ÖZET
Çalışma amacı: çalışmanın amacı acil serviste kalkaneus kırıklarının tanısında boehler acısının ve Gissane’nin kritik açısının kullanımının belirlenmesidir.

Çalışma dizaynı: randomize, vaka kontrollü, kör bir çalışmadır.

Vakalar: 15 yasından büyük 133 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. 65 hastada tanı altın standart olan CT ile 68 acil servis hastası lateral ayak ve bilek grafikleri ile tanı almıştır.

Method: 1 ikinci sene acil asistanı, bir üçüncü sene asistanı, 2 board sertifikalı acil tıp doktoru ve bir board sertifikalı radyolog bütün filmleri dijital haberleşme sistemi ile ve bakarak prospektıf olarak gözden geçirmişlerdir. Vakalar ve kontroller randomize edildi ve katılımcılar final radyolojik tanı konulana kadar habersiz bırakıldı. Katılımcılar BA acısı ve CAG filmlerde ve dijital ortamda bakılarak kırık olup olmadığına göre değerlendirilmiştir.

Sonuçlar: acil doktorları %97 oranında kalkaneus kırıklarına tanı koydular(%97-99). Acil doktorları için ortalama k değeri 0.96 olarak belirlendi (0.94-0.985). Karakteristik acıları belirleyen alıcı BA ve CAG için ayarlandı. Altın standartla karsılaştırıldığında BA eğiminin altında kalan alan 0.82-0.88 arasında idi. CAG eğiminin altında kalan alan 0.45-0.67 arasında idi. BA 0.84 katsayı ile korelâsyona sahipti (%95 güvenlik aralığı, 0.79-0.87). CAG korelâsyonu 0.52 idi (%95 güvenlik aralığı, 0.43-0.60). Bir kırık radyolog ve acil doktorları tarafından görülemedi, sadece BT de görülebildi.

Yorum: BA acil serviste kırıkları saptamada biraz daha yardımcıydı, CAG kullanışlı değildi. Oranlar arası güvenirlilik BA için mükemmel CAG için zayıftı. Acil doktorları acıya bakmadan filmlere bakarak %97 oranında tanı koyabilmektedir.

GIRIS

Kalkaneus kırıkları acil doktorları tarafından sık görülmektedir. Kalkaneus kırıkları tarsal kemikler içerisinde en sık kırılanıdır ve tüm kırıkların %1-2 sini kapsar. 1931 yılında Boehler kalkaneus kırıklarının tanısında tuber eklem acısının ölçümünün kullanışlı olduğunu öne sürmüştür. Normal açıyı 30-35 olarak söylemiştir. 30 dan düşük olan acı kalkaneus kırıklarını düşündürmelidir. O zamandan beri BA acısı lateral ayak ve bilek grafilerinde kalkaneus kırıklarını tanısında kullanılmaktadır.
Boehler acısı iki tane bolum arası çizgiden oluşmaktadır, birincisi kalkaneusun posterıor tuberosıtası ve kalkaneusun posterıor facetının apexı arasında ikincisi kalkaneusun posterıor apexı ile kalkaneusun ön bölümü arasındadır. Maalesef normal BA ölçümlerinde uyuşmazlıklar vardır. Kitaplarda normal değerler %20-40,%28-40, %20-44, %25-45 olarak bildirilmiştir.
Kalkaneus kırıklarını tanısını koymada kullanılan baksa bir acı Gissane’nin kritik acısıdır (CAG). CAG lateral uzanan ve talusun lateral processının alt kısmına direkt acı oluşturan desteklerden oluşmaktadır. Birinci destek posterıor facetın lateral kısmından, ikinci ıse kalkaneusun burun kısmının önünde uzanmaktadır. Normal bir CAG açısı 100-130 ve 120-145 olarak bildirilmiştir. Kırığı öngörmek için daha akut bir açı olmasına rağmen literatürde tam bir değer ve sınır bildirilememiştir.
Bu çalışmanın amacı kalkaneus kırıklı veya normal hastalarda BA ve CAG nın tanısal olarak kullanımının belirlenmesidir.

METHODLAR

Çalışma dizaynı ve düzenlemesi

Bu vaka kontrollü çalışma BT ile kontrol edilen ve 2000 ocak-nisan arasında acil servise başvuran kalkaneus kırıklı 65 hastayı kapsamaktadır. Kalkaneus kırıklı hastalar uluslar arası hastalık sınıflaması ile tanımlanmıştır. Bütün hastalardan lateral ayak ve bilek grafisi çekilmiştir. Normal veya alternatif tanıları olan 68 hasta kontrol grubu olarak alınmıştır.
Standart medıolateral ayak ve bilek radyografik projeksiyonlar kullanılmıştır. 15 yaşından küçük veya acık büyüme hattı olan hastalar çalışma dışında tutulmuştur. Ayrıca kalkaneus kırığı olan fakat BT sı olmayan hastalarda çalışma dışında tutulmuştur.
68 birbirini izleyen ve kalkaneus kırığı BT ile onaylanan hasta tanımlanmıştır. Kırığı olan 65 hasta çalışmaya alınmıştır. Bir hasta multitravması olması ve sadece bileğinin BTsi olması sebebiyle dahil edilmemiştir. Bir hastanın sistemimizde lateral ayak ve bilek grafisi bulanamamıştır ve bir hastanın 5 ay önce tanısı konulmuş ve ıyılesmekte olan bir kırığı vardı. Düz grafikleri alındıktan sonra normal veya alternatif tanıları olan 68 ardışık hasta kontrol grubu olarak kabul edilmiştir. Yüksekten düşen hastalar çalışma dışında tutulmuştur.

Katılımcıların seçimi

Hastaların son tanılarını bilmeyen bir board sertifikalı radyolog, 2 acil servis doktoru ve board sertifikalı iki acil servis doktoru bütün hastaların filmlerini bilgisayarlı dijital radyoloji sisteminde gözden geçirmiştir (PACS sistemi).

Ölçümlerin metodu
Okuyucular ilk önce düz grafiye bakarak kırık olup olmadığını değerlendirdi ve sonra sonuçlarını yazdılar. Daha sonra BA ve CAG leri ölçtüler.
PACS sisteminde açı aracını kullanarak okuyucular acıları hesapladı. Okuyucuların yararlanması için masada bir olcum rehberi hazır bulundurulmuştu. Veriler standardize edilmiş formlar ile kaydedildi. Xray’in sunulduğu orderlar randomize edildi ve tanımlayıcı bilgiler yoktu.

Veri toplama ve işleme
Veriler okuyucular tarafından radyografilerde gözden geçirildiği şekilde standardize edilmiş veri kolleksiyonlarına işlendi. Daha sonra SPSS e girildi, kontrol edildi ve temizlendi.

Sonuç ölçümleri
Acil doktorları ve radyologların kalkaneus kırık tanılarındaki doğrulukları altın standart (CT) ile karşılaştırılarak belirlendi. Ölçülen açılar CT bulguları üzerine işaretlendi. Eğer açı eğimin altında kalan 0.9 veya daha fazla alan var ise açı kullanışlı olarak değerlendirildi.

Veri analizleri
Her okuyucu için k değerleri CTye karşı hesaplandı. Sınıfiçi korelasyon katsayıları (iki yollu random etki, konsistan model ) oranlar arasındaki güvenirliliği tahmin etmek için kullanıldı. 0.8 ve daha faza olan sınıfiçi korelasyon katsayısı güzel olarak değerlendirildi. Grup başına 65 hastaya konu tahmini 0.80±0.10 sensitiflik ve spesifiklik için %95 güvenirlilik aralığını hesaplamak için gerek duyuldu.

Sonuçlar
Acil doktorları acıya bakmadan filmlere bakarak %97.9 oranında tanı koyabilmektedir (%97-99). Altın standarda karşı ölçülen ortalama k değerleri 0.96 idi (0.94-0.98).
İkinci sene acil asistanı ve katılan iki acil tıp doktoru sadece oblik grafide görülen kalkaneusun posterolateral kısmındaki avulsiyon kırığını gözden kaçırdılar. İkinci sene asistanı ayrıca posterior tuberküldeki bir kırığı daha gözden kaçırdı. Radyolog %98.5 sensitif ve %100 spesifiklik ile çalıştı. Sadece BTde görülebilen bir kırık bütün okuyucular tarafından gözden kaçırıldı.
Karakteristik eğimleri değerlendiren alıcı BA ve CAG için ayarlandı. Testin güvenirliliği için genel olarak 0.9 dan daha küçük olan eğim altı alan (AUC) edildi. Altın standart ile karşılaştırıldığında BA için AUC 0.82-0.88 arasında idi. BA nın sınıfiçi korelasyon katsayısı 0.84 idi (%95CI, 0.79-0.87). Ciddi kompresyon sebebiyle 17 BA ölçümü negatifti.
CAG için AUC 0.45-0.67 idi. CAG nin sınıfiçi korelasyon katsayısı 0.52 idi (%95CI, 0.43-0.60). CAG ölçümünü zorlaştıran ve kemik anatomisini bozan birkaç grafi vardı.
Kompresyon kırıklı hastaların subgrup analizi BA ve CAG nin primer olarak kompresyon tip injürilerde bozulduğu için uygulandı. Bu grup hastalarda BA için AUC minimal oldu (0.85-0.91) ve CAG için AUC kötüleşti (0.32-0.54).

Sınırlılıklar
Çalışmanın en büyük sınırlılığı kontrol grubunda BT çalışılmamış olmasıdır. Kontrol grubundaki hastalarda düz grafiler ile bakılan kalkaneus kırığının gözden kaçırılması olasıdır. Bu BA ve CAG için sensitifliği azaltmaktadır. Çalışmadaki okuyucular özellikle kalkaneus kırıklarına baktılar ve ayak ağrısı veya başka şikayetlerle acile gelen hastalara bakan doktorlar ile karşılaştırıldığında kırığı tanımlamada sensitifliği daha yüksek olabilir. Bu sınırlılık sebebiyle gerçek sensitiflik daha düşük olabilir. Son olarak sonuç bölümünde bahsettiğimiz gibi BA ve CAG primer olarak kompresyon tipi kırıklarda bozulur. Beklide bu çalışma sadece bu tür kırıklarda yapılmış olsaydı, bu açıların sensitifliği daha yüksek olurdu.

Tartışma
Kalkaneus kırıklarına en yüksek oranda sebep olan travmalar yüksekten düşme ve motorlu araç kazalarıdır. Çarpışma anında ayağın pozisyonu, çarpışmanın kuvveti ve kemiğin kalitesi kırık çizgisinin lokalizasyonunu ve paternini belirler.
Hastanın vücudunun aşağıya olan kuvveti kalkaneus için yarık ve kama görevi gören talustan geçer. Bu kalkaneusun arka kısmına kuvvet uygulamakta ve kalkaneusun santral kısmına çarpar. Bu injüri mekanizması BA ve CAGı ayırmaktadır.
Kalkaneusun kompresyonu BA da azalmaya ve kalkaneusun arka facetinin apeksi ve üst bölümünü ve arka çıkıntı ve üst bölümünü birleştiren çizgiyi düzeltmektedir. Benzer şekilde kalkaneus zarar gördüğünde CAG de zarar görür. Çarpma anındaki ayağın pozisyonu ve kuvvetin yönü açının akut veya geniş olup olmayacağını belirler. CAG her iki yönde de dağılabilir. BA ve CAG ağır hasarlarda negatif olabilir.
Ortopedi cerrahları kalkaneus kırıklarından sonra iyileşmeyi ve normal anatomiyi takip etmek için BA ve CAG yı kullanırlar sıklıkla. Fakat literatürde açıların kırık tanısında kullanılması tariflenmemiştir. Chen ve arkadaşları acil servise gelen 120 hastaya lateral ayak ve bilek grafikleri çektirmiş ve BA yı ortalama olarak 30 ±6 (14-50) bildirmiştir. Kadın ve erkekler arasında, sağ ve sol ayaklar arasında ve santral ışın açılarda anlamlı fark bulunmadı. Kırıklı hastalar çalışılmadı.
Gupta ve arkadaşları 27 intraartiküler kalkaneus kırıklı 25 hastayı çalışmış ve ortalama preoperatif BA acısını 15 olarak bulmuşlardır. Aynı hastalarda ortalama CAG acısı 127 idi. Bu çalışmada tanısal sensitiflik ve spesifiklik bildirilmedi. Bildiğimiz kadarıyla literatürde sensitiflik, spesifiklik ve oranlar arası güvenilirlik bildirilmemiştir.
Bizim çalışmamızda BT ile onaylanan 65 kalkaneus kırıklı hasta ve kırıksız 68 hasta değerlendirildi. BAnın oranlar arası güvenilirliği iyi idi. Bu çalışmaya katılan doktorlarca ölçümün tekrar uygulanabilirliliğini göstermektedir. Kırıklarda testi değerlendirmek için sensitiflik ve AUC en önemlilerdi. BA için AUC 0.9 dan daha azdı. Bu testin yalnız başına yetersiz olduğunun sensitifliğini bitirmek için birinci sıradadır. CAG ölçümleri kullanılır, sensitif ve spesifik değillerdi. Sadece kompresyon kırıkları analiz edildiğinde bile bu değerde yükselme olmadı.
Çalışmamızda sadece bir kırık düz grafilerde görülmeyip, BTde görülmüştür. Kırık kemik mimarisinin anlamlı bozulma ile birlikte idi. Kırık olduğunu bilerek filmi tekrar gözden geçirmemize rağmen düz grafide bu kırığın hala görülememesi şaşırtıcıdır.
Kalkaneus kırklı hastalar topuk ağrısı, etkilenen ekstremitede ağırlık verememe, topuğun şişmesi ve topuk tabanında oluşan ekimozdan şikayet ederler. Yüksek oranda kalkaneus kırığı şüphesi varsa ve düz grafi negatifse BT istenebilir.

Yorum
ROC eğimlerine bakıldığında acil serviste kalkaneus kırıklarının tanısında BA kullanışlı CAG faydasızdır. Acil doktorları kırıkları tespit etmede %97 oranında açı hesaplaması yapmadan başarılı olmaktadır. Oranlar arası güvenilirlilik BA için mükemmel CAG için zayıftı. Kalkaneus kırıkları normal filmler ile bulunabilir. Filmin negatif olduğu ve doktorun yüksek oranda kırık şüphesi olduğu durumlarda BT istenebilir.