Arama : | Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Gebelik ve Sindirim Sistemi Hastalıkları
MAKALE #8507 © Yazan Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR | Yayın Mart 2012 | 3,242 Okuyucu
GEBELİKTE KARACİĞER DIŞI GİS HASTALIKLARINDA ACİL YAKLAŞIM

Gebelik fizyolojik bir proçes olarak organizmada bazı değişikliklere sebep olur. Bu değişiklikler ile ilişkili olarak fizyolojik veya patolojik olaylarda gebe olmayanlara göre bazı farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Mekanik, hormonal ve kimyasal ana başlıkları altında toplayabileceğimiz bu değişiklikleri göz ardı etmemek gerekmektedir. Mekanik değişikler olarak tablo-18.1’de sunulan değişikliklere patolojik olayalrı değerlendirmede ilgili bölümler sunulrken yeniden değinilecektir. Bu değişiklliklerin aylara göre uterusun büyümesi ile ilişkili değişiklikler ise şekil 18.1 ‘de sunulmuştur.

Tablo-181: Gebelikte izlenen mekanik değişiklikler.

1. Çekumun yer değiştirmesi
2. Venöz basınçta rtış
3. Kolon ve rektum üzerine uterusun baskısı
4. Hiatus diyafragmatikusta genişleme
5. Hidronefrozis

Tablo-18.2’de ise hormonal değişiklikler özetlenmiştir. İlgili olan bu değişiklikler gebelik sırasında görülen bazı hastalıklar fizyopatolojisinin temelini oluşturmaktadırlar.

Tablo-18.2: Gebelikte izlenen hormonal değişiklikler.


A-) Östrojenin etkileri.
1. Artmış kolesterol satürasyonu
2. Safra tuzalrı havuzunda azalma
3. “Morning sicknes”-Sabah hastalığı
4. Meme ,serviks ve naginada morfolojik değişiklikler
B-) Progesteronun etkileri
1. Kardiyoözfagial sfinkter (KÖS) tonusunda azalma
2. Gastrik motilitede azalma
3. Kolesistokinine yanıtta azalma
4. Safra kesesi volumunda artma
5. Barsak motilitesinde azalma

Kimyasal olarak oluşan bazı değişiklikler ise (tablo-18.3) gebe olgunu laboratuvarı değerlendirilrken önemle göz önünde bulundurulması gereken değişikliklerdir. Bu kimyasal değişikler “ Gebelik ve Karaciğer hastalıkları “ bölümünde daha ayrıntılı olarak sunulmuştur.

Anamnez ve fizik muayenede bu fiziki ve kimyasal değişikliklerin doğuracağı sonuçlar gözöüne alınarak değerlendirilmelidir. Örneğin gastroözafagial reflü sıklığının artacağı, sabah hastalığının,hiperemesis garvidarumun ,konstipasyonun sıklıkla görülebileceği safra taşları olasılığının aratbileceği gibi özellikleri içöeren anamnez ve fizik mauyene yöntemlerine dikkat edilmelidiri.
Şekil 18.1 : Uterusun gebelik haftalarında büyüklüğü ile orantılı olarak karın içerisinde değişiminin gösterilmesi.


Tablo-18.3: Kimyasal değişiklikler .


Henaltolojik
Gebelik anemisi
Lökositozis (İnflamatuvar yanıtta sola kayma
Ayırımda önemli)
Sedimantasyonda ılımlı yükselme
İdrar analizi
Hematüri,bakteriüri( %10 sıklıkta) ve piyuri
Biyokimyasal
Alkalen fosfatazda yükselme
Albumin düzeyinde azalma
Gamaglobulinlerde azalma
Glukozda azalma
BUN ‘da azalma

Gebede bu hastalıkların yaratbileceği acil sorunlar prtaisyen ,iç hastalıklar uzmanı, genel cerrah,obstetrisyen,gastroenterolog gibi pek çok branş hekimin yakın olarak ilgilendirecektir.Bu nedenle konu “ Gebelik ve Karaciğer Dışı Acil GİS patolojileri” ile “ Gebelik ve Karaciğer Hastalıkları Acilleri ” başlıları altında anlatılması planlanmıştır.

Gebelikteki bu değişiklikleri özetledikten sonra gebeliğin oluşum devresi içerisinde hekimleri yakından ilgilendiren radyasyon konusunu irdeleyerek hastalıklara geçilmesi uygun olarak düşünülmüştür.

RADYASYON VE GEBELİK


Radyasyonun gebelikteki esas etkisi embriyonun gelişimi üzerine olan etkileri ile ilgilidir. Radyasyonun miktarı etkiyi belrileyen ana faktördür. Emnriyo üzerindeki klasik etkiler intrauterin ölüm, malformasyonlar, fetusun gelişim anormallikleri ve bir çok organ üzerindeki etkileri ile bu etkilerin uzaması sonucu ortaya çıktığı düşünülen çocukluk çağı kanserlerindeki arttırıcı etkileridir.

Embriyo, implantasyon öncesi devrede radyasyonun lethal etkisine en duyarlı olduğu devrededir. Bu nedenle emriyonun preimplaantasyon devresinde radyasyona maruz kalması ile teratojeniteden pek bahsedilememektedir. İnsanda organogenesis konsepsiyondan yaklaşık olarak 10 gün sonra başlar ve konsepsiyondan yaklaşık olarak 41 gün sonra sona erer. Bu periyotta radyasyona maruz kalma doğumsal malformasyonların orataya çıkma olasılığını arttıracaktır. Tüm canlı doğumlar gözönüne alındığında %4 oranında spontan gelişimli malformasyonlardan bahsedilebilir. Organogenesis sırasında 1 radlık radyasyona maruz kalan her 5000 kadından birinde radyasyonun sebep olduğu malformasyon ile karşılaşıldığı bildirilmektedir (1). Radyasyon tipleri şekil- 18.2’’de sunulmuştur..Bu konudaki örnekler olgu bildirimleri olarak oldukça sınırlıdır. Sıklıkla santral sinir sistemi(SSS) ile ilgili anormallikler söz konusu olmaktadır. SSS ‘nin gelişimi diğer organlara nazaran daha uzun bir süreci tutmaktadır. Radyasyon organogenesis sırasında genellikle lethal malformasyonlara yol açmaktadır. Radyasyon dozları ile ilgili bilgiler tablo 18.-4’de sunulmuştur.

Organogenesis sonrası radyasyona maruz kalma daha az dramatik sonuçlara yol açar. Konvansiyonel radyolojik yöntemler ile 100-300 mrem gibi düşük dozlrda radyasyona maruz kalınmaktadır (tablo-18.5) .Birkaç yüz rem gibi yüksek dozlarda rayasyon intrauterin ölüme yol açar. 1000 miliremin 1 rem’e eşit olduğunu düşündüğümüzde konvansiyonle yöntemlerde fetus için büyük risk taşımayan

Şekil-18.2: Radyasyon tipleri.

Radyasyon

İonizan Non-ionizan

X-ray,Gamma-ray Radyo dalgalrı,mikrodalgalar Alfa ve beta ray Ultraviole,infrared,ışın
Neutronlar radyasyon söz konusu olacaktır. Ancak tomografide 1 rem, anjiografide ise 5 rem dozlarına ulaşılabilmerktedir. Gebelik sırasında herhangi bir zamanda radyasyona maruz kalma gelişmede retardasyona sebep olur.

Tablo- 18.4: Radyasyon dozu ile ilgili bilgiler.

1.Röntgen
Radyolog ve teknisyenlerce kullanılır
2.08X109 havanın her gramında saptanan iyon çifti
2. Rad (Roentgen absorbed dose)
Bilojistlerce kullanılır
Standart 70 kg bir kişide 1 röntgen doza maruz kalma
Deride yaklaşık olarak 0.9 radlık bir doz birikimine yol açar
3. REM (Roentgen Equivalent in Man )
Radyasyonun biolojik etkisini belirtir
Her X-ray ve γ-ray için 1 rad = 1 rem
Beta-ray için 1 rad =
Alfa ray için 1 rad = 10-20 rem
4. Etkili doz
,uniform olmayan radyasyona maruz kalmayı belirtir.

Radyasyona maruz kalma sonrası orataya çıkan mental retardasyon ile ilgili veriler özellikle Hiroshima ve Nagazaki’deki atom bombası faciası sonrası yapılan çalışmalar ile daha anlaşılabilir olmuştur. Özellikle gestasyonun 8-15. haftaları arasında radyasyona maruz kalma, süratli SSS gelişimi sürecini etkileyerek mental retardasyona sebep olmaktadır (2). Her rem başına 0,3 IQ retardasynu belirlenmiştir (3). Radyasyonun mental retardasyon yanısıra düşük kilolu bebek doğumlarına ve kafa çevresi ölçimlerinde azalmaya sebep olduğu bu çalışmalar ile belirlenmiştir.

Çocuk doğurma çağında veya gebe olan bir kadına baryum enema, üst GİS seriler ve komputarize tomografi gibi tetkikler uygulanmak istendiğinde (tablo-5) tıbbi yarar olarak tetkiklerden elde edilecek fayda önemli ise bu tetkiklerin fetusa getirecekleri zararın oldukça düşük olduğu bilinerek uygulama gerçekleştirilebilir. Bu tetkiklerin (10 rem ‘in altında radyasyon) uygulanması ile gelebilecek olan risk tüm doğumlar gözönüne alındığında karşılaşılabilecek olan %4 ‘lük malformasyon riskinden anlamlı olarak yüksek değildir. Diagnostik bir prosedür sırasında radyasyona maruz kalan gebede gebeliği sonlandırma gereksinimi çok nadiren ortaya çıkan bir durum olacaktır (4).

İLAÇLAR VE GEBELİK


“Radyasyon ve gebelik “ başlığı altında sunmaya çalıştığım bilgiler gebelik syerinde hekimlerin önemle üzerinde durdurkları bir nokta olması yanısıra kullanılan pek çok ilacın gebeşil seyrindeki hem anne hem de fetus yönünden taşıyabileceği olası riskler hekimleri yakından ilşgilendirmektedir.

Gebeliğin seyrini etkileyen eksojen faktörler arasında ilaç kullanımı ilk sırayı alan faktörler arasındadır. Gebelik sırasında tüm evrelerde ilaç alımı önem taşır iken özellikle birinci trimestir en yüksek risk taşıayn dönem olarak bilinir. Plasenta gebelik seyri sırasında normal gebe olunmayan devrelere oranla daha geçirgen çzellik gösterir. İlacın plasentadan geçişini moleküler ağırlığı, iyonizasyon durumu, ilacın pH’sı ve pKa ‘sı ve yağ-su dağılım koeffisienti gibi değerler etkilemektedir.

Tablo-18.5: Radyasyon miktarı.

1. Düşük doz radyasyona maruz kalma kaynakları
Doğal background radyasyonu (radon hariç)100 mrem/ yr
Doğal background radrasyon (radon dahil) 300 mrem/ yr
Diagnostik X-ray ‘e bağlı per capita dozu
2. Bireysel diagnostik görüntüleme sonucu yaklaşık tüm vücut dozu
a) Göğüs X-ray 10 mrem ●
b) Baryum lavmanı, üst GİS tetkiki, 100-300 mrem
İVP (intravenöz pyelografi),
c) Tomografi 1000 mrem
d) Anjiografi 5000 mrem
3. Ölçülebilir biyolojik etki için dozlar
Fetusa ait ölçülebilir etkiler 10-25 rem
Akut tüm vücut radyasyonu n
LD 50/60’ ı ●● 400 rem
(sağaltımsız)
Akut tüm vücut radyasyonun LD 50/60 ‘ı 700 rem
(sağaltımlı)
Radyasyon terapisi ( vücudun kısımları 3-5000 rem
İçin radyasyon)

●1000 mrem = 1 rem
●●Populasyonun %50 ‘sini 60 gün içinde öldüren doz

İlaçların anneden fetusa geçişinde plasentadan yüksek permiabilite olduğu bilinirken laktasyon döneminde süt aracılığı ile geçişin ise çok düşük seviyelerde olduğu belirlenmiştir (5). Bununla birlikte bu periyotta ilaç kullanımından olanaklı olduğu oranda kaçınılması gereklidir. İlaçların gebelik sırasında denenmeleri söz konusu olamıyacağı için teratojenite çalışmaları bu konuda bilgilenmemizde öenmli yer tutmaktadır. Bunun yanısıra yanlışlıkla kullanılan olgu bildirimleri ile deneyimler toplanmaya çalışılmaktadır. Bu nedenle FDA bu zaman değin gerek hayvan gerekse insan çalışmalarında elde edilen deneyimlere göre ilaçları taşıyabilecekleri teratojenite riski yönünden kategorize etmiştir. Tablo-18.6’’da bu aktegorilerin açıklamalrı yapılmıştır. İlaçlar sunulur iken ait oldukları kategorilerde belirtilecektir.

Antiülser İlaçlar:,


Antasidler


Gebeleiğin özellikle 2. Ve 3. tirmestiri döneminde gebelerin yaklaşık %60-80 kadarında pirozis nedeni ile sıklıkla antasid kullanımı gözlenir. Antasidlerin güvenli olduğu görüşü geçerli olduğu belirtilirken hem anne hem de fetus için potansiyel olarak toksik olabileceklerini gözardı etmemek gerekir. Sık olarak antasid kullanan gebelerde toksisite gözlendiği belirtilmiştir (6). Toksisite konundaki bilgiler çoğunlukla hayvan denemelrine aittir (7).Kalsiyum,magnezyum ve aluminyum içeren antasdilerin terapötük dozları belirgin bir risk taşımaz iken sodyum bikarbonat içeren antasidlerin aşırı dozlarda kullanımı su retansiyonu ile metabolik asidoza sebep olur. Laktsyon sırasında ise antasid kullanımı güvenlidir FDA risk skorlamasına göre antasdilerin dağılımı tablo-18. 7’ de gösterilmiştir.
Tablo-18.6: FDA tarafından belirlenen ilaçalrın genel risk faktörleri.

Kategori A: Gebelerde kontrollu çalışmalarda ilk trimestirde fetus için risk
saptanmamıştır( diğer trimestirler de risk kanıtı yoktur)
Kategori B: Hayvan reprodüksiyon çalışmalarında fetal risk gösterilmez iken hem
Gebe insanda hem de hayvan reprodüksiyon kontrollü çalımlarında birinci trimestir için risk gösterilmemiştir. (sonraki trimestirler için bir risk saptanmamıştır.)
Kategori C: Hayvan çalışmalarında risk (teratojenik, embriyosidal ve diğerleri)
Belirlenmiştir. kontrollu İnsan ve hayvan çalışmaları mevcut değildir.
Potansiyel yarar değerlendirilerek fetus potansiyel riske alınmalıdır.
Kategori D :Fetus için olası risk vardır fakat yaşamı tehdit edici ciddi bir hastalık
sçz konus iken daha güvenli ilaçlar gerekli yararı sağlayamıyacak ise
bu grup ilaç kullanılabilir.
Kategori X: Hem hayvan hem insan çalışmalarında fetal risk kanıtları vardır.
Tertojenite kseindir. Kesinlikle gebede kullanılmalalıdır.

Sükralfat (B):


Sükralfat sülfatlanmış disakkardidin bir aluminyum tuzudur. Ülserin eksidası üzerine yapışan bir kompleks oluşturması hidrojen iyonunun diffüzyonu için bir bariyer oluşturması ve pepsin aktivitesini inhibe edici etkisi ile tanınır. Safra tuzlarını absorbe edici özelliğe sahiptir. Gastrointestinal sistemden az miktarda emilir ve idrar ile ekskrte edilir.

Tablo-18.7: Antasidlerin FDA kategorilerine göre dizilimleri

Aluminyum karbonat C
Aluminyum hidroxid C
Aluminyum fosfat C
Kalsiyum karbonat C
Dihidroxialuminyum sodyum karbonat C
Hidroximagnesyum aluminat C
Magnesyum hidroksit C
Magnesyum oxide C
Sodyum bikarbonat C

Her 1 gr lık sükralfat tableti 207 mg aluminyum içerir. Hayvan denemelerinde alumnyum birikimi gösterilmiş iken normal insan çalışmalarında birikim saptanmamıştır. 229.101 gebede kullanımda normal populasyona oranla farklı bir oranda anormalliğe raslanmamıştır. Bu nedenle kullanımda böbrek yetmezliği dışında bir noktaya dikkat edilmesi gerekli değildir. Laktasyondada sükralfatın süte geçtiğini gösteren herhangi bir kanıt ile karşılaşılmamıştır.

Famotidin (B):

Gebelik sıarsında kullanımı ile laktasyon da kullanımında herhangi bir risk eya yan etkiye rastlanmamıştır. Ranitidin ve simetidine nazaran daha güvenli olduğu oek çok otör tarafından ileri sürülmektedir

Ranitidin (B).


Hayvan ve insan denemelerinde gebelik sırasında kullanım için kontrendikasyon saptanmamıştır. Antiandrojenik yan etki söz konusu depildir. Laktasyonda süte geçtiği saptanmakla beraber bu konuda çalışma bulunmamaktadır. Kontrendikasyon laktasyonda da geçerli olmayıp laktasyonda kullanımı uygundur.

Nizatidin (C)


Oral kullanımda abortus oranını arttırmakla beraber fetilite veya teratojenşte üzerinde etkisi bulunmaz iken parenteral kullanımında kardiyak büyüme, aort koarktasyonu, deride ödem, spina bifida ve hidrosefali saptandığı belirtilmiştir. İnsan çalışmaları bulunmamakla beraber gebede kullanımı önerilmemektedir. Laktasyonda süte çok az oranda geçtiği görülmekle beraber yeterli çalışmaların olmaması nedeni ile kullanımı önerilmemektedir.

Omeprazol ( C )


Omeprazol H+/ K+ ATP az inhibitörü olarak H2 reseptçr antagonistlerinden çok daha kuvvetli asit sekresyonu inhibitörüdür. Hayvan ve insan çalışmalarında herhangi bir teratojenite tanımlanmamıştır. Süte geçişi ile ilgili yeterli veri yoktur. Laktasyonda kullanımında dikkatli olunması gerekir.

Misoprositol (X):


Misoprrostol NSAİİ ‘ların sebep olduğu gastrik mukoza hasarının engellenmesi amacı ile kullanılan sentetik bir prostaglandin E1 analoğudur. Gebelik sırasında kullanımında uterus kanamasına ve abortus ile sonuçlanan kontraksiyonlara sebep olmaktadır. Hayvan çalışmalarında fetotoksisite veya teratojenite bildirilmemiştir. Brezilya ‘dan (8) bidldirilen bir çalışmada intrauterin kafatası anormalliği bildirilmiştir. Bu bulguyu destekler başka bir bidiri ile literatürde karşılaşılmamıştır.

Laktasyonda ise süte geçmemekle beraber annede diyareye sebep olması nedeni ile bu devrede de kullanımı önerilmemektedir.

Metoklopramid (B).


Antiemetik etki nedeni ile sıklıkla kullanılan metkclopramidin erken gebelik döneminde kullanımında yeni doğanda bir problem ile karşılaşılmadığı belirtilmiştir (9). Bazı yazarlar tarafından ilk trimestirde kullanım sonrası fetal anormallikler görüldüğü bildirilmekle beraber bu verileri destekler çalışmalar olmamıştır. Gebeliğin erken dönemindeki hiperemesis gravidarumun engellenmesii veya doğum öncesi Mendelson sendromunun önlenmesi için kullanımda yararlı olduğu ve sakıncalı olmadığı belirtilmektedir.

Anterior pituiter glanddan prolaktin salınımını stimüle etmesi nedeni ile metoklopramid laktasyonu stimüle eder. İlacın süte geçtiği ve konsantre olduğu belirtilirken henhangi bir major yan etki tanımlanmamıştır. Birkaç yeni doğanda intestinal yan etki belirtilmiştir.

Prometazin ( C ):

Eskiden daha sıklıklta kullanımda olan bu antiemetiğin termde kullanımında diğer ilaçlar ileetkileşerek respiratuvar depresyon,kardiyovasküler anormallikler , EEG değişiklikleri,platelet agregasyon bozuklukları olduğu daha çok obstetrisyenler ve pediatrisyenler tarafından bildirilmiştir. Bununla beraber ilacın gebelikte veya travayda kullanımını engelleyen kesin kanıtların mevcut olmadığı bilinmektedir. Laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.

Meklizin (B) Siklizin (B) ve Dimenhidrinat (B):


Meklizin ve siklizinin hayvan denemelerinde teratojenik iken insanda olmadığına inanılmaktadır. Dimenhidrinat için ise hem hayvan hem de insanda teratojenite tanımlanmamıştır. Üç ilacında özellikle gebeliğin son 2 haftasında kullanımına prematür infantlarda retrolental fibroplaziye sebep olabilecekleri belirtilmiştir. Laktasyonda kullanımları ile ilgili veriler yeterli değildir.

Trimetobenzamid (C) ve Ondansentron (C) :

Belirli bir risk tanımlanmamkla beraber hem gebelik hemde laktasyon döneminde kullanımları önerilmemektedir.

LAKSATİFLER.

Magnesyum Hidroksit / Magensyum sülfat (B) / Magnesyum sitrat :


Magnesyum tuzları toksemide antikonvülssan olarak prematür travayda, antasidlerin içinde aluminyum tuzları ile birlikte kombine olarak ve laksatiflerin içinde sıklıkla kullanılırlar. Laksatif olarak kullanılan magnesyum tuzları ile bilidrilen konjenital malformasyon mevcut değildir.

İntravenöz kullanılan magnesyum sonrasında bir kaç olguda depresyon ve raşitik değişiklikler ile hipokalsemi bildirilmiştir. Magnesyum kullanımı ile gentamisin ve nifedipin kullanımı arasında interaksiyon bildirilmiştir. Laksatif kullanımında ise yeni doğan için bir risk tanımlanmamıştır. Süte belirli oranda geçtiği bilinmekle beraber yeni doğanın laktasyon döneminde barsak alışkanlığında bir değişikliğe sebep olmamaıştır.

Laktuloz (B):


Laktuloz bir disakkarid olup kalın barsak bakterileri tarafından metabolize edilir, çok minimal bir kısmı emilir. Gebede ve laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri mevcut olmamakla beraber sakıncalı olmadığı düşünülmektedir.

Mineral yağ (C)


Emilmeyen bir emülsiyon olup gebelikte veya laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri yoktur.

Kaskara Sagrada (C ):


Kaskara Sgrada bir antrakinon purgatiftir. Gebelikte kullanımında bir risk ile ilgili veri çıkmamıştır. Gebeliğin herhangi bir dönemimde ilacı kullanan annelerin yeni doğan bebeklerinde benign tümörlerin görülme sıklığında artış bidirilmiş isede kesin olarak bu veriler doğrulanmamıştır.Laktasyonda kullanımı ile ilgili bir kontrendikasyon ise tanımlanmaıştır.

Kasantranol (C ) bir Kaskara türevi olup kaskara gibi gebelik ve laktasyonda kullanımında bir risk tanımlanmamıştır.

Senna (Senokot) ( C ):


Senna doğal bitkisel bir derivedir. Pürifiye formu bir laksatif olarak kullanılır. Sennosid A ve sennosid B glikozidlerinden oluşur. Auerbach plexusunu peristalsismi arttırmak üzere stimüle eder. Hayvan ve insan çalışmalarında teratojenik olmadığı gösterilmiştir. Laktasyonda kullanımı konusunda bir yan etki saptanmamıştır. Güvenle kullanılabilir.

Fenolftalein (C) :


Barsakların peristaltik aktivitesini arttıran stimülan bir laksatiftir. Fenolftalein içeren
laksatiflerde ek laksatiflerde mevcuttur. Gebelik veya laktasyon döneminde kullanıma dair bir kontrendikasyon tanımlanmamıştır.

Dokusat sodyum,kalsiyum ve potasyum ( C ):


Dokusat sodyum bir feçes yumuşatucudur. Kullanımında major doğumsal defektler tanımlanmıştır (%3,9). Uzun süreli kullanımında hipomagnesemiye yol açmaktadır. Laktasyonda kullanımı konusunda kontrendikasyon belirtilmemiştir.

Psyllium hidrofilik musilium ( Metamusil):


Gebelik ve laktsayonda kullanılan laksatifler içerisinde en güvenilir olan forme edici laksatiftir.

ANTİDİAREİK İLAÇLAR:


Difenoksilat (Lomotil) ( C ):


Difenoksilat antiperistaltik bir ajan olup kimyasal olarak narkotik meperidin ile ilişkilidir. Hayvan denemelerinde insana uygulanan dozun 50 misli kullanıldığında fertilite bozukluğu ile karşılaşılmış iken insan denemelrinde böyle bir problem kaydedilmemiştir. Teratojenite saptanmamıştır. Difenoksilik asit metabolitinin süte geçtiği bilinmektedir. Sıklıkla atropin ile kombine olarak bulunduğundan laktasyonda difenoksilatın dikkatli kullanılması önerilmektedir.

Loperamid ( İmodium ) (B):


Sentetik bir antidiareik ajan olarak motiliteyi azaltıcı etkisi vardır. İlk trimestirde kullanımında kardiyovasküler doğumsal anormallikler ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu kuşkular nedeni ile ilk trimestirde kullanımı yönünden risk olduğu düşünülmektedir. Laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri mevcut değildir.

Paregorik (B):


İçinde opüum,kamfor,gliserin etanol benzoik asid ve amise yağı içerir. Gebelikte ve laktasyonda kullanımında bir risk tanımlanmamıştır. Opium içermesi nedeni ile lakstasyonda yeni doğan için potansiyel risk olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Kaolin/pektin (C):


Bu preparasyon aluminyum silikat ve pektin içerir. Demirin absorbsiyonuna sebep olacağı için uzun süreli kullanımında demir eksikliği anemisi ile birlikte düşük doğum ağırlıklı bebeğin doğmasına sebep olabilir. Lkatsyonda kullanımıda kısıılıdır. Sonuç olarak gebede diyare ile karşılaşıldığında uygun diet önlemleri ile birlikte feçesi forme edici hacimlendirici ilaçlar kullanılmalı antisekretuvar ve antiperistaltik ilaçlar tercih edilmemeilidr.

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞINDA KULLANILAN İLAÇLAR:


Mesalamine ( Asco,salofalk ) (B), Olsalazine (Dipentum ( C )


İnflamatuvar Barsak Hastalığı (IBH) gebeliik öncesinde var iken gebelik sırasında alevelnebileceği gibi ilk kez gebelik sırasında da ortaya çıkabilir. Kullanılan ilaçlar ile sağlıklı bir bebeğe sahip olma olanağı var olduğu için ilaçların kullanımı vet teratojenitesi önem taşır.

Gebelik öncesinde erkek İBH ‘a maruz kaldı ise kaullnılan sulfasalazin preparatları için sperm hasarı tehlikesine dikkat etmek gereklidir. Sulfosalazin preperatı ile orataya öıkan sperm hasarının mesalamine kullanımı ile geriiye dönüştürülebildiği belirtilmiştir (10). Mesalamine kullanımı ile herhangi bir sperm defekti tanımlanmamıştır. Mesalamine,olsalazine ve sulfosalazine göre kolonun daha proksimal seviyelerinde ve kolonda serbestleştiği için kanda daha yüksek konsantrasyonlarda salisilat düzeyelrine ulaşmaya sebep olur. Bu düzeyler toksik düzeylere nazaran oldukça alt seviyelerde olmakla beraber hayvanlarda teratojenik bulgular ile karşılaşılmıştır. İnsan çalışmalarında ise veriler teratojenite yönünden risk bulunmadığı yönündedir.

18 gebede tüm gebelik boyunca mesalamine lullanımı sonrasında hiçbir yeni doğanda anormal bulgu ile karşılaşılmamıştır (11). Yakın zamanda annede Crohn hastalığı mevcut iken tüm gebelik boyunca mesalamine kullanımı sonrası doğum sonrası bu annenin bebeğinde glomerüloskleroza bağlı böbrek yetmezliği bildirilmiştir (12).

Laktasyon sırasında mesalaminin süte çok az miktarada geçtiği bildirilmiştir. Genelde önemli bir probleme sebep olmadığı düşüncesi hakim iken bir bebekte diyare tanımlanmıştır (13) .

Sülfosalazin (B):


Ülseratif kolitli kadın olgularda sülfosalazin kullanımının ilacı kullanmayanlara oranla fertilite fonksiyonlarında bir anormalliğe sebep olmadığı bildirilirken Crohn hastalığında fertilite hastalığa bağlı olarak azalırken tedaviye bağlı değişiklik göstermememekte ,azalmamaktadır.

Sulfosalazin kullanımında erkeklerde spermatozoonlarda ortaya çıkan değişikliklerin ilacın kesilmesinden sonraki üç ay içinde normale döndüğü saptanmıştır. Sperm motilitesinin tamamen normale döndüğü morfolojileri ile ilgili bazı değişikliklerin ise tam anlamı ile reversibl olmadığını belrtir yayınlar bulunmaktadır. Reprodüktif yaşlarada bulunan erkek IBH ‘lı olgularda sulfosalazinin iki aylık kullanımında inferitilitenin ortaya çıakabileceği unutulmamalıdır.

Sulfosalazinin kolonda parçalanması sonrası sulfopiridine ve mesalamine prtaya çıkar. Sulfopiridine ve diğer sulfonamidler için herhangi bir teratojenik etki bildirilmemiştir. Yüksek doz salisilat toksik etki evya teratojenite yaparsada sulfosalazinin bu tarz yüksek salisilat düzeyine ulaşacak bir kuullanımı IBH ‘da söz konusu olmadığı bilinmektedir.

Lakrasyonda, sulfonamidelrin kullanımında albuminden bilurubinin ayrılmasına ve kernikterusu presipite edebileceğine dikkat edilmesi gerektiği görüşü ileri sürülmektedir. Bununla brilikte 2 g/gün dozunda sulfosalazin kullanan annenin sütünde 3 mg / kg sulfopiridin saptanmıştır ki bu bilurubinin albuminden ayrılamsına çok az etkide bulunancak bir dozdur. Sulfosalazin kullanan annelerin bebeklerinde patolojik sarılığın daha sık rastlanmadığına dair bilidirler bulunmasına rağmen jernikterus geliştiğine dair yayınlarda mevcuttur (14,15).

Prednisone (B) ve Prednisolone (B) :


Günümüze değin pek çok gebede hem prednisone hem de prednisolone konjenital bir malformasyon ile ilişkili olmaksızın güvenle kullanılmıştır. Romatoid artrit,glomerulonefrit, otoimmun hepatit gibi değişik patolojilerde gebelik sırasında prednisone kullanımının güvenli olduğı verileri daha çok olmakla beraber İBH ‘da da geniş serilerde güvenle kullanıldığı belirtilmektedir.

Bazı çalışmalarda İBH ‘lı gebelerde düşük doğum ağırlıklı bebeklerin doğması ile prednisone kullanımı ilişkilendirilmeye çalışıldı isede veriler bunu kanıtlamamıştır sunulan olguladra annede temelde yatan diğer hastalıkalrın bu sonuca sebep olduğu görüşü benimsenmiştir. Laktasyonda günde 10-80 mg / gün dozunda prednisone alan gebelerin sütlerinde maternal serum düzeyinin %5-25 arasında değişen oranlarda prednisone ölçülmüştür (16,17). Bu veriler doğrultusunda günde 20 mg bir veya iki kez alan bir gebenin dozun alımından 4 saat sonra bebeğini emzirmesi önerilmiştir. Günde 80 mg alan bir annenin sütünde bu dozun %0,1 ‘den daha azının bulunduğu, bununda bebeğin günlük endojen kortizol üretiminin %10’‘ undan daha azına karşılık geldiği ve bu nedenle önemsenmemesi gerektiği belirtilmiştir.

Methotrexate (D ):


Gebelik sırasında methotrexateın İV ve İM kullanımlarında extrauterin gebelik, abortus ve medial fasial defektler bildirilmiştir. Kullanımı kontrendike olarak değerlendirilir. İBH ‘da gebelik sırasında kullanımı ile ilgili olarak yetersiz veri bulunmaktadır. Mevcut bilgiler non-malign hastalıklari romatolojik patolojiler ve malign olgulara dayanmaktadır. Yüksek doz methotrexate kullanımı sonrası 30 ay ile 5 yıllık izlemi olan olgularda kadın veya erkeğin fertilite yeteneğinde bir azalma saptanmaması yanısıra kontrasepsiyonda ve doğan ve büyüyen çocuklarda henhangi bir anormallik izlenmemiştir (18) . Bununla birlikte yüksek doz methotrexate kullanımı sonrsı en az bir yıl boyunca kadın ve erkeğin kontrasepsiyondan kaçınmaları önerilmektedir.

Laktasyonda döneminde ise methotrexate kullanımının bebeğe immunosüpresif etki göstermesi ve elde mevcut yetersiz bilgi birikim nedeni ile kontrendike olarak düşünülmektedir.

Azothioprin (D) ve 6-merkaptopürin (D):


Yüksek doz kemoterapi gören lösemili olgularda 6- merkaptopürin kullanımını takiben 5 yıl boyunca izlenen kadın ve erkeklerde fertilite anormalliğine rastlanmadığı belirtilmiştir.Gebelerin izlemlerinde ise anne ve infantlarda herhangi bir anormallik ile karşılaşılmamıştır. Böbrek transplantasyonuna giden kadın olguların düşük doz azothioprin kullanımlarında fertilitenin etkilenmediği belirtilmiştir. Azothioprin ve prednisone kullanan 1200 renal transplantlı olgunun gebelikleri normal seyirli oalrak tanımlanmıştır (19) . Azothioprinin plasentadan çok az geçtiği ve fetus karaciğerinde 6-merkaptopğrine metabolize olmaması nedeni ile potansiyel zararlı etkilerini göstermediği belirtilmiştir (19).

Gebeliği sırasında azothioprin sağaltımı gören kadınların bebeklerindeki doğumsal defektler normal ile %9 arasında değişen oranlarda görülebilmektedir. 16 İBH ‘lı olgunun 14 ‘ünde azothioprin kullanımında yeni doğanlar normal infantlar olarak bildirilmiştir . Günümüzde -gebelikte azothioprin kullanımı konusunda Present (20) tarafından ileri sürülen görüşler kabul edilmektedir. Azothioprine devan edilmeyecekse gebellik için bir kontrendikasyon söz konusu değildir. Konsepsiyon sağaltım sürecine oluşmuş ise terapötik abortus endikasyonu düşünülmemelidir. Gebeliğin seyri boyunca azothioprin kullanan bir gebede poılidaktli bildirilmiştir (21). Deneyesel çalışmalarda da iskelet sisitemi ğzerine 6-merkaptopürinin zararlı olduğu verileri bulunmaktadır. Bu nedenle gebelik seyri sırasında İBH ‘da azothioprin kullanılmamalıdır. Laktasyonda ise yeterli veri bulunmaması ve mevcut potansiyel riskleri nedeni ile kullanılmaması gereklidir.

SİKLOSPORİN ( C):


Kuvvetli bir immunospressif ajan olarak siklosporin organ transplantasyonunda olduğu gibi akut ve alevli dönem İBH ‘da kullanılan bir ajandır. Kullanımı daha çok transplantasyon alanında olması nedeni ile deneyimler sıklıkla bu konu ile ilgilidir. Sprematogenesis ve testosteron düzeylerinde depresyona sebep olduğu transplantlı olgularda kullanımı sırasında gösterilmiştir. Folikül stimüle edici hormon ve koryonik gonadotropin hormon kullanımı ile kısmen bu etkilerin azaltılabildiği bildirilmiştir (22). Renal transplantlı 9 erkek olgunun 8 ‘inin sperm sayı ve morfolojileri normal olarak saptanırken bunların dördünde eşlerinin hamile kalabildikler belirtilmiştir (23) .

Gebelrde azothioprin kullanımında %43 oranında prematür doğum ile karşılaşılırken bu oran siklosporin kullanımında %66 olarak belirtilmiştir (23) . Yine azothioprin kullanımında %19 ooranında fetusta gestasyonel yaşa göre gerilik saptanırken bu oran siklosporin kullanımında %56 olarak bildirilmiştir (24). Siklosporin kullanımına konjenital malformasyon ise %6 oranında belirtilmiştir. Azothioprin + prednisone kullanan 24 gebenin 22 ‘sinde canlı doğum belirtilirken siklosporin kullanan 10 gebenin 5 ‘inde canlı doğum bildirilmiştir (24) .

Siklosporin kullanımı sırasına gebeliğin sürdürülmesi ve doğumun yapılabilmesi belirli riskler taşoması nedeni ile olası olsada bildirilen mevcut rişkler nedeni ile konnsepsiyon öncesinde ve gebelik sırasında siklosporin kullanımından kaçınılmalıdır.

Laktastyonda immunosüpressif etki ve karsinojenik etki nedeni ile kullanılmaması önerilmemektedir.

KOLEROTİK AJANLAR:


Kenodeoksikolik asit (X):


Hayvan çalışmalarında teratojenik olduğu gösterilmemekle beraber hepatotoksik olduğu kanıtlanmıştır. İnsanda kullanımı ile ilgili bir deneme söz konusu olmamıştır. Gebelikte ve laktasyonda kullanımı kontrendikedir.

Ursodeoksikolik asit (Ursofalk)( C ):


Hayvan çalışmalarında hepatotoksik etki saptanmamıştır. İlk trimestirde kullanımında herhangi bir yan etki ile karşılaşılmamıştır. Geç başlangıçlı intrahepatik kolestazlı bir gebede doğumdan 20 gün öncesinde kullanılmıştır. Kullanım sonrası normal sağlıklı bir bebek ve doğum seyri ile karşılaşılmıştır (25).

ANTİBİOTİKLER:


Metranidazol (Flagyl) (B ):


Hayvan denemelerinde 100 mg/kg/gün dozunun 8 hafta kullanımında fertilite üzerine bir etki izlenmez iken 400 mg/kg/gün kullanımında infertilite saptanmıştır. İlacın kesilmesini takiben 31 hafta sonra fertilite normale dönebilmiştir. Metrandazolun plasentadan geçtiği ve süte ekskrete olduğu bilinmktedir. Farklı sebepler ile gebeliğin değişik devrelerinde metranidazol kullanımı ile teratojenitede bir artış olmadığı belirtilmiştir (26). Bu verilere rağmen yine de ilk trimestirde potansiyel teratojenite nedeni ile kullanımı önerilmemektedir.

Metranidazol süte geçtiği için laktasyon döneminde olası potansiyel zararlı etkileri olabileceği için kullanımı önerilmemektedir.


Vancomycin (C):


Oral formu az miktarda emildiği için gebelik sırasında kullanımı sakıncalı görülmemiştir. İlacın yurdumuzda oral formu bulunmamaktadır. İntravenöz formunun kırılarak içilebilmesi aynı etkiyi sağlamaktadır. Psödomembranöz enterolokit için etkili olan ilacın oral formu sütede az oranda geötiği için zararlı olmayıp kullanılabiliriliği belirtilmektdri.

NİSTATİN ( B) :


Nistatin özellikle kandidiazis için kullanılır. 230 gebede vulvuvaginitis için nistatin kullanımı ile konjenital malformasyonlar arasında bir ilişki kurulamamıştır (27). Pekçok çalışma doğrultusunda vulvovaginitiste kullanımının güvenli olduğu vurgulanmıştır (28).

PARAZİTER ENFEKSİYONLAR:


Bu bölümden itibaren gebelik sırasında sık rastlanan hastalıklar ilgili sağaltım ajanları ile birlikte değerlendirilecektir. Paraziter enfeksiyonlardan gebelikte sık rastlanan ve sağaltımı özellik gösteren enfeksiyonlar göz önünde tutulacaktır.
Gebelik sırasında paraziter enfeksiyonlar sıklıkla gelişmekte olan veya geri lkalmış ülkelerin sorunlarıdır. Bunun yanısıra literatür gözden geöçirildiğinde Fransa ve İngiltere gibi gelişmiş ülkelerde çoğunlukla geri kalmış ülkelerden göç ile gelmiş olan gebe olgularda komplike olgulara rastlanmaktadır.

Amebiasis


Amebiasis hem fulminant kolite yol açaması hem de karaciğer apsesesine sebep olabilmesi nedenleri ile anne ve bebek için önemli bir mortalite nedeni olarak krşımıza çıkmaktadır (29,30). Metranidazol kullanımı mortalite söz konusu olması nedeni ile gerek birinci gerekse diğer trimestirlerde gerekli olacaktır. Birinci trimestirde kullanımı gerekli ise fetus teratojenite yönünden izlenebilir. Medikal abortus yönünden kesin bir endikasyon olarak düşünülmemelidir. Metranidazol kullanımı sonrası fulminant kolit kontrol altına alınmaz ise acil cerrahi ile kolektomi yapılabilir. Karaciğer apsesinin tıbbi sağaltım ile kontrolu sağlanamz ise kateter ile drenaj sonrası cerrahi ya da acil cerrahi uygulanan olgular bildirilmiştir (31). Tüm paraziter enfeksiyonlara bağlı ölümler dikkate alındığında amebiazis ölümlerin 1/3 ‘ünden sorumlu tutulması nedeni ile hastalığa yakalanmadan önce hijyen koşullarının düzeltilmesi ve gebelerin bu yönden değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Olgu gebe kalmadan önce amebiazis açısından sağaltım görmeli ilk trimestirde saptan dığında tehlike söz konusu değilse, olası ise ikinci veya üçüncü trimestirde sağaltım metranidazol ile yapılmalıdır.

Askariazis


Paraziter enfeksiyonlar arasında askariazis barsak dışında hepatobiliyer sistemde ve akciğerde yer alması ve bu bölgelerde komplikasyonlara sebep olması nedeni ile gebeliktede ayrı bir öneme sahiptir. Akut pankreatite (32) yol aöaması söz konusu olabileceği gibi intestinal sistemde yoğun birikimi ile obstrüksiyona yol açabildiği olgular (33) bildirilmiştir. Annesinde askariazis saptanan 40 günlük bir infantta kilo alamama ve zayıflma ,gelişmede duraklama sonrası gaitada yumurtalarına rastlanması ile anneden geçiş olduğu düşünülmüştür. Olguların yaşamları risk altında ise sağaltım gebeliğin devresine bakılmaksızın cerrahi olabilir. Tıbbi sağaltımda kullanılan piperazinin teratojenik olması nedeni ile gebelik sırasında kullanımı olası değildir (34).

Giardiazis


Giardiazis çok sık rastlanan gastrointestinal sistem prtozonudur. Diyare dışında ciddi malnütrisyon gibi sorunlara nadiren sebep olur. Gebe olgularda da sık rastlanan bir prtozon olarak geri kalmış ülkelerde sanitasyon koşullarının yetersiz olduğu alanlşarda rastlanılır (35). Anne ve fetus açısından malnütrisyon ve diyare ciddi bir problem oluşturmuyor ise sağaltımı gebelik sonrasına bekliyebilir. Gerek var ise ikinci veya üçüncü trimestirde metranidazol kullanımında sakınca yoktur (36).

PEPTİK ULKUS


Gebelik seyri sırasında bulantı, kusama, epigastrik ağrı, şişkinlik,pirozis sıklıkla karşılaştığımız dispeptik semptomlaırdır. Klinisyenlerin çoğu bu tip semptomlar ile kaşılaştıklarında üst GİS endoskopisisi gibi incelemeler yerine amprirk sağatım metodlarını kullandıkları için gebelerde gerçek peptik ülser ve gastroözafagial reflü rastlanma sıklığını bilmemekle beraber genel popülasyondan anlamlı dercede farklı olmadığını biliyoruz.

Gebelik syeri sırasında karşılaşılan peptik ülser hastalığının patofizyolojisi yeterli olarak çaılışılmamaış olmakla beraber gebe olmayan diğer olgulardan çok farklı olmadığı bilinmektedir. Peptik ülser hastalığı için risk faktörleri olan non-steroidal anti-inflamatuvar ilaç kullanımı (NSAİD) , sigara kullanımı, alkol alışkanlığı ve özellikle helikobakter pilori (37) gebe olmayan olgulardaki gibidir.Asit sekresyonunun gebelik seyri sırasında arttığı veya azaldığı yönünde çelişkili görüşler vardır. Bazı çalışmalara göre daha önceden öyküde peptik ülser hastalığı bulunan olguların %90’ında gebelik sırasında asemptomatik olduklarına dair veriler mevcuttur. Bu verilerin ise gebeliğin seyri sırasında asit sekresyonunun azaldığına dair görüşleri desteklediği ileri sürülmektedir.

Gebelerdeki peptik ülser ile ilgili semptomlar gebe olmayan olgulardaki gibidir. Sıklıkla epigastriyumda intermittant karakterde ve yemek yemekle veya antasid almakla geçen ağrıdan yakınırlar. Pirozis, bulantı kusma gibi yakınmalar olabilirken komplike olmayan olgularda fizik bakıda kayda değer bir bulgu ile karşılaşılamaz. Bazan sızdırma şeklinde kanama söz konusu olabileceğinden gaitada gizli kanın saptanması olası olabilir. Gebelik öncesi peptik ülseri bulunan olguların ilk ve ikinci trimestride semptomlarında yatışma izlenirken üçüncü trimestirde %50 olgunun yakınmalarında alevlenme izlenir. Doğum sonrasında da gebelik öncesindeki peptik ülser semptomlarında artış ve geri dönme sıklıkla izlenir.

Dispeptik yakınması olan gebelerin pek çoğunda tanısal bir çalışma yapılmadan konservatif önlemlere başvurulmaktadır. Bunun yerine gerekli olduğunda endoskopiden çekinmemek gerekmektedir. Literatürde gebelerde yapılan üst GİS endoskopisi ile ilgili bilgi sınırlı olmakla beraber hem anne hem de fetus için endoskopi risk taşımamaktadır. Uygulama sonrası bulgulara göre sağaltım tümü ile değişebilecektir. Üst GİS radyolojisini ise fetus için taşıyacağı risk nedeni ile uygulamak olası değildir.Kanamada da olsa gebede hem tanısal hem de terapötik amaçlı endoskopi gebede yararlı olacaktır.

Gastroözafajial reflü, non-ülser dispepsi veya biliyer sistem hastalıklarının ayırıcı tanısında da üst GİS endoskopisinin yararı tartışmasızdır (38). Birinci trimestirde ülser tanısı sıklıkla hiperemezis gravidarum ile karışmaktadır. Endoskopik girişim ise bu patolojilerdeki ayırıcı tanının kolaylıkla yapılmasını ve sağaltımın yönlendirilmesini sağlar.

Klinisyen olgulara alkol kullanımıi siagar alışkanlığı ve nonsteroidal ilaç kullanımının zararlarnı ömemle belirtmel, uzaklaşılması gerektiğini vurgulamalıdır. Gebelik seyri sırasındaki dispepsinin sağatımında başlangıçta basit diyet önlemleri ile birlikte antasidlere yer verilebilir. Olgu sık ve az miktarlarda yemek yemeli ,özfagial reflüye sebep olabilecek alkol,kafeinli ve yağlı gıdalar ile çikolatadan kaçınması önerilmelidir. Antasidler ilk seçilecek ajanlar olarak başlanabilir birinci trimestirde kullanımında sakınca olmamakla beraber ikinci ve üçüncü trimestirde daha güvenle kullanılabilirler. Gebelerin üçte ikinden fazlasında antasid kullanımı izlenmektedir. Aluminyum ve magnezyum içeren antasidler süt veren annelerde güvenle kullanılabilir.

Dispepsinin geçici olmayıp kalıcı olması durumunda H2 blokerlerin özellikle ikinci ve üçüncü trimestirde kullanımlarının oldukça güvenilir olduğu yanısıra ilk trimestride de kullanılabileceği belirtilmektedir (39). H2 blokerler teratojen ilaçlar sınıflandırmasında kategori-B’de (hayvan denemelerinde bazı zararlı etkiler bildirilmekle beraber insan denemelerinde zararalı kanıt oolmayan) kabul edilirler. Bu ilaçlar süte az miktardada olsa sekrete edilkdikleri için laktsyondaki annelere verilmemelidirler. Sükralfatın ise bilinen fatal toksisitesi olmaması nedeni ile H2 blokerlere nazaran daha güvenle kullanılan bir ajandır.

Omeprazolün ise bazı hayvan denmelerinde fatal toksisitesi gösterilmiştir. Hayvan çalışmalarında bu yönde riskler bildirilmiş iken insan çalışmalarında proton pompa inhibitörlerinin kullanıldığı ve risk taşımadığı yönünde görüşler ve çalışmalar artmaktadır. Konsepsiyondan 30 gün öncesinden başlayarak ilk trimestirin sonuna kadar omeprazol kullanımında teratojenite izlenmiş ,ölü doğum, malformasyon ,erken doğuma rastlanmadığı belirtilmiştir (40 Diğer bir çalışmada ise gebeliğin erken dönemlerinde omeprazol kullanımı ile maşlformasyon riskinde bir artış olmadığı konusunda benzer görüşler ileri sürülmüştür. (41)). Gebeliğin erken dönemimne kullanım bu nedenle risk taşımaz görüşü giderek daha ağırlk kazanmaktadır.

Helikonakter pylori eradikasyonunda kullanılan omeprazole (kategori C : Elde mevcut hayvan ve insan denemelerinde zararlı etki yok) ,metranidazole ve tetrasiklin ( kategori X: gebelikte kesin kontrendike) ve bizmut tuzları ( kategori C) zararlı oldukları bilindiklerinden eradikasyon gebelik sonrasına bırakılmalıdır.

Peptik ülser hastalığının genel komplikasyonları olan perforasyon, kanama ve obstrüksiyon gebelerde genel popülasyona oranla farklı olmayarak görülür. Gebelikte özellikle hiperemezis gravidarum nedeni ile Mallory-Weiss yırtıklarına bağlı kanmalar daha sık izlenir. Burada kanmanın yerinin görülmesi , peptik ülsere bağlı kanamadan ayrılması ve gereğinde skleroterapi ile sağaltımı konusunda yararlılığı belirlenmiştir (42).

Perforasyon, penetrasyon obstrüksiyon ,kanama gibi cerrahi gereksinim gösteren olgularda uygulanan laparoskopi veya açık abdominal cerrahi uygulamalrın sıklığı ve mortalitesi gebe olmayan olgulardan fafrklılık göstermemktedir (43,44). Dikkat edilmesi gereken nokta karın duvarının östrojen ve progesterona bağlı relaksasyonu ve immun yanıtta körleşmeye bağlı olarak klasik perforasyon kliniğinin ortaya çıkma olasılığının önemle göz önünde tutulması gerekliliğidir.

İNFLMATUVAR BARSAK HASTALIĞI


İnflamatuvar barsak hastalığı İIBH) adı altından toplanan ülseratif kolit ve Crohn hastalığı olgularının gebelik ile olan ilişkileri önemlidir. Bu hastalıkların patofizyolojisi günümüzde de gizemini korumaktadır.Hastalıkların başlangıçları ile süreleri gebeliğin seyri üzerinde etkili olmaktadır.

a-) İBH ‘nın gebelik üzerine etkisi: İnaktif ülseratif kolit ve Crohn hastalığının seyri sırasında prematür doğum, ölü doğum, spontan abortus,konjenital anormallikler yönünden genel popülasyona oranla risk artımı saptanmamıştır. Aktif Crohn hastalığı ile distal tutulumlu ülseratif kolitte spontan abortus ve ölü doğum gibi fetal komplikasyonlarda artmış risk ile karşılaşılır. Hastalığın aktivitesindeki artışa paralel olarak fetal ölüm insidensinde de artış izlenir. Bu nedenle gebelik öncesinde hastalıkların remisyona sokulabilmesi konusunda her türlü çaba sarf edilmelidir. Genellikle gebelik seyri sırasında sezaryan endiksayonu konmamaktadır. Bazı Crohn olgularında ciddi perianal lezyonlar enterokotanöz fistüller gibi patolojilerde sezaryan ile çocuğun alınma gereksinimi söz konusu olabilmektedir(45).

b) Gebeliğin İBH üzerine etkisi: Gebeliğin İBH üzerine olan etkisi hastalığın konsepsiyon sırasındaki aktivitesine bağlıdır. Gebelik sırasında hastalığın ilk kez ortaya çıkışı oldukça nadir rastlanılan bir olgudur. Hem ülseratif kolit hem de Crohn hastalığında, hastalık gebelik başlangısında remisyon devresinde ise %75 olguda gebelik boyunca remisyonun sürdüğü izlenir. Rellaps olursa bu genellikle birinci veya ikinci trimestir devresinde olur. Eğer konsepsiyon devresinde hastalık aktif ise gebelik boyunca bu aktivitesini korur ya da daha kötüye gidebilir. Ülseratif kolit ilk trimestirde,Crohn hastalığı ise üçüncü trimestirde veya post-partum devrede dalgalanma gösterir.

c) IBD ‘in fertilite üzerine etkisi: Ülseratif kolitte fertilite etkilenmez iken Crohn hastalığında olasılıkla yetersiz beslenmeye, over veya Fallop tüplerinde yakın komşuluktaki skar dokusuna, abdominal ağrıya ve perineal ağrıya bağlı fertilitede azalma izielnir (46).

Klinik bulgular: İBH’nın klinik bulguları gebelerde gebe olmayan olgulardaki gibidir. Kanama,ağrı,diyare gibi belirti ve bulgular görülebilir. Eğer IBH gebelik öncesinde biliniyor ise bu yakınmalar hastalıkla kolaylıkla ilişkilendirilebilir. Gebelik öncesinde tanı yok ise bu yakınmalar gebeliğe ait olarak düşünülebileceği için IBH’’nın tanısı gecikebilir veya gizli kalabilir.

Gebelik sırasında radyolojik tetkiler özellikle birinci trimestirde sınırlıdır. Fetal organ maturasyonun tamamlanmış olduğu ikinci ve üçiücü trimestirde ise gerekli olduğununda radyolojik tetkikler uygulanabilir. MR–galladium kontrast ile yapılan ince barsak tetkiklerinin Crohn hastalığının tanısının konulmasında oldukça yararlı sonuçlar verdiği son zamanlardaki yayınlarda bildirilmektedir (47). Endoskopik girişimler üçüncü trimestir dahil gebelik seyri boyunca uygulanabilir. Hasatlığın tanısı veya daha önce bilinen ülseratif kolitin aktivitesinin sağaltım öncesinde değerlendirilmesi amacıyla fleksibıl sigmoidoskopi kolaylıkla uygulanabilir. Crohn hastalığında ise kesinlikle gerekli olmadığı durumda tüm kolonu değerlendirmeye yönelik kolonoskopik ve radyolojik incelemeler uygulanmamalıdır. IBH anamnezi olamayan ve gebelik sırasında IBH’nı düşündüren belirtiler ile karşılaşıldığında ise bu stetkikler gerekli olacaktır.

Komplikasyonlar gebe olmayan olgulardaki gibidir. (Bölüm 13 ‘de konu ayrıntılı olarak sunulmuştur). Spontan abortus iss uygulanan sağaltım ajanlarından ziyade hastalığın aktivitesi ile ilişkilidir.

Sağaltım


IBH ‘nın izleminde mutlaka gastroenterolog, obstetrisyen ve kolrektal cerrahın işbirliği gereklidir. Bu hastalıkların sağaltımı amacı ile verilen pek çok ilaç gebelik sırasında da güvenle kullanılabilir. Sulfosalazin gebeliğin tüm evrelerinde güvenle kullanılabilen bir ajabdır. Üçüncü trimestirde sulfosalazin kullanımında, bilurubinin albuminden ayrılarak kern ikterus açısından risk oluşturabileceği düşünülmekle beraber önemsenmemesi gerektiği ileri sürülmüştür. Sulfasalazin alan gebelerde ilacın folat ile kompetetif inhibisyonu girmesi nedeni ile yetersizliğini ortaya çıkma olasılığını engellemek amacı ile folat eklenmesi gereklidir.

5-ASA preparatlarının gebelik seyrinde güvenle kullanılabildiği konusunda çalışmalar mevcuttur ( 48). Asacol 2*4 g/gün dozu ile 17 olguda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. 4g/gün dozunda ise yenidoğanda mikrokist formasyonu ile renal yetmezlik bildirilmiştir (49):

Kortikosteroid kullanımına artmış prematürite ve plasental yetmezlik olguları bildirilmekle beraber İBH ‘nın sağaltımında güvenle kullanılabilen ilaçlardandır. Plasental yetmezlik ve prematüritenin kortikosteroide mi yoksa hastalığın aktivitesine mi bağlı oluğu konusu açık değildir. Metranidazol ise teratojenik etkisi kesin olmamakla beraber potansiyel risk taşıması nedeni ile gebeliğin özellikle ilk trimestirinde kullanılmallaıdır. Azothioprinin ise zararlı olduğunu bildiren görüşlerin yanısıra gebelik sırasında da kullanılabilineceğine dair yayınlar var olsa da halen gebelik süresince kontrendike olduğu yönündeki görüşler ağırlık kazanmaktadır. Düşük dozda azothioprinin güvenle kullanıldığı yönünde bildiriler bulunmaktadır.

IBH ‘li olgu gebelik öncesi remisyona sokulmuş olsada remisyonun sürüdürülebilmesi için gebelik boyunca sülfasalazin veya 5-ASA prepratları kullanımaya devam edilmelidir. Kortikosteroidler gebeleik sırasında kullanılıyorsa doz etkili minimal doza indirilebilir veya tamamen kaldırılabilir. Normal gebelik seyri sırasında %1,1 olarak bildirilen uterus rüptürü insidensi bilinirken IBH ‘lı bir olguda uterus rüptürü olgu sunumu şeklinde bildiirlmiş ve kortikosteroid ile kontrol altında tutulabildiği belirtilmiştir (51)Cerrahi uygulama sponran abortus riski taşır. Tıbbi sağaltıma rağmen gelişen aşırı kanama,perforasyon veya toksik megakolon gibi ciddi komplikasyon durumularında cerrahi uygulanmalıdır.

ÇÖLİYAK HASTALIĞI VE GEBELİK


Çöliyak (gluten-sensitive enteropathy) gastrointestinal sistemin kronik inflamatuvar bir proçesidir. Prevalansı konusunda yeterli çalışmalar henüz literatürde bulunamamaktadır. Kronik bir patoloji olmasına rağmen sybklinik olarak seyretmesi ve aşağıda belirtilen klinik durumlarda ayırıcı tanı açısından önemle göz önünde bulunduurulması gerektiği düşüncesi ile bu kitabın kapsamında yer alması istenmiştir. Konuya gerek gastroenterologların gerekse obstetrisyenlerin önem vermesi durumunda elde edilecek bilgi birikiminin gebelikle ilgili bir çok komplikasyonun aydınlatılmasına katkıda bulunacağı inancındayım.

Prevalans çalışmalarında İtalya ‘da okul çoçukları rasında 1:180 olgu olarak bildirilmiştir. (52) Düşük doğum ağırlıklı bebek veya intrauterin gelişme geriliğine çöliyak hastalığının nromal populasyona oranla 3 kat daha sıklıkla sebep olduğu bildirilmektedir. (53).Hastalığın malabsorbsiyona sebep olan süreci ile ortaya çıkan semptomlar yanısra çoğunlukla subklinik,atioik veya semptomsuz olması nedeni ile yeterli veri elde edilemmektedir. Geniş serili popülasyon çalışmalarına gereksinim vardır. İnfertilite ve multipl abortuskar ile çöliyak hastalığı ilişkilendirilebilmektedir (54). 845 gebenin antiemdomysial antikorları ile ince barsak biyopsilerinin araştırıldığı bir seride 12 olguda çöliyak hastalığına rastlandığı bildirilmiştir (54). Çöliyaklı olguların %50 ‘sinden fazlasında abortus olduğu veya gebelik seyirlerinde sorunlar yaşandığı bildirilmiştir. Bu olguların 1 yıllık glıtenden fakir diyet alamalrında ise sağlıklı bir gebelik süreci geçirebildikleri bildirilmektedir. Puerperium döneminde ciddi malabsorbsiyon sendrumu semptomlarının alevelendiği üç puerperium olgusu İsra,il ‘den bildirilmiştir (55) . Bu nedenle olguların gebe kalmadan önce mutlaka çöliyak hastalığı yönünden değerlendirilmeleri önem kazanmaktadır.

CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN HASTALIKLAR VE GEBELİK


Gebeliğin seyrine hormonal,metabolik ve fizyolojik değişiklikler gestasyonel periyotta akut abdomen oluşturan patolojilerin presentasyonlarının ve klinik seyirlerinin farklı olmasına sebep olur. Bu değişikliklere dikkat edilerek olgu akut abdomen yönünden değerlendirilmeli ve cerrahi giirişime gereksinimine süratle karar verilmesi önem taşımaktadır.Bu değişiklikler tablo-18.8 ve 18.9’‘da sunulmuştur.

Tablo-18.8: Gebelikteki hastalıkların seyrini değiştiren fizyolojik değişiklikler.

Safra kesesinin relaksasyonu kolesistitis
Uteral dilatasyon pylenefritis
Hiperkoagülopati msenterik ven trombozu
Azalmış alt özfagus sfinkter basınc Reflü hst.
Adneksiyel yapılarda Over kisti torsiyonu
gevşeklik
Azalmış intestinal peristaltizm Konstipasyon

Tablo-18.9: Gebelikte akut abdomen presentasyonunu etkileyen faktörler:


İntrabadominal kas yapılarında relaksasyon
Gravid uterus nedeni ile karın organlarının yer değiştirmesi
Gebelik lökositozisi
Gebeliğin rölatif anemisi
Gebelik sırasında amilaz ve alkalen fosfataz düzeylerindeki yükselmeler
İnflamatuvar yanıtta azalmalar
Gebelikte yaygın GİS yakınmaları

Seks steroidlerinin artımı ile pek çok organ etkilenir. Örneğin bu nedenle pirozis, biliyer kolik konstipasyon ve kusma gibi yakınmalar ile karşılaşılır. Uterusun çeşitli organların yerini kısmen değiştirmesi söz konusu olur. Örneğin appendixin yerinin değişimi ile appandisitin tanınması güçleşir. Uterus organların palpsayonunu ve fizik muayenesini zorlaştırır. Abdominal duvarda yer alan müsküler yapıların relaksasyonu nedeni ile peritoneal bulgular bulunmayabilir. Gebelik lökositozisi ve yüksek serum alkalen fosfatazı nedeni ile laboratuvar değerleri tanıda yararlı olmayabilir. Geciken tanı ise hem anne hem de bebek için büyük bir risk oluşturabilir.

AKUT APANDİSİT


Gebe bir kadında ekstrauterin cerrahi girişim gerektiren patolojiler içerisinde en sık olarak apandisit karşımıza çıkmaktadır. Yapılan pek çok çalışmanın sonucuna göre 20-30 yaşları arasında yer alan gebelerin akut appandisit ile karşılaşma oranları 1/700 doğum ile 1/3000 doğum arasında değişmektedir (56). Gebeliği sırasında akut apandisit operasyonu geçiren 700 olgunun değerlendirilmesinde %50 olgunun ikinci trimestirde, geri kalanların ise birinci ve üçüncü trimestirde oldukları belirtilmiştir. Diğer bir seride ise insidens tüm gebelikler göz önüne alındığında %0,05-0,07 arasında belirlenirken ilk trimestirde %22,ikinci trimestirde %27 ve üçüncü trimestirde %50 olarak bildirilmiştir (57). Artmış gestasyonel yaş ile rastlanma sıklığında artış ileri sürülmüştür. Gebe ve gebe olmayan kadınlar arasında akut apandisit sıklığının aynı olduğu bildirilmiştir. Gebelikte apandisitin ve diğer cerrahi girişim gerektiren hastalıkların patofizyolojisi gebe olmayan olgulardan farklı değildir. Şekil 18.3’de gebeliğin aylarına göre Mc Bourney noktasının değişimi gösterilmektedir. İlk trimestirde sağ alt kadranda akut apandisit ağrısı görülürken üçüncü trimestirde sağ üst kadranda ağrı lokalize olur. Biliyer kolik ile karıştırılması olasılığı artar.

Klinik özellikler olarak bulantı,kusma, karın ağrısı ve şişkinlik yakınmaları gebelikle, hiperemezis gravidarum ve infeksiyoz diyare ile iilşkilendirilebilir. Fetusla yüklü uterusun pozisyonuna göre ağrı sağ fossa iliaka yerine karnın sağ üst kadranında (hipokondriyumda) duyulabilir, bu da tanıyı güçleştirir. Olguların %25’ inde perforasyon oluşuncaya kadar tanı geciktiği bildirilmektedir. Uterusun garvidite nedeni ile apendixin yerini değiştirmeye sebep olması sonucunda omentumun appendixi sarma olasılığı azalır ki bu ise perforasyon riskini arttırır. Perforasyon söz konusu değilken cerrahi sırasında maternal ve fetal mortalite sırasıyla %5 ve % 15 iken perforasyon varlığında %19 ile %43 oranlarında bildirilmektedir.

Şekil 18.3: Gebeliğin aylarına göre Mc Bourney noktasının değişimi.

Gebelikte artmış steroid düzeylerine bağlı olarak antinflamatuvar etki ile akut apandisitte rebound hassasiyete normale göre daha az ornada rastlanmaktadır. Buda tanı açısından oldukça zorluk çıkarmaktadır. Ateş ve taşikardiyede daha az oranda rastlanmaktadır. Apendektomin konvansiyonel uygulanması yanısıra son zamanlarda laparoskopik olarak uygulanmış ve daha az travmatik olarak belirtilmiştir (58,59).

Karın ağrılı bir gebede Aalder belirtisi karındaki hassasieytin değerlendirilmesine yardımcı olarak tanımlanmıştır. Karın palpasyonunda hassas olan nokta saptandıktan sonra parmak kaldırılmaksızın gebe sol dekubitus pozisyonunda yatırıldığında hassasiyet oratadan kalkarsa bu hassasiyetin daha çok uterusa ait olduğu, devam ediyor ise extrauterin olduğu ve büyük olasılıklada akut apandisite bağlı olduğu düşünülür.

Tanıda batın ultrasonografisi %98 oranında doğruluk sağlar. İkinci veya üçüncü trimestirde olan bir gebede sol lateral dekubitus pozisyonunda yatırılan gebede ultrasonografide spesifik bir apandisit bulgusu olmamakla beraber 7 mm ‘den daha büyük bir çapa ulaşmış apendix apandisit için anlamlıdır.

Apandisit yanısıra gebede akut batın tablosu orataya çıkaran plasental ayrılma, ektopik gebelik, over torsiyonu gibi obstetrik patolojiler yanısıra akut kolesistit,intestinal volvulus, akut pankreatit gibi patolojileri göz ardı etmemek gereklidir. Laparoskopik girşimin, az travmatik olması yanısıra apandisitten farklı patolojilerden ayrımı sağlaması önemini daha da arttırmaktadır.

AKUT KOLESİSTİT


Akut apandisit ile akut kolesistit gebelik sırasında sıklıkla cerrahi girişim gerektiren patolojilerdir. Her 10.0000 doğumda 3-8 arasında değişen oranlarda kolesistektomi gereksinimi ile karşılaşılmaktadır (60). Gebelik safra taşı oluşum sıklığını arttırır. Geniş bir seride doğum yapan gebelerde safra kesesi taşı %12 oranında bulunmuştur. Safra kesesi ile ilgili semptomları olanların ise taşlarının genellikle 1 cm ‘in üzerinde olduğu bildirilmiştir (61). İlk trimestirinden itibaren hamileleikleri sürecinde ultrasonografi ile izlemlenen 272 olgunun %31 ‘inde safra çamuru, %2 ‘sinde ise kese taşı varlığı belirtilmiştir (62).

Gebelikte progesteronun düz kaslar üzerindeki etkisine bağlı safra kesesi kontraksiyonunda azalma, safra asitlerinin enterohepatik sürkülasyonunda yavaşlama, östrojenin kolesterol satürasyonunu arttırması, kolesterol sentezi ve safra asidi havuzunda artış, kenodeoksikolik asidin kolik aside oranında azalma ( ki sonuçta artmış litojenisite) safra taşı oluşumuna sebep olan faktörler içerisinde sayılmaktadır. Safra taşı oluşum insidensinde artmaya rağmen gebede %0,1 gibi düşük oranda cerrahi girişim gerektiren akut kolesistit olgusu ile karşılaşılır.

Gebelerde, gebe olmayan olgulardaki gibi epigastriyum ve/veya sağ hipokondriyumda hissedilen bir kaç saate kadar sürebilen biliyer kolik kliniği izlenir. Ağrının sürekli olmasıi bulantıi kusma ve ateş ile lökositoz akut kolesistit gelişimini belirtir. Murphy belirtisi veya ateş gibi belirtiler olmaksızında akut kolesistit ile karşılaşılabilir. Tanı mutlaka abdominal ultrasonografi ile konulmalıdır. Serum transaminazlarında ve alkalen fosfatazda ılımlı yükselme anlamlıdır. İzole alkalen fosfataz yüksekliği plasental kaynaklı olacağından akut kolesistit yönünden kuşku ile karşılaşılır. Semptom çıkaran taşlar genellikle 1 cm üzerinde olanlardır. Aıyırıcı tanıda akut apandisit, peptik ülser hastalığı, gebelikle ilişkili olan akut yağlı karaciğer ve HELP sendromu mutlaka hatırlanmalıdır (tablo-18.10).

Tablo-18.10: Gebelikteki akut kolesistitin ayırıcı tanısı:


Akut virak hepatit Akut alkolik hepatit
Duodenal ülser Akut pankreatitis
Pulmoner emboli Sağ alt lop pnömonisi
Akut miyokard infarktüsü HELP sendromu
Akut apandisit
Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
Preeklempsi

Seçilecek sağaltım konusu genellikle tartışmalı olmakla beraber tıbbi konservatif sağaltım sonrası elektif cerrahiye gidilmesi görüşü daha ağırlık kazanmıştır. Özellikle birinci trimestirde kolesistektominin mortalitesi fetus açısından yüksektir. İkinci ve üçüncü trimestirde ise risk minimaldir. İlk trimestride ortaya çıkan akut kolesistit tablosunda konvansiyonel tıbbi sağaltım sonrası ikinci trimestirde elektif cerrahi önerilmektedir. İlk trimestirdeki operasyonda ise abortus olasılığı artmaktadır. Tıbbi sağaltıma yanıt alınamayan veya kistik kanalın tıkalı olduğu durumlarda cerrahi girişim kaçınılmaz olacaktır. Laparoskopik kolesistektomi ise özellikle ikinci trimestirde daha kolay uygulanabilirliği açısından önem kazanmaktadır (63,64). Bununla birlikte olguda yineleyen ve komplikasyonlara sebep olan ataklar söz konusu değil ise cerrahlar kolesistektomiyi elektif olarak postpartum döneminde uygulamayı çoğunlukla tercih etmektedirler.

Komplike olmayn laparoskopik kolesistektomide ise fetal moratlite %5 ‘tir (65). İlk trimestirde açık kolesistektomide fetal mortalitesi %12 oarnında bildirilmiştir (62). Kolesistite bağlı akut pankreatit geliştiğinde ise maternal mortalite % 15 ‘e fetal mortalite ise %60 ‘a yükselmektedir.

PANKREATİT


Gebelik sırasında karşılaşılan akut pankreatit sebepleri arasında safra kesesi taşları birinci sırada yer alırken hipertrigliseridemi, alkol, pankreas divisium, viral enfeksiyonlar ve ilaçlar gibi etiyolojik faktörler yer almaktadır. Sıklık olarak 1 / 4000 ile
!/11.0000 arasında değişen oranlarda akut pankreatit ile karşılaşıldığı belirtilmektedir (66) .
Klinik bulgular gebe olmayanlardaki gibidir. Hipertrigiliseridemik olgularda gözdibi bakısında lipemik retinitis ile karşılaşılabilir. Amilaz normalin birkaç katına erken safhadan itibaren ulaşırken lipaz birkaç gün sonra yükselir. Amilazda 1000 gibi yüksek değerlere ulaşması etiyolojide safrakesesi taşını daha olası kılar. Hipertrigliseridemi 1000 ve üzerinde olduğunda serum lipemik olarak görülür. Ultrasonografi tanıda büyük önem taşımaktadır. Tomografi ilk trimestirde sakıncalı iken gerekli ise ikinci trimestirin geç evreleri ile üçüncü trimestirde uygulanabilir.

Akut pankreatitin seyri sırasında gelişebilecek komplikasyonlara karşı dikkatli olunarak total parenteral nütrisyona geçilebilir. Ağızdan beslenme kesilir. Safra taşının koledoğa atılarak obstrüksiyon sonucu akut pankreatit oluşan gebe olgularda ERCP ile sfinkterotomi uygulanıp başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. ERCP ‘ye bağlı olabilecek fetusu etkileyen bir problem ile karşılaşılmadığı belirtilmiştir (67). Bu olgularda gebe uterus floroksopiden korunmuş ve skopinin açık tutulma sürelerinin kısa tutulduğu belirtilmiştir.

Somatostatin ve octreotid akut pankreattin tıbbi sağaltımında gebe olmayan olgularda kullanılan önemli bir ajandır. Her ikisi için teratojen olamdıkları ve özellikle akromegalik gebelerde kullanımlarına dyanan güvenilir olduklarına dair bilgiler bulunmaktadır (68,69). Somatostatin ve octreotidin gebede akut pankreatite kullanımı ile ilgili deneyim az olmakla beraber başarılıdr(70,71).

Gebelerde akut pankreatitin seyir sıarsında % 0-37 arasında değişen ornalarda mortalite bildirilmekle beraber son çalışmalar düşük mortalite oranları ortaya koymuştur (72). Fetal mortalite ise %20 oranlarında belirtilmiştir. Sepsis,hipotansiyon, ketoasidozis ve renal yetmezlik mortalitede rol oynayan önemli faktörlerdir.

BARSAK OBSTRÜKSİYONU


Barsak obstrüksiyonu gebelerde oldukça nadir rastlanan bir problemdir. Değişik serilerde 1/1500 ile 1/66.000 gebelikte rastlandığı bildirilmektedir. En sık karşılaşılan etiyolojik farktör olarak adhezyonlar belirlenmektedir. Daha önce abdominal cerrahi anamnezi olan gebelerde daha sıklıkla rastlanılmaktadır (73). Gebede rastlanan barsak obstrüksiyonun diğer nedenleri sıklık sırasına gçre volvulus, intususepsiiyon, karsinom, herniler, İBH, malrotasyon ve konjenital bantlardır (74). Gebelik sırasında sigmoid volvulusa çekal volvulusa nazaran daha sıklıkla karşılaşılır. Gebe olgular arasında karşılaşılan kalın barsak obstrüksiyonlarının %25 ‘ini volvulus oluşitururken bu oran gebe olmayanlarda %10 ‘dur (74).

Fizik muayene gebe uterus nedeni ile oldukça zordur. Gebe olmayan olgulara nazaran semptomatolojide belirgin bir fark söz konusu değildir. Tanıda ultrasonografi ile dilate barsak ansları görülebilir. Abdominal X-ray enndikasyona dikkat edilerek bir kez çekilebilir. Sigmoid volvulusta kolonoskopi düzeltici olabilir, bunun dışındaki sebeplerde cerrahi gereklidir. Fetal moratlite %25 ‘ler seviyesinde iken maternal mortalite %6 gibi düşük değerlerdedir (73).

VOLVULUS


Sigmoid volvulus sıklıkla üçüncü trimestir veya puerperium devresinde büyümüş uterusa bağlı olarak oluşur. Sigmoid volvulus yanısıra çekum (75) ve ince barsak (76) volvulusuda tanımlanmıştır. Karın ağrısı,bulantı, kusma, konstipasyon gibi semptomlar non-spesifiktir. Bazanda bulantıi kusma,ateş anamnezi olmaksızın sigmoid volvulus ile karşılaşılmıştır (77).Tanı genellikle abdominal radyografik çalışmalar ile konur , fakat gebelik sırasında bu tetkiklerden çekinildiği için tanı gecikir. Ultrasonografik olarak tanı konmada bazı yalancı pozitiflikler ile karşılaşılmaktadır (78). Konsevatif sağaltım yöntemi olarak sigmoidoskopik dekompresyon uygulanmalıdır. Endoskopik girişim başarısız olursa o zaman cerrahi denenmelidir.

EKTOPİK GEBELİK


Normal gebeliğin uterusta lokalize olmasının dışında 1/200 gebelikte extrauterin gebelikle karşılaşılabilmektedir (79) . Daha önceden ektopik gebelik geçiren gebelerin diğer gebeliklerinde de ektopik gebelikle karşılaşma şansı %10 olarak bildirilmiştir. İn vitro fertilizasyon sonrasıda(80) veya konsepsiyon sağaltımını takiben (81,82) ektopik gebelik geliştiği bildirilen olgular bulunmaktadır. Endometeriosis veya pelvik inflmatuvar hasatlığa bağlı olarak gelişen distorsiyone tuba olgularında ektopik gebelikle karşılaşma olasılığı artmaktadır.İlk trimestirde akut abdmen oluşturarak cerrahi girişime gerek gösteren en sık patoloji ektopik gebelik olarak bilinmekteddir.

Semptomatoloji implantasyonun nerede olduğuna bağlı olarak değişmektedir. İstmik sahada yerleşen implantasyon burasının çapının dar olması nedeni ile son menstrüel siklusun 2. haftasında semptom verirken daha geniş olan ampullar bölgenin implantasyonunda semptomatoloji 6. hatta 8 . haftaya kadar gecikebilir. Peritona yerleşme nadir olmakla beraber yerleşim loklaizasyonuna göre değişik semptomatoloji ile karşılaşılır.

Yerleşim yerine göre erode olan dokunun kanaması ile vaginal kanma veya intraperitoneal kanamanın , alt kadranları ilgilendiren karın ağrısının yaratttığı semptomlar ile kuşkulanılması gerekmektedir. Ektopik gebeliğin rüptürü ile kaybedilen volüme bağlı olarak ortostatik hipotansiyondan şoka kadar değişebilen bulgular ile karşılaşılabilir.

Alt kadranı ilgilendiren bir karın ağrısı olan prodüktif dönemdeki her kadında ektopik gebelik ekarte edilmelidir. Human koryonik gonatropin (HCG β subunit ) bakılması tanı yönünden gereklidir. İntraperitoneal kanamada coldusentesis ile pıhtılaşmayan kan örneğinin görülmesi çok önemlidir. Ultrasonografide ise fallop tübünde yerleşimli ektopik gebelik bazan görülebilir (83). Hem uterin hem de ektopik gebelik birarada 1/30.000 doğumda bir görülebilir. bÖyle bir olasılıkta laparoskopi tanıda yardımcı olabilir. Tanı konulur konulmaz cerrahi girişim kaçınılmazdır.

KONSTİPASYON,DİYARE VE FEKAL İNKONTİNENS


Gebelikle ilgili acil gastrointestinal sistem sorunlaır bu bölüme kadar ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Aşağıda ise konstipasyon,diyare ve fekal inkontinens ile ilgili genel yaklaşım prensipleri gözden geçirilerek ayroıntılı bilgi ilgili diğer bölümlere bırakılmıştır.

Konstipasyon


Gebelerin %30-50 ‘sinde değişmiş defekasyon alışkanlığı ile birlikte konstipasyon yakınması ile karşılaşılır. Kontipasyonun progesterona bağlı intetinal motilite azlığı sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Diyet değişiklikleri, sıvı alımında azalma, eksersizde azalma, uterus yapı değişikliği veya pelvis çatısındaki zayıflığa bağlı mekanik faktörler kontipasyonda rol oynayan faktörlerden sayılmaktadır.

Yakınma defekasyon sayısında azalma ve gaitanın dışarı atılışında güçlüktür.Benign konstipasyonda fizik muayene ve rektal tuşe normal olarak değerlendirlir. Anne için can sıkıcı olan konstipasyon çok nadiren anne ve fetus için ciddi bir tehlike oluşturur. Bazı gebelerde fekal impakşına gidecek kadar ciddi konstipasyonlar bildirilmiştir.(84,85) Organik bir rahatsızlıktan ayrımı gereklidir. Obstrüksiyon, endokrin hastalıklar ve sistemik hastalağın bulgusu olarak konstipasyonun ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir. Organik bir hastalık, demir eksikliği anemisi, gastrointestinal kanama gibi nedenler dışında endoskopik girişim genellikle gerekmemektedir.

Sağaltım için öncelikle gebede sıvı ve fiberli gıda alımının arttırılması önerilmelidir. Gaita yumuşatıcıları (docusate sodyum) veya hiperosmolar ajanalr (sorbitol,magnesi milk) gerekli olduğu zaman verilebilir. İnce barsaktan emilmeyen ve süte geçmeyen laktuloz preparatları gebelikte kronik konstipasyon sırasında anne ve bebek açısından hiç bir tehlike oluşturmaması nedeni ile güvenle kullanılabilirler (86). Gebelik sırasında hemoroidler özellikle artış gösterir bu nedenle kabız kalınmamasına özenle önem gösterilmelidir. Hemoroidlerin sağaltımı için gerektiğinde oturma banyosu veya supozituvarlar kullanılabilir.

DİYARE


Gebe olmayan olgularda olduğu gibi gebelrde de diyare araştırılması gereken önemli bir semptomdur. Gebelik sırasında infeksiyoz hastalıkların arttığına dair veriler yoktur.Gebelik sırasındaki akut diyarelerin sıklıkla nedeni enfeksiyonlardır. Kesinlikle enfeksiyoz sebep araştırılmalıdır. Diyare preterm doğum ağrılarının ilk belirtisi olabilir. Uterus kontraksiyonu sırasında plasenta tarafından salınan relaksin diyareden sorumlu faktör olarak düşünülmektedir.

Diyare 48-72 saatten fazla sürüyor ise veya ateş,hematokezya gibi inflamasyon kriterleri mevcut ise gaita kültürü, direkt bakıda lökosit, parazit yumurtası kontrolu ve Clostridyum toksini araştırması gerekli olacaktır. Teratojenite düşünülerek antibiyotik kullanımına dikkat edilmelidir.

Gebelik sırasındaki akut diyarede ayırıcı tanıda infeksiyoz ajanlar ( viral, bakteriyel,protozoal),inflamatuvar barsak hastalığı, irritabl barsak hastalığı, malabsorbsiyon sendromları, ozmotik ajanların kullanımı (magnezyum sitrat, magnezyum sülfat,sodyum fosfat gibi ) gözden geçirilmelidir. Şiddetli diyarede dehidratasyon veya fetal distres tehlikesi durumunda hastanın hospitalizasyonu gerekmektedir.

Sağaltım mutlaka altta yatan sebebe yönelik olmalıdır. Sağaltımda eritromisin ve ampisilin güvenle kullanılşablir. Metranidazol, sülfo içeren preparatlar, tetrasiklin, kinolonlar kullanılmaması gereken ilaçlar arasındadır. Endikasyon konulduğunda metranidazol ilk trimestirden sonra güvenle kullanılabilmektedir.

FEKAL İNKONTİNENS


Fekal inkontinensin vaginal doğumun bir komplikasyonu olduğu düşünülmektedir. Üçüncü veya dördüncü derecede vajinal yırtıklar doğumların %1 ‘inde görülür. Eksternal sifinkterde hasar oluşur ve süratle tamir yoluna gidilmez ise şiddetli derecede feal inkontinens ile karşılaşılır. Doğum travayı sırasında sakrospinoz ligamant içindeki pudental sinirin bası nedeni ile hasara uğramasına bağlı olarak fekal inkontinens ile karşılaşılabilir. Sıklıkla rastlanılan sbeplerden biri olarak bu nörojenik travma eksternal sfinkter ile pelvik çatıyı oluşturan kasların denervasyonuna sebep olarak fekal inkontinensin ortaya çıkmasına sebep olur.

Fizik bakı sırasında eksternal sfinkter skar dokusu ile gevşek bir görünümün varlığı fekal inkontinensin kanıtı olarak düşünülür. Perianal duyu değerlendirilmelidir. Perianal duyunun kaybında pudental sinir nöropatisi veya kauda equina sendromu düşünülmelidir. Digital mueyane sırasında muskuler anal halkanın anatomik bir defektinin olup olmadığı değerlendirilmelidir. Skar, striktür varlığı ile istirahat ve kontraksiyondaki basınçlar anal manometri ile değerlendirilmelidir. Anal manometri ve elketromiyografi birarada değerlendirilmesi durumunda ekstrenal ve internal sfinkterin defekti,denervasyonu, nörolojik defisitin lokalizasyonunu değerlendirmek olanaklı olabilmektedir.

hastalara yüksek oranda fiber içeren bir diyet önerilmeli ve her yemekten sonra tuvalete oturarak 20-30 dakika beklemeleri ve defekasyon geldiği taktirde barsak boşaltılması tavsiye edilmelidir.

Hakan YÜCEYAR
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fak. Gastroenteroloji BD. Öğretim üyesi

KAYNAKLAR

1)Wagner K, Hayman L., Pregnancy and women radiologists, Radiology 1982:145:559 –562.s
2) Otake M., Schull WJ., In utero exposure to A bomb radiation and mental retardation : a reassesment . B J Radiol 1984;57: 409-414.
3) Miller RW. Effects of prenatal exposure to ionizing radiation Helth Phys1990; 59: 57-61.
4) NCRP Considerations regarding the unintented radiatoin exposure of emryo ,fetus and nursing child Commentary No. Bethesda : National council on radiatoin protection and Measurments.,1994.
5) Atkinson Hc.Begg EJ, Darlow BA. Drugs in human milk clinical pharmacokinetic considerations Clin Pharmacokinet 1988; 14:217-220.
6) Briggs GC., Yafte SJ., The use of gastrointestinal drugs during pregnancy and lactation . In. A paharmacological aspect to gastrointestinal disorder .Baltimore . Wlliams @ Wilkiins 1994: 469-518.
7.Gomez M, Bosque MA, Domingo JL, Liobet JM, Corbella J, Evaluation of the maternal and developmental toxicity of aluminum from high doses of aluminum
hydroxide in rats. Vet Hum Toxicol 1990; 32(6); 545-8.
8) Schonhoffer PS. Brazil misuse misoprostol as abortifacient may induce malformations . Lancet 1991; 337 : 1534-1535.
9) Herrington RA., Hamilton CW, Brogden RN,Linkewicj SH., Roman –Kiewicz JA., Heel RC., Metoclopramide : Un updated revıew of its pharmacological properties and clinical use .Drugs 1983; 25:451*494.
10) Riley SA., Lecarpenter J., Mani V ., et al . Sulphasalazine induced seminal abnormalities in ulcerative colitis. results of masalazine substition Gut 1987.28: 1008-1012.
11) Habal FM, Hui G, Greenberg GR, Oral 5-aminosalysilic acid for infllammatory bowel disease in pregnancy: safety and clinical course. Gastroenterology 1993 :105. 1057 –1060.
12) Colombel JF, Brabant G, Gubler MC, Loquet A, Comes MC,Dehemault M, Delecroix M, Renal insuficiency in infant : side effect of prenatal exposure to mesalazine Lancet 1994: 344:620-621.
13) Neils GF,Diarhea due to 5- aminosalysilic acid in breast milk Lancet 1989:1:383.
14) Jaenerot G, Into-Malmberg G, Solphasalazine treatment during breast feeding Scan J Gastroenterol 1979: 14:869-871.
15) Willoughby CP, Truelove SC,Ulcerative colitis and pregnancy Gut 1980: 21:469-
16) Henen I. Fertility an dpregnancy in inflammatory bowel disease IN: Tragan S, Sshenohen F, Inflammatory Bowel disease. Baltimore: Williams & Wilkins 1994: 695-679.
17) Ost L. Wethell G, Bjorken I , et al .Prednisolone excretion human milk J Pediatr 1985 :106-1008-1011.18) Green DM, Hall B, Zevon MA, Pregnancy outcome after treatment for acute lymphoblastic leukomia during clidhood or adolescence .Cnacer 1989:64: 2335-2339.
19)Alsted EM, Bitchie JK, Lenard- Jones JE Et al; Safety of azothioprine in pregnancy in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1990; 99: Hou S., Medical intelligence pregnancy in women with chronic renal disease . N J Eng J Med 1985; 312: 836 –839. 443- 446.
20) Present DH, 6- mercaptopurine and other immunosupressive agnets in the treatment of Crohn ‘s disease and ulcerative colitis Gastroenterol clin North Am 1980;18: 57-71.
21) : Williamson RA, Karp LE Azathioprine teratogenicity: review of the literature and case report. Obstet Gynecol 1981 58(2):247-50.
22) Sethalaksmi L,Flores C, diamond DA, et al. Revelsal of the toxic effects of cyclosporisne on male reproduction and kidney function of rats by sşmultaneus administration of FSH +hCG . J Urol 1990; 144:1489-1492.
23) Heaberman J, Karwa G, Greenstein SM, et al . Male fertility in cyclosporine –terated renal transplant patients. J Urol 1991; 145:294-296.
24) Rabelick C, Kremmer F, Koletzko B, Clinical findings in newe born infants of mothers with kidney transplants. Monatsschr Kinderheikd 1991;139:136-140.
25) Mazellla G, R,zzo N, Salzelta A, Şampieri R, Bovicelli L, Roda E, Management of intrahepatic colesatasis in pregnancy Lancet 1991; 338:1594- 1595.
26) Peterson WF; Stourch JE; Ryder CD; Metranidazole in pregnancy Am J Gynecol 1966;94: 343-349.
27) Hainonen OP, Slone D, Sapiro S, Birth defects and drugs in pregnancy , Littleton MA: Publishing Sciences group ,1977.
28) Rosa F, Baum C, Shaw M, Pregnancy outcome after first trimestr vaginitis drug therapy Obstet Gynecol 1987; 69:751-755.
29. Mabina MH, Moodley J, Pitsoe SB, Monokoane S. Amoebic liver abscess in pregnancy :report of two cases.East Afr. Med J 1998; 75(11); 57-60.
30. Chuah SK, Chang-Chien CS, Sheen IS, Lin HH, Chiou SS, Chiu CT, Kuo CH, Chen JJ, Chiu KW. The prognostic factors of severe amebic liver abscess : a retrospective study of 125 cases. Am J Top Med Hyg 1992; 46(4) ; 396-402.
31. Li E, Stanley SL, Protozoa Amebiasis, Gastroenterol Clin North Am 1996; 25(3):471-92.
32. Asrat T, Rogers N. Acute pancreatitis caused by ascars in pregnancy . J Perinatol 1995; 15(4); 33*-2.
33.Mendez Roman A, Coronel-Brizio P, Orellan Huerta J, İntestinal obstruction caused by ascaris in pregnancy: report of a case. Ginecol–Obstet Mex 1999, 67:50-2.
34. Druga A, Nyitray M, Szasovszky E, Experimental teratogenicity of structurally similar compounds with or without piperazine-ring : a preliminary report . Pol J Pharmacol 1980; 32 (2): 199-204.
35. Lengerich EJ, Addis DG, Juranek DD, Sevre giardiasis in the United States , Clin Infect Dis 1994; 18(5): 760-3.
36. Hill DR, Giardiasis: Issues in diagnosis and management . Infect Dis Clin North Am 1993; 7(3) ; 503*25.
37. Blecker-U; Lanciers-S; Hauser-B; Vandenplas-Y. Helicobacter pylori positivity in Belgium. Acta-Gastroenterol-Belg. 1995 Jan-Feb; 58(1): 31-4
38.Michaletz-Onody-PA, Peptic ulcer disease in pregnancy. Gastroenterol-Clin-North-Am. 1992 Dec; 21(4): 817-26
39 Magee-LA; Inocencion-G; Kamboj-L; Rosetti-F; Koren-G. Safety of first trimester exposure to histamine H2 blockers. A prospective cohort study, Dig-Dis-Sci. 1996 Jun; 41(6): 1145-9
40. Nielsen GL, Sorensen HT, Tullstrup AM,Tage-Jensen U, Olesen C, Ekbom A, The safety of proton pomp inhibitors in pregnancy Aliment Pharmacol Ther 1999,13(8) 1086-9.
41. Kallen B, Delivery outcome after the use of acid-supressing drugs in early pregnancy with special referancw to omeprazole Br J Obstet Gynecol 105(8),;877*81.
42) Cappell-MS; Sidhom-O, A multicenter, multiyear study of the safety and clinical utility of esophagogastroduodenoscopy in 20 consecutive pregnant females with follow-up of fetal outcome. Am-J-Gastroenterol. 1993 Nov; 88(11): 1900-5
43. Lemine-M; Collet-M; Brettes-JP, Abdominal emergencies and pregnancy, Rev-Fr-Gynecol-Obstet. 1994 Nov; 89(11): 553-9
44.Aston-NO; Kalaichandran-S; Carr-JV, Duodenal ulcer hemorrhage in the puerperium, Can-J-Surg. 1991 Oct; 34(5): 482-
45 Abboud-P; Messing-B; Quereux-C; Napoleone-C; Zeitoun-P; Wahl-P. Crohn's disease and pregnancy. Two case reports. J-Gynecol-Obstet-Biol-Reprod-Paris. 1996; 25(6): 608-11
46. Weterman-IT,Fertility and pregnancy in inflammatory bowel disease. Neth-J-Med. 1989 Jun; 35 Suppl 1: S67-75.
47.Shoenut JP, et al . MRI in the daignosis of Crohn ‘s disease in two pregnant woemn . J Clin Gastroenterol 1993;17 (3): 244- 247.
48 Habal F, Hui G, Greenberg G, Oral 5-ASA for inflammatory bowel disease in pregnancy : safety and clinical course Gastroenterology 1993;105: 1057-1060.s
49. Colombel J, Brbant G, Gubler M et al Renal insuficiency in infant side effects of prenatal exposure wit meslazine . Lancet 1994;344: 620-621.
50.Alsted EM, Richie JK, Lennard JE, et al Safety of azothioprine in pregnancy in inflammatory bowel disease ,Gastroenterolgy 1990;99: 443-446.
51.Peterson-IM; Braak-B. Intrapartum uterine rupture and inflammatory bowel disease. Am-J-Obstet-Gynecol. 1990 Oct; 163(4 Pt 1): 1247-8.
52. Canamaschi P, Biasli D, Carletto A, Randon M, Pacor ML, Bambara LM, Celiac disease and abortion :focusing on a possible relationship. Recenti Prog Med 2000; 91(2) :72-5.
53. Norgard B, Fonager K, Sorensen HT, Olsen J; Birt outcomes of women with celiac diease : a nationwide historical cohort study. Am J Gastroenterol 1999; 94(9) : 2435-40.
54. Martinelli P, Troncone R, Paparo F, Torre P, Trapanase E, Fasano C, Lamberti A, Budillon G, Nardone G, Greco L. Celiac disease and unfavurable outcome of pregnancy ; Gut 2000, 46(3) :332-5.
55. Malnick SD, Atali M, Lurie Y, Fraser G, Gelther D, J Clin Gastroenterol 1998 ; 26(3): 164-6.
56.Babaknia A, Parsa H, Woodruuf JD, Appendicitis during pregnancy Obstet Gynecol 1977; 50;40-44.
57.Tracey M, Fletcher HS, Appendicitis in pregnancy : Am Surg 2000 66(6): 55-9.
58) Corso-FA, Laparoscopic appendectomy. Int-Surg. 1994 Jul-Sep; 79(3): 247-50
59)Schreiber-JH,Results of outpatient laparoscopic appendectomy in women. Endoscopy. 1994 Mar; 26(3): 292-8
60.Hill L, Johnson C, Lee R, Cholesistectomy in pregnancy . Obstet Gynecol 1975 46;291-293.
61.Valdivieso V, Covarbias C, siegal F, Cruz F, Pregnancy and cholelithiasis : pathogenesis and natural course of gallstones diagnosed in early puerperium Hepatology ; 1993:17:1-4 .
62.Maringhini A. et al. Blliary sludge and gallstones in pregnancy : incidence ,rşsk factors and natural history .Am İntern Med 1993; 119:116-120.
Endoscopy. 1994 Mar; 26(3): 292-8
63. Gurbuz-AT; Peetz-ME, The acute abdomen in the pregnant patient. Is there a role for laparoscopy? Surg-Endosc. 1997 Feb; 11(2): 98-102.
64.Posta-CG Laparoscopic surgery in pregnancy: report on two cases. -Laparoendosc-Surg. 1995 Jun; 5(3): 203-5
65.Kammere W, Nonobstetric surgery during pregnancy. Med Clin North Am 1979; 63:1157-1164.
66. 67. Axelrad A, Fleischer D, strack L, et al. Performance of ERCP for symptomatic choledocolithiasis during pregnancy :technques to increase saftey and improve patient manegement Am J Gastroenterol 1994;89: 109-112.
68. Mozas J, Ocon E, Lopez de la Torre M, Suarez AM, Miranda JA, Herruzo AJ Successful pregnancy in a woman with acromegaly treated with somatostatin analog (octreotide) prior to surgical resection. Int J Gynaecol Obstet 1999 Apr;65(1):71-3
69. Herman-Bonert V, Seliverstov M, Melmed S Pregnancy in acromegaly: Successful therapeutic outcome J Clin Endocrinol Metab 1998, 83(3):727-31
70. Ko CW, Sekijima JH, Lee SP, Biliary sludge Ann Intern Med 1999 Feb 16;130(4 Pt
71. Daluiso S, Daluiso BD Acute pancreatitis in pregnancy treated with somatostatin. A case report Minerva Chir 1994 Jul-Aug;49(7-8):733-6
72. Young KR, Acute pancreatitis in pregnancy Obstet Gynecol 1982,60:653- 657.
73. Perdue P, et al. Intestinal obstruction complicating pregnancy ,Am J Surg 1992; 164:387-388.
74. Meyerson S, Holtz T, Ehrinpreis M, et al. Small bowel obstruction in pregnancy Am J Gastroenterol 1995;90: 299-302.
75. John-H; Gyr-T; Giudici-G; Martinoli-S; Marx-A, Cecal volvulus in pregnancy. Case report and review of literature. Arch-Gynecol-Obstet. 1996; 258(3): 161-4
76. Boe-HA; Bjerklund-JT, Acute abdomen in pregnancy. Diagnosis of surgical causes, Tidsskr-Nor-Laegeforen. 1996 Feb 20; 116(5): 600-3.
77.Lord-SA; Boswell-WC; Hungerpiller-JC. Sigmoid volvulus in pregnancy. Am-Surg. 1996 May; 62(5): 380-2
78.Bronshtein-M; Zimmer-EZ, Early sonographic detection of fetal intestinal obstruction and possible diagnostic pitfalls. Prenat-Diagn. 1996 Mar; 16(3): 203-6.
80.Tenore JL Ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2000 15;61(4):1080-8
81 Nair P, Chauhan M , Heterotopic pregnancy (triplets) following in vitro fertilisation: case report. Arch Gynecol Obstet 1999 ;263(1-2):84-5
82. Abusheikha N, Salha O, Brinsden P. Extra -uterine pregnancy following assisted conception treatment. Hum Reprod Update 2000;6(1):80-92 .
83 Bau A, Atri M .Acute female pelvic pain: ultrasound evaluation. Semin Ultrasound CT MR 2000 ;21(1):78-93 .
84 Khanduja-KS; Yamashita-HJ; Wise-WE Jr; Aguilar-PS; Hartmann-RF, Delayed repair of obstetric injuries of the anorectum and vagina. A stratified surgical approach. Dis-Colon-Rectum. 1994 Apr; 37(4): 344-9
85. Smith-WP; Mozley-PD. Dystocia caused by chronic fecal impaction., J-Am-Board-Fam-Pract. 1992 May-Jun; 5(3): 333-4
86. Muller-M; Jaquenoud-E, Treatment of constipation in pregnant women. A multicenter study in a gynecological practice. Schweiz-Med-Wochenschr. 1995 Sep 9; 125(36): 1689-93.

Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Gebelik ve Sindirim Sistemi Hastalıkları" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
M.Hakan YÜCEYAR Fotoğraf
Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR
İzmir
Doktor "Gastroenteroloji"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi25 kez tavsiye edildiİş Adresi KayıtlıTavsiyeEdiyorum.com'u sıkça ziyaret ediyor.
Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'ın Yazıları
► Alt Sindirim Sistemi Kanamaları Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR
► Üst Sindirim Sistemi Kanamaları Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR
► Gebelik ve Karaciğer Hastalıkları Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR
► Gebelik Öncesi Dönem ve Gebelik Takipleri Doç.Op.Dr.İlker GÜNYELİ
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 16,481 uzman makalesi arasında 'Gebelik ve Sindirim Sistemi Hastalıkları' başlığıyla benzeşen toplam 57 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
◊ Etv de Konuşma Mart 2012
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


00:57
Top