Çin ‘de yaygındır. ABD’de ise bu oranda fazla görülmemektedir.
Besin antijenlerinin alerjen olmasına sebep olan özellikleri söz konusudur. Bu maddelerin alerjenik olma olasılığını etkileyen birçok karakteristik özelliği vardır. Moleküler ağırlığı 18000-40000 arasında değişim glikoproteinlerde ağırlık alerjen olma yönünden öenmlidir. Çoğu gıda alerjeni ısıya ve aside dayanıklıdır. Yaşam boyu bir insan ortalama 100 ton yiyecek tüketir. Genellikle besin insan immun sistemi için en büyük uyaran olma özelliğini taşır. Çocuklar proteinleri erişkinlerden daha az kaynaktan alır. Çocukların besin kaynağı anne sütü değişik formüllerle yapılmış mamalar, soya fasulyesi proteinidir. Daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde protein kaynakları oranlarına göre et, kümes hayvanları ve balık (% 42,3) , süt ürünleri % 21.2, un ve tahıl ürünleri % 18.6. baklagiller, fındık, fıstık, soya % 5,4, sebzeler % 6,7, yumurta % 4, meyveler % 1,4’ olarak dağılım göstermektedir. Gıda maddesi olarak kullanılan proteinler inek sütündeki kazeinii, hayvan tendonlarındaki jelatin ve kolajeni, soya fasulyelerinden izole edilen soya proteinlerini, buğday, mısır ve yulaftaki gluteni içerir. İnsan organizması parcalanmamış (intakt) proteinlerin girişini sınırlayan ve doğrudan veya dolaylı olarak yiyeceklerdeki proteinlere immun yanıtı azaltan spesifik ve non-spesifik bariyer sistemlerine sahiptir. Sindirim sistemine giren gıdalar, tükrükten ve ağız sekresyonlarından başlayarak enzimler, mide asiti ve pepsinler, pankreatik enzimler ve intestinal peptidazlar gibi pek çok enzimatik sistem ile karşılaşır ve etkilenirler. Gıdaların içeriğinde yer alan büyük proteinler küçük peptidlere ve aminoasitlere parçalanırlar ve sindirimleri ile organizmaya yararlı şekle bürünürler. Mukoza epitelyum hücreleri aktif bir şekilde aminoasit ve küçük peptidleri absorbe eder. Mukozal endotelyal hücre lizozomları emilen peptidleri daha küçük peptidlere ve amünoasitlere parcalarlar Allerjen yapıdaki bir antijen mukozal endotelyal bariyeri geçerse immun yanıt oluştur. İmmun yanıt sonucu olarak oluşan spesifik antikorlar gastrointestinal lümene salınırlar. Bu antikorlar ve antijenler arasında antijenlerin absorbsiyonunu önleyen kompleksler oluşur. Barsağın bu humoral immun yanıtı beş sıınıf immunglobilin üretimini içerir. Yetişkinlerde IgA üreten hücreler baskındır, üretimde % 75 oranında çoğunluğu oluştururlar. IgM üreten hücreler ikinci sıklıkta (% 6-8) izlenirler ve sonra IgG (% 3-4) en az IgD ve IgE (<%1) üreten hücreler görülürler. IgA ve daha az miktardaki IgM intestinlal sıvıya sekrete edildiklerinde her molekül sekretuvar komponent ile sonlanan bir epiteliyal glikoprotein ile birleşir. Bunun amacı immunglobilinlerin epiteliyal transportunu sağlamaktır.
Gastrointestinal sistemin immunolojik immaturitesi yetişkinlere göre cocuklardaki artmış gıda alerjisi sıklığını açıklamaya yardımcı olabilir. İmmatüritenin sağlıklı bir organizmada 2 yaşına kadar giderilebilidiği ileri sürülmektedir. Beslenme alışkanlıkları ve bireysel farklılıklar bu immatüritenin ortadan kalkmasını etkilemektedir. Bir örnek olarak biberonla beslenmiş sağlıklı infantlarda yapılan çalışmalar IgA üreten sistemin 1-2 ay gibi kısa bir sürede olgunluğa ulaşabileceğini gösterilmiştir.
Sekretuvar IgA kendini oluşturan antijenleri ile birleşen ve onlarla kompleksler oluşturarak absorbe olmalarını önleyen başlıca immunglobilinlerdir. Dolaşımdaki IgA ‘nın ise gastrointestinal bariyerden geçen antijenik komponentlerin temizlenmesinde rol alıdığı ileri sürülmektedir. Aklorhidri, kistik fibrozis, selektif IgA eksikliği gibi her hangi bir anormallik gastrointestinal bariyere antijen penetrasyonunu artmasına neden olabilir. Ayrıca alkol, aspirin ve tütün gibi maddeler mukusu azaltarak epitelyum bariyerinin devamlılığının bozulmasına sebep olabilir.
Prausnitz-Küstner testi olarak bilinen yöntem ile bir çalışmada balık alerjisi olan kişilerin serumu ile duyarlılaştırılan 65 kişi bu duyarlılaştırma döneminden sonra çiğ balık ile beslenmişler. Balık yendikten 15 ile 60 dakika sonrasında duyarlılık oluşturulan erişkinlerin % 94’ ünde belli bölgelerde derilerinde kabarıklık ve kızarıklık yanıtı gelişirken kontrol grubunda benzeri bir reaksiyon oluşmamıştır. Benzer bir uygulamada yumurta alerjisi olan serumla duyarlılaştırılan çocukların %74’ünde yumurta ağızdan alındıktan kısa bir süre sonra deride kızarıklık ve kabarıklık yanıtı oluşmuştur. Çok az miktarlardaki alerjen IgE- aracılıklı yanıtın oluşmasında yeterlidir. Yer fıstığından hazırlanan içeriğin 1/44.000’ ine karşılık gelen protein nitrojeninin intravenöz enjekte edilmesi duyarlaşan deri alanında kızarıklık ve kabarıklık oluşması için yeterlidir. Gıda alerjenleri gastrointestinal sistemin tüm bölümlerinden ve nazal hava yolundan absorbe olabilirler Absorbe edilen alerjenin miktarını ve semptomları başlama zamanını etkileyen spesifik faktörlere bakıldığında, alınan antijenin miktarı, antijenin tek başına veya diğer gıdalarla birlikte alınmış olması, pişirme derecesi ve gıdanın sebep olduğu inflamasyonun derecesi gibi farklı faktörlerin önem taşıdığı gözlenmektedir. Bu faktörlerin gastrointestinal mukoza geçirgenliği arttırmada rol alarak hasarın derecesini belirlemede taşıdıkları önem anlaşılabilmektedir. Sonuç olarak hastanın öyküsünde olası gıda hipersensitivitesi değerlendirilirken tüm bu faktörler göz önünde tutulmalıdır ve öyküde mutlaka sorgulanmalıdır.
Gıda alerjisinin oluşmasında üçüncü faktör kişinin IgE aracılıklı cevap oluşturmasına yol açacak genetik yatkınlıktır. Olgularda IgE aracılıklı yanıtı baskılayacak bir izotop spesifik supresör hücre defekti kalıtımsal olabilir. Virüs enfeksiyonları veya diğer alerjenlere maruz kalma gibi çeşitli faktörler kişinin IgE aracılıklı yanıtının ilerlemesi veya baskılanmasındaki dengeyi bozabilir.
Son yıllarda yapılan çok sayıda çalışmayla alerji ile çeşitli genler arasında ilişki ortaya çıkarılmıştır. Ancak şu ana kadar alerjik hastaların bir kısmıyla ilişkili olabilecek önemli genler saptanamadığı gibi gıda alerjisi gibi bir alerji tipiyle kuvvetli birliktelik gösteren genler de gösterilememiştir.
İki çalışmada belirli genler ile gıda alerjisi ortaya çıkması arasındaki muhtemel bağlantıyı göstermiştir. İlgilenilen ilk gen lipopolisakkaridler için reseptör olan CD14’ün promotor bölgesinin gen polimorfizmidir. İleri sürülen hipoteze göre normal gelişen immün sistem ve oral tolerans için mikrobik uyarı şarttır, genetik olarak belirlenmiş düşük lipopolisakkarid duyarlılığı IgE antikoru oluşturmada artış eğilimine neden olacaktır. Bu çalışma değişik yaşlarda 175 astımlı ve 77 gıda alerjili hastayı almıştır. Bu bölgenin allellerinden biri olan -159 T alleli ile gıda alerjisi ve sürpriz bir şekilde atopik olmayan astım varlığı arasında anlamlı ilişki görülmüştür. Bu gıda alerjisi ile solunum alerjilerinde immün düzenlenmenin aynı olmadığını göstermektedir.
İnsan lökosit antijenleri (HLA) ile fındık alerjisi arasındaki ilişki klinik öyküsü olan 84 olgunun alındığı çalışmada araştırılmıştır. HLA-B*07 ve DRB1*11 sıklığı atopik ancak pollen alerjisi olmayan kontrollerle karşılaştırıldığında artmıştır. Bu bulgular istatistik olarak anlamlı olsa da klinik anlamlılığı kısıtlı olduğundan gıda alerjisi patofizyolojisine bir açıklık getirmemiştir. Gıda alerjisi ile kuvvetli ilişkisi olduğu düşünülen genler ile ilgili araştırmalar sürmektedir.
Klinik Özellikler:
Gıda alerjisi ile ilişkilendirilen semptomlar çok geniş bir spekturm içinde yer alan çeşitliliğe sahiptir. Farklı klinik tablolar karşımıza çıkabilir. Karın ağrısı hafif ve nonspesifik karalterde olabileceği gibi akut karın sendromunu düşündürecek kadar şiddetli şekilde de karşımıza çıkabilir. Ororfraniks gıda ile ilk karşılaşan bölge olması nedeni ile semptomlar sıklıkla bu bölgeyi ilgilendirecek karakterde olabilir. Daha sonra sindirim sistemi bulguları karşımıza çıkan ikinci sıklıktaki sistemi oluşturur.
Orofarinksi ilgilendiren semptomlar yaygın kaşıntı ve dudaklarda, dilde, oral mukozada ve farinkste ödemi içerebilir. Bu semptomlar geçicidir ve çoğu olguda diğer alerjik belirtiler bu semptomları takip etmez. Duyarlı olunan gıda maddesi mide ve barsaklara geçer geçmez bulantı kusma, abdominal kramplar ve distansiyon, gaz ve diyare gibi gastrointestinal sistem yakınmaları oluşabilir.
Gıdaya karşı anaflaksi dışında oluşan immunolojik reaksiyonlar defekasyon alışkanlığında değişikliğe sebep olabilr. Bu değişiklik belirgin diyare olabileceği gibi daha hafif şekliler de karında şişkinlik ve gaz yakınmalarına da sebep olabilir. Gluten enteropatisi ve eozinofilik gastroenteritteki bugular benzer mekanizma ile karşımıza çıkan semptomları içermektedir. Genellikle süt proteinlerine karşı olan gıda alerjisine bağlı gastrointestinal problemler infantlarda daha sıklıla ortaya çıkan sorunlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Heiner’s sendromu inek sütünün alınmasına bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen kronik akciğer enfeksiyonu ve demir eksikliğine neden olan gastrointestinal kan kaybının görüldüğü semptomlar bütünü olarak tanımlanır.
Eğer gıda antijeni sindirim sisteminden absorbe edilir ve sistemik dolaşıma geçerse, bir veya daha fazla organı ilgilendiren sindirim sistemi dışı semptomlar oluşabilir. Bazı organların fazla etkilenerek semptomların gürültülü şekilde ortaya çıkması söz konusu iken bazı organları ilgilendren semptomların silik olmasının mekanizması tam olarak anlaşılamamktadır. Deri çoğunlukla ilk etkilenen hedef organların başında gelir. Kutanöz semptomlar akut ürtiker, anjioödem veya her ikisini içerir ve sadece kronik ürtiker nadiren ortaya çıkar. Bir çalışmaya göre kronik ürtikerli 500 hastanın sadece % 1,4 ünde gıda alerjisi bulunduğu bildirilmiştir. Atopik ekzemalı çocuklarda gıda ile proveke olan kaşıntılı ve eritematöz raş gösterilmiştir. Böyle bir kaşıntı olasılıkla ekzemanın şiddetlenmesine neden olabilir. Çift kör alerjen gıda kullanımı testi ile, (challanges) gıda alerjisi öyküsü ve pozitif deri testi olan 4 hastanın üçünde gıda alerjisi ile ekzema ilişkili bulunmuştur. Spesifik IgE ile ilgili bir veri olmamasına rağmen, inek sütü ve yumurtanın diyetten çıkarılması ile yapılan çift kör bir haftalık çalışmada ekzemalı çocukların üçte ikisinde klinik olarak semptomlarda düzelme sağlanmıştır. Sensitivitenin gösterildiği ekzemalı çocuklarda gıda alımından sonra deri lezyonlarının kötüleştiği ve buna artmış histamin düzeylerinin eşlik ettiği gösterilmiştir.
Gıda alerjisinin ekstraintestinal hedefleri arasında kutanöz hedefi ilgilendiren semmptomlardan daha az görülen diğer semptomlar olarak rinokonjuktivit ve astmayı içeren solunum yolu reaksiyonlarına rastlanılmaktadır. Çift kör gıda çalışmaları göstermiştir ki solunumsal reaksiyonlar izole biçimde ortaya çıkmaktan çok gastrointestinal semptomlar ile birliktedir. Bu gıdalara karşı solunumsal reaksiyonu olması beklenen hem çocuk hem de yetişkinlerde neden sadece ¼ - 1/3’ünde testlere cevabın pozitif olduğunu açıklar. Gıda duyarlılığı saptanan astımlı hastalardan bir kısmında duyarlı oldukları gıdayı aldıklarında astımın şiddetlendiği saptanmıştır.
Çoğu insan mandıra ürünlerini yedikten sonra nazal konjesyon veya akıntı tanımlamaktadır. Bu büyük olasılıkla non-immunojeniktir ve alınan sütün miktarı ile ilişkili gibi görünmektedir. Az veya hiç yağ içermeyen süt ürünleri genellikle iyi tolere edilir. Bu süt alerjisi olarak değerlendirilmemektedir.
Astım gıda alerjisinin bir görünümü olabileceği gibi, sıklık oranı azdır ve genellikle infantlatda ve erken çocukluk dönemine özgüdür. İnek sütü en sık görülen antijendir. Gıda allerjisinin erişkin astımlılardaki önemi kuşkuludur. Sinir sistemi reaksiyonları gıda alerjisi ile ilişkili diğer bir semptomlar grubudur. Hiperaktif çocukların (dikkat eksikliği – hiperaktivite hastalığı) yaklaşık % 50’ sinin gıdalara ve katkı maddelerine karşı reaktif olduğu ve gıda kısıtlaması ile dramatik olarak düzeldiği ileri sürülmektedir. Sonraki kontrollü çalışmalar bu iddiayı doğrulayamamıştır.
Gıda alerjisi ve migren arasındaki ilişkinin araştırılması 1920’ lere dayanır ve devam etmektedir. İlk çalışmaların sonuçları migren ve gıda alerjisi arsındaki ilişkiyi basit gıda kısıtlamalarına dayandırır. Daha sonraki çalışmalar çift- kör, plasebo- kotrollü diyet kısıtlamalarını içerir. Bununla birlikte alerjik migren ile ilşkilendirilen çoğu farmokolojik amin içeren gıdalar vasküler baş agrısının tetiğini çekebilir. Bu aminler triptamin,tramin (peynirdeki gibi) dopamin, feniletilamin (cikolatadaki gibi) norepinefrin, seroronin ve histamin içerir bu maddelri içeren gıdaların yumurta beyazı, çilek balık domates portakal ve diğer turunçgillerve alkol (özellikle kırmızı şarap) ,ek olarakta cikolata ve peynir olduğu belirtilmektedir. Küf içeren gıdalarda sorun olabilir Bunlar bayatlamış peynirde şarapta yulaf ve yoğurtda çok miktarda bulunmaktadır. Tablo-2’ deküf içeren gıdalar verilmiştir. Metilksantin kafein ve teobromin gibi stimülanları içeren gıdalarda sorun yaratabilir. Bu maddeler kahve çay çikolata ve kakaodur.
Tablo-2) Küfün gıda reaksiyonuna neden olduğunda elimine edilecek gıdalar:
Her çeşit peynir
Mantarlar
Sirke ve sirke içeren gıdalar mayonez ve diğer salata sosları
gibi,ketçap,şili sosu,tuşu,pancar turşusu ve yeşil zeytin
Soya sosu
Ekşimiş krema süt ve tereyağı
Alkollü sıvılar bira ve şarap
Çok miktarda buğday içeren bozulmuş ekmek kahve kekleri ve diğer
yiyecekler
Elma şarabı ve ev yapımı bira
Tütsülenmiş et ve balık,tatlandırıcı içeren gıdalar sosisler
Kurutulmuş meyvalar üzüm ,kayısı,erik, incir gibi
Konserve domates ve konserve meyva suları
Açılmış konserve yiyecekleri ve beklemeye bırakılmış hazır taze meyve ve
sebzeler
24 saatten fazla beklemiş et ve balık yemekleri
Küflenmiş yiyecekler
Gıda alerjisinin migrenin sebebi olduğunu kesin olarak gösteren kontrollü çalışmalar yoktur.Bir çalışma migren ve gıda spesifik IgE (radioallergosorbent testi) arasındaki korelasyonu gösterme çabasında bulunmuştur. Kullanılan bazı metodların teknik zorlukları nedeniyle bu çalışmanın sonuçları sorgulanabilir.
Pek çok hastalık gıda alerjisi ile ilişkilendirilmiştir. Bunlar arasında vaskülitleri, ani çocuk ölüm sendromunu, trombositopeni, enürezisi, kardiak aritmileri ve bağ doku hastalıkları sayılabilir. Bu alanda ileri sürülen görüşler çok inanadırıcı verilere dayanmamaktadır. Bu hastalıkların bir kısmında gıda alerjisinin rol aldığına dair inandırıcı deliller bulunmamaktadır. Romatoid artritte gıda intoleransı hakkında yapılan çift kör kontrollü süt ve azo boyaların içeren gıdaların eliminasyonuna dayanan bir çalışmada gıda kısıtlaması yapılan ve yapılmayan diyet periodları arasında objektif bir ferk görülememiştir.
Gıda alerjisi ile ilişkilendirilen bir diğer konu sistemik anaflaksidir. Bu reaksiyon duyarlı olunan gıdanın birkaç kez alınmasından sonra gerçekleşir. Sıklıkla duyarlı olunan gıdalar yer fıstığı ve diğer fıstıklar, deniz ürünleri ve tohumları içerir. Anaflaksi ayrıca süt, çikolata, arpa, pirpnç , buğday, turunçgiller, kavun, muz, domates, ıspanak, mısır, patetes ve soya fasulyesi alındıktan sonrada görülabilir. Duyarlı kişilerde sadece gıdanın aromasının inhale edilmesi bile semptomları başlatabilir.
Tanı:
Gıda alerjisinde doktorun sabırla ve ayrıntılı olarak hastanın öyküsünü dinlemesi ve irdelemesi son derece büyük önem taşır. Tablo-3 ‘de gösterildiği gibi gıda alerjisinde ayırıcı tanı yönünden gözönüne alınması gereken unsurlar gösterilmiştir.
Tablo 3) Gıda duyarlılığının ayırıcı tanısı;
Katkı maddelerine ve kontaminantlara karşı gelişen reaksiyonlar
Boyalar ( tartrazine )
Aromalar ve koruyucular
Nitrit ve nitratlar
Monosodyum glutamat
Sulfatlayıcı ajanlar
Sodyum benzeat
Aspartam
Toksinler
Bakteriyal
Botulizm
Stafilokokal Entoksikayonlar
Fungal ( aflatoksinler, trikotonlar, ergot )
Deniz ürünleri
Enfeksiyöz organizmalar
Bakteri ( salmonella, shigella, E. Coli, yersinia, camylobacter )
Parazitler ( giardia, trişinella )
Virüsler ( hepatit v., rotavirüs, enterovirüs )
Böcek parçaları
Kazara oluşan komtiminasyonlar
Ağır metaller
Peptisitler
Antibiyotikler
Gastrointestinal hastalıklar
Yapısal anormallikler
Hiatal herni
Pilor stenozu
Hirschprung hast
Trakeoözafageal fistül
Enzim eksiklikleri
Disakkaridaz eksikliği( laktaz, sukroz- izomaltoz , glukoz- galaktoz )
Galaktozemi
Fenilketonüri
Malign hastalıklar
Diğer
Peptik ülser hastalığı
Safra kesesi hastalığı
Kistik fibrozis
Endojen farmakolojik ajanlara reaksiyonlar
Kafein ( kahve,çay, kakao )
Teobramin (çikolata, çay)
Histamin (balık, bira, şarap, çikolata, peynir )
Tiramin ( peynir,avakado,portakal, muz, domates )
Triptamin (domates)
Serotonin ( muz, domates, avakado)
Feniletilamin (çikolata )
Alkol
Psikolojik reaksiyonlar
Diğer
Kollajen doku hast
Endokrin hastalıklar
Gıdalara bağlı olarak hipersensitiviteye yol açan sebepler ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. Doktorun buradaki en önem verceğei konu sabırdır ve bubnu uygulaması gereklidir şeklinde önerebiliriz.
Öykünün alınması sırasında dikkat edilecek ana unusrları ağağıdaki gibi özetleyebilriz;
1) Alınan gıdalanın cinsi ve alınma miktarları ne kadardır?
2) Gıdanın alınmasından ne kadar sonra semptomlar ortaya çıkmaktadır?
3) Olgunun mevcut başka hastalıkları var mıdır?. Mevcut hastalıklar için kullanılan
ilaçlar, vitaminler söz konusu mudur?
4) Olguda aşırı yorulma ,stres, geçirilen bir girişim veya travma mevuct mudur?
5) Ailenin başka bireylerinde (anne, baba, kardeşler vb) alerji öyküsü var mıdır?.
6) Alerji için kuşkulanılan gıda veya diğer gıdalar için daha eski dönemlerde benzer
semptomlar oluşmuş mudur?
Gıda alerjisi ile ilişkilendirilen semptomlar, genellikle gıda alındıktan çok kısa bir süre içinde ortaya çıkarlar. Semptomlar ve elde edilen detaylarla gözler, burun, boğaz, göğüs, karın ve deriyi içeren organ sistemlerine yönelik dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır.
Günümüzde gıdaların içerdiği potansiyel reksiyona neden olabilecek çok çeşitli maddeler bulunmaktadır. Semptomların gıda alerjisine mi, eklenen boyalar veya katkı maddlerine mi bağlı olduğunu anlamak son derece zor olabilir. Katkı maddeleri boyalar, aromalar ve koruyucular gibi çeşitli maddelerinden oluşur. Gıda boyaları içinde en çok ilgi çekeni tartrazine olmuştur. Tartrazine rinit, ürtiker ve hiperaktiviteyi provake edebilir. Tartrazine duyarlılığı tam boyutları ile bilinememektedir, semptomlara sebep olduğu konusunda ise net veriler elde edilememiştir. Tartrazine duyarlılığı olan olgularda asetil salisilik aside duyarlıkla ilgili çapraz reaksiyondan kuşkulanılmıştır. Bir çalışmada aspirin sensitif asmatik hastada çift kör yapılan denemede tartrazine duyarlılığı tespit edilmediği bildirilmiştir. .
Mononosodyum glutamat özellikle Asya yemeklerinde olmak üzere çoğu yemeğin tadını arttırmak üzere kullanılmaktadır. Monosodyum glutamat ürünlerin etiketleri üzerinde liste edilmiş olabilir veya hidrolize sebze proteini olarak sunulabilir. Çok büyük miktarlarda (2-5 g) alındıktan 10 ile 30 dakika içinde gastrik rahatsızlık, flushing, aşırı terleme, baş ağrısı ve baş dönmesini içeren semptomların görülmesine neden olabilir. Bu reaksiyon “Çin restorantı sendromu“ olarak isimlendirilir ve artmış kan glutamat değerleri ile korelasyon gösterir. Bir olgu sunumunda monosodyum glutamata bağlı tetikleme ile astım krizinin ortaya çıktığı bildirilmiştir.
Sülfatlayıcı ajanlar (sülfür dioksit, potasyum veya sodyum sülfit, bisülfit veya metasülfit) uzun yıllardır yiyeceklerin bozulmasını, fermantasyon endüstrisinde istenilmeyen organizmaların büyümesini ve gıdaların özellikle oksidatif renk değiştirmesini önlemek için kullanılır. Duyarlı kişilerde sülfitler hayatı tehdit edici astım ataklarını provake edebilir. Sülfit sindirimine bağlı ürtiker ve anjioödem raporları da bulunmaktadır. Yüksek sülfit seviyeleri ile kontamine olmaya eğilimli gıdalar arasında salata, patates, deniz ürünleri, taze ve kurutulmuş meyveler ve sebzeler, şarap sayılabilir.
Diğer gıda katkı maddeleri arasında sadece parabenlerin (benzoatların) alerjik reaksiyona yol açabildiği konusunda yeterli veriler elde edilmiştir. Papaya bitkisinden elde edilen proteolitik enzim papaine karşı oluşan alerjik reaksiyonlar ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Çalışanlardan uzun bir süre papaine maruz kalmaları ile alejik reaksiyonlar oluştuğu bildirilmiştir. Et yumuşatıcılarındaki papaine karşı anafilaksi gelişmiş bunula ilişkili olarak atopik bir olgu bildirilmiştir. Bu olguda IgE ile ilişkili mekanizma ile oluşan ve pasif olarak transfer edilebilen pozitif deri testleri oluşmuştur.
Fisilyum içeren otlara karşı anafilaktik reaksiyonlar da rapor edilmiştir. Bildirilen olguların büyük kısmı sağlık çalışanı veya filizyum kullanan farmakoloji çalışanlarıdırlar. İnhalasyon yolu ile duyarlanma şeklinde artmış risk altında oldukları bildirilmiştir. Bununla beraber reaksiyonların hem inhalasyon hem de filizyum içeren laksatif veya kahvaltı otları gibi ürünlerin alınması ile olıştuğu belirtilmektedir.
Gıdalar doğal olarak pekçok mikroorganizma veya onların toksinleri ile kontamine olabilirler. Bu maddeler gıda zehirlenmesinin bağlı olarak ortaya çıkan sistemik semptomlara ve özellikle gastrointestinal sistem semptomlarını ortaya çıkarabilirler. Bu semptomların ortaya çıkması ile kontamine olan bakteri veya toksinlerine bağlı değilde gıda alerjisine bağlı reaksiyonlar ile karıştırılmasına sebep olabilirler.
Deniz ürünlerinin tüketimi sırasında özellikle tuna, makerel ve bazı balıklarda bulunan yüksek histamin ve sarin içeriklerinden dolayı kabuklu deniz ürünleri ile zehirlenme gıda alerjisine benzeyebilir. INH (histaminaz inhibitörü ) alan hastalar kabuklu deniz ürünleri ile zehirlenmeye eğilimlidirler. Kabuklu olmayan deniz ürünleri arasında ; mahi-mahi, sardunya , herring bildirilmektedir.
İsviçre peyniri de histamin zehirlenmesi etkenleri arasında sayılmaktadır. Siguatera isimli balığa bağlı gelişen zehirlenme Karayip adaları ve Pasifikte önemli bir problem olarak bildirilmektedir Kontamine balığın sindiriminden sonraki semptomlar; dudak, dil, boğaz şişmesi, bulantı, kusma, ağız kuruluğu,, abdominal kramplar, diyare, başağrısı, bazen üşüme, titreme, ateş ve miyaljidir. İlgili toksin; kıyı balıkları tarafından tüketilen yosunlar tarafından oluşturulan ısıya dayanıklı, lipidde çözünebilir bir kimyasaldır.
Gıdalar diğer gıdalar tarafından kontamine olabilirler. Bir yiyeceğin diğeri tarafından çapraz kontaminasyonu yiyecek hazırlığı süresince ve öncesinde oluşabilir. Bu sorun yoğun gıda tüketiminin olduğu ve bazı mıutfak aletlerinin kullanılarak gıdaların hazırlandığı ve farklı yiyeceklerin oluşturulduğu restorantlarda sıklıkla karşımıza çıkabililri. Mutfak aletlerinin yeterince ve uygun koşullarda temizlenemediği, süt ve süt ürünlerinin kullanıldığı merkezlerde ürünlerin işlenmesi sırasında süt ürünü olmayan maddelerin inek sütü ile kontaminasyonu olduğu bulunmuştur. Yemeklerin küf ile kontaminasyonu pek çok yan etkiye sahip mikotoksinlerin alınmasına ve realsiyonların oluşmasına yol açabilir. Bu toksinler arasında aflatoksinler yer alabilmektedir. Aspergillus Flavusun fındıkların işlenmesi sırasında kontaminasyonu belirtilmektedir. Bu mikotoksinlerin sindirimi anoreksi, kilo kaybı, sarılık sebebi olarak karşımıza çıkabilir. Bal ve süt de toksik olabilir. Bal, açelya ve yasemin gibi bitkilerden toplandığında toksik alkaloid içerebilir ki bu alkaloidler atropin benzeri semptomları oluşturur. Bulantı, bitkinlik, ve hatta ölüm ile sonuçlanan reaksiyonlar oluşabilir. Toksik yabani otlar ile beslenen ineklerin sütünün içilmesinden reaksiyonların oluşabileceği belirtilmiştir.
İlaçlar da gıdaları kontamine edebilirler. Bu konuda bildirilen örnekler nadir olmakla beraber, bovin hastalığını tedavi etmek üzere kullanılan basitrasin, penisilin, tetrasiklin ilaçları ile büyükbaş hayvanlar kontamine oldukları bildirilmiştir. Bu ilaçlardan birine alerjik olan bir hasta teorik olarak bu ineklerden elde edilen süt ürünlerini tükettiğinde ortaya çıkan semptomların inek sütü kaynaklı mı yoksa kontamine olan ilaca mı bağlı olduğunu belirlemek doğal olarak son derece zordur.
Gıdalara eklenen katkı maddelerinin gıda alerjisinden ayrılmasının yanısıra başka olasılıklarda gıda alerjisinin ayırıcı tanısında zorluklar oluşturur. Gastroözefageal sendrom yakınmalarını arttıran gıda çeşitlerinin olgunun sorgulanması sırasında doktorun değerlendirmesini zorlaştırabilir. Gıda alerjisini ayrıcı tanısının değerlendirmesinde güçlükler gösterir. Obsesif yapıya sahip bir olgu israrla pekçok gıdayı tüketimi ile ilgili olarak gıda alerjisi gibi yakınmalardan şikayet edebilir. Bu olguların değerlendirmesinde sabır ile deneme testlerinin yapılması ise oldukça zor bir tanı süreci oluşturacaktır.
Huzursuz (İrritabl) barsak sendormu ile gıda alerjisi arasındaki ilişkiyi belirlemeye yönelik pekçok çalışma yapılmıştır. Burada esas sorun gıda alerjisini tanıma güçlüğüdür. Uygulanan provokasyon testleri, çift-kör plasebo uygulamalarının tanıyı koymadaki yetersizliği sorunu ortaya çıkarmaktadır.
ELİMİNASYON DİYETİ:
Eliminasyon diyetinin uygulanması doktoru ve olguyu sıkan ve sıkıntılı bir aşama olarak karşımıza çıkar. Özel testlere ve özel cihazlara gereksinim duyulmaksızın uygulanabilir. Ayaktan uygulama yapılabilmesi nedeni ile de değerlendirmede önemli bir aşamayı oluşturur.
Eliminasyon diyetinin uygulanmasında eliminasyon uygulanacak diyetin en az bir hafta süre ile kullanımı sırasındaki yakınmalar ve semptomlar ayrıntılı olarak kayda alınmalıdır. İlgili gıda diyetten çıkarıldıktan sonra da en az 24 gün süre ile ortaya çıkan değişiklikler dikkatlice sorgulanmalıdır ve kaydedilmelidir. Eliminasyon uygulanan diyeti dolaylı yollardan alınmamasına dikkat edilmelidir. Örneğin yumurta diyetten çıkarılıyor ise başka gıdaların içinde (börek, kurabiye gibi) alınmamasına dikkat edilmelidir.
Eliminasyon diyetinin çocukluk ve bebeklik döneminde uygulanması ise bilindiği gibi daha büyük zorluklar içermektedir. Eliminasyon uygulanan diyet uygulamasında semptomlar 24 gün içinde geriler ise ilişkili gıda rejimden çıkarılmalıdır. Bu gıdaya tekrar başlandığında semptomlar aynı şekilde ortaya çıkıyor ise tanı güçlendirilmiş olacaktır. İlk diyetten çıkarma veya tekrar diyete alma sırasında semptomlarda belirgin bir farklılık oluşmuyor ise üzerinde çalışılan gıdanın suçlanması söz konusu olmayacaktır.
Allerjen gıdalar içinde sıklıkla suçlananları süt, un ve ,yumurtadır. Bu gıdalar ise çocukluk döneminden itibaren en sık tüketilen ve en yararlı olan gıdalardır. Bunun yanısıra bazı gıdaların hipoallerjik olduğunu ileri sürmek bilimsel bir dayanaktan yoksundur. Bu nedenle inek sütü alerjisi olan çocuk için soya fasulyesini diyete koymaya çalışmak akılcı olmamaktadır. Bazı gıda grupları arasında çapraz reaksiyon ile birlikte alerji söz konusu olabilir. Bunlar ile ilgili ayrıntılı listeler bulunmaktadır.
LABORATUAR TESTLERİ:
Öykü ve ve eliminasyon diyetleri ile gıda alerjisi düşünülüyorsa reaksiyonun mekanizması gözden geçirilmelidir.
DERİ TESTİLERİ:
Bu testler 1/20 lik aköz gıda ekstreleri genelde kol veya sırt derisine damlatılarak uygulanır. Her damla damlatıldıktan sonra kutanöz mast hücrelerinin antijene karşılaşması için deriye delik açılır veya üzeri çizilir. Kontrol deri testleri gereklidir. Bunlar histamin (0,1 mg/ml) normal salin ve ekstreleri hazırlamakta kullanılacak dilüsyon (gliserol, fenol) 20 dakika içinde eritemli endürasyonun en az 3 mm lik bir alan olması pozitif bir yanıtı gösterir. Antijenin intradermal enjeksiyonu, nonspesifik irirtasyon reaksiyonu nedeniyle yapılmaz.
Deri testleri oldukça nadir olarak sistemik reaksiyon oluşturacak şekilde risk taşırlar. Gıdaya karşı oluşan spesifik IgE’ leri gösteren en sensitif yöntem prik testidir.Üstelik prik testleri spesifik ve lökosit histamin salınımı ile ve çift-kör gıda değişim testi ile iyi koreledir. Bir çalışmada 3 yaş ve üzeri gıdalara yan etki öyküsü veren 105 astmatik çocuğu içeren bir seride 16 olgu hindistan cevizine prik tesi ile pozitif yanıt verdiği, diğer 29 olgunun ise hindistan cevizine intradermal testlerde pozitif yanıtlarla beraber deri prik testine negatif yanıt verdiği belirtilmiştir. Pozitif prik deri testi yanıtı olan 16 hastanın 15 ‘inde çift-kör provakasyon testi yapılmıştır. Dokuz olguda pozitif reaksiyon olduğu bildirilmiştir. Pozitif intradermal fakat negatif prik deri testi yanıtı olan hiçbir kişide pozitif çift kör gıda provakasyon testi yanıtı alınmadığı bildirilmiştir. Ayrıca hiçbir pozitif çift kör gıda provakasyon testi sonuçlarnının, negatif deri testi sonuçları olanlarda (gıdaya yan etki öyküsü olmasına rağmen) veya öykü vermeyen ve negatif deri testleri sonuçları olan kontrol grubunda görülmediği belirtilmiştir.
Diğer çalışmalar ile benzer sonuçlar belirtilmiştir. IgE ile ilişkili gıda alerjisi olan kişileri belirlemede gıda antijenleri ile oluşan prik deri testleri oldukça duyarlıdır. Yanlış negatif reaksiyonlar görülmez. Hastalara sadece pozitif deri testleri temel alınarak bazı gıdalara alerjileri olduğu ifade edilmemelidir. Yanlış pozitif reaksiyonlar mevcuttur. Deri testleri klinik olarak kullanışlıdır Pekçok hastada nonreaktif olduğu görülür ve böylece gıda alerjilerinin olmadığından emin olunabilinir. Pozitif deri testi ile beraber şüpheli öykü, gıda provakasyon testini gerektirir.
Aköz gıda ekstreleri ile yapılan gıda testlerinin dezavantajı olarak ileri sürülen açıklama bazı gıdaların sinidirim ürünlerinden kaynaklanan potansiyel antijenleri gıda testinin ekstresi içinde bulundurmadıklarıdır. Bununla beraber iki çalışma bu açıklamayı yalanlamıştır. Prik testi ile gıdaya karşı önemli bir kutanöz reaksiyon olmaksızın 3 yaşından daha büyük kişilerde gerçek gıda alejisi oluşmaz. Üç yaşından küçük çocuklarda bilgiler yetersizidir ve deri testleri teknik olarak zordur, yanlış negatif sonuçlar oluşabilir.
“Radio Allergo Sorbent Test” (RAST) ve
“Enzim Bağlı İmmuno Sorbant Assay” (ELİSA)
RAST testi bir filtre kağıt diski gibi bir solid faz desteğine kovalent olarak bağlanan bir alerjene bağlı olarak uygulanır. Gıda alerjisinde alllerjen doğal olarak gıdadır. Allerjen IgE antikorları içerdiği düşünülen hastanın serumuna maruz bırakılır. Bağlı alerjen-IgE kompleksi, IgE ye karşı oluşmuş radyoaktif işaretllenmiş antikorların eklenmesi ile saptanır. Fazla veya bağlanmamış IgE yıkandıktan sonra radyoaktivite seviyesi ölçülür.
Enzim bağlı immünosorbent tekniği benzer bir yaklaşım gerektirmekle birlikte IgE komplekslerini saptamak için radyoaktif işaretli anti-IgE kullanılması yerine bir işaretlenmemiş (genelde tavşan) anti-IgE antikorları eklenir. Yıkandıktan sonra antikor-enzim kompleksi uygun bir substrat ile işleme alınır ve enzim aktivitesi ölçülür. Bu testlerin maliyeti yüksektir. Bunun yanısıra deri testinden daha az duyarlıdır. Bu testlerin ek dezavantajları test için ulaşılabilen sınırlı saıyda gıda ve sonuçlara ulaşmada gecikme söz konusudur. Deri testindeki sonuç 20 dakikaka gibi kısa bir sürede alınırken bu testler için birkaç gün veya bir hafta gibi sonuç bekleme süresi gereklidir.
Diğer Teknikler:
Sublingual, kutanöz ve subkutanöz provakatif testlerin temel dayanakları aynıdır. Sublingual test dil altına gıda ekstresinin 1/100 lük dilüsyonundan üç damla gibi düşük dozlarda damlatılması ile uygulanabilir. Hasta gözlenir. Yaklaşık yirmi dakika içinde uyuşukluk, deri döküntüsü ve sinirlilik halinin oluşması gibi semptomların oluşup oluşmadığına bakılarak gözlem yapılabilir. Eğer semptomlar oluşursa kaydedilir. Eğer hiçbir semptom provake olmazsa test cevabı negatif kabul edilir ve diğer gıda test edilir.
Bazı immunologlar sublingual provakatif gıda alerjisi tanısnın bu testler ile konabildiğini ileri sürmekte iseler de çift-kör plasebo kontrollü testi kullanan immunologlar testin plasebo ve gıda arasında fark göstermediğini düşünmektedirler ve bulgularının bu yönde veriler verdiğini ileri sürmektedirler. Amerikan Alerji ve İmmünoloji grubu bu testlerin gıda alerjisinin yanısında güvenilir yöntemler olmadığı sonucuna varmışlardır.
Sitotoksisite testleri hastayı zaman gerektiren radioallergosorbent test ve enzim bağlı immünosorbent tetkiki ve deri testinin rahatsızlığından kurtarmak için üertilmiştir. Kan alınır ve hastanın kan hücreleri (çoğunlukla nötrofil, kırmızı küreler ve plateletler kullanılmış olmasına rağmen) başlıca gıda ekstreleri olmak üzere şüpheli antijenler ile karşılaştırılır. Yaklaşık otuz dakikalık inkübasyon periyodundan sonra bu hücreler mikroskobik olrak incelenirler. Hücrelerdeki morfolojik değişiklikler ve lökositlerin bozulmuş mobilitesi gıda alerjisinin bir göstergesi olarak değerlendirilir. Test raporları hafif bir pozitiften ciddi alerji için dört pozitife kadar derecelendirilir. Karar verici derecelenme için kullanılan kriter laboratuvardan laboratuvara değişim göstermesi nedeni ile testin güvenilirliği tartışmalı duruma gelmiştir. Yardımcı bir test olarak kullanılması söz konusu olabilir. Hiçbir kontrollü çalışma sitotoksik testlerin güvenilir olduğunu göstememiştir. Ayrıca çalışmalar göstermiştir ki sitotoksik testler gerçek gıda alerjisini gıda alerjisi olmayan drumdan ayırt edemezler.
Amerikan Alerji ve İmmünoloji gurubu, gıda alerjisinin tanısındaki lökositotoksik testin efektif olduğunun ispat edilmemiş sadece daha iyi planlanmış denemelerde deneysel kullanım için uygulanabilir olduğu kararını belirlemiştir.
Sindirim ile provakasyon testi:
Sindirim provakasyon testleri uygulanmadan önce, öykü ve fizik muayene, deri testi uygulanmalı ve diyet çalışmaları yapılmalı, gıdaya bağlı bir yan etkinin tanısının belirlemeside sağlanmalıdır. Bu aşamalarda gıda alerjisi ortaya konuyor ve veriler bu tanıyı destekliyor ise sindirim provaksyon testlerinin uygulanması genellikle gerekli değildir. Eğer bu aşamalrda gıda alerjisi tanı konamıyor ve kuşkulu kalınıyor ise gıda provakasyonu belli bir maddenin bir reaksiyona sebep olup olmadığını anlamanın tek yolu olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak doğrulamaya rağmen gıda provakasyonu reaksiyonun mekanizmasına karar vermez. Eğer öykü anafilaksiyi düşündürürse gıda provakasyonun kullanımından kaçınılmalıdır. Eğer sorun gıda katkı maddesine duyarlılık ise sindirim provakasyon testi önemli olabilir Deri testi yararlı olabilir Daha öncede konu edildiği üzere pek çok katılan kimyasal madde reaksiyonları IgE ile ilişkisi olmaya eğilimli değildir. Sindirim provakasyonu bir açık-tek-kör veya çift-kör durumlarda uygulanabilir. Hem hasta hem de klinisyen açık bir sindirim provaksyonun sperifik bir maddenin eklenmesi olduğu bilincindedirler. Bu tip provakasyon, hasta ve klinissyene bağlı olduğu için sınırlı yararlılık gösterir. Net olarak objektif bulgu veya semptomların oluştuğu durumlarda bir belirleyici test olarak kullanılabilir, Hasta bir tek-kör provakasyon testinde hangi maddenin eklendiğinden habersizidir. Bu uygulama ile hasta tarafından kaynaklanan bazı olası kuşkulu sonuçların eliminasyonu yönünden faydalı olabilir. Bununla beraber tıbbı personele bağlılık özellikle semptomlar kronik veya subjektif ise değerlendirmede eksiklik olarak karşımıza çıkabilir. Ekibin davranışı provakasyon testini yerine getiriken, plasebo veya şüpheli madde eklendiğinde değişebilir. Bu etkiler göze çarpmayabilir ve sıklıkla test yapan tarafından fark edilmeden uygulanabilir, fakat dikkatli bir hasta tarafından ayrım belirlenebilir. Olası bu sorunları ortadan kaldırmak için ve yogun olarak kronik durumlardaki değişiklikleri değerlendirmek için veya subjektif yakınmaların başlangıcını değerlendirmek için çift-kör provakasyon testleri gereklidir. Hem hasta hem de uygulayıcı ve gözlemci kullanılan maddenin içerğinden plasebo olup olmadığından habersizdir.
Sonuçlar hasta ve gözlemci trafaından kaydedilir. Tüm provakasyon testi sonuçlanan kadar her ikisi de uygulanan madedenin içeridğinden bilgilendirilmemelidir. Sonuç olarak gıda provakasyonu testi hasta ve klinisyen için sabır ve zaman gerektiren bir özellik göstermektedir. Bu zaman harcama yanında maliyette doğal olarak yüükselmektedir.
Hasta provokasyon tetsi uygulanmadan önceki bir hafta süresince ve provakasyon periyodu süresince test edileceği maddelerden kaçınmalı ve semptomlara sebep olmaya eğilimli olan gıdaları almamsı sağlanmalıdır. Hipersensiyivite kuşksusunda gıda dozu azdan başlanarak giderek artan dozların alımı şeklinde uygulanabilir. Prosedür daha sonra her şüpheli gıda için tekrarlanır.
Tedavi:
Besin alerjisinin esas sağaltımı neden olan gıda veya gıdalardan sakınmadır. 2006 Ocak ayında yürürlüğe giren yeni gıda etiket yasaları ana gıda alerjenlerinin basit terimlerle ifade edilmesini gerektirmektedir.
Gıda alerjisinin önemi giderek artmaktadır. Toplumdaki nüfus sayısının artttığı oranda gıdaya gereksinim artmış daha fazla oranda gıda üretimi, tarım ve üretim alanlarında daha fazla oranda yapay desteklere maruz kalmıştır. Bütünm bu süreçlerde gıdanın doğal yapısından uzaklaşmasına ve katkı maddeleri ile karışmasına ve katkı ürünleri ile dayanklı hale getirilmesini ortaya çıkarmıştır. Tanısında zorluklar gösteren gıda alerjsinini açık şekli ile mi subklinik formları ile mi karşımıza geldiği tartışmalıdır. Atopik kalıtımı olan bireylerde ortaya çıkan dermatit, astma gibi rahatsızlıkların gıda alerjisi ile ilişkileri yoğun olarak araştırılmaktadır. İrritabl barsak sendromu ve fonksiyonel dispepsi grubunda yer alan hastalıkların gıda alerjisi ile ilişkileri konusunda yapılan araştırmalar giderek artmaktadır. Bu alanda gıda alerjisi ile kuvvetki ilişki bulunduğu yönündeki veriler araştırmacıların sabrına bağı olarak saptanmakta ve belirginleşmektedir.
Bebek (infant)’ lerde, allerjik hastalıkların gelişiminde alerjenden kaçınma çalışılmıştır. Süt veren annelerde alerjik besinlerden kaçınmalarına ek olarak infantlarda aynı şekilde alerjik besinlerden uzak durulmalı ve infantların yatak ve oturma odalarında akarların ölçümlerinin alınması ve miktarca azaltılmaları planlanmalıdır. Bir çalışmada ilk oniki aylık dönemde astma ve ekzema gibi alerjik bozukluklar aktif sağaltım ile belirgin oranda giderilebilmiştir. Gıda alerjisine yönelik önlemlerin ya da allerjen gıdadan veya akardan kaçınmanın astma ve ekzema sağaltımındaki sonucu etkilediğine dair herhangi bir kesin pozitif kastkı iöeren sonuç ileri sürülememiştir.
Sorumlu Gıdalardan Kaçınma:
Gıda alerjisinin tanısı zorluklar içermesine rağmen allerjen saptanması üzerine bu allerjenden kaçınma sağaltımın en önemli basamağını oluşturur. Allerjen birden fazla sayıda ise herbirinden kaçınmak doğal olarak gerekecektir. Her hastanın semptomları ve allerjinin derecesenin belirlenmesi önemlidir.
Besinlerin sayısının değerlendirilmesi, hassasiyetin derecesi ve semptomların düzeyini içeren bireyselleştirilmiş bir program her hasta için uygulanmalıdır. Hastaya yeterli beslenmenin sağlanmasına dikkat edilmelidir. Bu özellikle gelişme çağındaki inek sütü alerjisi olan çocuklarda kalsiyum eksikliğinin önlenmesinde önemlidir. Çiğnenerek alınan kalsiyum karbonat antiasit tabletleri yeterli kalsiyum desteği sağlarlar. Hastalara gizli allerjen kaynakları hakkında da bilgi verilmeilidir. Gıdaların üzerindeki etiketleri daha dikkatli okumaları öğretilmeilidir. Çapraz reaksiyon açısından ilişkili besin grupları hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Semptomatik iyileşme için sıkı bir diyetin esas olduğu belirtilmiştir. Besin duyarlılığına ait belirtiler kaybolduğunda az miktarlarda allerjen besin maddesi dikkatlice vücuda tanıtılabilir. Az miktarda yumurta, buğday ve süt ile hazırlanmış besin maddeleri başlangıç için sıklıkla iyi bir yoldur.
Bebek ve küçük çocuklarda besin alerjisi gelişim süreci ile birlikte sıklıkla kaybolur. Çoğu çocuk inek sütü duyarlılığından 2-3 yaş civarında kurtulur. Bu nedenle duyarlı besinin her 3-6 ayda bir tekrar vücuda tanıtılması gereklidir. İnek sütü yerine keçi sütü ve soya bazlı mamaların doğumla birlikte başlanması daha erken yaşlarda alerji gelişimine sebep olur. Bununla beraber keçi sütü ve soya bazlı mamalar çok lezzetlidir ve kazein hidrolizat mamalardan ucuzdur. Bu nedenle inek sütüne alternatif olabilir. Keçi sütünün tamamen besleyici olabilmesi için diğer besinlerle desteklenmelidir.
İlaç Tedavisi:
Hastanın dikkatle kaçınmasına rağmen gıdalara karşı advers reaksiyon gelişirse sağaltımda allerjiden en fazla etkilenen organ veya organlara yönelik olmalıdır. Ürtiker için antihistaminikler, astım için bronkodilatatörler verilmesi gerekcektir. Antihistaminik ajanlardan hem H1 reseptör blokerleri hem de H2 reseptör blokerleri alerjik reaksiyonları baskılamada yararlı olabilir. H1-reseptör blokerleri histaminin yol açtığı kızarıklık, yanma ve kaşıntıyı baskılar ve rinit, konjuktivit, ürtiker ve ekzema ve benzeri semptomların gerilemesinde yardımcı olur. Gastrointestinal semptomları baskılamadaki effektivitesi tartışmalıdır. Tek başına veya H1reseptör blokerleri ile beraber kullanılsın, H2 reseptör blokerlerinin kronik ürtiker sağltımında H1 antihistaminiklere göre daha efektif olduğu bazı hastalarda gösterilmiştir. Kromolin mast hücre membranına antijen-antikor etkileşimine bağlı olarak salınan mediatörlerin salınımını inhibe eder,stabilizatör olarak bilinir. Bu ilaç nadiren yan etkilere neden olabilir ve gastrointestinal sistemden çok az emilir. Değişik amaçlar ile kullanımı giderek artmaktadır. Buğday alerjisine bağlı durumda aspirin veya nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçların anafilaksiye gidişini engelllemede hem anti-histaminikler hem de kromolin (disodyum kromoglikat) kullanımı yararlı bulunmuştur. Atopik dermatitlerde kullanımı yaygınlaşmaktadır. Açıklanamayan ishalleri olan irritabl barsak sendormlu olgularda kromolin kullanımından yararlar elde edildiği konusunda veriler artmaktadır.
IgE aracılı gıda alerjilerinin güncel sağaltımları gözden geçirilmiştir. Yer fıstığı alerjisi olan hastalarda anti IgE antikor injeksiyon sağaltımı, tolere edilebilen yer fıstığı miktarını artırmıştır, ancak %25 hastada düzelme olmamıştır. Geleneksel Çin bitkilerinin, yer fıstığı ile indüklenen alerjiyi arttırdığı ıçan modellerinde gösterilmiştir. Polen ile indüklenen rinitte standart immünoterapi polen-gıda alerji sendromunda düzelmeye neden olabilir. Destekleyici çalışmalara igereksinim duyulmaktadır. İmmün sağaltım stratejilerinde IgE bağlanması ve aktivasyonunu engelleyerek toleransı artıran, IgE bağlanma yeri olmayan proteinler üretilmiştir. Bunlar alerjen ve Fcγ kimerik molekülleri ile beraber uygulanan Th1 adjuvanlardır.
Gıdaya karşı anaflaktoid sensitivitesi olan hastalara kendi kendilerine epinefrin enjeksiyonu yapması öğretilmeli ve yanlarında her zaman epinefrin içeren enjektör ve oral antihistaminikler bulundurmaları sağlanmalıdır. Epinefrinin kullanım kolaylığı açısından 0.3-0.15 ml’lik dozlarında otomatik enjektörleri bulundurulabilir. Antihistaminikler hızlı absorbsiyon için likid alınmalı veya çiğnenilebilir olması gerekmektedir. Difenhidramin hidroklorid (Benadryl) 25 ve 50 mg kapsülleri kolay ulaşılabilir, taşınması güvenli ve tadı tatlı olmasına ragmen ciğnenilebilir.
Ölümcül (fatal) olasılıklı gıda anaflaktoid reaksiyonları; çocukluk ve ergenlik (adolesan) çağda bildirilmiştir. Bildirilen bu olgularda astım varlığında belirtilmiştir. Daha önce aynı gıdayla anaflaktoid reaksiyon geliştirmeleri gerçeğine ragmen kendileri veya aileleri yedikleri gıdanın alerjen (fındık, fıstık, yumurta veya süt) içerdiğinden habersiz oldukları bildirilmiştir. Altı olgunun beşinin ölümü okullar veya kamu alanlarında gerçekleşirken non–fatal reaksiyonların evde olması ilginçtir. Epinefrin uygulanmasının gecikmesi ile fatalite ilşkili bulunmuştur. Bu olaylarda ailelerin sorumluluğu son derece önem kazanmaktadır. Sorumlu gıdalar saptanmalı ve çocuktan uzaklaştırılmalıdır. Bu çocukların riskleri nedeni ile gerek okulları gerekse bulundukları ortamlar uyarılmalıdır. Restoranlarda görevli olanların ise bu tür anaflaktoid reaksiyonlarda olgulara ilk yardım olarak ne yapacakları konusunda önceden eğitimli olmalarının gherektiği bilinmeli ve gereken önlemler alınmalıdır.
Tekrarlayan allerjen enjeksiyonları ile desensitizasyon diğer bazı alerjik hastalıklarda yarar sağlanmasına rağmen gıda alerjisinde etkili değildir. Yerfıstığı allerjisinde immünoterapinin, plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada yararlı olduğu saptanmıştır. Ayrıntılı sonuçlar alınamamıştır. Farmakolojik formüllerde yapılan bir hata sonucu yanlışlıkla plasebo ile tedavi edilen hastaya yerfıstığı ekstresi verilmesi nedeniyle denemeler ve çalışmanın sonlandırılmak zorunda kalındığı bildirilmiştir. Hastanın yanlış uygulama nedeni ile anaflaksiden kaybediliği belirtilmiştir. Bu nedenle bu sağaltım dikkatli bir şekilde gözden geçirilmektedir.
Probiyotiklerin gıda alerjisininsağaltımındaki yerleri günümüzde tartışmalıdır. Sağaltımda etkin yer laacağı konusundaki veriler ileri sürülmekte iken yararlılığını kuşku ile karşılayan çalışmalara rastlanılmaktadır. İnancım yakın gekecekte probiyotiklerin gıda alerjisinnin sağaltımında ciddi yarar sağladığının belirlenmesi yönündedir.
KAYNAKLAR:
1. Ronal A. Simon. Allergic and other adverse reactions to foods Gastroenterology 5th Edition. 1991 , Volume 4. WB. Saunders Company,3271-3283.
2. Inomata N, Nakamura K, Yamane Y, Fujita H, Takakura M, Sugawara M, Osuna H, Ikezawa Z. Enhancement of nonsteroidal, anti-inflammatory drugs and preventive effect of antihistamines and disodium cromoglycate on wheat allergy. Arerugi. 2006 Oct;55(10):1304-11.
3. Suzuki J, Kawasaki Y, Nozawa R, Isome M, Suzuki S, Takahashi A, Suzuki .
Oral disodium cromoglycate and ketotifen for a patient with eosinophilic gastroenteritis, food allergy and protein-losing enteropathy. Asian Pac J Allergy Immunol. 2003 Sep;21(3):193-
4. Nowak-Wegrzyn A. Immunotherapy for food allergy. Inflamm Allergy Drug Targets. 2006 Jan;5(1):23.
5. Garcia C, El-Qutob D, Martorell A, Febrer I, Rodriguez M, Cerda JC, Felix R. Sensitization in early age to food allergens in children with atopic dermatitis. Allergol Immunopathol (Madr). 2007 Jan;35(1):15
6. Pajno GB Sublingual immunotherapy: The optimism and the issuesJ Allergy Clin Immunol. 2007 Feb 13; [Epub ahead of print].
7. Flinterman AE, Probiotics Have a Different Immunomodulatory Potential in vitro versus ex vivo upon Oral Administration in Children with Food Allergy. Int Arch Allergy Immunol. 2007Feb 9;143(3):237-244
Tanımlamalar
Patojenez
Klinik Özellikler
Tanı
Tedavi
Gıdaya bağlı hipersensitivite tıp literatüründe 60 yılı aşan bir süre öncesinde tanımlanmıştır. Gıdaların ve yoğun talep nedeni ile dayanıklı gıda üretimi için katkı maddelerinin günümüzde giderek artan oranda yaygın kullanımı ve kullanılan bu katkıların denetlenmesindeki yetersizlik gıda alerjisinin giderek artmasına yol açmaktadır. Kullanılan bu katkıların yararlarının veya zararlarının belirlenmesindeki yetersiz çalışmalar soncunda nelere sebep oldukları belirlenememkte ve böylece konunun önemini giderek artmaktadır. .
Tanımlamalar;
Gıdaların istenmeyen etkileri ile ilgili olarak önce tanımlamalara dikkat edilerek konuya başlanmalıdır. Allerji terimi Yunanlıların “‘değişmiş reaksiyon” kelimesinden türetilmiştir. Alerji terimi literatürde daha sonraları immünizasyon sonrasında gelişen serum hastalığı ve anaflaksi gibi zararlı reaksiyonları belirtmek amacı ile kullanımıyla karşımıza çıkmaktadır. Bazı immunologlar immun reaksiyonları IgE bağımlı reaksiyonlar olgusu içinde sınırlandırarak tanımlandırdılar. Günlük kullanımda ise alerji terimiı geniş bir kullanım alanında yer aldı. Gıdalara karşı gelişen reaksiyonların büyük çoğunlunun immun reaksiyonları başlatmadığı bilindiğinden bunların non-alerjik olarak nitelendirilmesi daha doğru bir yaklaşımdır. Bununla birlikte gıdaların tüketilmesi sırasında karşılaşılan gıdaya bağlı yan etkilerin alıcıda ortaya çıkardığı yan etkilerin tanısı ve dolayısı ile sağaltımı son derece zorluklar içermekte ve bu zorluklar günümüzde de sürmektedir.
Bu zorluğun nedeni olarak gıdaya bağlı yan etkilerin immünolojik olarak farklı klinik görünümlerde ve patolojik veriler ile ortaya çıkabilmesi ve çok çeşitli hastalıklar ile karışabilmesi olasılığına bağlı olarak ayırıcı tanı gerekliliği gösterilebilir. Gıdaya bağlı advers reaksiyonların karmaşıklığı alerjik ve non alerjik reaksiyonları içeren terminolojide bir karışıklığın ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Amerikan Akademi Alerji ve İmmünoloji Komitesi bu karmaşıklığı gidermek amacı ile bazı kararlar almıştır. Bu tanımlamalar (tablo 1)’de belirtilmiştir.
Tablo 1) Gıdalar ile ilişkili Terimlerin Tanımlanarı (Bokus, 1991).
Terimler
Tanım
Besin yan etkileri
Alınan yiyecek veya katkı maddesinin yol açtığı düşünülen klinik anormal cevap
Besin hipersensitivitesi (alerji)
Yiyecek veya katkı maddesi alımına bağlı immünolojik reaksiyonlar
Besin anaflaksisi
Yiyecek veya katkı maddelerine karşı Ig E ve kimyasal mediatörlerin salınımını içeren klasik alerjik reaksiyon
Besin idiosenkrazisi
Yiyecek veya katkı maddesinin fizyolojik veya farmakolojik etkileri dışında hipersensitivite reaksiyonuna benzeyen ama immün mekanizmaları içermeyen, genetik olarak predispoze kişilerde anaflaktoid olarak adlandırlan anaflaksi benzeri reaksiyon
Besin intoleransı
Yiyecek veya katkı maddesine karşı gelişen anormal fizyolojik cevabın genel bir tanımıdır. Doğasında immünolojik değildir, bu katogoride idiosenkrazik, farmakolojik, metabolik veya toksik etkiler bulunur.
Besin toksisitesi
Konakta direkt etkiye bağlı immun mekanizmanın yer almadığı yan etkiler; kimyasal mediatörlerinin non immün salınımı, toksinler yiyeceğin kendisinden veya mikroorganizmadan salınabilir, anaflaksi benzeri reaksiyon anaflaktoid olarak isimlendirilir.
Besine karşı anaflaktoid reaksiyon
Kimyasal mediatörlerin nonimmün salınımına bağlı olarak yiyecek veya katkı maddelerine karşı gelişen anaflaktoid reaksiyon
Farmakolojik besin reaksiyonu
Metabolik besin reaksiyonu
Yiyecek veya katkı maddesinin alıcı metabolizmasındaki etkiye bağlı yan etkiler
Terminoloji yönünden sınıflandırmaya dikkat edilmelidir. Gıda alerjisi veya gıda hipersensitivitesi birbirlerinin yerine kullanılabilmektedirler. İmmun kökenli, aracılıklı reaksiyonlar için kullanılmaktadır. Gıda intoleransı ise immunolojik kökenli olmayan gıdaya karşı advers reaksiyonlar olarak tanımlanabilir. Non-immunolojik aracıklı advers reaksiyonlar akut alerjik reaksiyonları taklit edebilir. Ayrıca bazı gıdalar ise farklı kişilerde çok sayıda mekanizma aracılığı ile advers reaksiyonlar oluşturabilir. Süte karşı advers reaksiyon sık olarak karşılaşılan bir durum iken süt proteinlerine karşı alerjik reaksiyonları da kapsamına alır. Bu olgularda zamanla laktoz intoleransı ve yağ intoleransı gelişebilir.
Farklı coğrafyada farklı topluluklar tarafından tüketilen gıdaların çeşitliliği bilinmektedir. Bunun yanısra endüstrileşmiş toplumlarda gıda giderek daha fazla ulaşılabilir olmuş ve daha fazla tüketilir olmuştur. Bu toplumlarda aşırı beslenme alışkanlığı ortaya çıkmış buna bağlı olarakta gıda endüstrisinin daha çok ürünü pazralamsını getirmiş ve gıda çeşitliliğini arttrımıştır. Tüketilen gıdaların ve gıdalarda kullanılan katkıların çeşitliliği nedeniyle gıdalara karşı istenmeyen reaksiyonlar gelişmesi beklenmeyen bir olgu olarak algılanmamalıdır. Esas beklenmeyen olgu ise bu reaksiyonların beklendiği ve tahmin edilidği sıklıkta ortaya çıkmamasıdır. Diğer bir yönden bakılacak olursa bu sıklık belirlenemiyor veya başka patolojilerin tetikleyicisi olup tarafımızdan gıda alerjisi olarak değerlendirilemiyor olabilir. Bu sonuç ise doğal olarak gıda alerjisinin gerçek rastlanma sıklığını belirlememzi engelleyen ana faktör olabilr. Non-ülser dispepsi, irritabl barsak sendormu gibi gastroenterolojinin günlük pratiğindeki sık rastlanan hastalıklar içerisinde gıda alerjisinin rolünün ne oranda olduğu bilgisi elimizde bulunmamaktadır.
Genel görüş besin alerjisinin çok büyük bir sağlık problemi olduğu şeklşindedir. Yapılan çalışmalarda ailelerin %23-28' inde anne-babalar yaptıkları gözlemler ile çocuklarının en az bir besine karşı alerjileri olduğunu düşünmektedirler. Bu çocuklar incelendiğinde ise sadece üçte bir olguda istenmeyen gıda reaksiyonu olduğu belirlenmiştir. Yapılan iki çalışmada yiyeceklere karşı istenmeyen reaksiyonların prevelansları %8 oranında bulunmuştur. Batı toplumlarında altı yaş altı çocukların %1-3 ünde yiyeceklere karşı alerjik reaksiyon saptanmıştır. Türkiye ‘de ise bu konuda yapılmış sağlıklı bir istatistiki çalışmaya rastlanamamıştır.
Anne sütünü erken terkeden bebekler arsındaki çalışmalarda gıda allerjeni olarak inek üsütü ön plana çıkmaktadır. İnek sütüne karşı alerji çocukların %0.3 ile %7.5' inde görülen en yaygın besin alerjisidir. Bu veri de batı toplumları ortalamısını yansıtmaktadır. İmmünitenin gelişimine pararlel olarak gıdalara karşı tolerans artmakta intolerans ise ters orantılı olarak azalmaktadır. Ailede atopi öyküsü olan ebeveynlerin çocuklarında astım veya ekzama gibi hastalıklar ile birlikte gıda alerjisi görülme sıklığında artış pekçok toplumdan elde edilen verilerdir. Gıda alerjisine rastlanma sıklığı bazı çalışmalarda infantil ekzamalı çocukların arasında %25' oranında bildirilmiştir.
Bazı çalışmalarda erişkinler arasında dörtte bir oranında gıdalara karşı yemek sırasında hatta dokunmakla oluşan çok çeşitli alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir. Hastalar gıda alerjisine karşı oluşabilecek yakınmalar yönünden bilgilendirilmesi durumunda gıda alımı sonrasında oluşan yakınmaları bildirir ve doktoru bilgilendirebilirler. Geniş bir spekturumda yer alan bu yakınmaları değerlendirmek hastanın ve doktorun bilinçli olması durumuna gore değişkenlik gösterecektir. Baş ağrısı, zayıflık, yorgunluk, kişilik ve davranış bozuklukları ve gastrointestinal disfonksiyon gibi yaygın kronik rahatsızlıkları yakınmalarında belirten hastalarda bu yakınmaların gıda alerjisi ile ilişkilerinin değerlendirilmesi gerekecektir.
Bununla beraber besin alerjisi öyküsü veren erişkinlerin üçte birinde ilgili olduğu kuşkulanılan besine karşı semptom gıdanın tekrar alınmasında görülmüştür. Elde edilen veriler doğrultusunda erişkinlerdeki besin hipersensitivitesi genel populasyonun %2’sinden az olarak tahmin edilmektedir.
Patojenez:
İmmün fonksiyon;
Barsak florası nicelik olarak organizmamızda mikrobik uyarının en önemli kaynağını oluşturur. Doğumu izleyen dönemde immün sistemin değişimi ve olgunlaşmasında ilk uyarılar anne sütünden ayrı olarak beslenmeye başlayan bebekte gıda antijenlerinden ve barsak florasında bakterilerin sebep olduğu bu antijenlerdeki değişik metabolitlerden gelir. Erken postnatal dönemden itibaren barsaklarda yer alan bakteriler ve anne sütü dışında alınan gıdalar ile ortaya çıkan antijenlere karşı oluşan tolerans elde edilen çalışma verileri ile kanıtlanmıştır.
T lenfostileri bilinmdiği üzere alerji patogenezinde önemli rol oynarlar. Antijenik peptidlerin T hücre reseptörlerine bağlanarak major histokompatibilite kompleksi (MHC) sınıf II moleküllerine sunulması ve uyarıcı moleküllerin aktivasyonu , T hücre immün yanıtının ayarlanmasında çok önemlidir. Eş uyaran moleküller T hücre aktivasyonu ve proliferasyonunun indüksiyonunu oluşturan ikinci sinyalden sorumludur. Bazı moleküller tarafından uyarılan pozitif sinyaller eş uyaran ailenin sitotoksik T lenfosit ilişkili antijenleri- (CTLA-4) de dahil diğer üyeleri tarafından karşıt olarak dengelendirilmiştir. Gıda proteinlerinin indüksiyonu ve progresyonunun CTLA-4 tarafından baskılanmasını öne süren hipotez yer fıstığı ile duyarlılaştırılan sıçan modelinde test edilmiştir. Anti-CTLA-4 tedavisi, yer fıstığı proteinine artmış duyarlılaşma ile sonuçlanmış ve oral verildiği sürece özgül IgE üretimini belirgin olarak artırmıştır. CTLA-4 sinyali böylece gıda alerjik cevabının şiddetinin ayarlanmasında esas rolü oynamaktadır. Bu gözlemler CTLA-4 molekülleri ve solunum alerjisi birlikteliğini bildiren diğer çalışmalar ile aynı çizgidedir.
Besinlere karşı akut alerjik reaksiyonların en önemlisi IgE bağımlı hipersensitivitedir. Akut hipersensitivite reasksiyonu IgE aracılıklıdır. İgE gastrointestinal sistem (GİS) mukozasının lamina propriasındaki mast hücre yüzeyine bağlanır. IgE bazen epiteliyal kısımda bazen de submukozada yer alan kan ve lenf damarlarının yanında görülür. IgE molekülleri bazı besin antijenleri için spesifiktir. Antijen mast hücresi üzerindeki iki IgE molekülüyle köprü ile bağlandığında hücre aktive hale gelir (Şekil - 1). Aktive olan mast hücresinden degranulasyonla önceden sentezlenmiş olan ve yeni sentezlenen mediatörler salınır.
Solid faz antijeni
İşaretlenmiş
anti-İgE antikor
Solid Faz Allerjeni
İşaretlenmiş
anti IgE antikor
Reajinik antikor
(IgE)
Şekil-1)
IgE bağımlı reaksiyonda üç kritik faktör tanımlanabilir, bu faktörlerden birincisi alerjenin kendisi, ikincisi gastrointestinal sistem mukoza bariyeri ve üçüncü olarakta hastanın IgE reaksiyonuna genetik yatkınlığının olmasıdır.
Çocuklar ve erişkinlerde yapılan iki çalışmada yaşam boyunca pek çok çeşit gıda alımına ve allaerjenin bulunmasına karşın sınırlı sayıda besine karşı alerjik reaksiyon geliştiği gösterilmiştir. Alerjen olan besinler arasında yetişkinlerde yer fıstığı, balık, kabuklu deniz canlıları. çocuklarda yumurta, süt, yer fıstığı, soya, fındık, fıstık, buğday ve balık sayılabilir. Coğrafi farklılık ve kültürel farklılık doğrultusunda bireylerdeki beslenme alışkanlıklarının farklılığına bağlı olarak farklı besinlere karşı alerjiler tanımlanabilmektedir. Yer fıstığı hipersensitivitesi ABD ‘de çocuklarda sıktır. Bununla birlikte yer fıstığı kullanımın çok az görüldüğü Kuzey İskandinav ülkelerinde yer fıstığına bağlı gıda alerjisi çok nadiren görülmektedir.
Bunun yanında yoğun kullanma alışkanlığı doğrultusunda pirinç hipersensitivitesi Japonya’da ve Çin ‘de yaygındır. ABD’de ise bu oranda fazla görülmemektedir.
Besin antijenlerinin alerjen olmasına sebep olan özellikleri söz konusudur. Bu maddelerin alerjenik olma olasılığını etkileyen birçok karakteristik özelliği vardır. Moleküler ağırlığı 18000-40000 arasında değişim glikoproteinlerde ağırlık alerjen olma yönünden öenmlidir. Çoğu gıda alerjeni ısıya ve aside dayanıklıdır. Yaşam boyu bir insan ortalama 100 ton yiyecek tüketir. Genellikle besin insan immun sistemi için en büyük uyaran olma özelliğini taşır. Çocuklar proteinleri erişkinlerden daha az kaynaktan alır. Çocukların besin kaynağı anne sütü değişik formüllerle yapılmış mamalar, soya fasulyesi proteinidir. Daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde protein kaynakları oranlarına göre et, kümes hayvanları ve balık (% 42,3) , süt ürünleri % 21.2, un ve tahıl ürünleri % 18.6. baklagiller, fındık, fıstık, soya % 5,4, sebzeler % 6,7, yumurta % 4, meyveler % 1,4’ olarak dağılım göstermektedir. Gıda maddesi olarak kullanılan proteinler inek sütündeki kazeinii, hayvan tendonlarındaki jelatin ve kolajeni, soya fasulyelerinden izole edilen soya proteinlerini, buğday, mısır ve yulaftaki gluteni içerir. İnsan organizması parcalanmamış (intakt) proteinlerin girişini sınırlayan ve doğrudan veya dolaylı olarak yiyeceklerdeki proteinlere immun yanıtı azaltan spesifik ve non-spesifik bariyer sistemlerine sahiptir. Sindirim sistemine giren gıdalar, tükrükten ve ağız sekresyonlarından başlayarak enzimler, mide asiti ve pepsinler, pankreatik enzimler ve intestinal peptidazlar gibi pek çok enzimatik sistem ile karşılaşır ve etkilenirler. Gıdaların içeriğinde yer alan büyük proteinler küçük peptidlere ve aminoasitlere parçalanırlar ve sindirimleri ile organizmaya yararlı şekle bürünürler. Mukoza epitelyum hücreleri aktif bir şekilde aminoasit ve küçük peptidleri absorbe eder. Mukozal endotelyal hücre lizozomları emilen peptidleri daha küçük peptidlere ve amünoasitlere parcalarlar Allerjen yapıdaki bir antijen mukozal endotelyal bariyeri geçerse immun yanıt oluştur. İmmun yanıt sonucu olarak oluşan spesifik antikorlar gastrointestinal lümene salınırlar. Bu antikorlar ve antijenler arasında antijenlerin absorbsiyonunu önleyen kompleksler oluşur. Barsağın bu humoral immun yanıtı beş sıınıf immunglobilin üretimini içerir. Yetişkinlerde IgA üreten hücreler baskındır, üretimde % 75 oranında çoğunluğu oluştururlar. IgM üreten hücreler ikinci sıklıkta (% 6-8) izlenirler ve sonra IgG (% 3-4) en az IgD ve IgE (<%1) üreten hücreler görülürler. IgA ve daha az miktardaki IgM intestinlal sıvıya sekrete edildiklerinde her molekül sekretuvar komponent ile sonlanan bir epiteliyal glikoprotein ile birleşir. Bunun amacı immunglobilinlerin epiteliyal transportunu sağlamaktır.
Gastrointestinal sistemin immunolojik immaturitesi yetişkinlere göre cocuklardaki artmış gıda alerjisi sıklığını açıklamaya yardımcı olabilir. İmmatüritenin sağlıklı bir organizmada 2 yaşına kadar giderilebilidiği ileri sürülmektedir. Beslenme alışkanlıkları ve bireysel farklılıklar bu immatüritenin ortadan kalkmasını etkilemektedir. Bir örnek olarak biberonla beslenmiş sağlıklı infantlarda yapılan çalışmalar IgA üreten sistemin 1-2 ay gibi kısa bir sürede olgunluğa ulaşabileceğini gösterilmiştir.
Sekretuvar IgA kendini oluşturan antijenleri ile birleşen ve onlarla kompleksler oluşturarak absorbe olmalarını önleyen başlıca immunglobilinlerdir. Dolaşımdaki IgA ‘nın ise gastrointestinal bariyerden geçen antijenik komponentlerin temizlenmesinde rol alıdığı ileri sürülmektedir. Aklorhidri, kistik fibrozis, selektif IgA eksikliği gibi her hangi bir anormallik gastrointestinal bariyere antijen penetrasyonunu artmasına neden olabilir. Ayrıca alkol, aspirin ve tütün gibi maddeler mukusu azaltarak epitelyum bariyerinin devamlılığının bozulmasına sebep olabilir.
Prausnitz-Küstner testi olarak bilinen yöntem ile bir çalışmada balık alerjisi olan kişilerin serumu ile duyarlılaştırılan 65 kişi bu duyarlılaştırma döneminden sonra çiğ balık ile beslenmişler. Balık yendikten 15 ile 60 dakika sonrasında duyarlılık oluşturulan erişkinlerin % 94’ ünde belli bölgelerde derilerinde kabarıklık ve kızarıklık yanıtı gelişirken kontrol grubunda benzeri bir reaksiyon oluşmamıştır. Benzer bir uygulamada yumurta alerjisi olan serumla duyarlılaştırılan çocukların %74’ünde yumurta ağızdan alındıktan kısa bir süre sonra deride kızarıklık ve kabarıklık yanıtı oluşmuştur. Çok az miktarlardaki alerjen IgE- aracılıklı yanıtın oluşmasında yeterlidir. Yer fıstığından hazırlanan içeriğin 1/44.000’ ine karşılık gelen protein nitrojeninin intravenöz enjekte edilmesi duyarlaşan deri alanında kızarıklık ve kabarıklık oluşması için yeterlidir. Gıda alerjenleri gastrointestinal sistemin tüm bölümlerinden ve nazal hava yolundan absorbe olabilirler Absorbe edilen alerjenin miktarını ve semptomları başlama zamanını etkileyen spesifik faktörlere bakıldığında, alınan antijenin miktarı, antijenin tek başına veya diğer gıdalarla birlikte alınmış olması, pişirme derecesi ve gıdanın sebep olduğu inflamasyonun derecesi gibi farklı faktörlerin önem taşıdığı gözlenmektedir. Bu faktörlerin gastrointestinal mukoza geçirgenliği arttırmada rol alarak hasarın derecesini belirlemede taşıdıkları önem anlaşılabilmektedir. Sonuç olarak hastanın öyküsünde olası gıda hipersensitivitesi değerlendirilirken tüm bu faktörler göz önünde tutulmalıdır ve öyküde mutlaka sorgulanmalıdır.
Gıda alerjisinin oluşmasında üçüncü faktör kişinin IgE aracılıklı cevap oluşturmasına yol açacak genetik yatkınlıktır. Olgularda IgE aracılıklı yanıtı baskılayacak bir izotop spesifik supresör hücre defekti kalıtımsal olabilir. Virüs enfeksiyonları veya diğer alerjenlere maruz kalma gibi çeşitli faktörler kişinin IgE aracılıklı yanıtının ilerlemesi veya baskılanmasındaki dengeyi bozabilir.
Son yıllarda yapılan çok sayıda çalışmayla alerji ile çeşitli genler arasında ilişki ortaya çıkarılmıştır. Ancak şu ana kadar alerjik hastaların bir kısmıyla ilişkili olabilecek önemli genler saptanamadığı gibi gıda alerjisi gibi bir alerji tipiyle kuvvetli birliktelik gösteren genler de gösterilememiştir.
İki çalışmada belirli genler ile gıda alerjisi ortaya çıkması arasındaki muhtemel bağlantıyı göstermiştir. İlgilenilen ilk gen lipopolisakkaridler için reseptör olan CD14’ün promotor bölgesinin gen polimorfizmidir. İleri sürülen hipoteze göre normal gelişen immün sistem ve oral tolerans için mikrobik uyarı şarttır, genetik olarak belirlenmiş düşük lipopolisakkarid duyarlılığı IgE antikoru oluşturmada artış eğilimine neden olacaktır. Bu çalışma değişik yaşlarda 175 astımlı ve 77 gıda alerjili hastayı almıştır. Bu bölgenin allellerinden biri olan -159 T alleli ile gıda alerjisi ve sürpriz bir şekilde atopik olmayan astım varlığı arasında anlamlı ilişki görülmüştür. Bu gıda alerjisi ile solunum alerjilerinde immün düzenlenmenin aynı olmadığını göstermektedir.
İnsan lökosit antijenleri (HLA) ile fındık alerjisi arasındaki ilişki klinik öyküsü olan 84 olgunun alındığı çalışmada araştırılmıştır. HLA-B*07 ve DRB1*11 sıklığı atopik ancak pollen alerjisi olmayan kontrollerle karşılaştırıldığında artmıştır. Bu bulgular istatistik olarak anlamlı olsa da klinik anlamlılığı kısıtlı olduğundan gıda alerjisi patofizyolojisine bir açıklık getirmemiştir. Gıda alerjisi ile kuvvetli ilişkisi olduğu düşünülen genler ile ilgili araştırmalar sürmektedir.
Klinik Özellikler:
Gıda alerjisi ile ilişkilendirilen semptomlar çok geniş bir spekturm içinde yer alan çeşitliliğe sahiptir. Farklı klinik tablolar karşımıza çıkabilir. Karın ağrısı hafif ve nonspesifik karalterde olabileceği gibi akut karın sendromunu düşündürecek kadar şiddetli şekilde de karşımıza çıkabilir. Ororfraniks gıda ile ilk karşılaşan bölge olması nedeni ile semptomlar sıklıkla bu bölgeyi ilgilendirecek karakterde olabilir. Daha sonra sindirim sistemi bulguları karşımıza çıkan ikinci sıklıktaki sistemi oluşturur.
Orofarinksi ilgilendiren semptomlar yaygın kaşıntı ve dudaklarda, dilde, oral mukozada ve farinkste ödemi içerebilir. Bu semptomlar geçicidir ve çoğu olguda diğer alerjik belirtiler bu semptomları takip etmez. Duyarlı olunan gıda maddesi mide ve barsaklara geçer geçmez bulantı kusma, abdominal kramplar ve distansiyon, gaz ve diyare gibi gastrointestinal sistem yakınmaları oluşabilir.
Gıdaya karşı anaflaksi dışında oluşan immunolojik reaksiyonlar defekasyon alışkanlığında değişikliğe sebep olabilr. Bu değişiklik belirgin diyare olabileceği gibi daha hafif şekliler de karında şişkinlik ve gaz yakınmalarına da sebep olabilir. Gluten enteropatisi ve eozinofilik gastroenteritteki bugular benzer mekanizma ile karşımıza çıkan semptomları içermektedir. Genellikle süt proteinlerine karşı olan gıda alerjisine bağlı gastrointestinal problemler infantlarda daha sıklıla ortaya çıkan sorunlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Heiner’s sendromu inek sütünün alınmasına bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen kronik akciğer enfeksiyonu ve demir eksikliğine neden olan gastrointestinal kan kaybının görüldüğü semptomlar bütünü olarak tanımlanır.
Eğer gıda antijeni sindirim sisteminden absorbe edilir ve sistemik dolaşıma geçerse, bir veya daha fazla organı ilgilendiren sindirim sistemi dışı semptomlar oluşabilir. Bazı organların fazla etkilenerek semptomların gürültülü şekilde ortaya çıkması söz konusu iken bazı organları ilgilendren semptomların silik olmasının mekanizması tam olarak anlaşılamamktadır. Deri çoğunlukla ilk etkilenen hedef organların başında gelir. Kutanöz semptomlar akut ürtiker, anjioödem veya her ikisini içerir ve sadece kronik ürtiker nadiren ortaya çıkar. Bir çalışmaya göre kronik ürtikerli 500 hastanın sadece % 1,4 ünde gıda alerjisi bulunduğu bildirilmiştir. Atopik ekzemalı çocuklarda gıda ile proveke olan kaşıntılı ve eritematöz raş gösterilmiştir. Böyle bir kaşıntı olasılıkla ekzemanın şiddetlenmesine neden olabilir. Çift kör alerjen gıda kullanımı testi ile, (challanges) gıda alerjisi öyküsü ve pozitif deri testi olan 4 hastanın üçünde gıda alerjisi ile ekzema ilişkili bulunmuştur. Spesifik IgE ile ilgili bir veri olmamasına rağmen, inek sütü ve yumurtanın diyetten çıkarılması ile yapılan çift kör bir haftalık çalışmada ekzemalı çocukların üçte ikisinde klinik olarak semptomlarda düzelme sağlanmıştır. Sensitivitenin gösterildiği ekzemalı çocuklarda gıda alımından sonra deri lezyonlarının kötüleştiği ve buna artmış histamin düzeylerinin eşlik ettiği gösterilmiştir.
Gıda alerjisinin ekstraintestinal hedefleri arasında kutanöz hedefi ilgilendiren semmptomlardan daha az görülen diğer semptomlar olarak rinokonjuktivit ve astmayı içeren solunum yolu reaksiyonlarına rastlanılmaktadır. Çift kör gıda çalışmaları göstermiştir ki solunumsal reaksiyonlar izole biçimde ortaya çıkmaktan çok gastrointestinal semptomlar ile birliktedir. Bu gıdalara karşı solunumsal reaksiyonu olması beklenen hem çocuk hem de yetişkinlerde neden sadece ¼ - 1/3’ünde testlere cevabın pozitif olduğunu açıklar. Gıda duyarlılığı saptanan astımlı hastalardan bir kısmında duyarlı oldukları gıdayı aldıklarında astımın şiddetlendiği saptanmıştır.
Çoğu insan mandıra ürünlerini yedikten sonra nazal konjesyon veya akıntı tanımlamaktadır. Bu büyük olasılıkla non-immunojeniktir ve alınan sütün miktarı ile ilişkili gibi görünmektedir. Az veya hiç yağ içermeyen süt ürünleri genellikle iyi tolere edilir. Bu süt alerjisi olarak değerlendirilmemektedir.
Astım gıda alerjisinin bir görünümü olabileceği gibi, sıklık oranı azdır ve genellikle infantlatda ve erken çocukluk dönemine özgüdür. İnek sütü en sık görülen antijendir. Gıda allerjisinin erişkin astımlılardaki önemi kuşkuludur. Sinir sistemi reaksiyonları gıda alerjisi ile ilişkili diğer bir semptomlar grubudur. Hiperaktif çocukların (dikkat eksikliği – hiperaktivite hastalığı) yaklaşık % 50’ sinin gıdalara ve katkı maddelerine karşı reaktif olduğu ve gıda kısıtlaması ile dramatik olarak düzeldiği ileri sürülmektedir. Sonraki kontrollü çalışmalar bu iddiayı doğrulayamamıştır.
Gıda alerjisi ve migren arasındaki ilişkinin araştırılması 1920’ lere dayanır ve devam etmektedir. İlk çalışmaların sonuçları migren ve gıda alerjisi arsındaki ilişkiyi basit gıda kısıtlamalarına dayandırır. Daha sonraki çalışmalar çift- kör, plasebo- kotrollü diyet kısıtlamalarını içerir. Bununla birlikte alerjik migren ile ilşkilendirilen çoğu farmokolojik amin içeren gıdalar vasküler baş agrısının tetiğini çekebilir. Bu aminler triptamin,tramin (peynirdeki gibi) dopamin, feniletilamin (cikolatadaki gibi) norepinefrin, seroronin ve histamin içerir bu maddelri içeren gıdaların yumurta beyazı, çilek balık domates portakal ve diğer turunçgillerve alkol (özellikle kırmızı şarap) ,ek olarakta cikolata ve peynir olduğu belirtilmektedir. Küf içeren gıdalarda sorun olabilir Bunlar bayatlamış peynirde şarapta yulaf ve yoğurtda çok miktarda bulunmaktadır. Tablo-2’ deküf içeren gıdalar verilmiştir. Metilksantin kafein ve teobromin gibi stimülanları içeren gıdalarda sorun yaratabilir. Bu maddeler kahve çay çikolata ve kakaodur.
Tablo-2) Küfün gıda reaksiyonuna neden olduğunda elimine edilecek gıdalar:
Her çeşit peynir
Mantarlar
Sirke ve sirke içeren gıdalar mayonez ve diğer salata sosları
gibi,ketçap,şili sosu,tuşu,pancar turşusu ve yeşil zeytin
Soya sosu
Ekşimiş krema süt ve tereyağı
Alkollü sıvılar bira ve şarap
Çok miktarda buğday içeren bozulmuş ekmek kahve kekleri ve diğer
yiyecekler
Elma şarabı ve ev yapımı bira
Tütsülenmiş et ve balık,tatlandırıcı içeren gıdalar sosisler
Kurutulmuş meyvalar üzüm ,kayısı,erik, incir gibi
Konserve domates ve konserve meyva suları
Açılmış konserve yiyecekleri ve beklemeye bırakılmış hazır taze meyve ve
sebzeler
24 saatten fazla beklemiş et ve balık yemekleri
Küflenmiş yiyecekler
Gıda alerjisinin migrenin sebebi olduğunu kesin olarak gösteren kontrollü çalışmalar yoktur.Bir çalışma migren ve gıda spesifik IgE (radioallergosorbent testi) arasındaki korelasyonu gösterme çabasında bulunmuştur. Kullanılan bazı metodların teknik zorlukları nedeniyle bu çalışmanın sonuçları sorgulanabilir.
Pek çok hastalık gıda alerjisi ile ilişkilendirilmiştir. Bunlar arasında vaskülitleri, ani çocuk ölüm sendromunu, trombositopeni, enürezisi, kardiak aritmileri ve bağ doku hastalıkları sayılabilir. Bu alanda ileri sürülen görüşler çok inanadırıcı verilere dayanmamaktadır. Bu hastalıkların bir kısmında gıda alerjisinin rol aldığına dair inandırıcı deliller bulunmamaktadır. Romatoid artritte gıda intoleransı hakkında yapılan çift kör kontrollü süt ve azo boyaların içeren gıdaların eliminasyonuna dayanan bir çalışmada gıda kısıtlaması yapılan ve yapılmayan diyet periodları arasında objektif bir ferk görülememiştir.
Gıda alerjisi ile ilişkilendirilen bir diğer konu sistemik anaflaksidir. Bu reaksiyon duyarlı olunan gıdanın birkaç kez alınmasından sonra gerçekleşir. Sıklıkla duyarlı olunan gıdalar yer fıstığı ve diğer fıstıklar, deniz ürünleri ve tohumları içerir. Anaflaksi ayrıca süt, çikolata, arpa, pirpnç , buğday, turunçgiller, kavun, muz, domates, ıspanak, mısır, patetes ve soya fasulyesi alındıktan sonrada görülabilir. Duyarlı kişilerde sadece gıdanın aromasının inhale edilmesi bile semptomları başlatabilir.
Tanı:
Gıda alerjisinde doktorun sabırla ve ayrıntılı olarak hastanın öyküsünü dinlemesi ve irdelemesi son derece büyük önem taşır. Tablo-3 ‘de gösterildiği gibi gıda alerjisinde ayırıcı tanı yönünden gözönüne alınması gereken unsurlar gösterilmiştir.
Tablo 3) Gıda duyarlılığının ayırıcı tanısı;
Katkı maddelerine ve kontaminantlara karşı gelişen reaksiyonlar
Boyalar ( tartrazine )
Aromalar ve koruyucular
Nitrit ve nitratlar
Monosodyum glutamat
Sulfatlayıcı ajanlar
Sodyum benzeat
Aspartam
Toksinler
Bakteriyal
Botulizm
Stafilokokal Entoksikayonlar
Fungal ( aflatoksinler, trikotonlar, ergot )
Deniz ürünleri
Enfeksiyöz organizmalar
Bakteri ( salmonella, shigella, E. Coli, yersinia, camylobacter )
Parazitler ( giardia, trişinella )
Virüsler ( hepatit v., rotavirüs, enterovirüs )
Böcek parçaları
Kazara oluşan komtiminasyonlar
Ağır metaller
Peptisitler
Antibiyotikler
Gastrointestinal hastalıklar
Yapısal anormallikler
Hiatal herni
Pilor stenozu
Hirschprung hast
Trakeoözafageal fistül
Enzim eksiklikleri
Disakkaridaz eksikliği( laktaz, sukroz- izomaltoz , glukoz- galaktoz )
Galaktozemi
Fenilketonüri
Malign hastalıklar
Diğer
Peptik ülser hastalığı
Safra kesesi hastalığı
Kistik fibrozis
Endojen farmakolojik ajanlara reaksiyonlar
Kafein ( kahve,çay, kakao )
Teobramin (çikolata, çay)
Histamin (balık, bira, şarap, çikolata, peynir )
Tiramin ( peynir,avakado,portakal, muz, domates )
Triptamin (domates)
Serotonin ( muz, domates, avakado)
Feniletilamin (çikolata )
Alkol
Psikolojik reaksiyonlar
Diğer
Kollajen doku hast
Endokrin hastalıklar
Gıdalara bağlı olarak hipersensitiviteye yol açan sebepler ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir. Doktorun buradaki en önem verceğei konu sabırdır ve bubnu uygulaması gereklidir şeklinde önerebiliriz.
Öykünün alınması sırasında dikkat edilecek ana unusrları ağağıdaki gibi özetleyebilriz;
1) Alınan gıdalanın cinsi ve alınma miktarları ne kadardır?
2) Gıdanın alınmasından ne kadar sonra semptomlar ortaya çıkmaktadır?
3) Olgunun mevcut başka hastalıkları var mıdır?. Mevcut hastalıklar için kullanılan
ilaçlar, vitaminler söz konusu mudur?
4) Olguda aşırı yorulma ,stres, geçirilen bir girişim veya travma mevuct mudur?
5) Ailenin başka bireylerinde (anne, baba, kardeşler vb) alerji öyküsü var mıdır?.
6) Alerji için kuşkulanılan gıda veya diğer gıdalar için daha eski dönemlerde benzer
semptomlar oluşmuş mudur?
Gıda alerjisi ile ilişkilendirilen semptomlar, genellikle gıda alındıktan çok kısa bir süre içinde ortaya çıkarlar. Semptomlar ve elde edilen detaylarla gözler, burun, boğaz, göğüs, karın ve deriyi içeren organ sistemlerine yönelik dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır.
Günümüzde gıdaların içerdiği potansiyel reksiyona neden olabilecek çok çeşitli maddeler bulunmaktadır. Semptomların gıda alerjisine mi, eklenen boyalar veya katkı maddlerine mi bağlı olduğunu anlamak son derece zor olabilir. Katkı maddeleri boyalar, aromalar ve koruyucular gibi çeşitli maddelerinden oluşur. Gıda boyaları içinde en çok ilgi çekeni tartrazine olmuştur. Tartrazine rinit, ürtiker ve hiperaktiviteyi provake edebilir. Tartrazine duyarlılığı tam boyutları ile bilinememektedir, semptomlara sebep olduğu konusunda ise net veriler elde edilememiştir. Tartrazine duyarlılığı olan olgularda asetil salisilik aside duyarlıkla ilgili çapraz reaksiyondan kuşkulanılmıştır. Bir çalışmada aspirin sensitif asmatik hastada çift kör yapılan denemede tartrazine duyarlılığı tespit edilmediği bildirilmiştir. .
Mononosodyum glutamat özellikle Asya yemeklerinde olmak üzere çoğu yemeğin tadını arttırmak üzere kullanılmaktadır. Monosodyum glutamat ürünlerin etiketleri üzerinde liste edilmiş olabilir veya hidrolize sebze proteini olarak sunulabilir. Çok büyük miktarlarda (2-5 g) alındıktan 10 ile 30 dakika içinde gastrik rahatsızlık, flushing, aşırı terleme, baş ağrısı ve baş dönmesini içeren semptomların görülmesine neden olabilir. Bu reaksiyon “Çin restorantı sendromu“ olarak isimlendirilir ve artmış kan glutamat değerleri ile korelasyon gösterir. Bir olgu sunumunda monosodyum glutamata bağlı tetikleme ile astım krizinin ortaya çıktığı bildirilmiştir.
Sülfatlayıcı ajanlar (sülfür dioksit, potasyum veya sodyum sülfit, bisülfit veya metasülfit) uzun yıllardır yiyeceklerin bozulmasını, fermantasyon endüstrisinde istenilmeyen organizmaların büyümesini ve gıdaların özellikle oksidatif renk değiştirmesini önlemek için kullanılır. Duyarlı kişilerde sülfitler hayatı tehdit edici astım ataklarını provake edebilir. Sülfit sindirimine bağlı ürtiker ve anjioödem raporları da bulunmaktadır. Yüksek sülfit seviyeleri ile kontamine olmaya eğilimli gıdalar arasında salata, patates, deniz ürünleri, taze ve kurutulmuş meyveler ve sebzeler, şarap sayılabilir.
Diğer gıda katkı maddeleri arasında sadece parabenlerin (benzoatların) alerjik reaksiyona yol açabildiği konusunda yeterli veriler elde edilmiştir. Papaya bitkisinden elde edilen proteolitik enzim papaine karşı oluşan alerjik reaksiyonlar ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Çalışanlardan uzun bir süre papaine maruz kalmaları ile alejik reaksiyonlar oluştuğu bildirilmiştir. Et yumuşatıcılarındaki papaine karşı anafilaksi gelişmiş bunula ilişkili olarak atopik bir olgu bildirilmiştir. Bu olguda IgE ile ilişkili mekanizma ile oluşan ve pasif olarak transfer edilebilen pozitif deri testleri oluşmuştur.
Fisilyum içeren otlara karşı anafilaktik reaksiyonlar da rapor edilmiştir. Bildirilen olguların büyük kısmı sağlık çalışanı veya filizyum kullanan farmakoloji çalışanlarıdırlar. İnhalasyon yolu ile duyarlanma şeklinde artmış risk altında oldukları bildirilmiştir. Bununla beraber reaksiyonların hem inhalasyon hem de filizyum içeren laksatif veya kahvaltı otları gibi ürünlerin alınması ile olıştuğu belirtilmektedir.
Gıdalar doğal olarak pekçok mikroorganizma veya onların toksinleri ile kontamine olabilirler. Bu maddeler gıda zehirlenmesinin bağlı olarak ortaya çıkan sistemik semptomlara ve özellikle gastrointestinal sistem semptomlarını ortaya çıkarabilirler. Bu semptomların ortaya çıkması ile kontamine olan bakteri veya toksinlerine bağlı değilde gıda alerjisine bağlı reaksiyonlar ile karıştırılmasına sebep olabilirler.
Deniz ürünlerinin tüketimi sırasında özellikle tuna, makerel ve bazı balıklarda bulunan yüksek histamin ve sarin içeriklerinden dolayı kabuklu deniz ürünleri ile zehirlenme gıda alerjisine benzeyebilir. INH (histaminaz inhibitörü ) alan hastalar kabuklu deniz ürünleri ile zehirlenmeye eğilimlidirler. Kabuklu olmayan deniz ürünleri arasında ; mahi-mahi, sardunya , herring bildirilmektedir.
İsviçre peyniri de histamin zehirlenmesi etkenleri arasında sayılmaktadır. Siguatera isimli balığa bağlı gelişen zehirlenme Karayip adaları ve Pasifikte önemli bir problem olarak bildirilmektedir Kontamine balığın sindiriminden sonraki semptomlar; dudak, dil, boğaz şişmesi, bulantı, kusma, ağız kuruluğu,, abdominal kramplar, diyare, başağrısı, bazen üşüme, titreme, ateş ve miyaljidir. İlgili toksin; kıyı balıkları tarafından tüketilen yosunlar tarafından oluşturulan ısıya dayanıklı, lipidde çözünebilir bir kimyasaldır.
Gıdalar diğer gıdalar tarafından kontamine olabilirler. Bir yiyeceğin diğeri tarafından çapraz kontaminasyonu yiyecek hazırlığı süresince ve öncesinde oluşabilir. Bu sorun yoğun gıda tüketiminin olduğu ve bazı mıutfak aletlerinin kullanılarak gıdaların hazırlandığı ve farklı yiyeceklerin oluşturulduğu restorantlarda sıklıkla karşımıza çıkabililri. Mutfak aletlerinin yeterince ve uygun koşullarda temizlenemediği, süt ve süt ürünlerinin kullanıldığı merkezlerde ürünlerin işlenmesi sırasında süt ürünü olmayan maddelerin inek sütü ile kontaminasyonu olduğu bulunmuştur. Yemeklerin küf ile kontaminasyonu pek çok yan etkiye sahip mikotoksinlerin alınmasına ve realsiyonların oluşmasına yol açabilir. Bu toksinler arasında aflatoksinler yer alabilmektedir. Aspergillus Flavusun fındıkların işlenmesi sırasında kontaminasyonu belirtilmektedir. Bu mikotoksinlerin sindirimi anoreksi, kilo kaybı, sarılık sebebi olarak karşımıza çıkabilir. Bal ve süt de toksik olabilir. Bal, açelya ve yasemin gibi bitkilerden toplandığında toksik alkaloid içerebilir ki bu alkaloidler atropin benzeri semptomları oluşturur. Bulantı, bitkinlik, ve hatta ölüm ile sonuçlanan reaksiyonlar oluşabilir. Toksik yabani otlar ile beslenen ineklerin sütünün içilmesinden reaksiyonların oluşabileceği belirtilmiştir.
İlaçlar da gıdaları kontamine edebilirler. Bu konuda bildirilen örnekler nadir olmakla beraber, bovin hastalığını tedavi etmek üzere kullanılan basitrasin, penisilin, tetrasiklin ilaçları ile büyükbaş hayvanlar kontamine oldukları bildirilmiştir. Bu ilaçlardan birine alerjik olan bir hasta teorik olarak bu ineklerden elde edilen süt ürünlerini tükettiğinde ortaya çıkan semptomların inek sütü kaynaklı mı yoksa kontamine olan ilaca mı bağlı olduğunu belirlemek doğal olarak son derece zordur.
Gıdalara eklenen katkı maddelerinin gıda alerjisinden ayrılmasının yanısıra başka olasılıklarda gıda alerjisinin ayırıcı tanısında zorluklar oluşturur. Gastroözefageal sendrom yakınmalarını arttıran gıda çeşitlerinin olgunun sorgulanması sırasında doktorun değerlendirmesini zorlaştırabilir. Gıda alerjisini ayrıcı tanısının değerlendirmesinde güçlükler gösterir. Obsesif yapıya sahip bir olgu israrla pekçok gıdayı tüketimi ile ilgili olarak gıda alerjisi gibi yakınmalardan şikayet edebilir. Bu olguların değerlendirmesinde sabır ile deneme testlerinin yapılması ise oldukça zor bir tanı süreci oluşturacaktır.
Huzursuz (İrritabl) barsak sendormu ile gıda alerjisi arasındaki ilişkiyi belirlemeye yönelik pekçok çalışma yapılmıştır. Burada esas sorun gıda alerjisini tanıma güçlüğüdür. Uygulanan provokasyon testleri, çift-kör plasebo uygulamalarının tanıyı koymadaki yetersizliği sorunu ortaya çıkarmaktadır.
ELİMİNASYON DİYETİ:
Eliminasyon diyetinin uygulanması doktoru ve olguyu sıkan ve sıkıntılı bir aşama olarak karşımıza çıkar. Özel testlere ve özel cihazlara gereksinim duyulmaksızın uygulanabilir. Ayaktan uygulama yapılabilmesi nedeni ile de değerlendirmede önemli bir aşamayı oluşturur.
Eliminasyon diyetinin uygulanmasında eliminasyon uygulanacak diyetin en az bir hafta süre ile kullanımı sırasındaki yakınmalar ve semptomlar ayrıntılı olarak kayda alınmalıdır. İlgili gıda diyetten çıkarıldıktan sonra da en az 24 gün süre ile ortaya çıkan değişiklikler dikkatlice sorgulanmalıdır ve kaydedilmelidir. Eliminasyon uygulanan diyeti dolaylı yollardan alınmamasına dikkat edilmelidir. Örneğin yumurta diyetten çıkarılıyor ise başka gıdaların içinde (börek, kurabiye gibi) alınmamasına dikkat edilmelidir.
Eliminasyon diyetinin çocukluk ve bebeklik döneminde uygulanması ise bilindiği gibi daha büyük zorluklar içermektedir. Eliminasyon uygulanan diyet uygulamasında semptomlar 24 gün içinde geriler ise ilişkili gıda rejimden çıkarılmalıdır. Bu gıdaya tekrar başlandığında semptomlar aynı şekilde ortaya çıkıyor ise tanı güçlendirilmiş olacaktır. İlk diyetten çıkarma veya tekrar diyete alma sırasında semptomlarda belirgin bir farklılık oluşmuyor ise üzerinde çalışılan gıdanın suçlanması söz konusu olmayacaktır.
Allerjen gıdalar içinde sıklıkla suçlananları süt, un ve ,yumurtadır. Bu gıdalar ise çocukluk döneminden itibaren en sık tüketilen ve en yararlı olan gıdalardır. Bunun yanısıra bazı gıdaların hipoallerjik olduğunu ileri sürmek bilimsel bir dayanaktan yoksundur. Bu nedenle inek sütü alerjisi olan çocuk için soya fasulyesini diyete koymaya çalışmak akılcı olmamaktadır. Bazı gıda grupları arasında çapraz reaksiyon ile birlikte alerji söz konusu olabilir. Bunlar ile ilgili ayrıntılı listeler bulunmaktadır.
LABORATUAR TESTLERİ:
Öykü ve ve eliminasyon diyetleri ile gıda alerjisi düşünülüyorsa reaksiyonun mekanizması gözden geçirilmelidir.
DERİ TESTİLERİ:
Bu testler 1/20 lik aköz gıda ekstreleri genelde kol veya sırt derisine damlatılarak uygulanır. Her damla damlatıldıktan sonra kutanöz mast hücrelerinin antijene karşılaşması için deriye delik açılır veya üzeri çizilir. Kontrol deri testleri gereklidir. Bunlar histamin (0,1 mg/ml) normal salin ve ekstreleri hazırlamakta kullanılacak dilüsyon (gliserol, fenol) 20 dakika içinde eritemli endürasyonun en az 3 mm lik bir alan olması pozitif bir yanıtı gösterir. Antijenin intradermal enjeksiyonu, nonspesifik irirtasyon reaksiyonu nedeniyle yapılmaz.
Deri testleri oldukça nadir olarak sistemik reaksiyon oluşturacak şekilde risk taşırlar. Gıdaya karşı oluşan spesifik IgE’ leri gösteren en sensitif yöntem prik testidir.Üstelik prik testleri spesifik ve lökosit histamin salınımı ile ve çift-kör gıda değişim testi ile iyi koreledir. Bir çalışmada 3 yaş ve üzeri gıdalara yan etki öyküsü veren 105 astmatik çocuğu içeren bir seride 16 olgu hindistan cevizine prik tesi ile pozitif yanıt verdiği, diğer 29 olgunun ise hindistan cevizine intradermal testlerde pozitif yanıtlarla beraber deri prik testine negatif yanıt verdiği belirtilmiştir. Pozitif prik deri testi yanıtı olan 16 hastanın 15 ‘inde çift-kör provakasyon testi yapılmıştır. Dokuz olguda pozitif reaksiyon olduğu bildirilmiştir. Pozitif intradermal fakat negatif prik deri testi yanıtı olan hiçbir kişide pozitif çift kör gıda provakasyon testi yanıtı alınmadığı bildirilmiştir. Ayrıca hiçbir pozitif çift kör gıda provakasyon testi sonuçlarnının, negatif deri testi sonuçları olanlarda (gıdaya yan etki öyküsü olmasına rağmen) veya öykü vermeyen ve negatif deri testleri sonuçları olan kontrol grubunda görülmediği belirtilmiştir.
Diğer çalışmalar ile benzer sonuçlar belirtilmiştir. IgE ile ilişkili gıda alerjisi olan kişileri belirlemede gıda antijenleri ile oluşan prik deri testleri oldukça duyarlıdır. Yanlış negatif reaksiyonlar görülmez. Hastalara sadece pozitif deri testleri temel alınarak bazı gıdalara alerjileri olduğu ifade edilmemelidir. Yanlış pozitif reaksiyonlar mevcuttur. Deri testleri klinik olarak kullanışlıdır Pekçok hastada nonreaktif olduğu görülür ve böylece gıda alerjilerinin olmadığından emin olunabilinir. Pozitif deri testi ile beraber şüpheli öykü, gıda provakasyon testini gerektirir.
Aköz gıda ekstreleri ile yapılan gıda testlerinin dezavantajı olarak ileri sürülen açıklama bazı gıdaların sinidirim ürünlerinden kaynaklanan potansiyel antijenleri gıda testinin ekstresi içinde bulundurmadıklarıdır. Bununla beraber iki çalışma bu açıklamayı yalanlamıştır. Prik testi ile gıdaya karşı önemli bir kutanöz reaksiyon olmaksızın 3 yaşından daha büyük kişilerde gerçek gıda alejisi oluşmaz. Üç yaşından küçük çocuklarda bilgiler yetersizidir ve deri testleri teknik olarak zordur, yanlış negatif sonuçlar oluşabilir.
“Radio Allergo Sorbent Test” (RAST) ve
“Enzim Bağlı İmmuno Sorbant Assay” (ELİSA)
RAST testi bir filtre kağıt diski gibi bir solid faz desteğine kovalent olarak bağlanan bir alerjene bağlı olarak uygulanır. Gıda alerjisinde alllerjen doğal olarak gıdadır. Allerjen IgE antikorları içerdiği düşünülen hastanın serumuna maruz bırakılır. Bağlı alerjen-IgE kompleksi, IgE ye karşı oluşmuş radyoaktif işaretllenmiş antikorların eklenmesi ile saptanır. Fazla veya bağlanmamış IgE yıkandıktan sonra radyoaktivite seviyesi ölçülür.
Enzim bağlı immünosorbent tekniği benzer bir yaklaşım gerektirmekle birlikte IgE komplekslerini saptamak için radyoaktif işaretli anti-IgE kullanılması yerine bir işaretlenmemiş (genelde tavşan) anti-IgE antikorları eklenir. Yıkandıktan sonra antikor-enzim kompleksi uygun bir substrat ile işleme alınır ve enzim aktivitesi ölçülür. Bu testlerin maliyeti yüksektir. Bunun yanısıra deri testinden daha az duyarlıdır. Bu testlerin ek dezavantajları test için ulaşılabilen sınırlı saıyda gıda ve sonuçlara ulaşmada gecikme söz konusudur. Deri testindeki sonuç 20 dakikaka gibi kısa bir sürede alınırken bu testler için birkaç gün veya bir hafta gibi sonuç bekleme süresi gereklidir.
Diğer Teknikler:
Sublingual, kutanöz ve subkutanöz provakatif testlerin temel dayanakları aynıdır. Sublingual test dil altına gıda ekstresinin 1/100 lük dilüsyonundan üç damla gibi düşük dozlarda damlatılması ile uygulanabilir. Hasta gözlenir. Yaklaşık yirmi dakika içinde uyuşukluk, deri döküntüsü ve sinirlilik halinin oluşması gibi semptomların oluşup oluşmadığına bakılarak gözlem yapılabilir. Eğer semptomlar oluşursa kaydedilir. Eğer hiçbir semptom provake olmazsa test cevabı negatif kabul edilir ve diğer gıda test edilir.
Bazı immunologlar sublingual provakatif gıda alerjisi tanısnın bu testler ile konabildiğini ileri sürmekte iseler de çift-kör plasebo kontrollü testi kullanan immunologlar testin plasebo ve gıda arasında fark göstermediğini düşünmektedirler ve bulgularının bu yönde veriler verdiğini ileri sürmektedirler. Amerikan Alerji ve İmmünoloji grubu bu testlerin gıda alerjisinin yanısında güvenilir yöntemler olmadığı sonucuna varmışlardır.
Sitotoksisite testleri hastayı zaman gerektiren radioallergosorbent test ve enzim bağlı immünosorbent tetkiki ve deri testinin rahatsızlığından kurtarmak için üertilmiştir. Kan alınır ve hastanın kan hücreleri (çoğunlukla nötrofil, kırmızı küreler ve plateletler kullanılmış olmasına rağmen) başlıca gıda ekstreleri olmak üzere şüpheli antijenler ile karşılaştırılır. Yaklaşık otuz dakikalık inkübasyon periyodundan sonra bu hücreler mikroskobik olrak incelenirler. Hücrelerdeki morfolojik değişiklikler ve lökositlerin bozulmuş mobilitesi gıda alerjisinin bir göstergesi olarak değerlendirilir. Test raporları hafif bir pozitiften ciddi alerji için dört pozitife kadar derecelendirilir. Karar verici derecelenme için kullanılan kriter laboratuvardan laboratuvara değişim göstermesi nedeni ile testin güvenilirliği tartışmalı duruma gelmiştir. Yardımcı bir test olarak kullanılması söz konusu olabilir. Hiçbir kontrollü çalışma sitotoksik testlerin güvenilir olduğunu göstememiştir. Ayrıca çalışmalar göstermiştir ki sitotoksik testler gerçek gıda alerjisini gıda alerjisi olmayan drumdan ayırt edemezler.
Amerikan Alerji ve İmmünoloji gurubu, gıda alerjisinin tanısındaki lökositotoksik testin efektif olduğunun ispat edilmemiş sadece daha iyi planlanmış denemelerde deneysel kullanım için uygulanabilir olduğu kararını belirlemiştir.
Sindirim ile provakasyon testi:
Sindirim provakasyon testleri uygulanmadan önce, öykü ve fizik muayene, deri testi uygulanmalı ve diyet çalışmaları yapılmalı, gıdaya bağlı bir yan etkinin tanısının belirlemeside sağlanmalıdır. Bu aşamalarda gıda alerjisi ortaya konuyor ve veriler bu tanıyı destekliyor ise sindirim provaksyon testlerinin uygulanması genellikle gerekli değildir. Eğer bu aşamalrda gıda alerjisi tanı konamıyor ve kuşkulu kalınıyor ise gıda provakasyonu belli bir maddenin bir reaksiyona sebep olup olmadığını anlamanın tek yolu olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak doğrulamaya rağmen gıda provakasyonu reaksiyonun mekanizmasına karar vermez. Eğer öykü anafilaksiyi düşündürürse gıda provakasyonun kullanımından kaçınılmalıdır. Eğer sorun gıda katkı maddesine duyarlılık ise sindirim provakasyon testi önemli olabilir Deri testi yararlı olabilir Daha öncede konu edildiği üzere pek çok katılan kimyasal madde reaksiyonları IgE ile ilişkisi olmaya eğilimli değildir. Sindirim provakasyonu bir açık-tek-kör veya çift-kör durumlarda uygulanabilir. Hem hasta hem de klinisyen açık bir sindirim provaksyonun sperifik bir maddenin eklenmesi olduğu bilincindedirler. Bu tip provakasyon, hasta ve klinissyene bağlı olduğu için sınırlı yararlılık gösterir. Net olarak objektif bulgu veya semptomların oluştuğu durumlarda bir belirleyici test olarak kullanılabilir, Hasta bir tek-kör provakasyon testinde hangi maddenin eklendiğinden habersizidir. Bu uygulama ile hasta tarafından kaynaklanan bazı olası kuşkulu sonuçların eliminasyonu yönünden faydalı olabilir. Bununla beraber tıbbı personele bağlılık özellikle semptomlar kronik veya subjektif ise değerlendirmede eksiklik olarak karşımıza çıkabilir. Ekibin davranışı provakasyon testini yerine getiriken, plasebo veya şüpheli madde eklendiğinde değişebilir. Bu etkiler göze çarpmayabilir ve sıklıkla test yapan tarafından fark edilmeden uygulanabilir, fakat dikkatli bir hasta tarafından ayrım belirlenebilir. Olası bu sorunları ortadan kaldırmak için ve yogun olarak kronik durumlardaki değişiklikleri değerlendirmek için veya subjektif yakınmaların başlangıcını değerlendirmek için çift-kör provakasyon testleri gereklidir. Hem hasta hem de uygulayıcı ve gözlemci kullanılan maddenin içerğinden plasebo olup olmadığından habersizdir.
Sonuçlar hasta ve gözlemci trafaından kaydedilir. Tüm provakasyon testi sonuçlanan kadar her ikisi de uygulanan madedenin içeridğinden bilgilendirilmemelidir. Sonuç olarak gıda provakasyonu testi hasta ve klinisyen için sabır ve zaman gerektiren bir özellik göstermektedir. Bu zaman harcama yanında maliyette doğal olarak yüükselmektedir.
Hasta provokasyon tetsi uygulanmadan önceki bir hafta süresince ve provakasyon periyodu süresince test edileceği maddelerden kaçınmalı ve semptomlara sebep olmaya eğilimli olan gıdaları almamsı sağlanmalıdır. Hipersensiyivite kuşksusunda gıda dozu azdan başlanarak giderek artan dozların alımı şeklinde uygulanabilir. Prosedür daha sonra her şüpheli gıda için tekrarlanır.
Tedavi:
Besin alerjisinin esas sağaltımı neden olan gıda veya gıdalardan sakınmadır. 2006 Ocak ayında yürürlüğe giren yeni gıda etiket yasaları ana gıda alerjenlerinin basit terimlerle ifade edilmesini gerektirmektedir.
Gıda alerjisinin önemi giderek artmaktadır. Toplumdaki nüfus sayısının artttığı oranda gıdaya gereksinim artmış daha fazla oranda gıda üretimi, tarım ve üretim alanlarında daha fazla oranda yapay desteklere maruz kalmıştır. Bütünm bu süreçlerde gıdanın doğal yapısından uzaklaşmasına ve katkı maddeleri ile karışmasına ve katkı ürünleri ile dayanklı hale getirilmesini ortaya çıkarmıştır. Tanısında zorluklar gösteren gıda alerjsinini açık şekli ile mi subklinik formları ile mi karşımıza geldiği tartışmalıdır. Atopik kalıtımı olan bireylerde ortaya çıkan dermatit, astma gibi rahatsızlıkların gıda alerjisi ile ilişkileri yoğun olarak araştırılmaktadır. İrritabl barsak sendromu ve fonksiyonel dispepsi grubunda yer alan hastalıkların gıda alerjisi ile ilişkileri konusunda yapılan araştırmalar giderek artmaktadır. Bu alanda gıda alerjisi ile kuvvetki ilişki bulunduğu yönündeki veriler araştırmacıların sabrına bağı olarak saptanmakta ve belirginleşmektedir.
Bebek (infant)’ lerde, allerjik hastalıkların gelişiminde alerjenden kaçınma çalışılmıştır. Süt veren annelerde alerjik besinlerden kaçınmalarına ek olarak infantlarda aynı şekilde alerjik besinlerden uzak durulmalı ve infantların yatak ve oturma odalarında akarların ölçümlerinin alınması ve miktarca azaltılmaları planlanmalıdır. Bir çalışmada ilk oniki aylık dönemde astma ve ekzema gibi alerjik bozukluklar aktif sağaltım ile belirgin oranda giderilebilmiştir. Gıda alerjisine yönelik önlemlerin ya da allerjen gıdadan veya akardan kaçınmanın astma ve ekzema sağaltımındaki sonucu etkilediğine dair herhangi bir kesin pozitif kastkı iöeren sonuç ileri sürülememiştir.
Sorumlu Gıdalardan Kaçınma:
Gıda alerjisinin tanısı zorluklar içermesine rağmen allerjen saptanması üzerine bu allerjenden kaçınma sağaltımın en önemli basamağını oluşturur. Allerjen birden fazla sayıda ise herbirinden kaçınmak doğal olarak gerekecektir. Her hastanın semptomları ve allerjinin derecesenin belirlenmesi önemlidir.
Besinlerin sayısının değerlendirilmesi, hassasiyetin derecesi ve semptomların düzeyini içeren bireyselleştirilmiş bir program her hasta için uygulanmalıdır. Hastaya yeterli beslenmenin sağlanmasına dikkat edilmelidir. Bu özellikle gelişme çağındaki inek sütü alerjisi olan çocuklarda kalsiyum eksikliğinin önlenmesinde önemlidir. Çiğnenerek alınan kalsiyum karbonat antiasit tabletleri yeterli kalsiyum desteği sağlarlar. Hastalara gizli allerjen kaynakları hakkında da bilgi verilmeilidir. Gıdaların üzerindeki etiketleri daha dikkatli okumaları öğretilmeilidir. Çapraz reaksiyon açısından ilişkili besin grupları hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Semptomatik iyileşme için sıkı bir diyetin esas olduğu belirtilmiştir. Besin duyarlılığına ait belirtiler kaybolduğunda az miktarlarda allerjen besin maddesi dikkatlice vücuda tanıtılabilir. Az miktarda yumurta, buğday ve süt ile hazırlanmış besin maddeleri başlangıç için sıklıkla iyi bir yoldur.
Bebek ve küçük çocuklarda besin alerjisi gelişim süreci ile birlikte sıklıkla kaybolur. Çoğu çocuk inek sütü duyarlılığından 2-3 yaş civarında kurtulur. Bu nedenle duyarlı besinin her 3-6 ayda bir tekrar vücuda tanıtılması gereklidir. İnek sütü yerine keçi sütü ve soya bazlı mamaların doğumla birlikte başlanması daha erken yaşlarda alerji gelişimine sebep olur. Bununla beraber keçi sütü ve soya bazlı mamalar çok lezzetlidir ve kazein hidrolizat mamalardan ucuzdur. Bu nedenle inek sütüne alternatif olabilir. Keçi sütünün tamamen besleyici olabilmesi için diğer besinlerle desteklenmelidir.
İlaç Tedavisi:
Hastanın dikkatle kaçınmasına rağmen gıdalara karşı advers reaksiyon gelişirse sağaltımda allerjiden en fazla etkilenen organ veya organlara yönelik olmalıdır. Ürtiker için antihistaminikler, astım için bronkodilatatörler verilmesi gerekcektir. Antihistaminik ajanlardan hem H1 reseptör blokerleri hem de H2 reseptör blokerleri alerjik reaksiyonları baskılamada yararlı olabilir. H1-reseptör blokerleri histaminin yol açtığı kızarıklık, yanma ve kaşıntıyı baskılar ve rinit, konjuktivit, ürtiker ve ekzema ve benzeri semptomların gerilemesinde yardımcı olur. Gastrointestinal semptomları baskılamadaki effektivitesi tartışmalıdır. Tek başına veya H1reseptör blokerleri ile beraber kullanılsın, H2 reseptör blokerlerinin kronik ürtiker sağltımında H1 antihistaminiklere göre daha efektif olduğu bazı hastalarda gösterilmiştir. Kromolin mast hücre membranına antijen-antikor etkileşimine bağlı olarak salınan mediatörlerin salınımını inhibe eder,stabilizatör olarak bilinir. Bu ilaç nadiren yan etkilere neden olabilir ve gastrointestinal sistemden çok az emilir. Değişik amaçlar ile kullanımı giderek artmaktadır. Buğday alerjisine bağlı durumda aspirin veya nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçların anafilaksiye gidişini engelllemede hem anti-histaminikler hem de kromolin (disodyum kromoglikat) kullanımı yararlı bulunmuştur. Atopik dermatitlerde kullanımı yaygınlaşmaktadır. Açıklanamayan ishalleri olan irritabl barsak sendormlu olgularda kromolin kullanımından yararlar elde edildiği konusunda veriler artmaktadır.
IgE aracılı gıda alerjilerinin güncel sağaltımları gözden geçirilmiştir. Yer fıstığı alerjisi olan hastalarda anti IgE antikor injeksiyon sağaltımı, tolere edilebilen yer fıstığı miktarını artırmıştır, ancak %25 hastada düzelme olmamıştır. Geleneksel Çin bitkilerinin, yer fıstığı ile indüklenen alerjiyi arttırdığı ıçan modellerinde gösterilmiştir. Polen ile indüklenen rinitte standart immünoterapi polen-gıda alerji sendromunda düzelmeye neden olabilir. Destekleyici çalışmalara igereksinim duyulmaktadır. İmmün sağaltım stratejilerinde IgE bağlanması ve aktivasyonunu engelleyerek toleransı artıran, IgE bağlanma yeri olmayan proteinler üretilmiştir. Bunlar alerjen ve Fcγ kimerik molekülleri ile beraber uygulanan Th1 adjuvanlardır.
Gıdaya karşı anaflaktoid sensitivitesi olan hastalara kendi kendilerine epinefrin enjeksiyonu yapması öğretilmeli ve yanlarında her zaman epinefrin içeren enjektör ve oral antihistaminikler bulundurmaları sağlanmalıdır. Epinefrinin kullanım kolaylığı açısından 0.3-0.15 ml’lik dozlarında otomatik enjektörleri bulundurulabilir. Antihistaminikler hızlı absorbsiyon için likid alınmalı veya çiğnenilebilir olması gerekmektedir. Difenhidramin hidroklorid (Benadryl) 25 ve 50 mg kapsülleri kolay ulaşılabilir, taşınması güvenli ve tadı tatlı olmasına ragmen ciğnenilebilir.
Ölümcül (fatal) olasılıklı gıda anaflaktoid reaksiyonları; çocukluk ve ergenlik (adolesan) çağda bildirilmiştir. Bildirilen bu olgularda astım varlığında belirtilmiştir. Daha önce aynı gıdayla anaflaktoid reaksiyon geliştirmeleri gerçeğine ragmen kendileri veya aileleri yedikleri gıdanın alerjen (fındık, fıstık, yumurta veya süt) içerdiğinden habersiz oldukları bildirilmiştir. Altı olgunun beşinin ölümü okullar veya kamu alanlarında gerçekleşirken non–fatal reaksiyonların evde olması ilginçtir. Epinefrin uygulanmasının gecikmesi ile fatalite ilşkili bulunmuştur. Bu olaylarda ailelerin sorumluluğu son derece önem kazanmaktadır. Sorumlu gıdalar saptanmalı ve çocuktan uzaklaştırılmalıdır. Bu çocukların riskleri nedeni ile gerek okulları gerekse bulundukları ortamlar uyarılmalıdır. Restoranlarda görevli olanların ise bu tür anaflaktoid reaksiyonlarda olgulara ilk yardım olarak ne yapacakları konusunda önceden eğitimli olmalarının gherektiği bilinmeli ve gereken önlemler alınmalıdır.
Tekrarlayan allerjen enjeksiyonları ile desensitizasyon diğer bazı alerjik hastalıklarda yarar sağlanmasına rağmen gıda alerjisinde etkili değildir. Yerfıstığı allerjisinde immünoterapinin, plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada yararlı olduğu saptanmıştır. Ayrıntılı sonuçlar alınamamıştır. Farmakolojik formüllerde yapılan bir hata sonucu yanlışlıkla plasebo ile tedavi edilen hastaya yerfıstığı ekstresi verilmesi nedeniyle denemeler ve çalışmanın sonlandırılmak zorunda kalındığı bildirilmiştir. Hastanın yanlış uygulama nedeni ile anaflaksiden kaybediliği belirtilmiştir. Bu nedenle bu sağaltım dikkatli bir şekilde gözden geçirilmektedir.
Probiyotiklerin gıda alerjisininsağaltımındaki yerleri günümüzde tartışmalıdır. Sağaltımda etkin yer laacağı konusundaki veriler ileri sürülmekte iken yararlılığını kuşku ile karşılayan çalışmalara rastlanılmaktadır. İnancım yakın gekecekte probiyotiklerin gıda alerjisinnin sağaltımında ciddi yarar sağladığının belirlenmesi yönündedir.
KAYNAKLAR:
1. Ronal A. Simon. Allergic and other adverse reactions to foods Gastroenterology 5th Edition. 1991 , Volume 4. WB. Saunders Company,3271-3283.
2. Inomata N, Nakamura K, Yamane Y, Fujita H, Takakura M, Sugawara M, Osuna H, Ikezawa Z. Enhancement of nonsteroidal, anti-inflammatory drugs and preventive effect of antihistamines and disodium cromoglycate on wheat allergy. Arerugi. 2006 Oct;55(10):1304-11.
3. Suzuki J, Kawasaki Y, Nozawa R, Isome M, Suzuki S, Takahashi A, Suzuki .
Oral disodium cromoglycate and ketotifen for a patient with eosinophilic gastroenteritis, food allergy and protein-losing enteropathy. Asian Pac J Allergy Immunol. 2003 Sep;21(3):193-
4. Nowak-Wegrzyn A. Immunotherapy for food allergy. Inflamm Allergy Drug Targets. 2006 Jan;5(1):23.
5. Garcia C, El-Qutob D, Martorell A, Febrer I, Rodriguez M, Cerda JC, Felix R. Sensitization in early age to food allergens in children with atopic dermatitis. Allergol Immunopathol (Madr). 2007 Jan;35(1):15
6. Pajno GB Sublingual immunotherapy: The optimism and the issuesJ Allergy Clin Immunol. 2007 Feb 13; [Epub ahead of print].
7. Flinterman AE, Probiotics Have a Different Immunomodulatory Potential in vitro versus ex vivo upon Oral Administration in Children with Food Allergy. Int Arch Allergy Immunol. 2007Feb 9;143(3):237-244
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Gıda Alerjisi ve Aşırı Duyarlılık" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
gıda alerjisi, besin alerjisi, hipersensitivite, aşırı duyarlılık, oral tolerans, besin anaflasisi, besi intoleransı, besin toksisitesi, besine karşı anaflaktoid reaksiyon, metabolik besin reaksiyonu, gıda duyarlılığı, eliminasyon diyeti, deri testleri, provokasyon testleri, allerji, gıdalara allerji, besinlere allerji, allerjik gıda, allerjik gıdalar
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
