Endometriomada (Çikolata Kisti) Laparoskopik Yaklaşım
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları olarak bizlerin jinekoloji klinik pratiğimizde ve ameliyatlarımızda en sık karşılaştığımız problemlerden biri endometriozisdir. Özellikle premenopozal dönemde adneksial kitleleri olan hastaların bir çoğunda ovarian endometrioz (endometrioma) ile karşılaşmaktayız (1). Endometriozisin en tipik bulgularından biri olan endometriomanın kadının yaşam kalitesini azaltıcı ağrı etkisinin dışında, hepimizin bildiği üzere çocuk sahibi olmayı güçleştirici etkiside bulunmaktadır. 1997 yılında endometriozis ile ilişkili durumlar 3 kategoride sınıflandırılmıştır (2). Peritoneal endometriozis, ovarian endometriozis ve rektovaginal endometriozis. Bilindiği üzere bu herbir farklı durumda değişik cerrahi ve medikal tedaviler söz konusudur.
Endometriomaların şu andaki güncel tedavi yaklaşımı cerrahi tedavidir. Medikal tedavinin endometriomaların gelişimi üzerine ve fertilite üzerine herhangi bir etkisinin olmadığını bilmekteyiz. Özellikle semptomları olan hastalarda bekleyici tedavinin uygulanması da mantıklı bir yaklaşım değildir. Donnez ve ark'ları (3) 1996 yılında GnRH agonisti tedavisi ile beraber laparoskopik tedavinin beraber uygulandığı kombine yaklaşımda endometriomaları olan hastalarda % 51 düzeyinde gebelik oranları elde etmişlerdir. Bu çalışmada gebeliklerin büyük çoğunluğu cerrahi tedaviden sonraki ilk 10 ayda gelişmiştir. Benzer şekilde bir çok çalışmada endometriomaların çıkarılması ile yaklaşık % 50 oranında gebelik oranları bildirilmiştir (4,5).
Bu bölümde endometriomada nasıl bir cerrahi tekniğin uygulanması gerektiği ve sonuçları detaylı olarak incelenecektir.
Endometrioma ve Ovarian Rezerv (Yumurta sayısı)
Endometriomanın gelişim hipotezlerinden en önemlisi adet döneminde aktif endometrial dokuların over yüzeyine yerleşip invaginasyonu sonucu geliştiği şeklindedir (6). Endometriozisi olan hastaların yaklaşık % 17 – 40’ında endometrioma mevcuttur (7). blindiği üzere endometriomanın ovarian rezerv üzerine olumsuz etkileri mevcuttur ve bu rezervin azalması ile beraber spontan gebelik oranları da azaltmaktadır (8). Ovarian folliküller üzerine olan bu olumsuz etkinin endometrioma dokusunda oluşan oksidatif strese bağlı olabileceği belirtilmektedir (9). İlişkili olarak invitro bir çalışmada oksidatif stresin erken folliküler gelişimde nekroza ve oositlerde apopitoza neden olduğu gösterilmiştir (10).
Endometrioma Cerrahisi ve Ovarian Rezerv
Endometriomanın kendisinin over rezervi üzerine olumsuz etkilerinin olması dışında, endometrioma cerrahisininde primordial folliküller üzerine olan olumsuz etkileri unutulmamalıdır. Endometrioma ile beraber çıkarılan sağlam over dokusu ne kadar fazla ise, over folliküllerinde bu bağlamda daha fazla azalma beklenilmelidir. Cerrahi ile azalan over rezervi ile ilişkili değişen hormonal ortam sonucunda mesnstruel düzenin bile etkilenebileceği ve hatta bilateral endometrioma cerrahisi geçirenlerde menopoz yaşının daha erken yaşlarda olacağı belirtilmektedir (11). Ovarian folliküller üzerine endometrioma cerrahisinin yaptığı hasarlanma ile ilgili olarak yapılan bir çalışmada bu hasarın kalitatif hasardan ziyade daha çok kantitatif olduğu gösterilmiştir (12). Yani IVF sikluslarında kalite olarak, endometrioma olmayan over ile benzer, fakat sayıca daha az sayıda folliküllerin elde edilebileceği belirtilmektedir. Fakat yukarıdaki çalışmadan farklı bir bulgu olarak Almog ve ark'larının (13) yaptığı bir araştırmada, endometrioması olan ve IVF sikluslerine giden hastalarda sağlam over ile endometriomanın bulunduğu overden alınan oosit sayısında ve antral folllikül sayısında anlamlı farklılık olmadığı gösterilmiştir. Yazarlar ayrıca endometrioma sayısı ve büyüklüğününde bu farkı etkilemediğini belirtmektedirler. Yine Muzii ve ark.'ları (14) endometrioma cerrahisinde değişik faktörlerin over rezervi üzerine olan etkilerini araştırmışlar ve kistektomi yapılan her hastanın endometrioma dokusunda sağlam ovarian dokunun olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada özellikle kist büyüklüğü ne kadar fazla olursa çıkarılan sağlam over dokusununda daha fazla olduğu gösterilmiştir.
Bu farklı sonuçlar acaba endometrioma cerrahisini gerçekleştiren hekimin tecrübesi ile over rezervi arasında ilişkinin olup, olmaması sorusunu akla getirmektedir. Bu hipotezi araştıran bir çalışmada cerrahi tecrübe artıkça over rezervi ve IVF başarı oranları üzerine daha az olumsuz etkilerin olduğu gösterilmiştir (15). Bu bağlamda kistektomi basit bir yöntem olarak düşünülmemeli ve hastaların over rezervini, çocuk sahibi olup, olmamasını ve hatta menopoz yaşını bile etkileyebileceğimiz akıldan çıkarılmamalıdırç
Endometriomada Cerrahi Teknik
Jinekolojik hastalıkların ve kanserlerin bir çoğunda laparoskopik ve robotik cerrahi uygulamalar ön plana çıkmıştır. Tabiki bu durum endometriomaların cerrahi tedavisi içinde geçerlidir. Herkesin bildiği avantajlardan dolayı (daha az ağrı duyma, daha az analjezik kullanma, daha kozmetik olması v.b) laparoskopi endometrioma cerrahisinde birinci seçenektir. Tabiki laparoskopi tecrübeside uygulanacak cerrahinin seçimini etkilemektedir.
Muzii ve ark'larının (16) yaptığı araştırmada endometrioması olan hastalara laparoskopi tecrübesi az olan cerrahlar tarafından yapılan kistektomide, tecrübeli cerrahlar tarafından yapılan kistektomiye göre daha fazla over dokusunun çıkarıldığı ve çıkarılan kist duvarının daha kalın olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma daha önce yukarıda belirtildiği gibi cerrahi tecrübenin over rezervi açısından ne kadar önemli bir yer tuttuğunu net bir şekilde ortaya koymaktadır. Cerrahi tecrübe ile beraber tabiki endometrioma cerrahisinde kullanılan enerji modaliteleri de over rezervi açısından oldukça önemlidir. Bir çalışmada laparoskopik kistektomi ile beraber overe sütür atılan hastalar ile kistektomi ve koagülasyonun beraber yapıldığı iki grup over rezervi açısından karşılaştırılmıştır. Bu çalışma sonucunda her iki yönteminde antral follikül sayısı ve over volümü üzerine olumsuz etkilerinin olduğu gösterilmiş, fakat kistektomi ile beraber yapılan koagülasyonun sadece kistektomi ve sütür atılmasına göre over rezervini anlamlı olarak daha olumsuz etkilediği bulunmuştur (17). Over rezervi açısından endometrioma boyutu da önemli bir faktör olarak görülmektedir. Endometrioma boyutu ne kadar büyük ise çıkarılan sağlam over dokusunun da daha fazla olma ihtimali vardır. Bu konu ile ilgili yapılan retrospektif bir araştırmada, sıyırma yöntemi ile total kistektomi yapılan 35 hastada çıkarılan ovarian parankim dokusu ile kist büyüklüğü ve kist alanı arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır (18). Ayrıca over hilus bölgesine yakın alanda primordial follikül sayısı daha fazla olduğu için bu bölgeye ayrı bir özen gösterilmelidir. Muzii ve ark'larının (19) araştırmasında çıkarılan endometrioma dokusunda bulunan folliküller en çok hilus tarafındaki kist duvarı çevresinde saptanmıştır. Bununla ilişkili olarak ovarian rezervi daha az etkilemek amacı ile Muzii (20) ve Donnez (21) endometriomada kombine tekniği önermektedirler. Bu teknikte kist duvarına klasik sıyırma işlemi yapılmakta, hilus bölgesine yakın yerde kist duvarı bırakılıp bu bölge bipolar enerji veya Co2 laser kullanılarak yakılmaktadır. Muzii ve ark'ları (20) uyguladığı kombine teknikte cerrahi sürenin total sıyırma işlemi uygulananlar ile benzer olduğunu belirtilmektedirler. Yine aynı çalışmada hastaların 6 aylık takip sürelerinde rekürrensin olmadığı ve ağrının tamamen kaybolduğu belirtilmektedir. Yine bu çalışmada ameliyattan sonra over volümünde ve antral follikül sayılarında, ameliyat öncesine göre belirgin farklılığın olmadığı bulunmuştur. Benzer olarak Donnez ve ark'ları (21) 3 cm ve üzeri, tek taraflı endometriomaları olan toplam 52 hastada, Co2 laser kullanarak kombine tekniği uygulamışlar. Yazarlar operasyon sonrası sağlam over ile opere edilen over arasında volüm açısından ve antral follikül açısından belirgin bir farklılığın olmadığını belirtmektedir. Yine bu çalışmada kist duvarından sıyırma tekniğinin fertilite ve post operatif ağrı üzerine daha olumlu etkilerinin olduğu belirtilmektedir. Bu bağlamda sıyırma tedavisi rekürrens ve fertilite açısından, aspirasyon veya tek başına ablazyon yöntemine göre daha etkili olsada, hilus çevresinde sıyırma yerine ablazyon yöntemi uygulanması daha az follikül kaybına neden olacakmış gibi görünmektedir.
RESİM 1
Bizde kliniğimizde kombine tekniği uygulamaktayız. Bu teknikte, iki tane atravmatik forseps kullanarak endometrioma duvarı ile normal over parankimini kontrlateral olarak çekerek (Resim 1) kist duvarından sıyırmaktayız. Hilus bölgesine (fonksiyonel over dokusunun ve damarlanmanın en fazla olduğu bölge) yakınlaşınca sıyırma işlemine son vermekteyiz.
RESİM 2
Eğer sıyırma işlemi bu bölgede devam ederse hilus bölgesinden istenmeyen kanamalara ve follikül kaybına neden olacağımız unutulmamalıdır (Resim 2)
RESİM 3
Bu bölgede kist tabanı hilus bölgesinin üzerinde kalacak şekilde, endometrioma kapsülünü Ligasure 5 mm veya Harmonik bıçak kullanarak kesmekteyiz (Resim 3).
RESİM 4
Kalan kist tabanı bipolar koter yerine, çevre dokuya daha az enerji yayılımına neden olan ve bu bağlamda daha az follikül hasarına neden olacağını düşündüğümüz Ligasure ve Harmonic bıçak gibi enerji modalitelerini kullanılarak yakılmaktadır (Resim 4). Ayrıca laser veya plasma koagülatör gibi farklı enerji kaynaklarıda bu bölgede kullanılabilinir. Aşağıda farklı teknikler ile bilgiler ve karşılaştırmalar sunulmaktadır.
Kistektomi
RESİM 5
Kistektomide ilk önce eğer paraovarian bölgede yapışıklıklar mevcut ise bu yapışıklıklar giderilmelidir. Bazen over douglasa doğru yapışık olmakta ve kistektomiyi güçleştirmektedir (Resim 5). Bu durumda traksiyon ile overin olabildiği kadar normal lokalizasyonuna gelmesi sağlanmalıdır. Bu traksiyon sırasında nazik davranılmalı olabildiğince kanama oluşmamasına özen gösterilmelidir. Ulaşılabilirse kistin en tepe noktasından farklı enerji modaliteleri kullanılabilerek (harmonik, monopolar, laser v.b) kist duvarı ile over dokusu arasına girilmeye çalışılır. Bu aşamada kist duvarının bütünlüğü bozulur ise kist içeriği dışarı akar. Genelde endometriomalar bu aşamada rüptüre olur. Böyle bir durum oluşursa kist içeriği hemen aspire edilmeli ve klivaj bölgesini bulabilmek amacıyla kist içi yıkanmalıdır. Klivaj bölgesinden atravmatik forsepsler yardımı ile traksiyon ve kontrtraksyion uygulanarak kist normal over dokusundan sıyrılır. Bu ayırma işlemi sırasında kanamanın az olması için karşıt traksiyonlar olabildiğince dengeli yapılmalıdır. Kanama ne kadar çok olursa koterizasyon fazla miktarda yapılmakta ve daha fazla follikül kaybına neden olunmaktadır. Endometrioma dokusu endobag kullanılarak çıkarılır. Dikkatli ve hedefe yönelik koterizasyon ile sütür atılmasına gerek pek yoktur.
Ablazyon
Genelde küçük boyutlu kistlerde ( 3 cm ve altı) tercih edilen bir yöntemdir. Özellikle bir cm ve altı over endometrioz odakları bu yöntemle pigmente doku gözükmeyecek şekilde yakılır. Daha büyük boyutlu endometriomalarda (1 - 3 cm) kist duvarının tavanı açılarak kist içeriği aspire edildikten sonra, kist içeriği aspire edilir ve kist içi yıkanır. Ablazyon uygulanan hastalarda genelde patolojik örnek alınmamasından dolayı kist içi dikkatli bir optik gözlem ile araştırılmalı ve kanser olasılığını arttıran şüpheli nodüler yapıların varlığı gözlenmelidir. Bu yapıların varlığında mutlaka frozen inceleme ile patolojik tanı elde edilmelidir. Bu aşamadan sonra kist duvarına genelde bipolar koter kullanılarak buharlaştırma işlemi uygulanmaktadır. Follikül kaybının az olması için önerilen enerji gücü 30 W civarıdır. Buharlaştırma işlemi kahverengi pigmentasyon görülmeyene kadar yapılmalıdır. Bu işlem laser gibi farklı enerji modaliteleri kullanılarakta yapılabilinir.
Üç Aşamalı Yaklaşım
Bazı yazarlar tarafından büyük endometriomada ovarian rezerv üzerine direk kistektomiye nazaran daha olumlu bir etki gösterebileceğinden dolayı önerilmiş bir yöntemdir. Bu yöntemde ilk önce laparoskopik olarak kist içeriği aspire edilmekte, kistden patolojik örnek için doku alınmakta ve sonrasında 3 ay GnRH analoğu verilmektedir (22). Yazarlar GnRH analoğu sonrasında yapılan laparoskopide kist duvarının gücünü kaybettiğini ve inceldiğini, kist boyutunda % 50 küçülme sağlandığını ve bu aşamada Co2 laser ile ablazyon işleminin yapıldığını belirtmektedirler.
Kombine Teknik
İlk olarak Donnez ve ark'ları (3) tarafından önerilen bu yöntemde kistektomi ve ablazyon yöntemleri birlikte kullanılmaktadır. Bu yöntemde kist duvarının büyük çoğunluğu, kistektomi yöntemindeki gibi kist duvarından sıyrılmaktadır. Yazarlar kistektomi sırasında kanamanın olması durumunda veya kist duvarı ile normal over dokusu arasındaki klivaj bölgesi net olarak disseke edilemez ise fazla over follikül kaybı oluşmaması için kistektomi işleminin sonlandırılmasını önermektedirler. Kombine teknikte over rezervi kaybının minimumda tutulabilmesi amacıyla over follikül havuzunun en yoğun olduğu hilus bölgesine yakın endometrioma duvarı bu işlemde çıkarılmamaktadır (yaklaşık % 10 - 20'lik kısım). Bu kısım yazarların belirttiği üzere rekürrens olasılığının az olmasını sağlamak amacıyla dikkatli bir şekilde Co2 laser kullanarak ablaze edilmektedir.
Hangi Cerrahi Teknik ?
Bu konu ile ilgili yıllardır süren bir tartışma söz konusu. Yayınlar incelendiğinde genelde en çok kullanılan tekniklerin karşılaştırmaları yapılmıştır. Bu çalışmalarda ki hedef ovarian rezerv üzerine farklı tekniklerin karşılaştırılması ile rekürrens oranlarına bakılması şeklindedir. 2008 yılında Hart ve ark'larının yaptığı Cochrane derlemesinde kistektominin, aspirasyon ve ablazyon tekniğine göre rekürrens, ağrı, ovarian stimulasyona cevap ve gebelik oranları üzerine daha olumlu etkisinin olduğu belirtilmiştir (22). Bir diğer randomize kontrollü çalışmada ise kistektominin antral follikül sayısı ve over hacmi üzerine, plasma enerji ile yapılan aspirasyon ve koagülasyon yöntemine göre daha fazla olumsuz etkisinin olabileceği belirtilmiştir (23). Görüldüğü üzere endometriomada hangi tekniğin, hangi enerji modalitesinin kullanılacağına ilişkin literatürde çok farklı sonuçlar bulunmaktadır. Hilus bölgesine yakın primordial follikül sayısının çok olmasından dolayı Donnez ve ark'ları tarafından önerilen kombine tekniğin (3) şu anda en uygun yaklaşım şekli olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca over rezervi üzerine farklı cerrahi yöntemlerin karşılaştırıldığı, farklı enerji modalitelerinin karşılaştırıldığı prospektif çalışmalarada ihtiyaç duyulduğu kanaati içindeyiz. Ayrıca endometrioma cerrahisinde dikkat edilmesi gereken bir çok unsurun olduğu (bilateralite, kist büyüklüğü, adhezive yapı, cerrahi tecrübe, cerrahi yöntem v.b) da unutulmaması gereklidir.
Referanslar
1. Haas D, Chvatal R, Reichert B, Renner S, Shebl O, Binder H, Wurm P, Oppelt P. Endometriosis: a premenopausal disease? Age pattern in 42,079 patients with endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2012 May 5.
2. Hoeger KM, Guzick DS. Classification of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997 Jun;24(2):347-59
3. Donnez J, Nisolle M, Gillet N, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Large ovarian endometriomas. Hum Reprod. 1996 Mar;11(3):641-6
4. Sutton CJ, Ewen SP, Jacobs SA, Whitelaw NL. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997 May;4(3):319-23.
5. Jones KD, Sutton CJ. Pregnancy rates following ablative laparoscopic surgery for endometriomas. Hum Reprod. 2002 Mar;17(3):782-5.
6. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril. 1997 Oct;68(4):585-96
7. Jubanyik KJ, Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997 Jun;24(2):411-40
8. Kitajima M, Defrère S, Dolmans MM, Colette S, Squifflet J, Van Langendonckt A, Donnez J. Endometriomas as a possible cause of reduced ovarian reserve in women with endometriosis. Fertil Steril. 2011 Sep;96(3):685-91.
9. Augoulea A, Alexandrou A, Creatsa M, Vrachnis N, Lambrinoudaki I. Pathogenesis of endometriosis: the role of genetics, inflammation and oxidative stress. Arch Gynecol Obstet. 2012 Jul;286(1):99-103.
10. Prieto L, Quesada JF, Cambero O, Pacheco A, Pellicer A, Codoceo R, Garcia-Velasco JA. Analysis of follicular fluid and serum markers of oxidative stress in women with infertility related to endometriosis. Fertil Steril. 2012 Jul;98(1):126-30.
11. Coccia ME, Rizzello F, Mariani G, Bulletti C, Palagiano A, Scarselli G. Ovarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopause. Hum Reprod. 2011 Nov;26(11):3000-7.
12. Ragni G, Somigliana E, Benedetti F, Paffoni A, Vegetti W, Restelli L, Crosignani PG. Damage to ovarian reserve associated with laparoscopic excision of endometriomas: a quantitative rather than a qualitative injury. Am J Obstet Gynecol. 2005 Dec;193(6):1908-14.
13. Almog B, Shehata F, Sheizaf B, Tan SL, Tulandi T. Effects of ovarian endometrioma on the number of oocytes retrieved for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):525-7
14. Muzii L, Bianchi A, Bellati F, Cristi E, Pernice M, Zullo MA, Angioli R,Panici PB. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know.Fertil Steril. 2007 Feb;87(2):362-6.
15. Yu HT, Huang HY, Soong YK, Lee CL, Chao A, Wang CJ. Laparoscopic ovariancystectomy of endometriomas: surgeons' experience may affect ovarian reserve and live-born rate in infertile patients with in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct;152(2):172-5.
16. Muzii L, Marana R, Angioli R, Bianchi A, Cucinella G, Vignali M, Benedetti Panici P, Busacca M. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter? Fertil Steril. 2011 May;95(6):2116-9
17. Coric M, Barisic D, Pavicic D, Karadza M, Banovic M. Electrocoagulation versus suture after laparoscopic stripping of ovarian endometriomas assessed by antral follicle count: preliminary results of randomized clinical trial. Arch Gynecol Obstet. 2011 Feb;283(2):373-8.
18. Roman H, Tarta O, Pura I, Opris I, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin JC. Direct proportional relationship between endometrioma size and ovarian parenchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Hum Reprod. 2010 Jun;25(6):1428-32
19. Muzii L, Bellati F, Bianchi A, Palaia I, Manci N, Zullo MA, Angioli R, Panici PB. Laparoscopic stripping of endometriomas: a randomized trial on different surgical techniques. Part II: pathological results. Hum Reprod. 2005 Jul;20(7):1987-92.
20. Muzii L, Panici PB. Combined technique of excision and ablation for the surgical treatment of ovarian endometriomas: the way forward? Reprod Biomed Online. 2010 Feb;20(2):300-2.
21. Donnez J, Lousse JC, Jadoul P, Donnez O, Squifflet J. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):28-32.
22. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD004992.
23. Roman H, Auber M, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Bourdel N. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertil Steril. 2011 Dec;96(6):1396-400
Endometriomaların şu andaki güncel tedavi yaklaşımı cerrahi tedavidir. Medikal tedavinin endometriomaların gelişimi üzerine ve fertilite üzerine herhangi bir etkisinin olmadığını bilmekteyiz. Özellikle semptomları olan hastalarda bekleyici tedavinin uygulanması da mantıklı bir yaklaşım değildir. Donnez ve ark'ları (3) 1996 yılında GnRH agonisti tedavisi ile beraber laparoskopik tedavinin beraber uygulandığı kombine yaklaşımda endometriomaları olan hastalarda % 51 düzeyinde gebelik oranları elde etmişlerdir. Bu çalışmada gebeliklerin büyük çoğunluğu cerrahi tedaviden sonraki ilk 10 ayda gelişmiştir. Benzer şekilde bir çok çalışmada endometriomaların çıkarılması ile yaklaşık % 50 oranında gebelik oranları bildirilmiştir (4,5).
Bu bölümde endometriomada nasıl bir cerrahi tekniğin uygulanması gerektiği ve sonuçları detaylı olarak incelenecektir.
Endometrioma ve Ovarian Rezerv (Yumurta sayısı)
Endometriomanın gelişim hipotezlerinden en önemlisi adet döneminde aktif endometrial dokuların over yüzeyine yerleşip invaginasyonu sonucu geliştiği şeklindedir (6). Endometriozisi olan hastaların yaklaşık % 17 – 40’ında endometrioma mevcuttur (7). blindiği üzere endometriomanın ovarian rezerv üzerine olumsuz etkileri mevcuttur ve bu rezervin azalması ile beraber spontan gebelik oranları da azaltmaktadır (8). Ovarian folliküller üzerine olan bu olumsuz etkinin endometrioma dokusunda oluşan oksidatif strese bağlı olabileceği belirtilmektedir (9). İlişkili olarak invitro bir çalışmada oksidatif stresin erken folliküler gelişimde nekroza ve oositlerde apopitoza neden olduğu gösterilmiştir (10).
Endometrioma Cerrahisi ve Ovarian Rezerv
Endometriomanın kendisinin over rezervi üzerine olumsuz etkilerinin olması dışında, endometrioma cerrahisininde primordial folliküller üzerine olan olumsuz etkileri unutulmamalıdır. Endometrioma ile beraber çıkarılan sağlam over dokusu ne kadar fazla ise, over folliküllerinde bu bağlamda daha fazla azalma beklenilmelidir. Cerrahi ile azalan over rezervi ile ilişkili değişen hormonal ortam sonucunda mesnstruel düzenin bile etkilenebileceği ve hatta bilateral endometrioma cerrahisi geçirenlerde menopoz yaşının daha erken yaşlarda olacağı belirtilmektedir (11). Ovarian folliküller üzerine endometrioma cerrahisinin yaptığı hasarlanma ile ilgili olarak yapılan bir çalışmada bu hasarın kalitatif hasardan ziyade daha çok kantitatif olduğu gösterilmiştir (12). Yani IVF sikluslarında kalite olarak, endometrioma olmayan over ile benzer, fakat sayıca daha az sayıda folliküllerin elde edilebileceği belirtilmektedir. Fakat yukarıdaki çalışmadan farklı bir bulgu olarak Almog ve ark'larının (13) yaptığı bir araştırmada, endometrioması olan ve IVF sikluslerine giden hastalarda sağlam over ile endometriomanın bulunduğu overden alınan oosit sayısında ve antral folllikül sayısında anlamlı farklılık olmadığı gösterilmiştir. Yazarlar ayrıca endometrioma sayısı ve büyüklüğününde bu farkı etkilemediğini belirtmektedirler. Yine Muzii ve ark.'ları (14) endometrioma cerrahisinde değişik faktörlerin over rezervi üzerine olan etkilerini araştırmışlar ve kistektomi yapılan her hastanın endometrioma dokusunda sağlam ovarian dokunun olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada özellikle kist büyüklüğü ne kadar fazla olursa çıkarılan sağlam over dokusununda daha fazla olduğu gösterilmiştir.
Bu farklı sonuçlar acaba endometrioma cerrahisini gerçekleştiren hekimin tecrübesi ile over rezervi arasında ilişkinin olup, olmaması sorusunu akla getirmektedir. Bu hipotezi araştıran bir çalışmada cerrahi tecrübe artıkça over rezervi ve IVF başarı oranları üzerine daha az olumsuz etkilerin olduğu gösterilmiştir (15). Bu bağlamda kistektomi basit bir yöntem olarak düşünülmemeli ve hastaların over rezervini, çocuk sahibi olup, olmamasını ve hatta menopoz yaşını bile etkileyebileceğimiz akıldan çıkarılmamalıdırç
Endometriomada Cerrahi Teknik
Jinekolojik hastalıkların ve kanserlerin bir çoğunda laparoskopik ve robotik cerrahi uygulamalar ön plana çıkmıştır. Tabiki bu durum endometriomaların cerrahi tedavisi içinde geçerlidir. Herkesin bildiği avantajlardan dolayı (daha az ağrı duyma, daha az analjezik kullanma, daha kozmetik olması v.b) laparoskopi endometrioma cerrahisinde birinci seçenektir. Tabiki laparoskopi tecrübeside uygulanacak cerrahinin seçimini etkilemektedir.
Muzii ve ark'larının (16) yaptığı araştırmada endometrioması olan hastalara laparoskopi tecrübesi az olan cerrahlar tarafından yapılan kistektomide, tecrübeli cerrahlar tarafından yapılan kistektomiye göre daha fazla over dokusunun çıkarıldığı ve çıkarılan kist duvarının daha kalın olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma daha önce yukarıda belirtildiği gibi cerrahi tecrübenin over rezervi açısından ne kadar önemli bir yer tuttuğunu net bir şekilde ortaya koymaktadır. Cerrahi tecrübe ile beraber tabiki endometrioma cerrahisinde kullanılan enerji modaliteleri de over rezervi açısından oldukça önemlidir. Bir çalışmada laparoskopik kistektomi ile beraber overe sütür atılan hastalar ile kistektomi ve koagülasyonun beraber yapıldığı iki grup over rezervi açısından karşılaştırılmıştır. Bu çalışma sonucunda her iki yönteminde antral follikül sayısı ve over volümü üzerine olumsuz etkilerinin olduğu gösterilmiş, fakat kistektomi ile beraber yapılan koagülasyonun sadece kistektomi ve sütür atılmasına göre over rezervini anlamlı olarak daha olumsuz etkilediği bulunmuştur (17). Over rezervi açısından endometrioma boyutu da önemli bir faktör olarak görülmektedir. Endometrioma boyutu ne kadar büyük ise çıkarılan sağlam over dokusunun da daha fazla olma ihtimali vardır. Bu konu ile ilgili yapılan retrospektif bir araştırmada, sıyırma yöntemi ile total kistektomi yapılan 35 hastada çıkarılan ovarian parankim dokusu ile kist büyüklüğü ve kist alanı arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır (18). Ayrıca over hilus bölgesine yakın alanda primordial follikül sayısı daha fazla olduğu için bu bölgeye ayrı bir özen gösterilmelidir. Muzii ve ark'larının (19) araştırmasında çıkarılan endometrioma dokusunda bulunan folliküller en çok hilus tarafındaki kist duvarı çevresinde saptanmıştır. Bununla ilişkili olarak ovarian rezervi daha az etkilemek amacı ile Muzii (20) ve Donnez (21) endometriomada kombine tekniği önermektedirler. Bu teknikte kist duvarına klasik sıyırma işlemi yapılmakta, hilus bölgesine yakın yerde kist duvarı bırakılıp bu bölge bipolar enerji veya Co2 laser kullanılarak yakılmaktadır. Muzii ve ark'ları (20) uyguladığı kombine teknikte cerrahi sürenin total sıyırma işlemi uygulananlar ile benzer olduğunu belirtilmektedirler. Yine aynı çalışmada hastaların 6 aylık takip sürelerinde rekürrensin olmadığı ve ağrının tamamen kaybolduğu belirtilmektedir. Yine bu çalışmada ameliyattan sonra over volümünde ve antral follikül sayılarında, ameliyat öncesine göre belirgin farklılığın olmadığı bulunmuştur. Benzer olarak Donnez ve ark'ları (21) 3 cm ve üzeri, tek taraflı endometriomaları olan toplam 52 hastada, Co2 laser kullanarak kombine tekniği uygulamışlar. Yazarlar operasyon sonrası sağlam over ile opere edilen over arasında volüm açısından ve antral follikül açısından belirgin bir farklılığın olmadığını belirtmektedir. Yine bu çalışmada kist duvarından sıyırma tekniğinin fertilite ve post operatif ağrı üzerine daha olumlu etkilerinin olduğu belirtilmektedir. Bu bağlamda sıyırma tedavisi rekürrens ve fertilite açısından, aspirasyon veya tek başına ablazyon yöntemine göre daha etkili olsada, hilus çevresinde sıyırma yerine ablazyon yöntemi uygulanması daha az follikül kaybına neden olacakmış gibi görünmektedir.
RESİM 1
Bizde kliniğimizde kombine tekniği uygulamaktayız. Bu teknikte, iki tane atravmatik forseps kullanarak endometrioma duvarı ile normal over parankimini kontrlateral olarak çekerek (Resim 1) kist duvarından sıyırmaktayız. Hilus bölgesine (fonksiyonel over dokusunun ve damarlanmanın en fazla olduğu bölge) yakınlaşınca sıyırma işlemine son vermekteyiz.
RESİM 2
Eğer sıyırma işlemi bu bölgede devam ederse hilus bölgesinden istenmeyen kanamalara ve follikül kaybına neden olacağımız unutulmamalıdır (Resim 2)
RESİM 3
Bu bölgede kist tabanı hilus bölgesinin üzerinde kalacak şekilde, endometrioma kapsülünü Ligasure 5 mm veya Harmonik bıçak kullanarak kesmekteyiz (Resim 3).
RESİM 4
Kalan kist tabanı bipolar koter yerine, çevre dokuya daha az enerji yayılımına neden olan ve bu bağlamda daha az follikül hasarına neden olacağını düşündüğümüz Ligasure ve Harmonic bıçak gibi enerji modalitelerini kullanılarak yakılmaktadır (Resim 4). Ayrıca laser veya plasma koagülatör gibi farklı enerji kaynaklarıda bu bölgede kullanılabilinir. Aşağıda farklı teknikler ile bilgiler ve karşılaştırmalar sunulmaktadır.
Kistektomi
RESİM 5
Kistektomide ilk önce eğer paraovarian bölgede yapışıklıklar mevcut ise bu yapışıklıklar giderilmelidir. Bazen over douglasa doğru yapışık olmakta ve kistektomiyi güçleştirmektedir (Resim 5). Bu durumda traksiyon ile overin olabildiği kadar normal lokalizasyonuna gelmesi sağlanmalıdır. Bu traksiyon sırasında nazik davranılmalı olabildiğince kanama oluşmamasına özen gösterilmelidir. Ulaşılabilirse kistin en tepe noktasından farklı enerji modaliteleri kullanılabilerek (harmonik, monopolar, laser v.b) kist duvarı ile over dokusu arasına girilmeye çalışılır. Bu aşamada kist duvarının bütünlüğü bozulur ise kist içeriği dışarı akar. Genelde endometriomalar bu aşamada rüptüre olur. Böyle bir durum oluşursa kist içeriği hemen aspire edilmeli ve klivaj bölgesini bulabilmek amacıyla kist içi yıkanmalıdır. Klivaj bölgesinden atravmatik forsepsler yardımı ile traksiyon ve kontrtraksyion uygulanarak kist normal over dokusundan sıyrılır. Bu ayırma işlemi sırasında kanamanın az olması için karşıt traksiyonlar olabildiğince dengeli yapılmalıdır. Kanama ne kadar çok olursa koterizasyon fazla miktarda yapılmakta ve daha fazla follikül kaybına neden olunmaktadır. Endometrioma dokusu endobag kullanılarak çıkarılır. Dikkatli ve hedefe yönelik koterizasyon ile sütür atılmasına gerek pek yoktur.
Ablazyon
Genelde küçük boyutlu kistlerde ( 3 cm ve altı) tercih edilen bir yöntemdir. Özellikle bir cm ve altı over endometrioz odakları bu yöntemle pigmente doku gözükmeyecek şekilde yakılır. Daha büyük boyutlu endometriomalarda (1 - 3 cm) kist duvarının tavanı açılarak kist içeriği aspire edildikten sonra, kist içeriği aspire edilir ve kist içi yıkanır. Ablazyon uygulanan hastalarda genelde patolojik örnek alınmamasından dolayı kist içi dikkatli bir optik gözlem ile araştırılmalı ve kanser olasılığını arttıran şüpheli nodüler yapıların varlığı gözlenmelidir. Bu yapıların varlığında mutlaka frozen inceleme ile patolojik tanı elde edilmelidir. Bu aşamadan sonra kist duvarına genelde bipolar koter kullanılarak buharlaştırma işlemi uygulanmaktadır. Follikül kaybının az olması için önerilen enerji gücü 30 W civarıdır. Buharlaştırma işlemi kahverengi pigmentasyon görülmeyene kadar yapılmalıdır. Bu işlem laser gibi farklı enerji modaliteleri kullanılarakta yapılabilinir.
Üç Aşamalı Yaklaşım
Bazı yazarlar tarafından büyük endometriomada ovarian rezerv üzerine direk kistektomiye nazaran daha olumlu bir etki gösterebileceğinden dolayı önerilmiş bir yöntemdir. Bu yöntemde ilk önce laparoskopik olarak kist içeriği aspire edilmekte, kistden patolojik örnek için doku alınmakta ve sonrasında 3 ay GnRH analoğu verilmektedir (22). Yazarlar GnRH analoğu sonrasında yapılan laparoskopide kist duvarının gücünü kaybettiğini ve inceldiğini, kist boyutunda % 50 küçülme sağlandığını ve bu aşamada Co2 laser ile ablazyon işleminin yapıldığını belirtmektedirler.
Kombine Teknik
İlk olarak Donnez ve ark'ları (3) tarafından önerilen bu yöntemde kistektomi ve ablazyon yöntemleri birlikte kullanılmaktadır. Bu yöntemde kist duvarının büyük çoğunluğu, kistektomi yöntemindeki gibi kist duvarından sıyrılmaktadır. Yazarlar kistektomi sırasında kanamanın olması durumunda veya kist duvarı ile normal over dokusu arasındaki klivaj bölgesi net olarak disseke edilemez ise fazla over follikül kaybı oluşmaması için kistektomi işleminin sonlandırılmasını önermektedirler. Kombine teknikte over rezervi kaybının minimumda tutulabilmesi amacıyla over follikül havuzunun en yoğun olduğu hilus bölgesine yakın endometrioma duvarı bu işlemde çıkarılmamaktadır (yaklaşık % 10 - 20'lik kısım). Bu kısım yazarların belirttiği üzere rekürrens olasılığının az olmasını sağlamak amacıyla dikkatli bir şekilde Co2 laser kullanarak ablaze edilmektedir.
Hangi Cerrahi Teknik ?
Bu konu ile ilgili yıllardır süren bir tartışma söz konusu. Yayınlar incelendiğinde genelde en çok kullanılan tekniklerin karşılaştırmaları yapılmıştır. Bu çalışmalarda ki hedef ovarian rezerv üzerine farklı tekniklerin karşılaştırılması ile rekürrens oranlarına bakılması şeklindedir. 2008 yılında Hart ve ark'larının yaptığı Cochrane derlemesinde kistektominin, aspirasyon ve ablazyon tekniğine göre rekürrens, ağrı, ovarian stimulasyona cevap ve gebelik oranları üzerine daha olumlu etkisinin olduğu belirtilmiştir (22). Bir diğer randomize kontrollü çalışmada ise kistektominin antral follikül sayısı ve over hacmi üzerine, plasma enerji ile yapılan aspirasyon ve koagülasyon yöntemine göre daha fazla olumsuz etkisinin olabileceği belirtilmiştir (23). Görüldüğü üzere endometriomada hangi tekniğin, hangi enerji modalitesinin kullanılacağına ilişkin literatürde çok farklı sonuçlar bulunmaktadır. Hilus bölgesine yakın primordial follikül sayısının çok olmasından dolayı Donnez ve ark'ları tarafından önerilen kombine tekniğin (3) şu anda en uygun yaklaşım şekli olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca over rezervi üzerine farklı cerrahi yöntemlerin karşılaştırıldığı, farklı enerji modalitelerinin karşılaştırıldığı prospektif çalışmalarada ihtiyaç duyulduğu kanaati içindeyiz. Ayrıca endometrioma cerrahisinde dikkat edilmesi gereken bir çok unsurun olduğu (bilateralite, kist büyüklüğü, adhezive yapı, cerrahi tecrübe, cerrahi yöntem v.b) da unutulmaması gereklidir.
Referanslar
1. Haas D, Chvatal R, Reichert B, Renner S, Shebl O, Binder H, Wurm P, Oppelt P. Endometriosis: a premenopausal disease? Age pattern in 42,079 patients with endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2012 May 5.
2. Hoeger KM, Guzick DS. Classification of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997 Jun;24(2):347-59
3. Donnez J, Nisolle M, Gillet N, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Large ovarian endometriomas. Hum Reprod. 1996 Mar;11(3):641-6
4. Sutton CJ, Ewen SP, Jacobs SA, Whitelaw NL. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997 May;4(3):319-23.
5. Jones KD, Sutton CJ. Pregnancy rates following ablative laparoscopic surgery for endometriomas. Hum Reprod. 2002 Mar;17(3):782-5.
6. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril. 1997 Oct;68(4):585-96
7. Jubanyik KJ, Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997 Jun;24(2):411-40
8. Kitajima M, Defrère S, Dolmans MM, Colette S, Squifflet J, Van Langendonckt A, Donnez J. Endometriomas as a possible cause of reduced ovarian reserve in women with endometriosis. Fertil Steril. 2011 Sep;96(3):685-91.
9. Augoulea A, Alexandrou A, Creatsa M, Vrachnis N, Lambrinoudaki I. Pathogenesis of endometriosis: the role of genetics, inflammation and oxidative stress. Arch Gynecol Obstet. 2012 Jul;286(1):99-103.
10. Prieto L, Quesada JF, Cambero O, Pacheco A, Pellicer A, Codoceo R, Garcia-Velasco JA. Analysis of follicular fluid and serum markers of oxidative stress in women with infertility related to endometriosis. Fertil Steril. 2012 Jul;98(1):126-30.
11. Coccia ME, Rizzello F, Mariani G, Bulletti C, Palagiano A, Scarselli G. Ovarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopause. Hum Reprod. 2011 Nov;26(11):3000-7.
12. Ragni G, Somigliana E, Benedetti F, Paffoni A, Vegetti W, Restelli L, Crosignani PG. Damage to ovarian reserve associated with laparoscopic excision of endometriomas: a quantitative rather than a qualitative injury. Am J Obstet Gynecol. 2005 Dec;193(6):1908-14.
13. Almog B, Shehata F, Sheizaf B, Tan SL, Tulandi T. Effects of ovarian endometrioma on the number of oocytes retrieved for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):525-7
14. Muzii L, Bianchi A, Bellati F, Cristi E, Pernice M, Zullo MA, Angioli R,Panici PB. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know.Fertil Steril. 2007 Feb;87(2):362-6.
15. Yu HT, Huang HY, Soong YK, Lee CL, Chao A, Wang CJ. Laparoscopic ovariancystectomy of endometriomas: surgeons' experience may affect ovarian reserve and live-born rate in infertile patients with in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct;152(2):172-5.
16. Muzii L, Marana R, Angioli R, Bianchi A, Cucinella G, Vignali M, Benedetti Panici P, Busacca M. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter? Fertil Steril. 2011 May;95(6):2116-9
17. Coric M, Barisic D, Pavicic D, Karadza M, Banovic M. Electrocoagulation versus suture after laparoscopic stripping of ovarian endometriomas assessed by antral follicle count: preliminary results of randomized clinical trial. Arch Gynecol Obstet. 2011 Feb;283(2):373-8.
18. Roman H, Tarta O, Pura I, Opris I, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin JC. Direct proportional relationship between endometrioma size and ovarian parenchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Hum Reprod. 2010 Jun;25(6):1428-32
19. Muzii L, Bellati F, Bianchi A, Palaia I, Manci N, Zullo MA, Angioli R, Panici PB. Laparoscopic stripping of endometriomas: a randomized trial on different surgical techniques. Part II: pathological results. Hum Reprod. 2005 Jul;20(7):1987-92.
20. Muzii L, Panici PB. Combined technique of excision and ablation for the surgical treatment of ovarian endometriomas: the way forward? Reprod Biomed Online. 2010 Feb;20(2):300-2.
21. Donnez J, Lousse JC, Jadoul P, Donnez O, Squifflet J. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):28-32.
22. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD004992.
23. Roman H, Auber M, Mokdad C, Martin C, Diguet A, Marpeau L, Bourdel N. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertil Steril. 2011 Dec;96(6):1396-400
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Endometriomada (Çikolata Kisti) Laparoskopik Yaklaşım" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Doç.Op.Dr.Mert GÖL'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Doç.Op.Dr.Mert GÖL'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
