Borderline Kişilik Bozukluğu: Genel Tanım, Psikososyal Boyut ve Müdahale
Borderline Kişilik Bozukluğu: Genel Tanım, Psikososyal Boyut ve Müdahale
Kişilik bozuklukları (KB), uyum bozucu ve sabit davranış örüntüleri ile kendini gösteren kişilik tarzları olarak tanımlanabilir. Bozukluk ifadesi temel karakter yapısında bir kusura işaret etmektedir. Kişilik bozukluğu ifadesi daha özgül olarak tanımlanırsa, huy/kendilik algısı, hayat yönelimi, günübirlik/çevresel ihtiyaçlara gösterilen tepkiler gibi bir dizi alanda kusura işaret eder. Kişilik özelliklerinin en uç noktasında kişilik bozuklukları yer alır (Sayar 2003).
Epidemiyolojik çalışmalar kişilik bozukluklarının yaygınlığı genel popülasyonda %10-13 bulmuştur. Yatarak tedavi gören psikiyatrik hastaların %15'i kişilik bozukluğunun yarattığı sorunlar sebebiyle yatmaktadır ve yatarak psikiyatrik tedavi gören hastaların en az %15'inde de tedavi yanıtını etkileyen ko-morbid kişilik bozukluğu mevcuttur. Ayaktan başvuran hastalarda %30-50 oranında kişilik bozukluğu saptanmaktadır (Wiessman 1990)
Sınırlı sayıdaki epidemiyolojik çalışmalar genel toplumda borderline kişilik bozukluğunun yaygınlığını %0,2 ile %1,2 arasında olduğunu göstermektedir. Borderline kişilik bozukluğu tanısı alanların ise yaklaşık %76’ sının kadın olduğu bildirilmektedir (Widiger ve Wiessman, 1991). Bir başka çalışmada Borderline kişilik bozukluğunun görülme oranı %0,7 olarak bildirilmiştir (Torgersen, Kringlen ve Cramer, 2001).
Borderline Kişilik Bozukluğu (BKB diye anılacaktır) Freud’ tan bu yana psikiyatristlerin, psikologların, kişilik kuramcılarının ilgisini çeken ve kafalarını karıştıran bir bozukluk olmuştur. Önceleri ergenlikle birlikte ortaya çıkan ve ergenliğin gelişimsel özellikleri olduğu (Pearson 2008), psikotik bir hastalık olduğu (Leahy 2007), şizofreninin farklı bir görüngüsü olduğu (Masterson 2008) gibi tanımlamalara gidilmiş; ancak gereken ve tatmin edici bir tanımlama yapılamamıştır; ancak BKB’ ye olan ilgi de azalmamıştır. Daha sonraları Freud’dan ayrılan Melanie Klein, Margaret Mahler, Otto Kernberg, James F. Masterson gibi isimler nesne ilişkileri kuramını geliştirmişler ve BKB’ nin doğasını açıklamamıza önemli katkılar sunmuşlardır.
BKB’ nin Klinik Özellikleri: BKB’ nin temel klinik özellikleri, değişken bir kimlik, duygulanımda değişkenlik ve ülküleştirme ile değersizleştirme uçları arasında salınan yoğun insan ilişkileridir. Sınır kişilikli bireyler sürekli olarak bir uçtaki öldürücü hiddet ve özyıkımcı umutsuzluk ile diğer uçtaki tapınma derecesinde hayranlık ve kendini beğenmiş yücelik arasında gider gelirler. Eyleme dökmeye yatkın, itkisel davranan ve kendine zarar verme eğilimli kişilerdir. En önemlisi bütüncül bir kendilik duyumları yoktur (Akhtar 2009).
Kendilik algıları tutarsızdır ve değersizlik duyguları ile çevresindekileri küçümseyen üstünlük duyguları arasında salınır. Çoğunlukla kendilerini arızalı, kötü ve mazlum hissederler. Ancak alçakgönüllülükleri yoktur. Omnipotanat, kibirli ve bildiğini okuyan bir özleri vardır. Belirsiz ve birbiri ile çelişen yaşam hedefleri, kırılgan cinsel kimlikleri ve dehşetli bir boşluk duygusuna yatkınlıkları vardır (Akhtar 2009).
İnsani ilişkileri yoğundur. İnsanlara yapışırlar ve oldukça bağımlı görünürler. Aynı zamanda, diğer insanların ayrı birey olarak varlığını ve bağımsızlığını kavrayamazlar. Sonuçta ilişkileri gereksinim doyurmaya dayanır ve özünde sömürücüdür. Sadece insanların ülküleştirilmesi ve değersizleştirilmesi uçları arasında değil, onlarla yakınlık kurma ve uzaklaşma uçları arasında gidip gelirler. Yüzeysel olarak yeterli toplumsal uyum sergileyebilirler; ancak yaşamlarına daha yakından bakılınca sıklıkla düzensiz bir eğitim ya da iş yaşamları olduğu ve çok sık yer değiştirdikleri görülür (Akhtar 2009).
Aşk ve cinsellik alanlarında da sınır bireyler çelişki sergiler. Sık v e yoğun baştan çıkarma eylemlerine yatkındırlar ve çoğunlukla rastgele cinsel ilişki kurarlar. Oysa aşkları çok kısa sürede sonlanır ve tek eşli ilişkilerde cinsel ilgilerini sürdüremezler. Cinsel sapkınlıklara eğilimleri vardır ve karşı cinsle derin ve sürekli yakın ilişki kurma becerileri zayıftır (Akhtar 2009).
Ahlaki değerleri, ölçüleri ve ülküleri çelişkilerle doludur. Ahlaki değerlere ve doğruluğa çok hevesli görünürler; ama kolayca çoğul standart sergilerler. Sıklıkla karizmatik konuşmacılara ve kapalı grup inançlarına yenik düşerler. Suçluluğu içten yaşayabilme yetileri zayıftır. Davranışlarına yönelik içsel engelleri utanç, korku ve paranoid düzeyde bir teşhir edilme korkusu temelinde örgütlenmiştir (Akhtar 2009).
Bilişsel tarzları, hızla pişman olunup tersine çevrilen oldukça tehlikeli bir kararlılık gösterir. Her şeyi siyah ya da beyaz olarak görürler. Düzensizlik durumlarında birincil süreç düşünceye kayarlar. Ancak bu eğilim iyi yönetilirse ve doğuştan gelen bir yetenek eşlik ediyorsa, belirgin sanatsal ve şiirsel yaratıcılığa yol açabilir (Akhtar 2009).
BKB’ nin klinik özellikleri hakkında birçok açıklama yapılmış olsa da Kernberg’ in içselleştirilmiş normal nesne ilişkileri kuramı, normal ego gelişimi ve sınır hastalarda görülen ego saplanması nedenleri üzerine olan görüşleri, bu bozukluğun etiyolojisinin anlaşılması bakımından son derece önemli kabul edilmektedir. Kernberg (1975), içselleştirilmiş normal nesne ilişkileri gelişimini dört evrede açıklamıştır.
* Evre: Doğumdan sonraki ilk bir aya karşılık gelir. Çocukta, annesiyle olan ilişkisinde yaşadığı haz ve hoşnutluk verici deneyimlemelerin etkisiyle oluşan, henüz farklılaşmamış kendilik- nesne duygular grubunun oluşumundan önce gelen evredir.
* Evre: Doğumdan sonraki ilk 1-3 ay arasındaki dönemi kapsar. Bu dönem farklılaşmamış kendilik nesne imgesi ya da anne çocuk birimi bağlamındaki hoşnut edici deneyimin örgütleyici etkisi altında libidinal olarak hoşnut eden ya da ödüllendirici (iyi) temsilin bütünleşmesini içerir. Bununla birlikte engelleyici ve acı verici psikofizyolojik durumların etkisi ile “kötü” kendilik- nesne imgelerinden oluşan ilkel bir intrapsişik yapı gelişir. Böylece iki karşıt grupta toplanabilen ilkel kendilik- nesne duygu bileşimlerini oluşturup sabitler.
* Evre: Doğumdan sonraki dördüncü ay ile yaşamın ilk yılı arasındaki zamanı kapsar. İyi kendilik- nesne temsilinin çekirdeği içinde kendilik imgesi ve nesne imgesi farklılaştığı zaman üçüncü evreye ulaşılır. Kendilik imgesinin “kötü” kendilik nesne temsilinin çekirdeğinde nesne imgesinden farklılaşması, daha sonra meydana gelir ve ilkel yansıtma biçimleri ile yani “kötü” kendilik nesne duygu grubunu dışsallaştırmaya yönelen intrapsişik mekanizma ile karışmış durumdadır.
* Evre: Bu evre doğumdan sonraki ilk yılın sonu ile ikinci yılın yarısına kadar olan döneme rastlar ve çocukluk dönemi boyunca devam eder. Bu evre süresince, “iyi” ve “kötü” kendilik imgeleri, kutuplaşmış kişiler arası zıt duygu deneyimlerinin etkisi altında tutarlılık ve süreklilik sağlarlar; duygular bütünleşir, hafifler ve böylece daha öte bir farklılaşmaya maruz kalırlar. Sonra çocuğun kendilik algısı ve sosyal bir ortamda kendini ifade edişi ya da tutumu daha da yakınlaşır. Aynı zamanda “iyi” ve “kötü” imgeleri de birleşir.
Kernberg (1975), Borderline sendromuna özgü ego saplanmasının, gelişim şemasının üçüncü evresinde oluştuğuna dair bir kuram ortaya atmıştır. Bu kurama göre gelişimin üçüncü evresinde libidinal olarak belirlenmiş (iyi) kendilik ve nesne temsillerinin, saldırganlıkla belirlenmiş (kötü) kendilik ve nesne temsillerinden hala ayrı durduğu gözlenmektedir. Bunlar ilkel bölme savunmasının (ilerleyen kısımda detaylarıyla anlatılacaktır) patolojik sürekliliği, bütünleşmiş kendilik algısının gelişiminin başarısızlığı, dışsal objeler üzerindeki kronik aşırı bağımlılık, kişiler arası karmaşık ilişkilerle sonuçlanan, tutarsız ego durumlarına bağlı olarak gelişen tutarsız karakter özelliklerine yol açar. Abartılan “ideal” nesne-imgeleri son derece sadistik, “tüm- kötü” süper ego öncüllerinin devamlı çatışması ile birlikte bütünleşmiş ego kimliğinin yol gösterici işlevselliğinin başarısızlığa uğraması sonucu, süper ego bütünleşmesi zarar görmüştür. Bütünleşmiş nesne temsillerinin gelişiminin başarısızlığa uğraması, empatiyi ve diğer insanları anlama kapasitesinin gelişimini engellemiş ve sınırlamıştır. Egonun gücü özellikle libidinal olarak (iyi) ve saldırganlıkla (kötü) türetilmiş kendilik ve nesne imgelerinin birleşim süreci ile bağlantılı olarak oluşan ham enerjilerin nötrleşmesine bağlıdır. Borderline kişilerde başarısızlığa uğrayan şey de kesin olarak bu bütünleşmedir.
Ayrışma- Bireyleşme ve Önemi: Normal gelişim sürecinde, ayrışma- bireyleşme evresinden hemen önce “ortak yaşam evresi” gelir. Ortak yaşam, bir ilişkide her iki tarafın da var olabilmesi için eşlerin birleşmiş enerjilerine gereksinim duyulduğu birbirine bağlı bir ilişki olarak tanımlanabilir. Eşler birbirinden ayrıldıklarında her biri yok olma izlenimi verir. Ortak yaşam evresinin ilk yılı, annenin karakteri, annenin çocuğa verdiği ödüller, annenin kişisel yetenekleri, çocuğun davranış durumlarından ipucu yakalayarak çocuğunun ihtiyaçlarını karşılayabilmesi, bu karşılıklı ilişki karşısında kullandığı hayal gücü açısından ego gelişiminin gerçekleştiği verimli bir aşamadır. On sekizinci aya kadar süren ortak yaşam evresinde anne çocuğun daha sonra kendi başına gerçekleştirmeyi öğreneceği ego işlevlerini gerçekleştirir (akt. Masterson 2008).
Mahler (1975), ayrışma- bireyleşme evresini 18. aylarda başladığını ve çocuğun yürüme kapasitesinin geliştiği ve böylece fiziksel olarak anneden ayrılmaya başladığı döneme paralellik gösterdiğini ileri sürmektedir. Çocuk bu yaşlarda hakim olma becerisini büyük bir gayretle uygulayarak bağımsızlığın tadını çıkarır. Bu olaylarla birlikte bedensel dürtüler ve algılar vasıtası ile çocuğun birey-kimlik duyguları –bir nesne olarak kendilik imgesi- gelişir. Artık çocuk intrapsişik bir ayrılış dönemine girer ve anneden tamanen ayrı olarak kendi imgesini algılamaya başlar.
Çocuğun algısal mekanizması olgunlaştıkça ve kendilik ve nesne algıları pozitif ya da negatif hislerle ilişkilendirilmeye başladıkça, çocuktaki kendilik ve nesne temsilleri gittikçe birbirinden ayrılmaya başlar. Örneğin bu evre süresince çocuğun, annenin ona karşı gösterdiği olumlu tavırları fark edebilmesiyle, çocukta pozitif kendilik imgesi ya da değer algısı oluşmaya başlar.
Ayrışma- bireyleşme evresinde, özerkliğe doğru giden çocuğun gelişimini hızlandıran üç etken vardır:
1) Çocuğun adım adım bireyleşmeye başlaması
2) Annenin “desteklerinin sürekliliği” anlamında teşvik ve desteği
3) Çocuğun gelişen yeni ego işlevlerine hakim olması
Bu dönemde çocuk artık annesinin ilgisini çekmek ve fiziksel olarak ona yakın olmasını istemek gibi çabalar içine girmez. Çocuk arada bir “libidinal yenileme” için meşgul olduğu şeyleri bırakarak annesine gider; fakat çocuğun bu davranışı çoğunlukla, annesinin duygusal açıdan varlığını garanti altına almak istemesinin bir göstergesidir.
Nesne sürekliliği: Nesne sürekliliği başarılı bir ayrışma- bireyleşmenin önemli bir sonucudur. Bu terim en yaygın kullanımı ile engellenme ya da tatmin olma hislerine bakılmaksızın nesne ilişkilerini devam ettirme kapasitesi anlamındadır. Bu özellik, annenin ortamda bulunması ya da bulunmamasına bakılmaksızın anneye dair sabit ve istikrarlı bir hafızayı ya da zihinsel imgeyi oluşturma kapasitesi ile bağlantılıdır. Bu evrenin başarılı bir şekilde atlatılması “ego yapısının” temelini oluşturmaktadır (Masterson 2008).
Ayrışma- Bireyleşme Evresinde Babanın Rolü:
1) Ortak yaşamsal enerji yüküne bulaştırılmamış bir nesne olarak hizmet edip, çocuğu bireylerden ve nesnelerden oluşan gerçek dünyaya çekmek.
2) Çocuğun yeniden yakınlaşma alt evresinde, geriletici anne ihtiyacının aksine çocuğun gerçeklikle ve bireyleşme süreci güçleriyle ittifak etmesini sağlayan ebeveyn sevgi nesnesi olarak hizmet edip, böylelikle çocuğun başarılı bir yeniden yakınlaşma evresi geçirmesine katkı sağlar.
3) Kendiliğin zihinsel imgelerinin, yani anne ve babalık nesnelerinin yapılanmasına iştirak eder (Masterson 2008, Akthar 2009).
Borderline Hastaların Gelişiminde Ayrışma- Bireyleşme Evresindeki Yanlışlıklar
BKB olan hastaların anneleri genellikle Borderline sendromuna maruz kalmış kişilerdir. Kendi annesinden ayrılamamış olan anne, çocuğu ile yaşadığı ortak yaşamsal birlikteliğin devamı için çaba gösterir ve böylece, bağımlılığı teşvik ederek kendi duygusal dengesini korumaya çalışır. Anne, çocukta oluşmaya başlayan bireyleşme çabalarının tehdidi altındadır ve durumla başa çıkamamaktadır. Bu nedenle çocuğun ayrılmasını engelleyerek ona yapışır ve çocuktan desteğini geri çekerek, çocuğun bireyleşme yolundaki çabalarına karşı cesaretini kırar. Çocuğunu kişiliksizleştirir, onu çocuğuymuş gibi görmek yerine, ona kendi ebeveyni ya da kardeşlerinden birinin imgesini yansıtır. Onu ebedi bir bebek ya da nesne olarak algılar ve içinde bulunduğu terk edilmişlik hislerine karşı kendini savunmak için kullanır.
Böylelikle doğumdan sonraki 18- 36. aylar arası, çocuğun özerklik ve bireysellik kazanma yolundaki kendi gelişimsel dürtüleri ile bu gelişimin normal süreçlerinden biri olan annenin duygusal desteklerini geri çekmesinin çocukta uyandırdığı korku arasında bir çelişki oluşur. Çocuk, ego yapısını geliştirmek ve büyümek için annenin desteğine ihtiyaç duyar; ancak çocuk büyüse, annenin sağladığı bu destek geri çekilecektir. İşte bunlar, çocuğun hayatına dair birçok şeyi etkileyen sonuçlara yol açan terk edilme hissine kapılmasının ilk tohumlarıdır (Masterson 2008). Terk edilme hissinin bileşenleri depresyon, kızgınlık, öfke, korku, suçluluk duygusu, pasiflik/çaresizlik, boşluk/anlamsızlık hisleridir.
Borderline Hastaların İntrapsişik Yapıları:
Bölme: Birbirine zıt ilkel duygu durumlarını birbirinden ayrı tutmak için kullanılan bir işlev, bir savunma mekanizması türüdür. Bu durumda, kişi her iki duygu durumunun da bilincindedir; fakat bu duygular birbirini etkilemez. Bölme mekanizması, aynı zamanda, bu duygu durumları ile karşılıklı bir bağlantı içinde olan içselleştirilmiş kendilik ve nesne temsillerini de birbirinden ayırır. Normalde henüz olgunlaşmamış ego tarafından kullanılan bölmenin yerini daha sonraları çoğunlukla bastırma alır. Bununla birlikte, BKB olan hastaların normal bastırma kapasiteleri gelişim göstermezken, egoları bölmeyi ana savunma mekanizması olarak kullanmaya devam eder (Masterson 2008).
Bölmenin kullanılmasının beş klinik göstergesi vardır:
1) İkircikliği Yaşayamama: Bölme, nesnelerin “tümden iyi” ve “tümden kötü” sınıflarına bölünmesi ve sonuçta karma özelliklere sahip şeyler olarak görülememesine neden olur. Bunu ülküleştirme ve değersizleştirme eğilimi izler.
2) Özsaygıda Gelgitler: Çevresel işaretlerin tetiklediği çelişkili kendilik tasarımları, özsaygıda yoğun dalgalanmalara yol açar. Kişi, bu çelişkili “tümden iyi” ve “tümden kötü” olma duygularını aynı inançla yaşantılar ve gerçekçi kendilik görüşleriyle bütünleştiremez.
3) Duyguların Yoğunlaşması: Öldürücü öfke, özyıkım düşündüren keder, tapınıcı korku ve büyüklenmeci coşku gibi yoğun duygular hızla yaşanır.
4) Karar Verme Yetisinde Bozulma: Nesneleri bütünlükleri içinde görememe ve yoğun duyguların varlığı, koşulları doğru olarak değerlendirmek ve başka davranış seçeneklerini ele almak için gereken bilişsel işlevleri engeller. Sonuç olarak karar verme süreci bozulur ve sıklıkla kendilerini tehlikeye atacak şekilde davranırlar.
5) Benlikle Uyumlu İtkisellik: Bölme düzeneği yineleyici ve benlikle uyumlu dürtü denetim kaybının da altında yatar ve bu davranışları izleyecek suçluluk duygularını azaltır, davranışın önemi donuk biçimde yadsınır (Akthar 2009).
Bölünmüş Ego: Bölme mekanizmasına dayanmakla birlikte, egonun kendisi de, bir tarafı haz ilkesine göre işlev gösteren, diğer tarafı ise gerçeklik ilkesine göre hareket eden iki parçaya bölünür.
Bölünmüş Nesne İlişkileri Birimi: Bu birim çocuğun annelik nesnesiyle olan etkileşimini içselleştirmesinden ortaya çıkar. Bu birim, etkileşimi niteleyen duygulanım aracılığı ile birbirine bağlanmış kendilik ve nesne temsillerinden oluşur. BKB olan hastaların nesne ilişkileri birimi, parça-kendilik temsili, parça-nesne temsili ve beraberinde bunlara eşlik eden duygulanımlardan oluşur (Masterson 2008).
Borderline Kişilik Bozukluğunda Psikososyal Boyut ve Müdahale
Hiç şüphesiz BKB olan hastaların yukarıda da detaylıca anlatılan kişilik örgütlenmelerinden dolayı sosyal etkileşimlerinde ciddi sıkıntı yaşamaları beklenmektedir. BKB olan hastalar sosyal ilişkilerinde genellikle “yapışmacı” bir tarzda ilişkiye girmektedir. Bu yapışmacı tarz çoğu kez karşı tarafta boğulma hissi yaratmaktadır. Sonuç olarak bu hastaların etraflarında kimsenin bulunmaması yaşamın ilk dönemlerindeki anne- çocuk ilişkisinin aslında bir tekrarıdır. Bundan hareketle yapılması gereken ilk müdahale düzenli ve uzun süreli psikoterapinin yanında BKB olan hastanın başta ailesi olmak üzere, hasta ile yakın ilişki içinde olan diğer bireylerin bu kişilik bozukluğu hakkında detaylı biçimde bilgilendirilmesi gerekir. Ayrıca gerekiyorsa diğer aile üyeleri için de bir psikoterapi programı düzenlenmelidir.
BKB olan hastalar genellikle, kendi aklileştirmelerine sosyal yönden destek bulabilecekleri diğer borderline hastalarla sosyalleşerek bir birliktelik oluştururlar (Masterson 2008).
BKB olan hastalar zorluk yaşasalar da genellikle iş hayatında başarılı olan kişilerdir (Hennessey ve McReynolds 2001). Bu hastalar doktorluk, avukatlık, fotoğrafçılık, yazarlık gibi meslekleri seçerler; çünkü bu meslekler insanlarla yakın ilişki kurmayı önleyerek onlarla yakınlık illüzyonu içerisinde kalmalarını sağlar (Masterson 2008). İş hayatında problem yaşayan BKB olan hastalar için Merz ve Harvey (1998), planlı, tutarlı ve kişisel kontrolün olduğu işleri önermiştir.
Borderline Kişilik Bozukluğunda Tedavi
Bilişsel Psikoterapiler
Kişilik bozukluklarının bilişsel modeli üç temel öğeden oluşur:
1) Bilişler (kognisyonlar),
2) Çok gelişmiş davranışlar (telafi edici stratejiler): Çocuklar tarafından, kendileri içinde bulundukları yaşam durumları ile uğraşmak için geliştirilen başa çıkma becerileri olan telafi edici stratejileri içerir. Çoğu kez, kötü sonuçları engellemek için geliştirilen bu stratejiler, engellemeleri gereken çok kötü sonuçlara yol açabilir. İstenilen sonucu üretemediklerinde, hastalar, farklı bir strateji denemek yerine çoğu kez “sadece yapılacak şeyi yeterince yapmadıklarına” karar verirler. Dolayısıyla işe yaramayan davranışları terk etmek yerine, başarısız olsa da aynı stratejiyi daha çok kullanmaya başlarlar. Yetişkinlerde şema inançları ve telafi edici stratejiler, psikolojik olarak çocukluk deneyimlerini hatırlatan durumlarda etkin hale gelmeye başlar.
3) Az gelişmiş davranışlar (eksik yaşama becerileri): Yetersiz anne-baba tarafından yetiştirilmiş veya yetersiz ev ortamlarında yetişmiş çocuklar, iletişim becerileri veya sorun giderme becerileri gibi, birçok temel yaşam becerisini öğrenemezler. Sağlıklı ve yetişkin bir biçimde yaşamını sürdürmek için, sınır durum hasta ilave yaşam becerilerini öğrenmelidir. Böylelikle yaşamı boyunca karşılaştığı her ortamda elde edeceği sonuçları maksimum düzeye çıkartacak olan başa çıkma becerileri tercih edilir.
Kişilik bozukluklarının bilişsel tedavisi hastanın şema ve telafi edici stratejilerine girmeyi ve bunları daha doğru ve işlevsel inançları ve davranışları içerecek biçimde tekrar yapılandırmayı içerir. Bu ayrıca eksik yaşam becerilerini öğretmek anlamına gelir. Bunların tümü, bu yeni inançların ve davranışların uygulanabileceği ve öğrenilebileceği bir ortamda yapılır (Leahy 2007).
Borderline Kişilik Bozukluğunda Bilişsel Terapinin Aşamaları:
1) Eksiksiz bir geçmiş alın.
2) Kendine zarar verme davranışı ve intihar eğilimini azaltın.
3) kendilik yatıştırıcı, başa çıkıcı ve hoşa giden davranışları arttırın.
4) Organizasyon becerilerini geliştirecek temel yaşam becerilerini öğretin.
5) sorun giderme, iletişim, ana-babalık, karar verme, sınır koyma, duygu ayarlama ve iletişim becerileri gibi gelişmiş becerileri öğretin.
6) Şema inançlarını belirleyin.
7) Bu inançlara neden olmuş çocukluk ortamlarını tespit edin.
8) Şema inançlarını kişinin gerçek sesi olmayan içten gelen bir ses olarak belirleyin.
9) Bu fikrin gerçekte kime ait olduğunu belirleyin.
10) Hastayı kendisine ait gerçek sesi belirlemeye teşvik edin.
11) Çocuklukta çocukluk ortamları ile başa çıkma için öğrenilmiş olan davranışı ve bu ortamların yarattığı inançları belirleyin.
12) O zamanki ortam ile şu anki ortamı birbirinden ayırın. Şu anki ortamın geçmişteki ortamla benzerlik gösteren hangi yönü tetikleyici bir faktör gibi hareket ediyor? Farklı olan fakat fark edilmeyen nedir?
13) Diğer davranış biçimlerini irdeleyin.
14) Yeni davranışçı yaşam becerileri uygulayın.
15) Davranış deneyimlerinden kazanılan yeni yaşam kurallarını ve yeni şemayı sözlü olarak ifade edin.
16) Kimlik sorunlarını keşfedin.
17) Zihinsel betimleme, kokular, nesneler vb. kullanarak şemayı destekleyen imgeleri tekrar yapılandırın (Leahy 2007).
Psikanalitik Psikoterapiler
Uzun incelemeler sonucu kişilik bozukluklarının analitik psikoterapisinde iki yol belirlenmiştir: İlk yol, güncel benlik psikolojisi ile belirli Kleincı görüşlerin bileşimini kapsamaktadır ve Kernberg’ in görüşlerince temsil edilmektedir. Bu kuramcılar tarafından öne sürülen yaklaşım:
1.Dürtü temelli arzuları temel güdülenme olarak görür.
2. Çatışmayı psikopatolojik paradigma olarak ele alır.
3. Aktarımı çocuksu arzuların (ve bunlara karşı savunmaların) yeniden canlanması olarak görür.
4. Kuşkucu bir dinleme tutumunu destekler.
5. Direnci hedef alan ve ruhsal içeriği açığa çıkarmayı kolaylaştıran girişimleri içerir.
6. Sağaltımda derin bir gerilemeyi, mantığı bozduğu için istemez.
7. Eyleme vurmayı, terapide sözel ifadeler ile sınırlaması gereken malzemenin üretici olmayan biçimde yaşama saçılması olarak görür.
8. Terapistin yeni bir nesne olarak rolünü azaltır.
9. Sağaltımdaki hedefi, akılcılığın ve gerçekçiliğin artması olarak görür.
İkinci yol, Winnicot ve Balint ve onların izleyicileri ile takip edilmektedir. Onların görüşlerinden türetilen teknik yaklaşım:
1.Karşılanmamış gelişimsel gereksinimleri güdülemenin temeli olarak kabul eder.
2. Yapıdaki gelişimsel eksikliği psikopatolojik neden olarak ele alır.
3. Aktarımı, saplanıp kalınan gelişimsel aşamayı ilerletmeyi kolaylaştıracak yeni bir nesne için sağlıklı bir arayış olarak görür.
4. Görünüşte her şeye inanan saf bir dinleme tutumunu benimser.
5. Eşduyumsal ve yeniden yapılandırıcı bir yaklaşımla hastanın yaşantılarının inandırıcılığını vurgulayan girişimleri benimser.
6. Sağaltımda derin gerilemeyi ruhsal olarak yeniden doğmak için bir olanak olarak görür.
7. Eyleme vurmayı hastanın çevreden gelecek onarmaya ve bu onarım sayesinde gerçekleşecek ruhsal yapısal değişime yönelik umudu olarak görür.
8. Terapistin sıcaklığını ve içtenliğini sağaltımın can alıcı bileşeni olarak görür.
9. Sağaltımın amacın içtenlik ve canlılık artışı olarak görür (Akthar 2009).
Özet olarak BKB’ nin psikoterapisinde tekrarlayan davranış örüntüleri üzerinde durulur ve yerlerine işlevsel olan davranışlar konmaya çalışılır. Çocuklukta yaşanan ve halen travmatik yaşantılara verilen tepkilerden hareketle bu gösterilmeye çalışılır (Sayıl 2008).
Farmakolojik Tedavi
BKB’ nin tedavisinde hedef alınacak dört alan olduğu ileri sürülmüştür: Kognisyon, duygulanım, impuls ve anksiyete (Karamustafaoğlu ve Karamustafaoğlu, 2000).
Düşük dozda antipsikotik uygulamalar, özellikle BKB’ de yararlı olmaktadır. Agresif davranışlarda lityum tedavisinden cevap alınmaktadır. Karbamazpin kontrol güçlüğü ve dürtüsellik ön planda olduğunda tercih edilmektedir (Sayıl 2008).
KAYNAKÇA
Akthar, S. (2009). Ağır kişilik bozukluklarının tanı ve sağaltımı için başvuru kitabı.(Çev. M. Alkan, C. Gürdal). A. Eğilmez (Ed.). İzmir: Odağ Psikanaliz ve Psikoterapi Eğitim Hizmetleri, Org. Ltd. Şti. Yayınları No: 11.
Henneshey, M., McReynolds, C. J. (2001). Borderline personality disorder: psychosocial considerations and rehabilitation implications. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation, 17(2), 97-103.
Karamustafaoğlu, N., Karamustafaoğlu K. O. (2000). Kişilik bozukluklarında ilaç tedavileri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 10(2), 103-108.
Kernberg, O. (1975). Sınır durumlar ve patolojik narsisizm. (Çev. M. Atakay). İstanbul: Metis Yayınları.
Leahy, R., L. (1997). Bilişsel terapi ve uygulamaları. (Çev. H. Hacak, M. Macit, F. Özpilavcı). T. Özakkaş (Ed.). İstanbul: Litera Yayıncılık.
Mahler, M. (1975). İnsan yavrusunun psikolojik doğumu. (Çev. A.N. Babaoğlu). İstanbul: Metis Yayınları.
Masterson, J., F. (2008). Borderline yetişkinlerde psikoterapi. (Çev. M. Macit, M. Macit). T. Özakkaş (Ed.). İstanbul: Litera Yayıncılık.
Merz, M., Harvey, R. (1998). Career development theory as a framework for assessment and planning in clubhouse-based transitional employment programs for people with psychiatric disabilities. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation,10, 211-218.
Pearson, J. (2008). Psychoanalytic psychotherapy: Masterson’s days-I. İstanbul: The Psychotherapy Institute Education Publication: 23.
Sayar, K. (2003). Sosyokültürel açıdan kişilik bozuklukları. Yeni Symposium, 41(2): 71-77.
Sayıl, I. (2008). Krize müdahale ve intiharı önleme. Ankara: Ankara Üniversitesi Basımevi.
Torgersen, S., Kringlen, E., Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry, 58: 590-596.
Widiger, T., Weissman, M. M. (1991). Epidemiology of borderline personality disorder. Hospital Community Psychiatry, 42: 1015-1021.
Weissman, M.M. (1993). Epidemiology of personality disorders. Journal of Personality Disorders, 7: 44-62.
Kişilik bozuklukları (KB), uyum bozucu ve sabit davranış örüntüleri ile kendini gösteren kişilik tarzları olarak tanımlanabilir. Bozukluk ifadesi temel karakter yapısında bir kusura işaret etmektedir. Kişilik bozukluğu ifadesi daha özgül olarak tanımlanırsa, huy/kendilik algısı, hayat yönelimi, günübirlik/çevresel ihtiyaçlara gösterilen tepkiler gibi bir dizi alanda kusura işaret eder. Kişilik özelliklerinin en uç noktasında kişilik bozuklukları yer alır (Sayar 2003).
Epidemiyolojik çalışmalar kişilik bozukluklarının yaygınlığı genel popülasyonda %10-13 bulmuştur. Yatarak tedavi gören psikiyatrik hastaların %15'i kişilik bozukluğunun yarattığı sorunlar sebebiyle yatmaktadır ve yatarak psikiyatrik tedavi gören hastaların en az %15'inde de tedavi yanıtını etkileyen ko-morbid kişilik bozukluğu mevcuttur. Ayaktan başvuran hastalarda %30-50 oranında kişilik bozukluğu saptanmaktadır (Wiessman 1990)
Sınırlı sayıdaki epidemiyolojik çalışmalar genel toplumda borderline kişilik bozukluğunun yaygınlığını %0,2 ile %1,2 arasında olduğunu göstermektedir. Borderline kişilik bozukluğu tanısı alanların ise yaklaşık %76’ sının kadın olduğu bildirilmektedir (Widiger ve Wiessman, 1991). Bir başka çalışmada Borderline kişilik bozukluğunun görülme oranı %0,7 olarak bildirilmiştir (Torgersen, Kringlen ve Cramer, 2001).
Borderline Kişilik Bozukluğu (BKB diye anılacaktır) Freud’ tan bu yana psikiyatristlerin, psikologların, kişilik kuramcılarının ilgisini çeken ve kafalarını karıştıran bir bozukluk olmuştur. Önceleri ergenlikle birlikte ortaya çıkan ve ergenliğin gelişimsel özellikleri olduğu (Pearson 2008), psikotik bir hastalık olduğu (Leahy 2007), şizofreninin farklı bir görüngüsü olduğu (Masterson 2008) gibi tanımlamalara gidilmiş; ancak gereken ve tatmin edici bir tanımlama yapılamamıştır; ancak BKB’ ye olan ilgi de azalmamıştır. Daha sonraları Freud’dan ayrılan Melanie Klein, Margaret Mahler, Otto Kernberg, James F. Masterson gibi isimler nesne ilişkileri kuramını geliştirmişler ve BKB’ nin doğasını açıklamamıza önemli katkılar sunmuşlardır.
BKB’ nin Klinik Özellikleri: BKB’ nin temel klinik özellikleri, değişken bir kimlik, duygulanımda değişkenlik ve ülküleştirme ile değersizleştirme uçları arasında salınan yoğun insan ilişkileridir. Sınır kişilikli bireyler sürekli olarak bir uçtaki öldürücü hiddet ve özyıkımcı umutsuzluk ile diğer uçtaki tapınma derecesinde hayranlık ve kendini beğenmiş yücelik arasında gider gelirler. Eyleme dökmeye yatkın, itkisel davranan ve kendine zarar verme eğilimli kişilerdir. En önemlisi bütüncül bir kendilik duyumları yoktur (Akhtar 2009).
Kendilik algıları tutarsızdır ve değersizlik duyguları ile çevresindekileri küçümseyen üstünlük duyguları arasında salınır. Çoğunlukla kendilerini arızalı, kötü ve mazlum hissederler. Ancak alçakgönüllülükleri yoktur. Omnipotanat, kibirli ve bildiğini okuyan bir özleri vardır. Belirsiz ve birbiri ile çelişen yaşam hedefleri, kırılgan cinsel kimlikleri ve dehşetli bir boşluk duygusuna yatkınlıkları vardır (Akhtar 2009).
İnsani ilişkileri yoğundur. İnsanlara yapışırlar ve oldukça bağımlı görünürler. Aynı zamanda, diğer insanların ayrı birey olarak varlığını ve bağımsızlığını kavrayamazlar. Sonuçta ilişkileri gereksinim doyurmaya dayanır ve özünde sömürücüdür. Sadece insanların ülküleştirilmesi ve değersizleştirilmesi uçları arasında değil, onlarla yakınlık kurma ve uzaklaşma uçları arasında gidip gelirler. Yüzeysel olarak yeterli toplumsal uyum sergileyebilirler; ancak yaşamlarına daha yakından bakılınca sıklıkla düzensiz bir eğitim ya da iş yaşamları olduğu ve çok sık yer değiştirdikleri görülür (Akhtar 2009).
Aşk ve cinsellik alanlarında da sınır bireyler çelişki sergiler. Sık v e yoğun baştan çıkarma eylemlerine yatkındırlar ve çoğunlukla rastgele cinsel ilişki kurarlar. Oysa aşkları çok kısa sürede sonlanır ve tek eşli ilişkilerde cinsel ilgilerini sürdüremezler. Cinsel sapkınlıklara eğilimleri vardır ve karşı cinsle derin ve sürekli yakın ilişki kurma becerileri zayıftır (Akhtar 2009).
Ahlaki değerleri, ölçüleri ve ülküleri çelişkilerle doludur. Ahlaki değerlere ve doğruluğa çok hevesli görünürler; ama kolayca çoğul standart sergilerler. Sıklıkla karizmatik konuşmacılara ve kapalı grup inançlarına yenik düşerler. Suçluluğu içten yaşayabilme yetileri zayıftır. Davranışlarına yönelik içsel engelleri utanç, korku ve paranoid düzeyde bir teşhir edilme korkusu temelinde örgütlenmiştir (Akhtar 2009).
Bilişsel tarzları, hızla pişman olunup tersine çevrilen oldukça tehlikeli bir kararlılık gösterir. Her şeyi siyah ya da beyaz olarak görürler. Düzensizlik durumlarında birincil süreç düşünceye kayarlar. Ancak bu eğilim iyi yönetilirse ve doğuştan gelen bir yetenek eşlik ediyorsa, belirgin sanatsal ve şiirsel yaratıcılığa yol açabilir (Akhtar 2009).
BKB’ nin klinik özellikleri hakkında birçok açıklama yapılmış olsa da Kernberg’ in içselleştirilmiş normal nesne ilişkileri kuramı, normal ego gelişimi ve sınır hastalarda görülen ego saplanması nedenleri üzerine olan görüşleri, bu bozukluğun etiyolojisinin anlaşılması bakımından son derece önemli kabul edilmektedir. Kernberg (1975), içselleştirilmiş normal nesne ilişkileri gelişimini dört evrede açıklamıştır.
* Evre: Doğumdan sonraki ilk bir aya karşılık gelir. Çocukta, annesiyle olan ilişkisinde yaşadığı haz ve hoşnutluk verici deneyimlemelerin etkisiyle oluşan, henüz farklılaşmamış kendilik- nesne duygular grubunun oluşumundan önce gelen evredir.
* Evre: Doğumdan sonraki ilk 1-3 ay arasındaki dönemi kapsar. Bu dönem farklılaşmamış kendilik nesne imgesi ya da anne çocuk birimi bağlamındaki hoşnut edici deneyimin örgütleyici etkisi altında libidinal olarak hoşnut eden ya da ödüllendirici (iyi) temsilin bütünleşmesini içerir. Bununla birlikte engelleyici ve acı verici psikofizyolojik durumların etkisi ile “kötü” kendilik- nesne imgelerinden oluşan ilkel bir intrapsişik yapı gelişir. Böylece iki karşıt grupta toplanabilen ilkel kendilik- nesne duygu bileşimlerini oluşturup sabitler.
* Evre: Doğumdan sonraki dördüncü ay ile yaşamın ilk yılı arasındaki zamanı kapsar. İyi kendilik- nesne temsilinin çekirdeği içinde kendilik imgesi ve nesne imgesi farklılaştığı zaman üçüncü evreye ulaşılır. Kendilik imgesinin “kötü” kendilik nesne temsilinin çekirdeğinde nesne imgesinden farklılaşması, daha sonra meydana gelir ve ilkel yansıtma biçimleri ile yani “kötü” kendilik nesne duygu grubunu dışsallaştırmaya yönelen intrapsişik mekanizma ile karışmış durumdadır.
* Evre: Bu evre doğumdan sonraki ilk yılın sonu ile ikinci yılın yarısına kadar olan döneme rastlar ve çocukluk dönemi boyunca devam eder. Bu evre süresince, “iyi” ve “kötü” kendilik imgeleri, kutuplaşmış kişiler arası zıt duygu deneyimlerinin etkisi altında tutarlılık ve süreklilik sağlarlar; duygular bütünleşir, hafifler ve böylece daha öte bir farklılaşmaya maruz kalırlar. Sonra çocuğun kendilik algısı ve sosyal bir ortamda kendini ifade edişi ya da tutumu daha da yakınlaşır. Aynı zamanda “iyi” ve “kötü” imgeleri de birleşir.
Kernberg (1975), Borderline sendromuna özgü ego saplanmasının, gelişim şemasının üçüncü evresinde oluştuğuna dair bir kuram ortaya atmıştır. Bu kurama göre gelişimin üçüncü evresinde libidinal olarak belirlenmiş (iyi) kendilik ve nesne temsillerinin, saldırganlıkla belirlenmiş (kötü) kendilik ve nesne temsillerinden hala ayrı durduğu gözlenmektedir. Bunlar ilkel bölme savunmasının (ilerleyen kısımda detaylarıyla anlatılacaktır) patolojik sürekliliği, bütünleşmiş kendilik algısının gelişiminin başarısızlığı, dışsal objeler üzerindeki kronik aşırı bağımlılık, kişiler arası karmaşık ilişkilerle sonuçlanan, tutarsız ego durumlarına bağlı olarak gelişen tutarsız karakter özelliklerine yol açar. Abartılan “ideal” nesne-imgeleri son derece sadistik, “tüm- kötü” süper ego öncüllerinin devamlı çatışması ile birlikte bütünleşmiş ego kimliğinin yol gösterici işlevselliğinin başarısızlığa uğraması sonucu, süper ego bütünleşmesi zarar görmüştür. Bütünleşmiş nesne temsillerinin gelişiminin başarısızlığa uğraması, empatiyi ve diğer insanları anlama kapasitesinin gelişimini engellemiş ve sınırlamıştır. Egonun gücü özellikle libidinal olarak (iyi) ve saldırganlıkla (kötü) türetilmiş kendilik ve nesne imgelerinin birleşim süreci ile bağlantılı olarak oluşan ham enerjilerin nötrleşmesine bağlıdır. Borderline kişilerde başarısızlığa uğrayan şey de kesin olarak bu bütünleşmedir.
Ayrışma- Bireyleşme ve Önemi: Normal gelişim sürecinde, ayrışma- bireyleşme evresinden hemen önce “ortak yaşam evresi” gelir. Ortak yaşam, bir ilişkide her iki tarafın da var olabilmesi için eşlerin birleşmiş enerjilerine gereksinim duyulduğu birbirine bağlı bir ilişki olarak tanımlanabilir. Eşler birbirinden ayrıldıklarında her biri yok olma izlenimi verir. Ortak yaşam evresinin ilk yılı, annenin karakteri, annenin çocuğa verdiği ödüller, annenin kişisel yetenekleri, çocuğun davranış durumlarından ipucu yakalayarak çocuğunun ihtiyaçlarını karşılayabilmesi, bu karşılıklı ilişki karşısında kullandığı hayal gücü açısından ego gelişiminin gerçekleştiği verimli bir aşamadır. On sekizinci aya kadar süren ortak yaşam evresinde anne çocuğun daha sonra kendi başına gerçekleştirmeyi öğreneceği ego işlevlerini gerçekleştirir (akt. Masterson 2008).
Mahler (1975), ayrışma- bireyleşme evresini 18. aylarda başladığını ve çocuğun yürüme kapasitesinin geliştiği ve böylece fiziksel olarak anneden ayrılmaya başladığı döneme paralellik gösterdiğini ileri sürmektedir. Çocuk bu yaşlarda hakim olma becerisini büyük bir gayretle uygulayarak bağımsızlığın tadını çıkarır. Bu olaylarla birlikte bedensel dürtüler ve algılar vasıtası ile çocuğun birey-kimlik duyguları –bir nesne olarak kendilik imgesi- gelişir. Artık çocuk intrapsişik bir ayrılış dönemine girer ve anneden tamanen ayrı olarak kendi imgesini algılamaya başlar.
Çocuğun algısal mekanizması olgunlaştıkça ve kendilik ve nesne algıları pozitif ya da negatif hislerle ilişkilendirilmeye başladıkça, çocuktaki kendilik ve nesne temsilleri gittikçe birbirinden ayrılmaya başlar. Örneğin bu evre süresince çocuğun, annenin ona karşı gösterdiği olumlu tavırları fark edebilmesiyle, çocukta pozitif kendilik imgesi ya da değer algısı oluşmaya başlar.
Ayrışma- bireyleşme evresinde, özerkliğe doğru giden çocuğun gelişimini hızlandıran üç etken vardır:
1) Çocuğun adım adım bireyleşmeye başlaması
2) Annenin “desteklerinin sürekliliği” anlamında teşvik ve desteği
3) Çocuğun gelişen yeni ego işlevlerine hakim olması
Bu dönemde çocuk artık annesinin ilgisini çekmek ve fiziksel olarak ona yakın olmasını istemek gibi çabalar içine girmez. Çocuk arada bir “libidinal yenileme” için meşgul olduğu şeyleri bırakarak annesine gider; fakat çocuğun bu davranışı çoğunlukla, annesinin duygusal açıdan varlığını garanti altına almak istemesinin bir göstergesidir.
Nesne sürekliliği: Nesne sürekliliği başarılı bir ayrışma- bireyleşmenin önemli bir sonucudur. Bu terim en yaygın kullanımı ile engellenme ya da tatmin olma hislerine bakılmaksızın nesne ilişkilerini devam ettirme kapasitesi anlamındadır. Bu özellik, annenin ortamda bulunması ya da bulunmamasına bakılmaksızın anneye dair sabit ve istikrarlı bir hafızayı ya da zihinsel imgeyi oluşturma kapasitesi ile bağlantılıdır. Bu evrenin başarılı bir şekilde atlatılması “ego yapısının” temelini oluşturmaktadır (Masterson 2008).
Ayrışma- Bireyleşme Evresinde Babanın Rolü:
1) Ortak yaşamsal enerji yüküne bulaştırılmamış bir nesne olarak hizmet edip, çocuğu bireylerden ve nesnelerden oluşan gerçek dünyaya çekmek.
2) Çocuğun yeniden yakınlaşma alt evresinde, geriletici anne ihtiyacının aksine çocuğun gerçeklikle ve bireyleşme süreci güçleriyle ittifak etmesini sağlayan ebeveyn sevgi nesnesi olarak hizmet edip, böylelikle çocuğun başarılı bir yeniden yakınlaşma evresi geçirmesine katkı sağlar.
3) Kendiliğin zihinsel imgelerinin, yani anne ve babalık nesnelerinin yapılanmasına iştirak eder (Masterson 2008, Akthar 2009).
Borderline Hastaların Gelişiminde Ayrışma- Bireyleşme Evresindeki Yanlışlıklar
BKB olan hastaların anneleri genellikle Borderline sendromuna maruz kalmış kişilerdir. Kendi annesinden ayrılamamış olan anne, çocuğu ile yaşadığı ortak yaşamsal birlikteliğin devamı için çaba gösterir ve böylece, bağımlılığı teşvik ederek kendi duygusal dengesini korumaya çalışır. Anne, çocukta oluşmaya başlayan bireyleşme çabalarının tehdidi altındadır ve durumla başa çıkamamaktadır. Bu nedenle çocuğun ayrılmasını engelleyerek ona yapışır ve çocuktan desteğini geri çekerek, çocuğun bireyleşme yolundaki çabalarına karşı cesaretini kırar. Çocuğunu kişiliksizleştirir, onu çocuğuymuş gibi görmek yerine, ona kendi ebeveyni ya da kardeşlerinden birinin imgesini yansıtır. Onu ebedi bir bebek ya da nesne olarak algılar ve içinde bulunduğu terk edilmişlik hislerine karşı kendini savunmak için kullanır.
Böylelikle doğumdan sonraki 18- 36. aylar arası, çocuğun özerklik ve bireysellik kazanma yolundaki kendi gelişimsel dürtüleri ile bu gelişimin normal süreçlerinden biri olan annenin duygusal desteklerini geri çekmesinin çocukta uyandırdığı korku arasında bir çelişki oluşur. Çocuk, ego yapısını geliştirmek ve büyümek için annenin desteğine ihtiyaç duyar; ancak çocuk büyüse, annenin sağladığı bu destek geri çekilecektir. İşte bunlar, çocuğun hayatına dair birçok şeyi etkileyen sonuçlara yol açan terk edilme hissine kapılmasının ilk tohumlarıdır (Masterson 2008). Terk edilme hissinin bileşenleri depresyon, kızgınlık, öfke, korku, suçluluk duygusu, pasiflik/çaresizlik, boşluk/anlamsızlık hisleridir.
Borderline Hastaların İntrapsişik Yapıları:
Bölme: Birbirine zıt ilkel duygu durumlarını birbirinden ayrı tutmak için kullanılan bir işlev, bir savunma mekanizması türüdür. Bu durumda, kişi her iki duygu durumunun da bilincindedir; fakat bu duygular birbirini etkilemez. Bölme mekanizması, aynı zamanda, bu duygu durumları ile karşılıklı bir bağlantı içinde olan içselleştirilmiş kendilik ve nesne temsillerini de birbirinden ayırır. Normalde henüz olgunlaşmamış ego tarafından kullanılan bölmenin yerini daha sonraları çoğunlukla bastırma alır. Bununla birlikte, BKB olan hastaların normal bastırma kapasiteleri gelişim göstermezken, egoları bölmeyi ana savunma mekanizması olarak kullanmaya devam eder (Masterson 2008).
Bölmenin kullanılmasının beş klinik göstergesi vardır:
1) İkircikliği Yaşayamama: Bölme, nesnelerin “tümden iyi” ve “tümden kötü” sınıflarına bölünmesi ve sonuçta karma özelliklere sahip şeyler olarak görülememesine neden olur. Bunu ülküleştirme ve değersizleştirme eğilimi izler.
2) Özsaygıda Gelgitler: Çevresel işaretlerin tetiklediği çelişkili kendilik tasarımları, özsaygıda yoğun dalgalanmalara yol açar. Kişi, bu çelişkili “tümden iyi” ve “tümden kötü” olma duygularını aynı inançla yaşantılar ve gerçekçi kendilik görüşleriyle bütünleştiremez.
3) Duyguların Yoğunlaşması: Öldürücü öfke, özyıkım düşündüren keder, tapınıcı korku ve büyüklenmeci coşku gibi yoğun duygular hızla yaşanır.
4) Karar Verme Yetisinde Bozulma: Nesneleri bütünlükleri içinde görememe ve yoğun duyguların varlığı, koşulları doğru olarak değerlendirmek ve başka davranış seçeneklerini ele almak için gereken bilişsel işlevleri engeller. Sonuç olarak karar verme süreci bozulur ve sıklıkla kendilerini tehlikeye atacak şekilde davranırlar.
5) Benlikle Uyumlu İtkisellik: Bölme düzeneği yineleyici ve benlikle uyumlu dürtü denetim kaybının da altında yatar ve bu davranışları izleyecek suçluluk duygularını azaltır, davranışın önemi donuk biçimde yadsınır (Akthar 2009).
Bölünmüş Ego: Bölme mekanizmasına dayanmakla birlikte, egonun kendisi de, bir tarafı haz ilkesine göre işlev gösteren, diğer tarafı ise gerçeklik ilkesine göre hareket eden iki parçaya bölünür.
Bölünmüş Nesne İlişkileri Birimi: Bu birim çocuğun annelik nesnesiyle olan etkileşimini içselleştirmesinden ortaya çıkar. Bu birim, etkileşimi niteleyen duygulanım aracılığı ile birbirine bağlanmış kendilik ve nesne temsillerinden oluşur. BKB olan hastaların nesne ilişkileri birimi, parça-kendilik temsili, parça-nesne temsili ve beraberinde bunlara eşlik eden duygulanımlardan oluşur (Masterson 2008).
Borderline Kişilik Bozukluğunda Psikososyal Boyut ve Müdahale
Hiç şüphesiz BKB olan hastaların yukarıda da detaylıca anlatılan kişilik örgütlenmelerinden dolayı sosyal etkileşimlerinde ciddi sıkıntı yaşamaları beklenmektedir. BKB olan hastalar sosyal ilişkilerinde genellikle “yapışmacı” bir tarzda ilişkiye girmektedir. Bu yapışmacı tarz çoğu kez karşı tarafta boğulma hissi yaratmaktadır. Sonuç olarak bu hastaların etraflarında kimsenin bulunmaması yaşamın ilk dönemlerindeki anne- çocuk ilişkisinin aslında bir tekrarıdır. Bundan hareketle yapılması gereken ilk müdahale düzenli ve uzun süreli psikoterapinin yanında BKB olan hastanın başta ailesi olmak üzere, hasta ile yakın ilişki içinde olan diğer bireylerin bu kişilik bozukluğu hakkında detaylı biçimde bilgilendirilmesi gerekir. Ayrıca gerekiyorsa diğer aile üyeleri için de bir psikoterapi programı düzenlenmelidir.
BKB olan hastalar genellikle, kendi aklileştirmelerine sosyal yönden destek bulabilecekleri diğer borderline hastalarla sosyalleşerek bir birliktelik oluştururlar (Masterson 2008).
BKB olan hastalar zorluk yaşasalar da genellikle iş hayatında başarılı olan kişilerdir (Hennessey ve McReynolds 2001). Bu hastalar doktorluk, avukatlık, fotoğrafçılık, yazarlık gibi meslekleri seçerler; çünkü bu meslekler insanlarla yakın ilişki kurmayı önleyerek onlarla yakınlık illüzyonu içerisinde kalmalarını sağlar (Masterson 2008). İş hayatında problem yaşayan BKB olan hastalar için Merz ve Harvey (1998), planlı, tutarlı ve kişisel kontrolün olduğu işleri önermiştir.
Borderline Kişilik Bozukluğunda Tedavi
Bilişsel Psikoterapiler
Kişilik bozukluklarının bilişsel modeli üç temel öğeden oluşur:
1) Bilişler (kognisyonlar),
2) Çok gelişmiş davranışlar (telafi edici stratejiler): Çocuklar tarafından, kendileri içinde bulundukları yaşam durumları ile uğraşmak için geliştirilen başa çıkma becerileri olan telafi edici stratejileri içerir. Çoğu kez, kötü sonuçları engellemek için geliştirilen bu stratejiler, engellemeleri gereken çok kötü sonuçlara yol açabilir. İstenilen sonucu üretemediklerinde, hastalar, farklı bir strateji denemek yerine çoğu kez “sadece yapılacak şeyi yeterince yapmadıklarına” karar verirler. Dolayısıyla işe yaramayan davranışları terk etmek yerine, başarısız olsa da aynı stratejiyi daha çok kullanmaya başlarlar. Yetişkinlerde şema inançları ve telafi edici stratejiler, psikolojik olarak çocukluk deneyimlerini hatırlatan durumlarda etkin hale gelmeye başlar.
3) Az gelişmiş davranışlar (eksik yaşama becerileri): Yetersiz anne-baba tarafından yetiştirilmiş veya yetersiz ev ortamlarında yetişmiş çocuklar, iletişim becerileri veya sorun giderme becerileri gibi, birçok temel yaşam becerisini öğrenemezler. Sağlıklı ve yetişkin bir biçimde yaşamını sürdürmek için, sınır durum hasta ilave yaşam becerilerini öğrenmelidir. Böylelikle yaşamı boyunca karşılaştığı her ortamda elde edeceği sonuçları maksimum düzeye çıkartacak olan başa çıkma becerileri tercih edilir.
Kişilik bozukluklarının bilişsel tedavisi hastanın şema ve telafi edici stratejilerine girmeyi ve bunları daha doğru ve işlevsel inançları ve davranışları içerecek biçimde tekrar yapılandırmayı içerir. Bu ayrıca eksik yaşam becerilerini öğretmek anlamına gelir. Bunların tümü, bu yeni inançların ve davranışların uygulanabileceği ve öğrenilebileceği bir ortamda yapılır (Leahy 2007).
Borderline Kişilik Bozukluğunda Bilişsel Terapinin Aşamaları:
1) Eksiksiz bir geçmiş alın.
2) Kendine zarar verme davranışı ve intihar eğilimini azaltın.
3) kendilik yatıştırıcı, başa çıkıcı ve hoşa giden davranışları arttırın.
4) Organizasyon becerilerini geliştirecek temel yaşam becerilerini öğretin.
5) sorun giderme, iletişim, ana-babalık, karar verme, sınır koyma, duygu ayarlama ve iletişim becerileri gibi gelişmiş becerileri öğretin.
6) Şema inançlarını belirleyin.
7) Bu inançlara neden olmuş çocukluk ortamlarını tespit edin.
8) Şema inançlarını kişinin gerçek sesi olmayan içten gelen bir ses olarak belirleyin.
9) Bu fikrin gerçekte kime ait olduğunu belirleyin.
10) Hastayı kendisine ait gerçek sesi belirlemeye teşvik edin.
11) Çocuklukta çocukluk ortamları ile başa çıkma için öğrenilmiş olan davranışı ve bu ortamların yarattığı inançları belirleyin.
12) O zamanki ortam ile şu anki ortamı birbirinden ayırın. Şu anki ortamın geçmişteki ortamla benzerlik gösteren hangi yönü tetikleyici bir faktör gibi hareket ediyor? Farklı olan fakat fark edilmeyen nedir?
13) Diğer davranış biçimlerini irdeleyin.
14) Yeni davranışçı yaşam becerileri uygulayın.
15) Davranış deneyimlerinden kazanılan yeni yaşam kurallarını ve yeni şemayı sözlü olarak ifade edin.
16) Kimlik sorunlarını keşfedin.
17) Zihinsel betimleme, kokular, nesneler vb. kullanarak şemayı destekleyen imgeleri tekrar yapılandırın (Leahy 2007).
Psikanalitik Psikoterapiler
Uzun incelemeler sonucu kişilik bozukluklarının analitik psikoterapisinde iki yol belirlenmiştir: İlk yol, güncel benlik psikolojisi ile belirli Kleincı görüşlerin bileşimini kapsamaktadır ve Kernberg’ in görüşlerince temsil edilmektedir. Bu kuramcılar tarafından öne sürülen yaklaşım:
1.Dürtü temelli arzuları temel güdülenme olarak görür.
2. Çatışmayı psikopatolojik paradigma olarak ele alır.
3. Aktarımı çocuksu arzuların (ve bunlara karşı savunmaların) yeniden canlanması olarak görür.
4. Kuşkucu bir dinleme tutumunu destekler.
5. Direnci hedef alan ve ruhsal içeriği açığa çıkarmayı kolaylaştıran girişimleri içerir.
6. Sağaltımda derin bir gerilemeyi, mantığı bozduğu için istemez.
7. Eyleme vurmayı, terapide sözel ifadeler ile sınırlaması gereken malzemenin üretici olmayan biçimde yaşama saçılması olarak görür.
8. Terapistin yeni bir nesne olarak rolünü azaltır.
9. Sağaltımdaki hedefi, akılcılığın ve gerçekçiliğin artması olarak görür.
İkinci yol, Winnicot ve Balint ve onların izleyicileri ile takip edilmektedir. Onların görüşlerinden türetilen teknik yaklaşım:
1.Karşılanmamış gelişimsel gereksinimleri güdülemenin temeli olarak kabul eder.
2. Yapıdaki gelişimsel eksikliği psikopatolojik neden olarak ele alır.
3. Aktarımı, saplanıp kalınan gelişimsel aşamayı ilerletmeyi kolaylaştıracak yeni bir nesne için sağlıklı bir arayış olarak görür.
4. Görünüşte her şeye inanan saf bir dinleme tutumunu benimser.
5. Eşduyumsal ve yeniden yapılandırıcı bir yaklaşımla hastanın yaşantılarının inandırıcılığını vurgulayan girişimleri benimser.
6. Sağaltımda derin gerilemeyi ruhsal olarak yeniden doğmak için bir olanak olarak görür.
7. Eyleme vurmayı hastanın çevreden gelecek onarmaya ve bu onarım sayesinde gerçekleşecek ruhsal yapısal değişime yönelik umudu olarak görür.
8. Terapistin sıcaklığını ve içtenliğini sağaltımın can alıcı bileşeni olarak görür.
9. Sağaltımın amacın içtenlik ve canlılık artışı olarak görür (Akthar 2009).
Özet olarak BKB’ nin psikoterapisinde tekrarlayan davranış örüntüleri üzerinde durulur ve yerlerine işlevsel olan davranışlar konmaya çalışılır. Çocuklukta yaşanan ve halen travmatik yaşantılara verilen tepkilerden hareketle bu gösterilmeye çalışılır (Sayıl 2008).
Farmakolojik Tedavi
BKB’ nin tedavisinde hedef alınacak dört alan olduğu ileri sürülmüştür: Kognisyon, duygulanım, impuls ve anksiyete (Karamustafaoğlu ve Karamustafaoğlu, 2000).
Düşük dozda antipsikotik uygulamalar, özellikle BKB’ de yararlı olmaktadır. Agresif davranışlarda lityum tedavisinden cevap alınmaktadır. Karbamazpin kontrol güçlüğü ve dürtüsellik ön planda olduğunda tercih edilmektedir (Sayıl 2008).
KAYNAKÇA
Akthar, S. (2009). Ağır kişilik bozukluklarının tanı ve sağaltımı için başvuru kitabı.(Çev. M. Alkan, C. Gürdal). A. Eğilmez (Ed.). İzmir: Odağ Psikanaliz ve Psikoterapi Eğitim Hizmetleri, Org. Ltd. Şti. Yayınları No: 11.
Henneshey, M., McReynolds, C. J. (2001). Borderline personality disorder: psychosocial considerations and rehabilitation implications. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation, 17(2), 97-103.
Karamustafaoğlu, N., Karamustafaoğlu K. O. (2000). Kişilik bozukluklarında ilaç tedavileri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 10(2), 103-108.
Kernberg, O. (1975). Sınır durumlar ve patolojik narsisizm. (Çev. M. Atakay). İstanbul: Metis Yayınları.
Leahy, R., L. (1997). Bilişsel terapi ve uygulamaları. (Çev. H. Hacak, M. Macit, F. Özpilavcı). T. Özakkaş (Ed.). İstanbul: Litera Yayıncılık.
Mahler, M. (1975). İnsan yavrusunun psikolojik doğumu. (Çev. A.N. Babaoğlu). İstanbul: Metis Yayınları.
Masterson, J., F. (2008). Borderline yetişkinlerde psikoterapi. (Çev. M. Macit, M. Macit). T. Özakkaş (Ed.). İstanbul: Litera Yayıncılık.
Merz, M., Harvey, R. (1998). Career development theory as a framework for assessment and planning in clubhouse-based transitional employment programs for people with psychiatric disabilities. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation,10, 211-218.
Pearson, J. (2008). Psychoanalytic psychotherapy: Masterson’s days-I. İstanbul: The Psychotherapy Institute Education Publication: 23.
Sayar, K. (2003). Sosyokültürel açıdan kişilik bozuklukları. Yeni Symposium, 41(2): 71-77.
Sayıl, I. (2008). Krize müdahale ve intiharı önleme. Ankara: Ankara Üniversitesi Basımevi.
Torgersen, S., Kringlen, E., Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry, 58: 590-596.
Widiger, T., Weissman, M. M. (1991). Epidemiology of borderline personality disorder. Hospital Community Psychiatry, 42: 1015-1021.
Weissman, M.M. (1993). Epidemiology of personality disorders. Journal of Personality Disorders, 7: 44-62.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Borderline Kişilik Bozukluğu: Genel Tanım, Psikososyal Boyut ve Müdahale" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Psk.Orçun AYKOL'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Psk.Orçun AYKOL'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
