TavsiyeEdiyorum.com
TavsiyeEdiyorum.com  
.com
Arama : | Site İçi Arama

Yeni Tavsiye Ekleyin!



MİDE KANSERİ VE GENETİK

M.Hakan YÜCEYAR Fotoğraf
Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR
Manisa
Doktor "Gastroenteroloji"
TavsiyeEdiyorum.com Özel ÜyesiTavsiyeEdiyorum.com Üyesi25 kez tavsiye edildiÖzgeçmişi MevcutKütüphanemizde Yayınlanan 25 Makalesi varFotoğrafı MevcutMesleki Videoları Mevcutİş Adresi KayıtlıTelefon Numaraları Kayıtlı
Makale Bilgileri
* Toplam Okuyucu : 1763,

* Yayın Tarihi : 08-03-2012 - 10:45 (875 gün önce),

* Ortalama Günde 2.01 okuyucu.

* Karakter Sayısı : 74240 , Kelime Sayısı : 9141 , Boyut : 72.50 Kb.
MİDE KANSERİ VE GENETİK

MİDE KANSERİ VE GENETİK

Mide kanseri toplumumuzda ciddi bir sağlık sorunu olarak durmaktadır. Kanserin erken devrede tanınabilmesi için yapılan çalışmalarda genetik bilimi belirli ilerlemeler kaydetmiştir. Mide Kanserinin göstergesi olarak kullanılabilecek bir markır (belirteç) ise henüz bulunamamıştır. Bu konuda yaptığımız bir tezi (Dr. gülcan Aşık’ın tez, CBܒce projelendirilmiş oluıp tez danışmanı Prof. Dr. Hakan Yüceyar ‘dır--henğz yayın aşamasındadır) çalışmasını burada sunuyorum.Çok uzun olan bu yazının tümünün okunması doğal olarak ilgilenmeyenler için çok zordur. İlgilenenler için ise www.drhakanyuceyar.com web sitesinin makale bölümüne tezin tümü mevcuttur. Makalenin uzun olması nedeni ile Bu - daha sonra soru- cevap tarzında kısaltılmış şekli ile sunmaya çalışacağım.

I. GİRİŞ

Mide adenokarsinomu dünyadaki en yaygın malignitelerden biridir. Etyolojisi multifaktöryeldir ve helikobakter pilori, beslenme alışkanlıkları, çevresel ve %10 oranında genetik faktörler sorumlu tutulmaktadır . İnsidansı coğrafi varyasyonlar gösterir (1,2). Mide kanseri erkeklerde kadınlara oranla yaklaşık 2 kat daha sık görülür (3). Gelişmekte olan ülkeler ve gelişmiş ülkelerde kanser sıralamasında farklılık olsa da dünya çapında her yıl ortalama yaklaşık 700.000 kişi bu hastalıktan ölmekte olup, yıllık insidansı 800.000 vakadır. (4).

Mide kanseri histolojik olarak, Lauren klasifikasyonuna göre intestinal ve diffüz tip olarak sınıflandırılır (5). Epidemiyolojik çalışmalarda, intestinal tip karsinomların diffüz tipe göre çevresel faktörlerden daha fazla etkilendiği belirtilmiştir (7). Helikobakter pilori gastriti ilerleyerek glandüler atrofi ve intestinal metaplazi ile sonuçlanabilir. Helikobakter pilori enfeksiyonu , atrofi ve intestinal metaplazi ile mide karsinogenezisi arasında bağlantı olduğu belirtilmektedir (8). Helikobakter pilori enfeksiyonunun, mide mukozasındaki hücrelerde promotor bölge hipermetilasyonuna yol açtığı ve bu şekilde kanserleşme sürecine katkıda bulunduğu bildirilmiştir (9).
Karsinogenezis, tümör süpresör genlerin inaktivasyonu ve protoonkogenlerin aktivasyonu sonucu, klonal çoğalmaya uğrayan ve
selektif olarak proliferasyon yeteneği kazanan hücrelerde, karsinojenlerin
indüklediği genetik ve epigenetik hasar ile sürdürülen çok basamaklı ve multifaktoriyel bir süreçtir (10). Mide karsinogenezi de çok basamaklı seyir
gösterir. Mide kanseri gelişiminde nokta mutasyonu, heterozigosite kaybı ve hipermetilasyonu içeren çok sayıda epigenetik ve genetik değişiklikler tespit edilebilmektedir (11).

Mide karsinogenezisinde epigenetik mekanizma olarak rol oynayan metilasyon, memeli DNA’ sında gerçekleştiği bilinen tek kovalan olaydır ve yalnızca sitozin guanin (CpG) dinükleotidlerinde bulunan sitozinlerde meydana gelir. Kanser hücrelerinde tümör baskılayıcı genlerin, hücre döngüsünü kontrol eden ve apopitozisi önleyen genlerin, DNA onarım genlerinin ve gelişim sürecinde etkili yolakların normal işlemesini sağlayan genlerin hipermetilasyon ile susturulduğu bilinmektedir. Bugüne kadar kanserlerde hipermetilasyonu saptanan 90 kadar gen bulunmaktadır. Kanser hücrelerinde gen inaktivasyon mekanizması olarak promotor bölge hipermetilasyonu önem taşır. Promotor bölge hipermetilasyonunun sonraki kuşaklara aktarılabilmesi, ilgili gende kodlayan bölgede mutasyon olmaksızın genin ifadesini baskılayabilmesi ve gen ifadesini baskılamada kodlayan bölge mutasyonları ile aynı etkinlikte olması önem taşımaktadır.Ayrıca transkripsiyon faktörlerinin promotora bağlanmasını önleyerek genin susturulmasında da etkilidir (11,12).

Mide karsinogenezinde rol oynayan tümör supresör genlerin promotor metilasyonu ile ilgili pek çok çalışma mevcuttur. Ancak Helikobakter pilori enfeksiyonuna bağlı veya bağlı olmadan gelişen intestinal metaplazi ve mide kanseri ile ilgili karşılaştırmalı bir metilasyon çalışması ve mide kanserlerinde GSTP1 (glutatyon s transferaz pi) geni ile ilgili arastırma yok denecek kadar azdır (13).

Kanserde mortalitenin düşürülmesinde en önemli basamak erken tanıdır, metilasyon değişiklikleri kanser oluşumunu erken basamaklarında oluşabilir, bu nedenle metilasyon kalıbı değişikliklerinin incelenmesi mortalitenin azaltılması yönünden de umut verici olacaktır.

Bu anlamda mide karsinogenezisinde rol oynadığını düşündüğümüz GSTP1 geni promotor metilasyonunu saptayarak mide kanserindeki GSTP1 geninin dağlımını saptamak; H.pilori pozitif ve negatif intestinal metaplazili hastalardaki GSTP1 geni metilasyon farklarını karşılaştırmak, intestinal metaplazili grup ile mide kanseri hastalarındaki metilasyon farklılıklarını karşılaştırılmak amaçlanmıştır. Sonuç olarak kanseröz ve prekanseröz metilasyon profilini saptayarak mide kanserinin erken teşhisi ve tedavisi açısından yarar sağlanması amaçlanmıştır.

II. GENEL BİLGİLER

2.1. Helikobakter Pilori

1983 yılında Barry Marshall ve Robin Warren tarafından mide biyopsi örneklerinde üretilmiştir. İlk olarak Campilobakter benzeri mikroorganizmalar olarak isimlendirimiş, sonrasında özellikle antrumda yerleşmesi nedeni ile Campilobakter Pilori adını almıştır. Ancak farklı enzimatik ve fonksiyonel özelliklerinin saptanması üzerine ve helikal görünümünün de etkisiyle Helikobakter Pilori (Hp) adını almıştır (14,15,16).
Hp’nin mikrobiyolojik özelliklerine bakıldığında gram (-), unipolar, kıvrımlı veya spiral, hareketli, künt ve yuvarlak uçlu, 4-6 unipolar kirpiğe sahip, mikroaerofilik bir bakteri olduğu görülür. Canlı vücudunda spiral şekilde olan bakteri, üremesinin uygun olmadığı koşullarda yuvarlak, düzensiz çubuk şeklindedir. Üreaz, katalaz ve oksidaz enzimleri mevcuttur ve zorunlu mikroaerofildir (17).

2.1.1. Helikobakter Pilori Epidemiyoloji

Ülkelerin gelişim düzeyine göre değişmekle birlikte dünya populasyonunun yaklaşık yarısı Hp kolonizasyonuna sahiptir (18, 19, 20). Gelişmekte olan ülkelerde; örneğin Asya’nın doğusu, Latin Amerika’nın bazı bölgeleri gibi, enfeksiyon çocukluk çağında edinildiği için 20’li yaşlardaki popülasyonun %80’i enfekte saptanabilmektedir (18,19). Bunun tersine Fransa, Amerika Birleşik Devletleri, Avustralya gibi gelişmiş ülkelerde çocukluk çağında enfekte olma oranı düşük olduğundan 30-40’lı yaşlardaki popülasyonun enfekte olma oranı %30-40 civarındadır (20, 21, 22). Türkiye’de yapılan çalışmalarda gelişmekte olan ülkelere benzer şekilde erişkin yaş grubunda Hp (+)’liği %80-85 civarında saptanmıştır (23).
Hp ile enfekte olma riski yaş, sosyoekonomik düzey ve yaşanılan ülke koşulları ile ilişkilidir (24,25). Aynı coğrafik bölgede yaşayan farklı gruplarda enfeksiyon prevalansı farklılığı sosyoekonomik durumla ilişkilendirilmektedir. (26). Bunun dışında genetik özellikler, hijyen durumu, aile içi yaşam alışkanlıkları da dağılımda etkili diğer faktörlerdir (27, 28, 29). Diğer bir demografik faktör ise cinsiyettir ve erkeklerde daha sık görülmektedir (30).

Duodenal ülserli hastalarda %95 , gastrik ülserlilerde %70-80 oranında saptanırken; ülseri olmayan dispepsili hastalarda saptanma oranı %50’dir (31).
Oportunistik bir bakteridir. Sıklıkla feko-oral yolla bulaşmasına rağmen kirli sular veya kontamine yiyeceklerle de bulaşabilir (32). Polonyalı erişkinlerde yapılan bir çalışmada gastrik Hp enfeksiyonu ile oral kavitede periodontal hastalığın birlikte olabileceği gösterilmiş ve oral transmisyon ve kolonizasyonuna işaret edilmiştir (33). Endoskopistler, üst gastrointestinal sistem salgıları ile temas eden sağlık personeli, diş hekimleri de risk gruplarını oluşturur (34).

2.1.2. Helikobakter Pilori Patogenez

Hp’nin patojenite özellikleri çok çeşitlidir. Konakçıda yerleşmesini sağlayan kolonizasyon faktörleri, kolonizasyonun devamı ve bakterinin yaşamını sağlayan devamlılık faktörleri, mukozada hasar yaratan hastalık oluşturucu faktörler önemli özellikleridir (35).

Hp epitele yerleşmeden önce mukus yüzeyini geçmek zorundadır. Bunu flagelleri sayesinde sahip olduğu hareket yeteneği ve spiral şekli ile kolaylıkla yapar (17). Flagella ayrıca gastrik lümende hızlı hareket etmeyi ve böylece optimal pH’ı olan yüzeylere kolayca ulaşmasını sağlar (36,37). Hayvan çalışmalarında flageli olmayan mutant suşların virülan olmadığı saptanmıştır (17) Mukus tabakasını geçen bakteri fosfatidiletanolamin, gangliozid ve 0 kan grubu taşıyan kişilerde bulunan Lewis X antijeni gibi, özel bazı fosfolipidlere bağlanarak epitelyal hücreler arası sıkı bileşkelerde kolonize olur (38). Kolonizasyonda önemli diğer faktör mukus bariyerini zayıflatan bir proteaz ve doku kültüründe hücrelerde vakuolizasyona neden olan bir sitotoksin olan Vacuolating toxin (Vac A)’dır. Hp vakalarının %60’ ında saptanabilmektedir (39).

Hp kolonizasyonu genellikle çocuklukta; enfeksiyon gelişimi erişkin yaşlarda olur. İnflamatuar ve immunolojik yanıtlar sonucu konakta akut gastrit, gastrik veya duodenal ülser, gastrik adenokarsinom veya lenfoma gelişebilir. İlk olarak gelişen akut gastrit ya spontan olarak iyileşir ya da kronik gastrite dönüşebilir. Antrum dominant kronik gastrit hipergastrinemi gastrik hiperklorhidri ve duodenal ülserasyonla sonuçlanabilir. Korpus dominant ise hipoklorhidri ve hipergastrinemiye bağlı atrofik gastritle birlikte gastrik adenokarsinoma neden olabilir (40, 41, 42).

Kolonizasyonsonrası üreaz enzimi mukozanın direnç mekanizmalarını bozarak direkt ya da immünolojik yolla hasar oluşturur (43). Direkt yol; enzimin bazik ortam oluşturarak bakterinin midenin asit ortamından korunmasını sağlar. Bazik ortam ayrıca G hücrelerinden gastrin salınımını uyarır ve artan asit sekresyonu gastrit oluşumuna katkıda bulunur (44). İmmünolojik hasar ise kemotaksis etkisi, polimorf nüveli lökosit ve mononükleer hücre aktivasyonu, sitokin sekresyonu, reaktif oksijen radikalleri oluşumu yoluyla gerçekleşmektedir. Ancak bakterinin kendisi katalaz enzimi sayesinde reaktif oksijen metabolitlerinin etkisinden korunur (45).

En güçlü virulans faktörünün Cytotoxin associated gene A (Cag A) olduğu düşünülmektedir (46). Fonksiyonel dispepsili hastaların %60-70' inde, peptik ülserli hastaların ise tamamında Cag A pozitif Hp'nin kolonize olduğu gösterilmiştir (35). Batı ülkelerinde yapılan çalışmalarda Cag A pozitiflerde negatif olanlara oranla peptik ülser, atrofik gastrit, gastrik adenokarsinom sıklığı artmıştır. Batı toplumunda CagA pozitifliği %60’ lar civarındadır. Doğu Asya gibi gastrik kanserin yüksek olduğu bölgelerde hemen hemen tüm vakalarda pozitif saptanmıştır. Yapılan invivo çalışmalarda farelerde transgenik Cag A ekspresyonunun gastrik epitelyal hiperplazi ve adenokarsinoma yol açtığı yol açtığı ve Cag A’ nın gastrik kanser vakalarında bakteri kaynaklı onkoprotein gibi davrandığı belirtilmektedir (47,48).

Diğer önemli virülans faktörü olan Vac A’nın kültürü yapılan gastrik hücrelerde vakuollenme, hücre hasarı ve intraselüler permeabilite artışı yaptığı görülmüştür . Vac A geni(+) olanların ancak %30-60’ ı ölçülebilir sitotoksin aktivitesine sahiptir (49). Bunun nedeni Vac A alellerindeki polimorfizmdir (50). Peptik ülserli hastalardan izole edilen Hp' lerin %60-70' i sitotoksin aktivitesi gösterirken, fonksiyonel dispepsi hastalarında bu oran %30-50’ dir (35).

Dış inflamatuar protein (outer membrane inflammatory protein-Oip A) Cag A ile ilişkili olarak eksprese edilen bir dış membran proteinidir. Gastrik mukozadaki inflamatuar yanıtı arttırmaktadır. Genellikle Doğu Asya populasyonunda sık saptanan bu gen batı toplumlarında %50’den az oranda bulunur. Oip A duodenal ülserasyon ve gastrik kanser ile ilişkili bulunmuştur (51, 52).

Kan grup antijenlerine bağlanan adhesin (the blood group antigens binding adhesin-BabA) olarak adlandırılan bir dış membran proteini ise bab A2 geni tarafından kodlanır. Bu protein Lewis b, ABO, Lewis x/a antijenlerine bağlanarak etki gösterir. BabA1 ve BabA2 olarak iki aleli mevcuttur. Bab A2 fonksiyonel olarak aktif olandır (53-56).

Hp kolonize olduktan sonra kemotaktik proteinler salgılayarak çok sayıda nötrofil ve lenfositi enfekte alana toplar. Mononükleer hücreler IL (İnterlökin)-2, IL-6, IL8, Tümör nekroz faktör (TNF) ve serbest oksijen radikalleri salgılar. Nötrofiller de serbest oksijen radikalleri sekrete ederler. Bakteri, süperoksit dismutaz ve katalaz enzim aktivitesi ile bu maddelerin toksik etkisinden korunur (57). Hp infeksiyonu sonrasında plazma hücreleri lamina propria tabakasını infiltre ederek Ig G ( Immunglobulin ) ,
Ig A ve Ig M sekrete ederler. Akut infeksiyonda, reinfeksiyonda ve süperinfeksiyonda Ig M ; kronik infeksiyonda Ig G saptanır (58).

2.1.3. Helikobakter Pilori Tanı Yöntemleri

Hp tanısı için kullanılan testler invaziv testler ve non invaziv testler olmak üzere iki gruba ayrılabilir:

A. Non-invaziv testler:

· Seroloji: Kronik enfeksiyonda Ig G her zaman, Ig A %80 olguda pozitif bulunurken Ig M saptanmaz. Antikor düzeyi kantitatif olarak ELİSA, kalitatif olarak immunoassay yöntemleriyle saptanır. İnfeksiyonun varlığını araştırmada daha çok Ig G tayini tercih edilir. Tedavi izleminde tercih edilmezler çünkü normal düzeye inmeleri altı ayı bulabilmektedir (59).
· Dışkıda Hsp testi ( Hp stoll antijenleri testi): İnsan dışkısında Hp antijenlerinin kalitatif saptanmasına dayalı bir testtir. Tedaviden 4 hafta sonra tedaviyi değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır. Non-invaziv olması ve erken sonuç vermesi avantajlarıdır. Duyarlılık %88, özgüllük %95 olarak belirtilmektedir (60).
· Üre-Nefes testi: Hasta aç iken nefes örneği alınır. Sonra mide boşalmasını geciktirecek ilaç veya yiyecek verilir. Radyoaktif karbon ile işaretli üre ağızdan verilir. Hp ortamda pozitifse üreaz enzimi ile üreyi işaretli karbondioksid (CO2) ve amonyuma çevirecektir. Bir saat içinde nefesle atılan işaretlenmiş CO2 tespit edilir. Non invaziv, hızlı ve yapılması kolay bir testtir. Ayrıca bakterinin yamalı tarzda yerleşiminden etkilenmemesi de en büyük avantajlarındandır. Spesifitesi % 95 ve sensivitesi %85’ dir (61). Eradikasyon tedavisi sonrasında kullanılması en çok önerilen testtir. Ancak tedaviden bir ay sonra yapılması önerilmektedir.

B- İnvaziv testler:

· Hızlı üreaz testi: Ortamdaki ürenin Hp’nin üreaz enzimi tarafından amonyağa çevrilmesi ile değişen ortam pH’sının renkli bir belirteç ile gösterilmesi esasına dayanan bir testtir. Testin yapılması için endoskopi yapılmalı ve biyopsi alınmalıdır. Biyopsi açısından en uygun yer pilora 3-5 cm uzaklıkta olan antrum bölümüdür. Hp pozitifse ortam pH artar ve renk değişimi olur. Ucuz, yapımı kolay bir yöntemdir. Test bir saat içinde uygulanmazsa yalancı pozitiflik görülebilir. CLO (Campylobacter-Like Organism) test ilk kullanıma çıkan üreaz testidir. Hızlı üreaz testi %85 duyarlılık ve %95 özgüllük değerlerine sahiptir (61).
· Histolojik inceleme: Mikroorganizmayı gösterme yanında Hp yol açtığı patolojileri de göstermektedir. Hp, sıklıkla mukus veya mukoza tabakasında bulunur. En sık yerleştiği bölge antrum olmakla birlikte mide mukozasında yamalı bir dağılım gösterebilmektedir. Bu nedenle endoskopik biopsi örnekleri birden fazla sayıda alınmalıdır. Ayrıca biyopsi alınan alan da önem taşır. Yapılan çalışmalarda biyopsilerin korpus ve antrumun ortaları ile bu iki alanın küçük ve büyük kurvatura yakın bölümlennden alınması gerekliliği savunulmaktadır. Histopatolojik inceleme %90' ın üzerinde duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir (61).

· Kültür: Altın standart olarak kabul edilir. Uygun besiyerleri kanlı agar, çikolatalı agar, Columbia besi yeri, Skirrov besi yeri ve Thayer-Martin besi yeridir. Üreme için ortam ılık, nemli, mikroaerofilik olmalıdır. Kültür yönteminin duyarlılığı %70-95, özgüllüğü %100 olarak belirtilmektedir. Zaman alıcı ve pahalı bir yöntemdir. Hp büyüme gereksinimi ve metabolizmasını incelemek, potansiyel virülans faktörlerini belirlemek, antibiyotik duyarlılığı araştırmak gibi avantajları da mevcuttur (61).

· Polimeraz zincir reaksiyonu ve moleküler tipleme: Mukozal biyopsi örneklerinde, mide sıvısında ve dışkıda PCR (Polimeraz zincir reaksiyonu) ile Hp tesbit edilebilir. PCR yönteminin duyarlılığı ve özgüllüğü %95' in üzerindedir (h42). Moleküler tiplemede kullanılan teknikler arasında PCR-RFLP (kısıtlayıcı parçacık uzunluk polimorfizmi), yüksek yinelenebilirlik özelliği nedeni ile en yararlı yöntemlerden biridir (h42).

2.1.4. Helikobakter Pilori ile İlişkili Hastalıklar

H. Pylori ile ilişkisi saptanan hastalıklar ; gastrit, duodenal ülser, gastrik ülser, mide kanseri, mukoza ile ilişkili lenfoid doku kaynaklı B hücreli lenfomalardır (62).
Hemen tüm Hp enfeksiyonlarında midede PNL (polimorfonükleer lökosit) infiltrasyonu ile birlikte hafif derece gastrit bulunur (63). Yıllık ortalama %1-3 oranında gastrit atrofik gastrite ilerleyebilir. Atrofiye gidiş korpus dominant tipte %31, antrum dominant tipte %45’ lere varan oranlarda olabilmektedir (64,65).

Atrofik gastrit; gastrik glandların ve midede bulunan özel hücrelerin sayısının azalmasıyla karakterizedir. Atrofi lokalizasyonuna göre ikiye ayrılır: Korpus dominant, korpus ve antrumun birlikte tutulduğu multifokal atrofik gastrit. Multifokal atrofik gastrit Hp enfeksiyonlu kişilerde daha sık görülmekte ve eradikasyon sonrasında enflamasyonun düzeldiği belirtilmektedir (66).

Patolojik tanım olarak ülser; muskularis mukozaya kadar uzanan doku kaybı olarak tanımlanmaktadır (67). Duodenal ülser oluşumunda Hp’ nin etkileri; gastrik asit salınımında artış, mukozal savunmanın yetersizliği ve bunlara bağlı uyarılmış olan immun yanıtın olduğu belirtilmektedir. Hp eradikasyonu sonrasında asit salgısının azalarak normale dönmesi de bu görüşü desteklemektedir. Gastrik ülser oluşumu ise kronik gastritin atrofik gastrite dönüşümü ve bu durumun ilerlemesi sonrasında meydana gelen intestinal metaplazinin gastrik ülser ve gastrik kansere ilerlemesi ile açıklanmaktadır (68).

Mide ekstranodal lenfomaların en sık yerleşim yeridir. Normalde midede önemli oranda lenfoid doku bulunmazken Hp enfeksiyonu sonrasında mide lamina propria bölümünde CD4 lenfosit ve B lenfosit birikimi olur. Antijen sunumu sonrasında T lenfosit aktivasyonu, B lenfosit proliferasyonu ve sonuçta lenfoid folikül oluşur. Gastrik MALToma (Lymphoma, Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) Hp ile yakın ilişkili ve Hp seropozitifliği de gastrik lenfomalı kişilerde sıktır. İlişkinin en önemli kanıtlardan biri de Hp eradikasyonu sonrasında MALToma’nın gerilemesidir (69,70).

2.1.5. Mide Kanseri ve Helikobakter Pilori İlişkisi

Gelişmiş ülkelerdeki gastrik kanser oranları azalmış olmasına rağmen gastrik kanser ilişkili mortalite dünyada hala önemini korumaktadır (71, 72). Genel olarak Hp’ nin gastrik kanser oluşumunda en sık etyolojik risk faktörü olduğu kabul edilen bir gerçektir (73,74).

Hp enfeksiyonu olanlarda mide kanseri için prekürsor lezyonların saptanma riski 4-9 kat artmıştır ve risk çocukluk çağında enfeksiyonla karşılaşanlarda daha yüksektir (75,62).
The International Agency for Research on Cancer (IARC) 1994 yılında yapılan toplantıda Hp insan karsinojeni olarak kanıt derecesine göre ‘Grup 1= Kesin kanıt’ olarak değerlendirilmiştir (76). Yapılan çalışmalarda takip süresine göre değişmekle birlikte Hp enfeksiyonu gastrik kanser riskini yaklaşık 2 kat arttırmaktadır (77-82). Japonya’da yapılan geniş çaplı bir çalışmada duodenal ülser , gastrik ülser, gastrik hiperplazi veya nonülser dispepsiye sahip 1526 hasta 7,8 yıl izlenmiştir. Hp pozitif grupta %2,9 gastrik kanser gelişirken Hp negatif grupta gastrik kanser gelişimi olmamıştır (77). Hp ve Cag A seropozitifliğinde gastrik kanser riskinde 2,28-2,87 kat artış olmaktadır (78). Çin populasyonunda yapılan çalışmada Hp eradikasyonu olmayan hastalarda gastrik kanser gelişim insidansı yüksek olarak bulunmuştur (80). Forman ve ark çalışmasına göre gastrik kanserin yüksek olduğu ülkelerde Hp pozitifliği ve prekanseröz lezyonlar ile ilişkilendirilebilir (81).

Tüm Hp suşlarının aynı oranda karsinojenik olup olmadığı merak edilen konular arasındadır. Cag A taşıyanların gastrik mukozaya daha zararlı olması nedeniyle duodenal ülser ve gastrik kanser riskinde artışla daha fazla ilişkili olduğu belirtilmektedir (78,84). Hp pozitif gastrik kanseri olmayan hastalara göre Hp pozitif gastrik kanseri olan hastalarda Cag A pozitifliği 2-3 kat daha fazladır (83). Cag A’ nın aminoasid dizilimine göre 4 çeşidi olduğu bildirilmektedir: A, B, C, D. Doğu ülkelerinde D tipinin baskın olduğu ve bu tipin kanserle daha sıkı bir ilişkiye sahip olduğu belirtilmektedir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda C tipinin de mide kanserine yol açtığı bildirilmektedir (85, 86).

İnsandan elde edilen Hp izolatlarında VacA geni analizleri iki sinyal sekansı: s1 ve s2; ayrıca iki orta bölge tipinin m1 ve m2 varlığını ortaya çıkarmıştır. Yapılan çalışmalarda s1 ve m1 alellerinin daha yüksek toksin seviyesi ve ağır epitel hasarı oluşturma potansiyeline sahip olduğu görülmüştür (87). Batı toplumunda yapılan çalışmalarda s1/m1 suşlarının gastroduodenal hastalık ve gastrik kanserle yakın ilişkili olduğu belirtilmektedir (87,88).

Hp gastritinde; siklooksijenaz-2 (COX-2) proteini ekspresyonunda artış, sonrasında prostoglandin salınımı, IL-1 ve TNF-genlerinde oluşan polimorfizmle birlikte bu sitokinlerin salınımında artış meydana gelir (47).

COX araşidonik asit metabolizmasındaki kilit enzimdir. İzoenzimleri COX-1, COX-2, COX-3’dür. Normal gastrik mukozada artmış COX-1 ekspresyonu görülür. COX-2 ise normal dokularda fark edilmeyecek düzeylerde bulunurken; hayvan ve insan malign hücrelerinde belirgin olarak artmıştır. COX-2’ nin in vitro olarak mutajenik ve tümörojenik olduğu belirtilmektedir. Ek olarak apoptozisi ve malign hücrelerin invazyon yeteneğini arttırdığı belirtilmektedir (89-91). Kültürü yapılan gastrik kanser hücrelerinin gastrin ve kolesistokinin-2 (CCK-2) reseptörü gen ekspresyonu arttığı ve artan gastrin konsantrasyonu ile bağlantılı olarak COX-2 ve hepatosit growth faktör (HGF) ekpresyonunun da arttığı görülmüştür (92). Cag A pozitif Hp suşları ile oluşan gastrik kanserlerde COX-2 düzeyi Cag A negatif olan gruba göre daha yüksek saptanmıştır (93). Gastrik kanser hücrelerinde COX-2 artışı ile birlikte prostoglandin-E2 (PG-E2) düzeyinin ve PG-E2 reseptörlerinin artmış olduğu ve gastrik kanserde COX-PG ilişkisi olduğu belirtilmektedir (91). PG baskın olarak T lenfositlerinden salınmakta; kronik enflamasyon ve neoplazi gelişimine katkıda bulunmaktadır (94).
Farelerle yapılan çalışmalarda Hp enfeksiyonu sonra
sında çoğu hayvanda ılımlı gastrik inflamasyon gelişmiş ancak gastrik kanser görülmemiştir (95). Moğolistan kemirgenlerinde yapılan çalışmada ise Hp kolonizasyonu sonrasında insanlara benzer şekilde gastrik atrofi, intestinal metaplazi, displazi ve %37 hayvanda pilorik bölgede adenokarsinom oluştuğu görülmüştür (96). Yine aynı kemirgenlerle yapılan bir başka çalışmada Hp ile enfeksiyon sonrasında bazal gastrik asit seviyesinde azalma, plazma gastrin seviyesinde artış, somatostatin düzeyi ve Bcl-2 protein ekspresyonunda azalma, COX-2 ve Bax protein düzeylerinde artış olduğu saptanmıştır. Bcl-2 azalması ve Bax artışı da karsinogenez oluşumuna katkıda bulunan faktörlerdendir (97).

Hp enfeksiyonu sonrası gastrik kanser oluşumunda growth faktörler de etkilidir. Hp enfeksiyonu sonrasında duodenal ülserli ve gastrik kanserli hastaların mukozasında gen ekpresyonu artışı ile birlikte epidermal büyüme faktörü (EGF) ve Transforme edici büyüme faktörü- (TGF- artışı olduğu; eradikasyon sonrasında bu growth faktörlerin normal düzeye döndüğü gözlenmiştir. Aynı zamanda growth faktörlerin artışı sonucunda apoptotik proteinlerin oranının tersine döndüğü (Bcl-2 azalması, Bax artışı) ve bunun karsinogenez gelişimine etkili olduğu belirtilmektedir (98).

Farelerde Helikobakter felis ile enfeksiyon sonrası izlendiğinde gastrin seviyesi artışının başlangıçta gastrik asit seviyesini arttırmasına rağmen ilerleyen zamanlarda parietal hücrelerde azalma ile birlikte hipoklorhidri oluştuğu görülmüştür. Sonrasında gelişen gastrik atrofi ile birlikte EGF ve TGF-düzeylerinin arttığı saptanmıştır. Sonuçta bu hayvanlarda histolojik olarak gastrik metaplazi, displazi, karsinoma in stu ve vasküler invazyonla birlikte gastrik kanser geliştiği saptanmıştır.(99).

Anjiogenez kanser biyolojisinde kritik bir öneme sahiptir. Pek çok faktör etkili olmasına rağmen nitrik oksit sentetaz (NOS) enzimi kilit rolü oynar. Bu enzim primer tümör ve metastatik lenf nodlarından belirgin olarak salınır. Gastrik kanserli hastalarda bulunan yüksek miktarda nitrik oksit (NO) pro-anjiogenik sitokinlerin, örneğin vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), aktivitesini arttırarak anjiogeneze katkıda bulunur (100). Hp enfeksiyonu sonrasında oluşan kronik inflamasyon sonucu gastrik mukozadan iNOS ve çeşitli enzimlerin salınımı artmaktadır. Salınan diğer enzimler myeloperoksidaz, NADPH (nikotin amid adenin dinükleotit fosfat) oksidaz ve eosinofil peroksidazdır. Bu enzimler güçlü oksijen radikallerini üreterek mutasyon oluşumunu arttırarak kanser gelişimine katkıda bulunmaktadırlar (101).

Sonuç olarak Hp enfeksiyonu sonrasında gastrik kanser gelişimi çok basamaklı bir süreçtir. Karsinogenezde Hp’nin pek çok virülans faktörü etkili olmaktadır. Cag A, VacA, çeşitli büyüme faktörleri, sitokinler ve serbest oksijen radikallari başlıca rolü oynamaktadır (102).

2.2. İntestinal Metaplazi

Mide mukozasının ışık ve elektron mikroskopik olarak bütün özelliklerini taşıyan intestinal epitel ile yer değiştirmesi intestinal metaplazi (IM) olarak adlandırılır (103). Midede en sık görülen metaplazi tipidir. Bu durumun mide epitelinin mide asidinden korunmak amacıyla oluşturduğu bir mekanizma olduğu düşünülmektedir.Midede ince bağırsak mukozasının tespit edilmesi tarihsel süreçte ilk defa 19. yüzyılda olmuştur (104).

IM’ de normalde barsakta bulunan; mide mukozasında bulunmayan, goblet ve paneth hücreleri, emici hücreler, silialı hücreler bulunabilmektedir (103,105). Ancak hücrelerin tümü görülmeyebilir (106)

Tüm gastrointestinal kanal epitel hücrelerinin büyük çoğunluğu epitelyal müsin salgılar. Bu madde mukopolisakkarit yapıdadır ve kimyasal yapısına göre, histokimyasal boyanma yöntemleri ile farklı boyanan iki gruba ayrılır : Nötral ve asidik müsin. Midede baskın olan nötral müsin iken ince ve kalın barsaklarda ise asidik müsindir. İnce barsakta sialomüsinler , kalın barsakta ise sülfomüsinler ve o-asetil sialomüsinler daha yaygın olarak salgılanmaktadır (107).

Antrum ve korpustan alınan ikişer biyopsinin intestinal metaplaziyi saptama değeri yaklaşık %25 olarak bildirilmektedir. Bu nedenle IM için haritalama yöntemi ve çok sayıda biyopsi alınması önerilmektedir (108).

2.2.1. İntestinal Metaplazi Tipleri

IM gruplandırması temelde histopatolojik ve histokimyasal özelliklere dayanmaktadır (106). Başlıca üç tipe ayrılır :

1. Tip I (Komplet Tip): Sıklıkla ince barsağa benzeyen, düz ve düzenli kriptleri vardır. Kriptleri matür absortif hücreler ve goblet hücreleri döşer. Müsin histokimyası ince barsağa benzer. Goblet hücreleri N-acetyl sialomüsin nadiren sülfomüsin sekrete edebilir. Absorptif hücreler mevcuttur ancak sekresyon yapmazlar. Genellikle paneth hücreleri de bulunur. İnkomplet metaplazi tiplerinde hücreler fırçamsı kenardan yoksun iken komplet tip metaplazide metaplastik hücreler morfolojik olarak ince bağırsak enterositlerine benzer şekilde mikrovilluslardan oluşan fırçamsı kenar içerirler (108).

2. TipII veya Tip II A (İnkomplet Tip): Kriptlerde hafif derecede biçim bozukluğu ve hafif düzensizlik mevcuttur. Kriptlerde goblet hücreleri ve kolumnar mukus hücreleri bulunur. Goblet hücreleri sialomüsin nadiren sülfomüsin sekrete ederler. Kolumnar hücreler ise genellikle nötral müsin sekrete ederler. Absorbtif hücreler çok azdır ya da yoktur. Paneth hücreleri çok nadir görülür (106).

3. Tip III veya Tip II B (İnkomplet Tip): Hematoksilen Eosin ile yapılan mikroskopik incelemede epitel çoğunlukla hiperplastik kolon mukozasına benzer. Kriptlerde değişik derecelerde biçim bozukluğu görülür. Hücresel atipi ve farklılaşma bozukluğu TipII İM’ den daha fazladır. Goblet hücreleri sialomüsin veya sülfomüsin salgılarlar. Kolumnar hücreler ise genellikle sülfomüsin salgılarlar ve çoğunlukla müsin ile doludur. Paneth hücrelerinin sayısı azalmıştır (106).

2.2.2. İntestinal Metaplazi Epidemiyoloji

1970 ve 1980’li yıllarda ileri evre mide kanserli hastaların cerrahi rezeksiyon materyalleri ve otopsi çalışmaları sonucu birlikte atrofik gastrit ve intestinal metaplazi de olduğu saptanmıştır. Buna göre karsinogenezin aşamalı olduğu atrofi, metaplazi, displazi ve karsinoma sırasını izlediği hipotezi geliştirilmiştir ve Correa Kaskadı ismi verilmiştir (109-111).

IM sıklığının pek çok faktöre göre değişkenlik gösterdiği bildirilmektedir. Bunlardan en önemlileri yaş, cinsiyet ve Hp pozitifliğidir(112).

1993 yılında yapılan bir çalışmada Hp pozitif grupta intestinal metaplazi % 65,5 saptanırken; Hp negatif grupta sadece %25 oranında saptanmıştır (113). Hp pozitif hastaların biyopsilerinde intestinal metaplazi prevalansı %10 ile %60 arasında değişmekte olduğunu belirten çalışmalar da mevcuttur (114).

IM sıklığının yaklaşık %10’ lar civarında olduğu belirtilmektedir (115). Ülkemizde de bu orana benzer şekilde IM sıklığı; retrospektif patolojik inceleme yapılan bir çalışmada %9,8 ve kronik gastritli hastalarda %11,5 gibi oranlarda saptanmıştır (112,116). Ancak IM yüksek saptandığı çalışmalar da vardır. Hp pozitif ve negatif grupların oluşturulduğu bu çalışmada; Hp pozitif grupta %42, negatif grupta % 37 oranında IM saptanmıştır (117).

Doğu Asya’da yapılan bir çalışmada IM oranı erkeklerde %42,5 kadınlarda %32,7 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada Hp pozitif grupta IM %44,3, Hp negatif grupta IM %26,8 olarak saptanmıştır (118)

Batıda yapılan yakın tarihli çalışmalarda IM sıklığı %19 olarak belirtilmiş; alt tiplere bakıldığında %11 oranında en sık tip I IM olduğu görülmüştür (119). IM sıklığının yaşla birlikte arttığını gösteren çalışmalarda 50 yaş altında %10 olan IM’ nin; 50 yaş üzeri grupta %32’ ye yükselmiş olduğu belirtilmektedir (120).

2.2.3. İntestinal Metaplazi Etyoloji

İntestinal metaplazinin mide mukozasının çevresel faktörlere adaptasyonu sonucunda geliştiğine inanılır. Oluşumu başlatan etken ve histogenezi henüz net olarak anlaşılamamıştır. Etyolojinin multifaktöryel olduğu düşünülmektedir. Suçlanan etyolojik faktörler arasında Hp enfeksiyonu, sigara kullanımı, C vitamini eksikliği ve diyette yüksek miktarda tuz tüketimi bulunmaktadır (109, 121). Farelerde tuzun Hp kolonizasyonunu kolaylaştırarak kronik aktif gastrit ve glandüler atrofiye yol açtığı saptanmıştır (122). Hipoklorhidri ile birlikte bakteriyel aşırı çoğalma ve safra da IM gelişiminde etkilidir (123, 124). Deneysel olarak n-nitrozo bileşikleri ve X-ışınlarının da İM’ye yol açtığı gösterilmiştir (125).

Mukozal atrofi; gastrik mukozadaki gland sayılarının yetersizlik oluşacak derece azalmasıdır. Işık mikroskopunda mukozal fibrozis oluşumuyla birlikte glandüler ve/veya foveolar epitelin intestinal tip epitelle yer değiştirdiği görülebilir. Atrofi intestinal metaplazinin güçlü bir indikatörüdür. Atrofi ve intestinal metaplazi antral biyopsi örneklerinde (%75) korpusa göre daha sık olarak görülmektedir (126).
Hp enfeksiyonu negatif olanlarda önemli derece intestinal metaplazi nadirdir (113). Ancak Hp genellikle metaplastik epitel üzerinde saptanamadığı için goblet hücreleri tarafından üretilen asidik mukusun mikroorganizma için uygunsuz bir ortam oluşturduğu düşünülmektedir. (127). Yakın tarihli çalışmalarda Hp’ nin özellikle inkomplet metaplazide metaplastik epitelde saptandığı bildirilmiştir. Komplet metaplazi tipinde ise intestinal enterositlerle tamamen aynı morfolojik özellikleri göstermesi nedeniyle Hp’ nin bağlanacağı yüzey proteinleri bulunmamaktadır(128, 129).

2.2.4. Mide Kanseri ve İntestinal Metaplazi

Mide kanseri oluşumu bilindiği gibi çok basamaklıdır ve intestinal metaplazi de bu aşamalardan birini oluşturur. Slovenya’ da yapılan on yıllık takip süreli bir çalışmada intestinal metaplazisi olan hastalarda olmayanlara göre mide kanseri riskinin on kat arttığı bildirilmiştir (130).

Gastrik kanser riski intestinal metaplazinin tipiyle de ilişkilidir. Özellikle Tip III varyantın; displazi ve erken mide kanseri alanları etrafında daha sık saptandığı belirtilmektedir. Bu hastalarda intestinal tip karsinoma gelişme riskinin yüksek olduğu saptanmıştır (130,131). Tip III IM’de tip I’e göre mide kanseri riskinin dört kat arttığı bildirilmiştir (132). Bu nedenle özellikle tip III intestinal metaplazide endoskopik takip yapılmasının uygun olacağı bildirilmektedir. Kesin bir zaman verilememekle birlikte tüm IM’li hastaların 1,5-3 yılda bir izlenmesinin uygun olacağı belirtilmektedir (133).

Cassaro ve arkadaşlarının çalışmasında kardiadan pilora kadar küçük kurvaturayı tutan intestinal metaplazi ya da tüm midede izlenen intestinal metaplazinin; fokal ya da antral intestinal metaplaziye göre daha yüksek mide kanseri riskiyle ilişkili olduğu bulunmuştur. (134).

Hp pozitif IM’ de tüm mukozal bölgelerde proliferasyonun arttığı, apoptozisin ise sadece intestinal metaplazi olan alanlarda azaldığı bildirilmiştir. İM’de azalan apoptozis/proliferasyon oranının neoplazm gelişimine katkıda bulunabileceği belirtilmiştir (135).

Mide kanserli hastalarda intestinal metaplazi bulunan alanların komşuluğunda p53 mutasyonu %50 olarak saptanmıştır (136). Özellikle de Tip III intestinal metaplazi ve mide kanserine komşu intestinal metaplazi alanlarında p53 protein mutasyonu ve akümülasyonu bildirilmiştir (137).

Cox-2 mide, kolon, pankreas, meme kanseri gibi pekçok malignitede mevcuttur (138). İntestinal metaplazide Cox-2’nin kuvvetli olarak eksprese olduğu ve apoptozis inhibisyonundan sorumlu olduğu bildirilmektedir (139). Yine intestinal metaplaziyle birliktelik gösteren kronik gastritli olgularda Cox-2 ekspresyonu artışı bildirilmiştir (140).
4655 sağlıklı asemptomatik bireyin mide kanseri riski açısından ortalama 7.7 yıl süre takibi sonunda 45 hastada mide kanseri saptanmıştır. Buna göre en yüksek riskin yaygın intestinal metaplazi ile ciddi kronik atrofik gastrit gruplarında olduğu belirtilmiştir (141).

Tümör süpresör gen inaktivasyonu mekanizmalardan biri de CpG hipermetilasyonudur. Non-neoplastik 268 biyopsi materyalinin tarandığı çalışmada intestinal metaplazide hipermetilasyonun artmış olduğu saptanmıştır (142)

IM’nin Hp eradikasyonu, C vitamini ve çeşitli antioksidan tedaviler ile geriye dönebileceğini bildiren çalışmalar olsa da (143) genel kanı geriye dönüş olmadığı yönündedir. Bunun nedeni ise multifaktöryel etyolojik faktörlere bağlanmaktadır (124).

2.3. Mide Kanseri

Mide adenokarsinomu dünyadaki en yaygın malignitelerden biridir. Etyolojisi multifaktöryeldir ve Hp, beslenme alışkanlıkları, çevresel ve %10 oranında genetik faktörler sorumlu tutulmaktadır . İnsidansı coğrafi varyasyonlar gösterir (1,2).

2.3.1 . Mide Anatomisi, Histolojisi ve Embriyolojisi

2.3.1.1. Midenin Anatomisi

Mide sindirim sisteminin en geniş kısmını oluşturan, J şeklinde , özefagus ve duodenum arasında ve karın boşluğunun sol üst kadranında yer alan organımızdır . Midenin superomedial sınırı küçük kurvatur, inferolateral sınırı büyük kurvaturdur. Posteriordan pankreas, böbrek, dalak, kolonun splenik fleksurası, kaudat lob, retroperitoneal arter ve sinirler komşuluğundadır. Ön üst yüzünün bir kısmı karaciğer sol lobunun arkasında bulunur (144-145).

Mide başlıca 5 anatomik bölümden oluşmaktadır. Bunlar sırasıyla: Kardiya, fundus, korpus, antrum ve pilor olarak isimlendirilir. Midenin kardia bölümü, özofagusla birleşir. Bu iki bölümün birleşimi fizyolojik bir sfinkter oluşturur. Bu kısma alt özefageal sfinkter ismi verilir. Dinlenme halinde iken kapalıdır. Kubbe şeklinde olan fundus; genellikle gaz ile doludur ve diaphragma ile komşuluğundadır. Korpus midenin en büyük bölümüdür, insisura angularise kadar uzanır. Fundus ile korpus arasında belirgin bir sınır bulunmaz. Antrum pilor ve korpus arasında bulunan kısımdır. Pilor ise midenin duodenuma yakın olan bölümüdür ve distal sfinkteri oluşturur (146-147).

Mide; kan damarlanması zengin bir organdır. Küçük kurvaturda sol gastrik arter (çölyak trunkus dalı) ve sağ gastrik arter (ana hepatik arter dalı) ; büyük kurvaturda ise sağ gastroepiploik arter ( gastroduodenal arter dalı) , sol gastroepiploik arter ve kısa gastrik arter ( splenik arterin dalları) mideyi besler. Midenin venleri arterlerine eşlik eder ve portal sisteme açılırlar. Kardia bölümündekiler ise özofagusun venleri ile anastomoz yaparlar (146-147).

Lenfatik damarlar mukozada derin interglandüler bölgeden başlayarak submuköz lenfatik ağlarını, kas tabakasını delerek subseröz ağlarını ve serozayı delerek mide dışı lenf yollarını meydana getirirler. Derin lenfatik damarlar erken mide kanserindeki lenfatik metastazı açıklamaktadır. Mide dışı lenf yolları mide arter ve venlerine komşu olarak seyreder (146-147).

Midenin innervasyonu sempatik ve parasempatik sinirler aracılığıyla olur. Parasempatik lifleri vagal sinirden, sempatik sinir lifleri çölyak pleksusdan kaynaklanmaktadır (146-147).

2.3.1.2 Midenin Histolojisi

Mide duvarı histolojik olarak içten dışa 4 tabakadan meydana gelir:
A. Tunika mukoza: Üç tabakadan oluşmaktadır:
Ø Epitel tabakası: Tüm mukoza mukus ve bikarbonat sekrete eden yüksek kolumnar epitel ile döşelidir. Yüzeyi ve gastrik çukurcukları örter ve mukus salgılar. Salgılanan bu mukus, hücreleri mide tarafından salgılanan kuvvetli asidin etkisinden korur. Yüzey ve foveolar hücrelerin etrafındaki sıkı bağlantılar da aside karşı engelin bir parçasını oluşturur. Lamina propria içine doğru olan uzantılar foveolaları oluşturur (150,151).
Ø Lamina Propria: Bazal membran altında, kollajen ve elastik lifler ile organize olmuş bir retikülin ağı ile yapısal destek sağlayan alandır. Fibroblastlar, histiositler, plazma hücreleri ve lenfositleri içeren çok sayıda hücre tipleri içerir. Ayrıca kapillerler, arterioller ve nonmyelinize sinir lifleri de burada bulunmaktadır. Lenfatikler ise derin lamina propriada bulunur. Üst ve orta lamina propriada lenfatik yoktur (148-151).
Ø Muskularis Mukoza: Mukozanın alt sınırını oluşturur. Sirküler iç tabaka ve longutidunal dış tabaka içeren düz kasların ince bandlarından meydana gelmektedir (148-151).
B. Tunika submukoza: T.muskularis ve mukoza arasında bulunan kollajenden zengin bir tabakadır. Mide duvarının en sağlam bölümünü oluşturur. Damar, lenfatik ağ ve Meissner pleksusu bulunur (148-151).
C. Tunika muskularis: Düz kas liflerinden oluşur ve 3 tabakadır. Dış longitudinal, ortası sirküler, iç tabakada ise obliktir. Orta muskuler tabaka bütünü kaslardan oluşan tek mide duvarı katıdır, pilora doğru gidildikçe kalınlaşır ve sfinkteri oluşturur. Muskularis propria tabakasında otonomik sinirler ve Auerbach myenterik pleksusu bulunmaktadır (148-151).
D. Tunika seroza: Mide duvarının en dış tabakasıdır ve ince gevşek bağ dokusu yapısındadır. Dıştan mezotelyum ile örtülür. Mezotelyumun devamını ise periton oluşturmaktadır (148-151).

2.3.1.3 Midenin Embriyolojisi

Mide; özefagus taslağının hemen altında primitif sindirim kanalının ön bağırsak kısmından tübüler bir yapı olarak gelişen endodermden oluşur. Gebeliğin 4. haftasında, ön barsağın fusiform genişlemesi şeklinde belirir. Sonraki haftalarda, şekil ve pozisyon, farklı bölgelerindeki farklı büyüme hızı ve çevresindeki organların pozisyonlarında meydana gelen değişiklikler sonucu önemli ölçüde değişime uğrar. Uzun ekseni etrafında saat yönünde 90 derece dönmesi büyük ve küçük kurvaturların oluşumuyla sonuçlanır. Mukozanın erken glandüler differansiasyonu fetus boyu 80 mm’ye ulaştığında oluşur. Enzim ve asit üretimi ilk olarak fetal hayatın 4. ayında oluşur. Yenidoğandaki mide tamamen erişkininkine benzemektedir (152).

2.3.2. Mide Kanseri Epidemiyolojisi

Dünya çapında görülen tüm kanserlerin yaklaşık %10’ unu oluşturur (153). Mide kanseri insidansı ülkeler arasında değişiklik göstermektedir. Özellikle Japonya’da hastalık epidemik boyutlardadır (154, 155). Yüksek riskli bölgeler Asya, Güney Amerika, ve Batı Avrupa iken ; düşük riskli bölgeler Kuzey Amerika, Kuzey Avrupa ve çoğu Afrika ülkesidir (156,157). Düşük ve yüksek risk bölgeleri arasında kanser görülme sıklığı açısından 10-20 kata kadar fark olduğu bildirilmektedir (158).
Ülkemizde ise bölgelere göre farklılık gösterir (159). Türkiye’de gastrointestinal kanserler arasında ilk sırada iken, tüm kanserler arasında dördüncü sırada yer alır (1). Sağlık Bakanlığı 1995 yılı istatistiklerine göre insidansı yüzbinde 4,4 iken, Erzurum ve Van’da mide kanseri erkeklerde ilk sırayı, kadınlarda ikinci sırayı almaktadır (160, 161). 1999 yılında Sivas kanser kayıt merkezinin verileri değerlendirildiğinde; mide adenokarsinomlarının, Sivas ilindeki kanser olguları arasında hem erkeklerde, hem de kadınlarda %15.8 lik görülme sıklığı ile ilk sırada yer aldığını tesbit edilmiştir (162). 1992 yılında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Patoloji Anabilim Dalı’na gelen tüm malign olgular arasında mide kanserlerinin, deri ve mesane kanserlerinden sonra üçüncü sırada yer aldığı, bu olguların da, %95.3’ünün histopatolojik tipinin adenokarsinom olduğu bildirilmiştir (163).

Asya ülkelerinde yüksek insidans ve mortalitenin diete bağlı faktörlere, özellikle de tuzlu ve nitratlı besin tüketimine bağlı olduğu düşünülmektedir. Yüksek oranda tuz tüketimi mide irritasyonu ve atrofik gastrit gelişimine yol açmakta ve ayrıca aşırı hücre replikasyonuna yol açarak nitratlı besinlerin mutajenitesini arttırmaktadır (156, 157).
Batı toplumlarında mide kanseri hızında bir azalma olduğu bildirilse de en çok ölüme neden olan kanserler sıralamasında ikinciliğinin devam etmekte olduğunu bildiren çalışmalar da vardır (164). Birleşik Devletler’ de 1930-1985 yılları arasında mide kanseri insidansının azalarak sabitlendiği görülmüştür. Bu durumun intestinal tip karsinom insidansındaki azalmaya bağlı olduğu bildirilmektedir. İntestinal tip mide kanserinin azalmasında besin koruyucularının kullanımının azaltılması, taze ürünlerin elde edilebilirliğinin artması ve Hp eradikasyonunun etkili olduğu savunulmaktadır (165).
Mide kanseri hemen hemen tüm ülkelerde erkeklerde kadınlara oranla 1.5-2.5 kat daha fazla görülmektedir (166). Mide kanseri 30 yaşından önce nadirken beşinci dekattan sonra görülme sıklığı artar (167). 50 yaş sonrası görülme sıklığı erkeklerde 2 kat fazla iken, daha genç yaş grubunda kadın/erkek oranı eşittir (168).

Son yıllarda kardiyak bölgedeki proksimal mide tümörlerinin insidansında artış olduğu ve bu duruma Barret özafagus insidansındaki artışın neden olduğu sanılmaktadır (166).

2.3.3 Mide Kanserinde Etyolojik Faktörler

Mide kanseri etyolojisinde pek çok faktör rol oynamaktadır :
Çevresel faktörler ve diyet: Yüksek riskli bölgelerden düşük risk bölgelere göç eden ırklar incelendiğinde zamanla mide kanseri insidansının belirgin biçimde azaldığı saptanmıştır. Neden tam olarak bilinmese de diyet faktörü üzerinde durulmuştur (167). Özellikle hayvansal protein ve vitaminlerden fakir, nişastadan zengin diyetlerin mide kanserine zemin hazırladığı belirtilmektedir. Tütsülenmiş etler benzopren gibi polisiklik hidrokarbonlar içermesi nedeniyle karsinojeniktirler. Atrofik gastrit beraberindeki akloridi nitrozamin oluşumuna predispozisyon sağlar ve karsinogenezde rol oynar (169). Karbonhidrat, turşu, tuzlanmış et ve balık mide kanseri riskini arttırken süt, taze sebzeler, yüksek vitamin C tüketimi riski azaltmaktadır. Mide kanserinin yüksek olduğu bölgelerde yüksek tuz tüketimi olması; tuzun kanser yapıcı etkisinin araştırılmasına neden olmuştur. Kronik gastrit ve sonrasında atrofik gastrite neden olduğu düşünülmektedir (170-172). Nitrit ve nitratlar da mide kanseri oluşumunda etkili bileşiklerdir. Nitratlar, kurutulmuş tahıllar ve gıda koruyucularında; nitritler ise et ürünlerinde katkı maddesi olarak kullanılmaktadır. Bu bileşikler nitrozaminleri meydana getirerek sıçanlarda mitojenik ve karsinojenik olduğu gösterilmiştir (173).
Hp ile İnfeksiyon: Mide epitelyum DNA (deoksiribonükleik asit)’sı mutasyonu, serbest oksijen radikalleri artışı, IL düzeyleri değişimi, sitoprotektif maddelerin azalması ve mide mikroçevresinin değişmesi gibi etkiler displazi ve zamanla gastrik kanser gelişimine yol açmaktadır (174).

İyonize Radyasyon: İyonize radyasyonun mide kanseri riskini 2-4 kat arttırdığını belirtilmektedir (175). Hodgkin lenfoma nedeniyle radyoterapi alan hastaların izleminde kanseri geliştiği bildirilmiştir (176).

Sigara ve Alkol Kullanımı: Sigara içimi ile ilgili bilgiler çelişkilidir. Bazı araştırmalarda doza bağımlı kanser riski arttığı belirtilirken bazılarında kanser riskini arttırmadığı belirtilmektedir. Mide kanserine yakalanma riskinin alkol içenlerde, içmeyenlere göre 2 kat fazla olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur (175).
Pernisiyöz Anemi: Pernisiyöz anemi ya da parsiyel gastrektomi sonucu meydana gelen hipoklorhidri ile anaerobik bakteriler midede aşırı çoğalmakta ve bu bakteriler nitratları nitritlere çevirerek mide içi nitrit, N-nitrozo bileşikleri ve safra asitleri konsantrasyonlarında artışa neden olmaktadırlar. Sonuç olarak gelişen kronik gastrit zemininde displazi ve karsinom olasılığı artmaktadır (175).
Düşük Sosyoekonomik Düzey: Kötü hijyenik koşullar ve çevre kirliliği mide kanserinin daha sık görülmesine neden olmaktadır (175).
Kişisel Faktörler: A kan grubu olanlarda mide kanserinin daha sık olduğu gözlenmiştir (175).
Atrofi, metaplazi, displazi: Kronik atrofik gastrite; atrofi ile birlikte intestinal metaplazi de değişik oranlarda eşlik edebilmektedir ve bu hastaların %10’ unda 20 yıl içinde mide kanseri geliştiği görülmüştür (177). Prekanseröz lezyon olan displazi erken evre mide kanserlerinde %40-100 arasında ve ilerlemiş evre mide kanserinde %5-80 oranında görülebilmektedir (108).
Genetik faktörler: Herediter nonpolipozis koli, kanser sendromları (Lynch sendromu II) ve daha az derecede Li- Fraumeni sendromu, Peutz-Jeghers sendromu, familyal polipozis koli sendromuna sahip bireylerde mide kanseri riski artmıştır. Ailesinde mide kanseri olanlarda da riskin 2-3 kat arttığı belirtilmektedir (178).

2.3.4. Mide Kanseri Sınıflandırılması

Mide kanseri çok farklı şekillerde sınıflandırılabilmektedir (Tablo 1).
Mide tümörleri arasında en sık rastlanılan adenokarsinomdur (%90-95). Sırasıyla lenfomalar (%4), karsinoidler (%3) ve mezankimal iğsi hücreli tümörler (%2) gelmektedir (179).

Adenokarsinomlar, Lauren sınıflamasına göre ikiye ayrılır: intestinal tip ve diffüz tip. İntestinal tip (diferansiye); gland benzeri tubüler yapılar oluşturan, koheziv neoplastik hücrelerden oluşur ve genellikle ülsere olur. Diffüz tip (indiferansiye); hücre kohezyonu yoktur, mide duvarında belirgin bir kitle oluşturmadan infiltre olur ve kalınlaşır. İntestinal tip erkek cins ve daha ileri yaşlarda sıktır. Diffüz tip ise genç yaş gruplarında daha sık olarak görülebilir (156, 180). İntestinal tip mide kanserleri % 60-80’ i antrum küçük kurvaturda gelişir (181).

Tablo 1: Mide Kanseri Sınıflandırılması
Sınıflandırma

Lokalizasyonuna göre

Pilor-antrum bölgesi
Kardiya bölgesi
Korpus-fundus bölgesi

Diferansiasyon derecesine göre

İyi diferansiye
Orta diferansiye
Az diferansiye

İnvazyon derinliğine göre

Erken evre
İleri evre (invaziv)

Borrman sınıflaması

Tip I (polipoid)
Tip II (ülseröz)
Tip III (ülsero-infiltratif)
Tip IV (diffüz infiltratif)

Dünya sağlık örgütü(WHO) sınıflaması

Tubuler adenokarsinom
Papiller adenokarsinom
Müsinöz adenokarsinom
Taşlıyüzük hücreli karsinom

Lauren sınıflaması

İntestinal tip
Diffüz tip
Mikst tip

Tedavi ve prognoz açısından en önemli sınıflama invazyon derinliğine göre yapılan erken ve ileri evre gastrik karsinom sınıflamasıdır. Erken evre gastrik tümörün lenf ve hematojen yol ile yayılım derecesine bakılmaksızın tümörün sadece mide mukoza ve submukozasında sınırlı olmasını ifade eder. İleri evre ise submukoza tabakasını aşmış, muskularis eksternayı infiltre etmiş ve bu tabakayı aşmış karsinomları belirtmektedir. İleri evre gastrik karsinom, erkek cinsiyet ve orta-ileri yaştakileri etkileyen bir neoplazmdır. Bütün mide kanserlerinin erken lezyonlar şeklinde başlayarak ilerlediği düşünülmektedir (165,169).

Mide kanserlerinin lokalizasyonlarına bakıldığında; %50-60 pilor- antrum, %25 kardia, geri kalan kısmın ise korpus ve fundusda saptandığı görülmektedir. Küçük kurvatur %40, büyük kurvatur %12 oranında tutulum göstermektedir. Sonuç olarak en sık etkilenen bölgenin antral-pilorik bölgenin küçük kurvatur bölümü olduğu söylenebilir (169,179).

2.3.5. Mide Kanserinde Klinik ve Laboratuvar

2.3.5.1 Mide Kanserinde Klinik

Mide kanseri erken evrede %80’den fazla oranda asemptomatiktir, bu nedenle tanısı gecikir (166, 168, 169, 179). Semptomatik hastalarda en sık görülen şikayetler epigastrik ağrı, bulantı, kusma ve halsizliktir. Erken evre mide kanserleri genellikle tarama programlarında ya da mide şikayeti sonucu yapılan endoskopik incelemeler neticesinde saptanmaktadır (166).

Kitlenin bulunduğu yere göre hastanın şikayetleri çok farklı olabilmektedir bu da tanıyı zorlaştıran durumlardandır (181). Kardiyadaki tümörler yutarken takılma hissi, prepilorik yerleşimli tümörler ise sıklıkla bulantı, kusma ile başvururlar. Kilo kaybı ve iştahsızlık en sık rastlanan şikayetlerdir, yaklaşık % 70-80 hastada mevcuttur. Epigastrik ağrı (%70) da görülebilir ve peptik ülserle karışabilir. Sürekli ağrı ileri evre mide kanserinin göstergesi olabilir. Hastalar nadiren hematemez, melena ile de başvurabilirler ancak gizli kanama daha sıktır (169,179). Karaciğer metastazına bağlı hepatomegali ve sarılık, periton metastazına bağlı asit, gizli kan kaybına bağlı anemi, beyin metastazına bağlı nörolojik bulgular, vertebra ve sinir metastazlarına bağlı sırt ağrıları da görülebilir (166, 168, 169).

2.3.5.2 Mide Kanserinde Laboratuvar

Mide kanserinin spesifik bir laboratuar bulgusu yoktur. Erken evre kanserlerde sıklıkla tahliller normaldir ancak ilerleyen evrelerde anemi, ALP ve bilirubin artışı görülebilir. Gaytada gizli kan da sıklıkla pozitiftir.
Henüz mide kanserine spesifik tanı, takip ve prognoz belirlenmesinde kullanılabilecek bir belirteç tespit edilememiştir. Karsinomoembriyojenik antijen (CEA) erken evre kanserlerde normalken ileri evrelerde %30 oranında yüksek olarak saptanabilir (169,182).

2.3.6. Mide Kanserinin Tanısı

Mide kanseri tanısında tercih edilen en seçkin yöntem endoskopidir. Görülen lezyondan şüphelenilse de kesin tanı için patolojik incelemeler gereklidir. Özafagogastro-duedonoskopi endoskopik biyopsi ile kombine edildiğinde sensitivite ve spesifitesi yüksek olmaktadır. Her lezyondan 10 veya daha çok sayıda biyopsi alınması ile tanısal doğruluk oranı %100’lere ulaşabilir. Doğru tanı oranı direkt olarak biyopsi sayısına bağlıdır (166, 169).

Şüpheli lezyonların fırçalanması ile alınan örneklerden sitolojik inceleme yapılarak da tanı konulabilir ancak doğruluk oranı %80 civarındadır. Yine ilerlemiş gastrik kanserlerde gastrik aspirasyon ile elde edilen malign hücrelerin de sitolojik incelemesi mümkün olmakla birlikte doğruluk oranları %40-90 arasındadır. Hem sitolojinin, hem de biyopsinin doğru sonuçlanmasını engelleyen temel neden yeterli materyalin alınmamasıdır (166,169).

Kontrastlı baryum grafisi ekonomik, non invaziv ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Gastrik lezyonun benign ya da malign özellikler gösterip göstermediğini belirlemede sınırlı bilgi sağlayabilir. Ancak geç evre kanserlerde %90 oranında tanı sağlayabilir (166).
Bilgisayarlı Tomografi (BT) mide kanserinin başlangıç tanısından çok metastaz değerlendirilmesi ve tedavinin belirlenmesi için tercih edilir. BT taraması 5 mm çapından daha büyük karaciğer metastazlarını belirlemek için faydalıdır. BT 5 mm’den daha küçük soliter akciğer yada karaciğer metastazlarını belirlemede güvenilir değildir. Manyetik rezonans (MR)’ ın mide karsinomunu değerlendirmedeki rolü sınırlı olup; karaciğer metastazını saptamada bilgisayarlı tomografiye göre daha duyarlıdır (166,169).
Endoskopik ultrasonografi ise tümör invazyonunun derinliğini saptamada ve mide komşuluğundaki lenf düğümünü değerlendirilmesinde çok yararlıdır (166).

2.3.7. Mide Kanserinin Tedavisi

Tedavi kararı vermek açısından önemli noktalar vardır. Bunlar tümör evresi (Tablo 2), tümörün yeri ve eşlik eden hastalıklardır (183).
Cerrahi tedavi: Tanı konulan hastaların %85’ine cerrahi tedavi uygulanmakla birlikte bunların ancak yarısı küratif cerrahidir. Küratif olanlar evre T1/2 olanlardır. T3 ve sonrasındaki evrelerde ise palyatif cerrahi uygulanabilir. Kalan %15 hastaya ise hastalığın evresi ya da ameliyat riski nedeniyle cerrahi uygulanamamaktadır (166,183).

Tablo 2: Mide adenokarsinomlarında AJCC TNM sınıflaması
Primer tümör T
Tx: Primer tümör değerlendirilemeyebilir
T0: Primer tümörün bulguları yok
Tis: İn situ kanser: İntraepitelyal tümör, lamina propriaya invazyon yok
T1: Tümör lamina propriaya veya submukozaya invaze
T2: Tümör müskülaris propriaya veya subserozaya invaze
T3: Tümör serozaya ( visseral periton ) invaze ancak çevre yapılara invazyon yok
T4: Tümör çevre yapılara invaze
Bölgesel lenf bezi tutulumu
Nx: Bölgesel lenf bezi değerlendirilemeyebilir
NO: Bölgesel lenf bezi metastazı yok
N1: 1-6 bölgesel lenf nodunda metastaz mevcut
N2: 7-15 bölgesel lenf nodunda metastaz mevcut
N3: 15’den daha fazla bölgesel lenf nodu metastazı mevcut
Uzak metastaz
Mx: Uzak metastaz değerlendirilemeyebilir
MO: Uzak metastaz yok
M1: Uzak metastaz var

Midenin geniş ve yaygın lenfatik ağı nedeniyle cerrahi yaklaşımda diffüz tipte primer lezyonun proksimal ve distal 8 cm kısmı, intestinal tipte proksimal ve distal 5 cm kısmı da rezeksiyona katılır. Lenf nodu tutulumunun prognozu kötüleştirmektedir. Lenfadenektomi uygulandığında operatif mortalite ve morbiditede artma olmaksızın prognozda ümit verici sonuçlar alınmıştır. Sadece perigastrik lenfadenektomiye D1, beraberinde suprapankreatik lenf nodlarının da çıkartılmasına D2 ismi verilir. 11 yıllık izlem sonunda D2’de survey %47, D1’de ise %33 olarak bulunmuştur (166,183)
Günümüzde operatif mortalite oranı %1-3’den daha düşük olduğu kaydedilmektedir. Postoperatif en yaygın komplikasyon rekürrensdir (166).

Erken evre mide kanserinin cerrahi sonrası 5 yıllık sağ kalımın %90’ dan fazla olduğu belirtilmektedir. Ancak tümör penetrasyonu ve lenf nodu metastazı durumunda survey anlamlı olarak azalır. Erken mide kanserinde endoskopik mukozal rezeksiyon yöntemi de son yıllarda giderek yaygınlaşmaktadır. Prognozu iyi olan bu yöntem sayesinde cerrahi yapılmadan küratif tedaviler elde edilebilmektedir. Mukozektomi endikasyonları; tümör 2 cm’den küçük olması, yüzeyel olması ve diferansiye olmasıdır. Ancak bu işlemden önce mutlaka endoskopik ultrason ile submukoza dışına taşmasının olup olmadığı kontrol edilmelidir (166, 183, 184).

Radyoterapi: Mide kanserli hastalarda lokal bölgesel kontrollü radyoterapiye klinik yanıtın değerlendirildiği az sayıda çalışma mevcut olup; tedavi rejimi 45-50 Gy (Gray) dozunda 20-30 fraksiyon olması önerilmektedir. Sağ kalım üzerine anlamlı avantajlı olduğu düşünülmektedir (166,183).

Kemoterapi: Adjuvan ve neo-adjuvan olarak uygulanabilir. Adjuvan kemoterapinin surveyde çok belirgin artış yapmadığı ancak kemoterapi ve radyoterapi birlikte uygulandığında surveyde anlamlı uzama olduğu belirtilmektedir (183). Küratif cerrahi olanağının bulunmadığı ileri evre mide kanserlilerde tek ajan kemoterapiye göre çoklu tedavilerin daha yararlı olduğu belirtilmektedir. Çoklu kemoterapi şemaları (5-Florourasil, Cisplatin, Capesitabin, Etoposid, Doxorubicin) denenmektedir (166,183).

2.4. Kanser Gelişimi

Kanser, hücrenin normal davranışlarını düzenleyen mekanizmaların bozulması sonucu, hücrelerin kontrolsüz biçimde sürekli bölünerek çoğalması, normal doku ve organları istila etmesi ve tüm vücuda yayılması ile karakterize hastalıklar grubudur. Kanser anormal çoğalan tek bir mutant hücreden gelişir ve normal hücrelerden farklı olarak sınırsız çoğalma yeteneği vardır (185,186).

Hücresel düzeyde kanser, mutasyonları içeren çok aşamalı bir süreç sonunda çoğalma, sağ kalım, invazyon ve metastaz yetenekleri artan hücrelerin seçilmesi şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bir tek hücrenin anormal çoğalmasına neden olan genetik bir değişiklik ve mutasyon bu çok aşamalı sürecin başlangıcını oluşturur. Mutasyon nedenleri kimyasallar, radyasyon, virüsler gibi çevresel ajanlar ya da kalıtsal olabilir (185,186).

2.4.1. Kanserin Yayılımı

Kanser hastalarında tedavi yetersizliği ve mortalitenin en büyük nedeni tümör invazyonu ve metastazdır. Genellikle normal hücreler vücuttaki yerlerini korurken kanser hücreleri kaynaklandıkları yerden uzağa yayılmaktadırlar. Preinvaziv dönemde tespit edilen kanserlere ‘karsinoma in situ’ denir. Kanser hücresi bazal membranı geçmemiştir (186). İnvazyon, komşu dokuya yayılım; metastaz ise primer odakla aralarında bir devamlılık olmaksızın kanserin vücudun başka doku ve organlarına yayılması olayıdır. Metastaz primer tümörün en erken evresinden itibaren oluşabilmekte ve tümörün büyümesine paralel olarak büyüyebilmektedir. Metastaz oluşumunda tümör hücreleri önce interstisyel stromaya girer, sonrasında kan damarları yoluyla dolaşıma katılırlar. Hedef organa ulaştıktan sonra organın prekapiller venüllerinde endotel bazal membranına penetre olarak metastatik kolonileri oluştururlar (187).

Tümörlerin tiplerine göre metastaz yapma özellikleri değişkenlik gösterir. Genellikle hücre yükü fazla, kötü diferansiye ve hızlı büyüyen malign tümörlerin metastaz yapma özellikleri daha fazladır (186).

Metastaz açısından iki önemli özellik bulunmaktadır. Birincisi malign hücrelerin hücre dışı matriks bileşenlerini parçalayan ve kanser hücresinin normal komşu dokusunun içine girmesini sağlayan proteazlardır. İkincisi ise anjiyogenezi hızlandıran büyüme faktörleridir. Anjiogenez hem tümör büyümesi açısından hem de metastaz açısından önem taşımaktadır. Normal hücrelerin de oksijen ve besin sağlamak için kan damarlarına gereksinimi vardır ancak erişkinde dolaşım mimarisi sabittir. Kanser hücreleri anjiyogenezi uyarmasının nedeni tümör sağkalımı ve yayılımı için yeni kan damarlarına ihtiyaç olmasıdır (185,186). Anjiogenezis normal koşullarda embriyo gelişimi, yara iyileşmesi ve organ hipertrofisi gibi dönemlerde görülmektedir. Anjiogenezis neoplastik olayların etyopatogenezinden ve özellikle büyüme ve metastaz yapmasından sorumlu tutulmaktadır (188). Kanserler ; üç şekilde yayılım gösterir:
· Vücut Boşlukları ve Yüzeyleri Yoluyla Yayılma: Malign tümörlerde tümör kitlesinden kopan hücreler vücut boşluklarını çevreleyen yüzeylere ulaşarak vücut boşluğundaki komşu doku ve organlara yayılabilmektedir. Özellikle over kaynaklı kanserlerde görülür (189).
· Lenf Damarları Yoluyla Yayılma: Karsinomlar genellikle bu yolla yayılım göstermektedir. Kanser hücreleri bölgesel lenf düğümlerine ulaştıktan sonra burada tutulur. Lenf düğümleri yayılımı engellemeye çalışırlar, ancak bir süre sonra kanser hücreleri burada yerleşip büyümeye neden olurlar (189).
· Kan Damarları Yoluyla Yayılma: Sarkomlar sıklıkla bu yolla yayılırlar. Özellikle venöz damarların çeperi kanser hücreleri tarafından kolayca invaze edilebilir ve koparak kan akımına karışan kanser hücreleri başka organ ve dokulara yayılabilir. Kan dolaşımı yoluyla metastazlar en sık karaciğer ve akciğerde görülür. Tiroid folliküler karsinom, Renal hücreli karsinom ve hepatosellüler karsinom hematojen yolla yayılan kanserlerdir (189).

2.4.2. Kanser Genetiği

Her hücre genetik bir programlamayla doğar. Gerekli durumlarda proliferasyon, diferansiyon, yaşlanma ve ölüm gibi işlemleri meydana getirir. Temel sorun hücre proliferasyon kontrolünün kaybıdır (186).

Kanser oluşumunda etkili başlıca üç tip gen mevcuttur:

1. Onkogenler: Protoonkogenler, normal hücre büyümesi ve çoğalmasını kontrol etmekte olan proteinleri kodlayan genlerdir. Protoonkogenler kendiliğinden ya da dış mutasyonlar sonucu farklılaşmaya ve normalden fazla ifade edilmeye başlarsa bu o hücrede kontrolsüz büyümeye neden olur. Sonuçta malignensi meydana gelir. Onkogenlerin büyük kısmı hücre çoğalması ve farklılaşmasının kontrolü ile ilişkili protoonkogen denen normal genlerin mutasyona uğramış formlarıdır (185,186).
Onkogenler, onkoprotein adı verilen proteinleri kodlar. Onkoproteinlerin çoğunluğu büyüme faktörlerinden gelen uyarılar sonucunda; hücre çoğalması ve sağkalımının düzenleyicisi olarak görev yaparlar. Bu proteinler: Polipeptid büyüme faktörleri, büyüme faktörü reseptörleri, hücre içi sinyal yollarının üyeleri ve transkripsiyon faktörleridir. Bu proteinlerin aşırı ekspresyonu ya da aktivitelerinde artış kanser hücresinin kontrolsüz çoğalmasına neden olabilmektedir (186, 190).
2. DNA (Deoksiribonükleik asit) tamir genleri: Mutajenik kimyasalların ve ışın gibi ajanlar nedeniyle meydana gelen DNA hasarını tamir eden genlere DNA tamir genleri adı verilir. Bu genler hücredeki genomik yapının korunmasından sorumludur. DNA tamir genlerinin fonksiyonu mutasyonel hasar veya DNA replikasyonunun her ikisinde oluşan DNA hataları ile bağlantılıdır. Hata tamir edilmezse, bu genler apoptozisi indükler veya DNA hasarını tamir eder. DNA tamir genlerinin disfonksiyonu, kardeş hücrede mutasyonların birikmesine neden olur (186,190).
3. Tümör Baskılayıcı Genler: Hücrenin bölünmesinin baskılanmasından sorumlu genlere tümör baskılayıcı genler adı verilmektedir. Bu genlerde meydana gelen bozukluklar organizmanın genetik olarak anormal hücreleri yok edememesine ve kanser gelişimine neden olur. Rb (Retinoblastom) ilk tanınan tümör baskılayıcı gen, tümör protein 53 (p53) geni ise insan tümörlerinde en sık hasara uğrayan gendir (185,186).
Hücre büyümesini regülasyonu için salgılanan önemli moleküller arasında, Transforme edici büyüme faktörü (TGF) beta, Kadherin ve Deleted kolon kanser geni (DCC) sayılabilir. TGF beta büyümeyi inhibe edici faktör, kadherin hücresel adezyonu sağlamakla görevlidir. DCC geni ise hücre-hücre ve hücre-matriks ilişkisini saptayarak, çevreden aldığı uyarı ile hücre büyüme ve diferansiyasyonunu regüle eder (185,186).
Tümör süpresör genler büyüme sinyalini azaltmada da görevlidirler. Tümör gelişimi için her iki kopyanın da kaybı gerekir. Nörofibromatozis (NF1) geninde bir mutant aleli olanda sayısız nöröfibrom gelişebilirken ancak iki kopyasında kayıp olunca malign tümör oluşabilir (185,186).

2.4.3. Metilasyon ve Epigenetik

Metilasyon; memeli hücresi DNA’sında gerçekleştiği bilinen tek kovalan olaydır. DNA metilasyonu, insanlarda ve pek çok memelide bilinen tek doğal DNA modifikasyonudur. DNA metilasyonu yalnızca CpG dinükleotidlerinde bulunan sitozin bazında meydana gelir. CpG adacıkları tüm genomun %2’ sini, tüm CpG ‘lerin %15’ ini oluşturur ve insan genomundaki genlerin yaklaşık %50’ sinin promotor bölgesinde bulunur. Normal hücrelerde tekrar dizilerinde bulunan CpG dinükleotidleri metile iken promotor bölgelerde bulunan CpG adacıkları demetiledir (191).
CpG ; Guanozin (G) tarafından takip edilen Sitozin (C) bazı bölgelerini ifade eder. CpG adacığı genlerin promotorlarında bulunan, 300-3000 baz çifti uzunluktaki, guanin ve sitozin bazlarından zengin dizileri ifade eder. Promotorlar, gen transkripsiyonunun düzenlenmesinde görevli genlerin regülatör bölgesidir. Diğer regülatör bölgelerle uyum içinde çalışarak gen transkripsiyonunu yönetirler (192, 193).
Epigenetik değişiklikler; gen nükleotid dizisinde değişiklik olmaksızın gen ifadesinde kalıtılabilir değişikliklerdir. Epigenetik aynı genotipin nasıl farklı fenotiplere yol açtığının mekanizmasını bize en iyi şekilde açıklamaktadır (194). DNA metilasyonu için hipo veya hipermetilasyon epigenetik değişikliklere örnek olarak verilebilir. Kanser gelişiminde veya iyi huylu bir tümörün kötü huylu bir tümöre dönüşmesinde rol oynayabilirler (195).
Epigenetik mutasyon olarak adlandırılan CpG adacıklarında meydena gelen metilasyon değişiklikleri; hücrenin bölünme aşamasında pasif olarak kalıtılan mutasyonların aksine daha aktif olarak kalıtılabilir ve genin ifadesinde değişiklik yapabilir (196). Epigenetik değişiklikler sonucunda kromozomal karasızlıkların olduğu çeşitli sendromlar, tümör oluşumu ya da nörolojik hastalık gelişimi görülebilir (192).
Kanser oluşumunda rol oynayan tümör baskılayıcı genlerin her iki alelelinin de işlevini kaybetmesi gereklidir. Bu Knudson’un iki vuruş hipotezi olarak adlandırılmaktadır (Şekil 1). Buna göre iki vuruştan biri genetik (nokta mutasyonu, delesyon, çerçeve kayması….) diğeri epigenetik (promotor metilasyonu) yada her ikisi de genetik, her ikisi de epigenetik olabilir (197).

İlk Vuruş

İkinci Vuruş

: Normal alel
: Metile olmuş alel
: Mutasyona uğramış alel

Şekil 1: Knodson’un iki vuruş hipotezi

2.4.4. Metilasyon ve Kanser Gelişimi

1980’li yılların başından beri genomik metilasyon ile kanser arasındaki ilişki bilinmektedir (198). Kanser hücrelerinde genomda genel hipometilasyon olabileceği gibi CpG gen adacık hipermetilasyonu da görülebilmekte ve bu durumun o genin transkripsiyonunu önlediği bilinmektedir (199).
Metilasyonun kanser oluşumu mekanizmaları başlıca üç şekilde olmaktadır:

Metil sitozinin kendisinin mutasyon oluşturma riski: Normal DNA’da bulunan sitozin deaminasyon sonucu urasile dönüşür. Bu baz ribonükleik asit (RNA) ‘de bulunan bir baz olması nedeniyle onarım mekanizmaları tarfından kolaylıkla tanınır. Ancak metilsitozinin spontan deaminasyonla timin bazına dönüşmesi; bu baz normalde de DNA’da bulunduğu için onarım mekanizmalarından kaçar. Sonuçta karsinojenlerin DNA’ya bağlanmasını arttırır. Ultraviyole ışınların DNA tarafından daha fazla emilmesine neden olur ve tüm bunlar mutasyon hızını arttırır.
Tümör baskılayıcı genlerin promotor bölge mutasyonu
Genomdaki yagın hipometilasyon: Tekrar bölgelerindeki rekombinasyon oranında artışa ve genomda kararsızlığa neden olur (201).

2.4.4.1. Genlerin Promotor Bölge Hipermetilasyonu

Kanser hücrelerinde tümör baskılayıcı genlerin, DNA onarım genlerinin, hücre döngüsünü kontrol eden genlerin ve gelişimde etkili yolakların normal işlemesini sağlayan genlerin hipermetilasyon ile susturulduğu belirtilmektedir (193).
Promotor bölge hipermetilasyonu doğrudan baskılamada DNA’nın büyük oluğuna doğru çıkıntı yaparak bu bölgeyi tanınmaz hale getirir. Dolaylı olarak ise promotora bağlanacak transkripsiyon faktörlerinin tanıyacağı bölgeler metilsitozine bağlanan proteinlerin maskelenmesi yoluyla olmaktadır (193).
Esteller ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 15 farklı tümör tipinde hipermetilasyon olduğu belirlenmiş çok sayıda gen bildirilmiştir. Bu genler arasında p16, p15, p14, p73, APC (Ailesel Polipozis Koli) ve BRCA1 (Breast kanser 1) gibi tümör baskılayıcı genler, MLH1 (Mutasyon L homolog 1), GSTP1 ve MGMT (O-metilguanin-DNA-metil transferaz) gibi DNA onarım genleri genleri bulunmaktadır (201).
Metilasyon profili tümöre ve gene özgüdür (199). CpG adacıklarının metilasyon derecesi; farklı tümör tiplerine göre değiştiği gibi aynı tümöre sahip kişilerde bile çevresel etmenlere, genetik yatkınlığa ve epigenetik kontrolü etkileyen diğer pek çok faktöre bağlı olarak farklılık göstermektedir (202).
Metilasyon değişiklikleri hem düşük hem de yüksek evre tümörlerde görülebilmektedir. Bu durum metilasyon değişikliğinin tümörün erken evrelerinde oluştuğunu kanıtlamaktadır. DNA metilasyonu aynı anda yüzlerce geni etkileyebilir (201). Aynı zamanda epigenetik değişiklikler çevresel etmenlerden genetik değişikliklere göre daha fazla etkilenmektedir. Bu da genotoksik olmayan kanserojen maddelerin hangi yolla zarar verdiğini bize açıklamaktadır (199).

2.4.4.2. Tümör Belirteci Olarak DNA Hipermetilasyonu

Günümüzde tarama ve tanı amaçlı akciğer kanseri için tomografi, meme kanseri için mamografi, kolon kanseri için kolonoskopi ve mide kanseri için endoskopi gibi yöntemler kullanılmaktadır. Bunların çoğu pahalı olduğu için geniş toplum taramaları için uygun değildir (204).
Kanser hücrelerinin çoğunda hipermetilasyon tümör tipine özgüdür. Kanserlerin erken döneminde saptanıyor olması da avantajlıdır (203). Bu nedenle kanser saptanması ve sınıflanmasında önemli yere sahip olabilirler. Akciğer kanseri tanısından 35 ay önce tükrük DNA’sında MGMT hipermetilasyonu saptanmıştır. GSTP1 geni açısından prostat kanseri ve hepatoselüler karsinom açısından çalışmalar devam etmektedir. 2004 yılında yapılan bir çalışmada prostat kanseri saptanmasında GSTP1, retinoik asit reseptör, adenomatozis polipozis koli genlerinin hipermetilasyonu histoloji ile birlikte değerlendirildiğinde %97 oranında prostat kanseri tanısı konulduğu görülmüştür (205, 206).
Başka bir avantajı da CpG metilasyonunun primer tümör bölgesi dışında serum, idrar ve balgam örneklerinde de saptanabilmesidir. Ayrıca metilasyonlar genin belli bölgelerinde olduğu için mutasyonlara oranla daha kolay saptanmaktadırlar (205, 206). PCR dayalı yöntemlerin gelişmesi de metilasyon saptanması pratikleşmektedir (207).
Ancak metilasyonun saptanmasının dezavantajları da vardır. Düşük duyarlılık ve özgüllük oranları nedeniyle başka yöntemlere ek olarak kullanılmalıdırlar. (205). Aynı kökene sahip tümör hücrelerinde bile çevresel etkenlere, genetik altyapıya ve epigenetik kontrolü etkileyen diğer etmenlere bağlı farklı metilasyon kalıpları görülebilir. Ayrıca farklı tümör tiplerinde metile olan genlerin bir kısmının ortak olduğu belirtilmektedir. Bu durumda pek çok kanser için aynı genin metilasyon derecelerini belirleyerek kanser tarama metotları geliştirilmeye çalışılmaktadır (208). DNA metiasyonu ile ilişkili tarama metotları; kanser türüne özgü promotor metilasyon panellerinin tümüyle saptanmamış olması ve klinik çalışmaların azlığı nedeniyle henüz kullanılmaya uygun değildir (193).

2.4.5. Glutatyon S transferaz

Glutatyon S-transferazlar (GST)’ ın yapısı ile ilgili ilk olarak 1961 yılında, fare karaciğerinde glutatyonun konjugasyonunun gözlenmesi üzerine bilgiler elde edilmeye başlanmıştır (209). Çözülebilir proteinler olan GST’ler tripeptid glutatyonun (gamma-glutamil-glisin; GSH) transferini katalize ederler. Reaktif elektrofolik merkez içeren bir kosubstrattan (R-X) kutupsal bir S-Glutatyonlu (R-SG) reaksiyon ürününün oluşmasını sağlarlar (R-X + GSH → R-SG + HX ). GST’ ler dimeriktirler ve ~26 kDa ağırlığında iki alt üniteden oluşurlar. İzoelektrik noktaları pH 4-5’ tir. Heterodimer formlar oluştururlar (210).
Memeli dokularında eksprese olan GST, Faz II enzimler (Faz II enzimleri: Glukronat veya sulfat ile konjugasyon ve asetilasyon işlemlerini yapan enzim grubu) grubuna dahil edilen geniş bir gen ailesidir; bu gen ailesine üye GST enzimleri kanserojenik potansiyele sahip birçok endojen ve ekzojen kimyasallara karşı hücre savunmasının önemli bir bölümünü oluştururlar. Ayrıca, dokuların oksidatif hasardan korunması ve ksenobiyotiklerin detoksifikasyonunda rol oynayan önemli enzimlerdir (210).
İnsan sitozolik GST’ leri aminoasit dizileri gibi proteinin temel yapısına dayanılarak sınıflandırılmışlardır. İnsan dokularında sentezlenen GST’ler en az sekiz gen ailesi tarafından kodlanmaktadır. Bunlar: Alpha (GSTα), Mu (GSTM, GSTμ), Pi (GSTP, GSTπ), Teta (GSTT, GSTθ), Sigma (GSTS), Kappa (GSTK), Omega (GSTO) ve Zeta (GSTZ)’ dır (211).
Glutatyon-S transferazlarından GSTM1, GSTM3, GSTT1 ve GSTP1 enzimlerinin genleri polimorfik olduğundan çalışmaların özel ilgi alanına girmektedirler (211).
GSTM1 enzimi; karaciğer, testis, beyin, kalp ve diğer pek çok dokuda yüksek miktarlarda bulunmaktadır. Kanserojen polisiklik aromatik hidrokarbonların detoksifikasyonundan sorumludur (212).
GSTM3 enzimi; akciğer ve bronşlara ait epitelyumda bulunmaktadır (r224). GSTM3’ ün polimorfik formları bulunmaktadır. Bazı polimorfizm formları multiple skleroz ve romatoid artrit gibi inflamatuvar hastalıklar ile ilişkilidir (211).
GSTT1 enzimi; prostat, böbrek, beyin, akciğer gibi dokularda bulunmaktadır. Metilleyici ajanlar, peptisitler ve çözücüler gibi monohalometanları ve çok sayıda potensiyel kanserojenleri metabolize eder (212).

2.4.5.1. GSTP1 ve Mide Kanseri

GSTP1 enzimi başlıca testis, adrenal bez, epitel dokusu, pankreas doku ve hücrelerinde önemli miktarlarda; özellikle üriner, solunum ve sindirimle ilgili sistemlerde ise daha yüksek miktarlarda bulunmaktadır (211).
GSTP1 enzimi, karsinojenler ve sitotoksik ilaçlar gibi elektrofilik bileşiklerin detoksifikasyonunu gerçekleştirmektedir. Buna ilave olarak, DNA’ yı oksidatif hasardan korumada önemli bir rol oynamaktadır (213).
Genomdaki lokalizasyonu kromozom 11q13 ‘tür ve 7 eksondan oluşmaktadır. Değişik hücre tiplerinde değişen oranlarda normal hücrelerde de salınmaktadır. GSTP1 promotor hipermetilasyonu ve ekspresyon inaktivasyonu prostat kanseri, hepatoselüler karsinom ve mide karsinomunda saptanabilmektedir (213).
Mide kanserlerinde hipermetilasyonu saptanan genler mevcuttur ancak GSTP1 ile yapılan çalışma sayısı çok sınırlıdır.
Tinlap ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada mide kanserli hastalarda DAP-kinaz, E-kadherin, GSTP1, p15 ve p16 genlerinin promotor metilasyonu araştırılmıştır. Sırasıyla %70,3; %75,9; %18,5; %68,5; %66,7 olarak saptanmıştır. Kontrol grubunda gen metilasyonu saptanmamıştır. Çalışmanın ikinci aşamasında DNA hipermetilasyonu hastaların serumunda tekrarlanmış, GSTP1 pozitif grubun serumda saptanma oranı %80 gibi yüksek oranda bulunmuştur. Kontrol grubu serumunda ise DNA metilasyonu saptanmamıştır (214).
2005 yılında yapılan bir çalışmada gastrik kanser ile ilgili hipermetilasyonu olan genler araştırılmıştır. hMLH1 (humanmutL homolog) MGMT, GSTP1 genlerinin hipermetilasyonu gastrik kanserli hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı oranda daha sık olarak saptanmıştır. Bu çalışmada mide kanserli hastalarda GSTP1 saptanma oranı %7’dir. Yine ilginç olarak hipermetile genlerin kadınlarda erkeklere göre daha sık olduğu saptanmıştır (215).

Makale Yazarının Sayfasına Dönün
Makale Yazarına Eposta Gönderin

Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir :

"MİDE KANSERİ VE GENETİK" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.

Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak yazarının izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.

Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR Tarafından Yazılan Diğer Makaleler:
  • Perkütan Endoskopik Gastrostomi (Karın Cildinden Mideye Tüp Yerleştirme)
  • Soru Ve Yanıtlar İle Ülseratif Kolit Hastalığı (İnflamatuvar Barsak Hastalığı)
  • Periampuller Tümörlerde Batın Tomografisi, Dinamik Manyetik Rezonans Görüntüleme Ve Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatografinin Rolü
  • Kalın Barsak Kanserleri-Polipler Tarama Yöntemleri-Korunma
  • Yutma Güçlüğü (Disfaji) Olan Olguya Yaklaşım
  • Karın Boşluğunda Sıvı (Assit) Toplanması-Olguya Yaklaşım
  • Alt Sindirim Sistemi Kanamaları
  • Üst Sindirim Sistemi Kanamaları
  • Alkol Ve Karaciğer Hastalıkları
  • Uyku Bozuklukları-İrritabl Barsak Sendromu-Karaciğer Hastalıkları
  • Crohn Hastalığı Ve Güncel Tedaviler
  • Akut Pankreatit
  • Gıda Alerjisi Ve Aşırı Duyarlılık
  • Karaciğer Transplantasyonu
  • İrritabl Barsak Sendromu (Spastik Kolit)
  • Akut Karın Sendromu
  • İnce Bağırsak Tümörleri
  • Sarılık
  • Yutma Güçlüğü-Koroziv Madde Yaralanmaları-Yemek Borusu Kanserleri
  • Gastrit-Helikobakter Pilori-Ülser-Mide Kanseri
  • Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek diğer bazı makaleler:
  • Vaginismus , Dr.Belgin HARZADIN
  • Kadınlarda Cinsel Sorunlar Ve Terapi , Dr.Belgin HARZADIN
  • Anne Ve Bebeğin Sağlıklı Bağlanması , Dr.Belgin HARZADIN
  • Gebelikte Beslenme , Dr.Belgin HARZADIN
  • Çocuk Ve Yaz Hastalıkları , Dr.Ayşe ZENGIN TURAN
  • Erken Menepoz , Dr.Belgin HARZADIN
  • Ağrılı Adet Görmek Ve Premenstrüel Sendrom , Dr.Belgin HARZADIN
  • İnfertilite Ve Tüp Bebek Tedavi Sürecinde Psikoterapi , Dr.Belgin HARZADIN
  • Annelik Hüznü Ve Doğum Sonrası Depresyon , Dr.Belgin HARZADIN
  • Doğal Ve Hipnoz İle Doğum , Dr.Belgin HARZADIN
  • Sezeryan Sonrası Normal Doğum (Ssvd) , Dr.Belgin HARZADIN
  • Kadın Sağlığı Ve Yaz Ayları , Dr.Kenan ERTOPÇU
  • Sertleşme Bozukluğu (Erektil Disfonksiyon) , Dr.Evrim Ebru YILMAZER
  • Cinsel Sorunların Tedavisi Nasıl Yapılır? , Dr.Sevilay ZORLU
  • Doku Genişletici Ve/Veya İmplant İle Eşzamanlı Meme Rekonstrüksiyonu , Doç.Dr.Çiğdem ÜNAL
  • Refraktif Cerrahi ( Lazer Göz Ameliyatı) , Dr.Şeyda ATABAY YILDIZ
  • Labioplasti Ameliyatının Riskleri , Dr.Kutlugül YÜKSEL
  • Gebelikte Yapılabilecek Tarama Testleri , Dr.Aynur ŞENDEMİR
  • Gebelik Ve Lohusalıkda Beslenme , Dr.Ayşe DARAMA
  • Labioplasti Nasıl Yapılır , Dr.Kutlugül YÜKSEL
  • Kütüphanemizde yer alan dökümanlar profesyonel üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte tavsiyeediyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, çalışmaların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan makaleler bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir profesyonelle görüşmeden, makale içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Çalışmaların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yayınlanan makalelerin mali ve hukuki tüm hakları yazarına aittir. Kütüphanemizde yer alan herhangi bir makale başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir. Sitemizde sayfası bulunan site üyemiz profesyoneller üye sayfaları içinden, Makale Bilgileriniz bölümü altında, YENİ MAKALE GÖNDERİN linkini izleyerek bu sayfaya makale ekleyebilirler.

    04:41
    Top