Dış Gebelik Nedenleri,tanısı,ilaçla veya Cerrahi Tedavisi
DIŞ GEBELİK NEDENLERİ, TANI, İLAÇLA VEYA CERRAHİ TEDAVİ
Op. Dr. Kenan Ertopcu
Dış gebelik (ektopik gebelik) eski yunanca Ektopos (dışarıda) ile gebelik kelimelerinin birleşmesiyle açıklanabilir ve gebelik ürünün (fetus ve plasenta) rahimin dışında herhangi bir yerde yerleşmesiyle tanımlanabilir. Normal koşullarda rahim iç tabakasına yerleşen ve büyüyen gebelik ürünü, rahmin dışında çoğunlukla yumurtalık kanalında kalarak büyümeye çalışmaktadır. Ancak yumurtalık kanalında kalan gebelik , rahim içinde büyüyen gebelik gibi büyüyemeyecektir. Rahim dışında oluşan dış gebelik belirli büyüklüğe ulaşınca ,içinde bulunduğu yumurtalık kanalı veya diğer dokuyu yırtıp parçalayarak karın boşluğunda kanama(iç kanama) oluşturacak ve kadın yaşamını tehdit edecektir. Kısaca dış gebelikte fetus ,hiç bir zaman 40 haftalık gebelik sonuna erişecek kadar büyüyemeyecek, canlı bir bebek doğamayacak ve zamanında müdahale edilmezse iç kanama sonucunda kadın yaşamını kaybedecektir.
Ektopik gebelik oranları geçmiş yıllara oranla günümüzde çok artmıştır. Tüm gebeliklerin yaklaşık yüzde biri dış gebeliktir. Bu oran bazı ülkelerde 1/40 a kadar çıkmaktadır. Ektopik gebeliklerin %85 -90 ı daha önce doğum yapmış kadınlarda görülür.
Dış gebelik neden oluşur?
Normal koşullarda gebeliğin oluşması için yumurtalıktan ayda bir (yumurta adet kanaması gelmeden 14 gün önce çıkar)çıkan ve yaklaşık iki gün yaşayan milimetrenin beşte bir büyüklüğünde olan (kadın yumurtası insan vücudunun en büyük hücresi) kadın yumurtası , yumurtalık kanalında spermlerle (erkek tohum hücreleriyle)karşılaşır. Her cinsel beraberlikte semenin onda birini oluşturan yaklaşık yüz milyon spermin çoğunluğu,rahim ağzı ve rahim içinde kadının salgılarında bulunan antikorlar ve kimyasal maddeler tarafından parçalanacak ancak bin tanesi kadının yumurtalık kanalına ulaşabilecektir. Erkek tohum hücrelerinin kadın yumurtalık kanalında üç güne kadar yaşadıkları bilinmektedir. Spermlerden sadece bir tanesi kadının yumurtalık kanalı içinde, karşılaştığı yumurtayı dölleyecektir. 35 yaş altında bir kadında bir ay içinde döllenme olasılığı %25,35 yaş üstünde bir ay içinde döllenme olasılığı %20 dir.(istediğiniz ay gebe kalma olasılığınız en fazla dörtte birdir). Döllenmiş yumurta beş gün yolculuktan sonra rahim iç tabakasına yuvalanacak ve gebelik rahim içinde büyümeye devam edecektir. Ancak gebelik rahim içine ulaşamazsa kanalda kalıp orada büyümeye çalışacak ve dış gebelik oluşacaktır.
Dış gebelikleri %80 i yumurtanın çıktığı tarafta bulunmaktadır. Dış gebeliğin geliştiği kanal tarafındaki yumurtalıkta yumurta çatladıktan sonra oluşan korpus luteumun (sarı cisim) görülebilmesi , bizi ultrasonografi ile erken safhada çok zor olan dış gebelik tanısını koymada yönlendirebilir.
Dış gebeliklerin büyük çoğunluğu yumurtalık kanalının yumurtalığa yakın ampüller kısmı denilen bölümünde oluşacaktır(% 80) . Yumurtalık içinde(% 0.2), karın boşluğunda(%1.4), kanalın rahime giriş bölümünde (kornual gebelik-%2),rahim ağzı kanalında (servikal gebelik-% 0.2) oluşan dış gebeliklerde mevcuttur.1937-2009 arası bir literatür taramasında herhangi bir nedenle operasyonla rahmi alınan 56 kadında sonradan karın boşluğunda gebelik oluştuğu bildirilmiştir.
Dış gebeliklerin nedenleri nelerdir?
Geçirilmiş bir enfeksiyonun yumurtalık kanalında yapışıklık oluşturması ve kanalda döllenmiş olan yumurtanın rahme doğru ilerlemesini engellemesi dış gebeliğin en büyük nedenleri arasındadır. Cinsel yolla bulaşan Klamidya enfeksiyonu da kanallarda yapışıklık oluşturan(hatta kanalları tıkayarak kısırlığa neden olabilen)ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların başında gelmektedir. Klamidya % 80 oranda erkekten cinsel ilişki yoluyla bulaşan gonore (bel soğukluğu)ile birliktedir ve kadında genellikle hiçbir bulgu vermez. Kadınların %50 sinden fazlası klamidya ile karşılaştığının farkında bile değildir. Bel soğukluğu (gonore)etkeni ile yumurtalık kanalı iltihabı (salpenjit) geçiren kadınlarda dış gebelik riski dört kat artar.Yumurtalık kanalındaki hasar riski birinci salpenjit atağında %13,ikincisinde % 35, üçüncüsünde %75 tir.Jinekolojik muayenede rahim ağzından gelen iltihaplı akıntının mikroskopla incelenmesinde 10 dan fazla lökosit denilen enfeksiyon savunma hücresi varlığıyla kuşkulanılır ve özgün klamidya kültüründe etkenin üretilmesiyle(her zaman mümkün değildir) tanı konabilir.Erkekte bel soğukluğu tanısı konduğunda,hem eşi ve cinsel partneri gonore açısından tedavi edilmeli,hem de her ikisine de klamidya tedavisi için doksisiklin içeren antibiyotiklerin düzenli kullanılması önerilmelidir . Gonore tedavisinde ise CDC nin Temmuz 2012 de güncellenen yönergelerine mutlaka uyulmalıdır. Kadın veya erkeğin önceden korunmasız olarak (prezervatif kullanmadan)farklı partnerle cinsel ilişkide bulunmuş olması ,kadın hamile kaldığında dış gebelikle karşılaşma riskini arttıracaktır.
Kadının önceden geçirmiş olduğu bir karın içi operasyon da kanallarda yapışıklık yaparak ,döllenme olduğunda yumurtanın kanalda kalmasına ve dış gebeliğe neden olabilir. Örneğin apandisit için geçirilmiş olan operasyonda, özellikle apandisit patlamış ve enfeksiyon karın boşluğuna yayılmışsa kanallarda yapışıklık ve tıkanma olasılığı da artacaktır. Yumurtalık kistleri, myom(rahim iyi huylu urları) çıkarmak için uygulanan operasyonlarda da karın içinde yapışıklık şansı her zaman vardır. Laparotomi(karnı açarak) veya laporoskopi(karın boşluğuna ışıklı boru göndererek) uygulanan operasyonlarda da kanallarda yapışıklık oluşabilir. Kanallardaki tıkanıklıkları açmak için uygulanan operasyonlardan sonra da dış gebelik riski artmaktadır.
Kürtaj geçirmiş olan kadınlarda operasyonda veya operasyon sonrası hijyene özen gösterilmediğinde rahim ağzından yumurtalık kanalına enfeksiyon yükselme riski artacak, oluşabilecek enfeksiyon kanallarda yapışıklık yaparak kadın daha sonra hamile kaldığında gebeliğin rahim dışında ,ektopik olma riski artacaktır.
Daha önce dış gebelik geçirmiş olan bir kadında tekrar dış gebelikle karşılaşma riski 7-13 kat arası artmaktadır. Genelde ektopik gebelik geçiren bir kadının normal gebelikle karşılaşma olasılığı %50-%80 arası değişmektedir. Ancak dış gebelik geçiren bir kadın %10-%25 tekrar dış gebelikle karşılaşacaktır.
Rahim içi araç (spiral) kullananlarda dış gebelik riskinin arttığı söylenmektedir. Ancak rahim içi araç kullanırken kadınlarda istenmeyen gebelik riski yüzde birdir. Rahim içi araca rağmen kadın gebe kalırsa bu yüzde bir gebeliğin, yüzde üçü -dördü (en fazla on bin de dört olasılık) dış gebelik olacaktır. Gebelikten korunmayan bir kadında dış gebelik riski ise çok daha yüksek (yüzde bir ) olacaktır.
Sadece progesteron hormonu içeren gebelikten korunma yöntemleri kullananlarda çok nadir istenmeyen gebeliklerle karşılaşılır. Ancak sadece progesteron içeren yöntem kullanırken gebe kalındığında progesteronun yumurtalık kanalındaki peristaltik(dalgalanma) yavaşlatıcı etkisiyle döllenen yumurta kanalda kalabilir ve dış gebelik riski artabilir. Örneğin ülkemizde bulunan hormon içeren rahim içi araç (Mirena) ile istenmeyen gebelik riski beş yüz de birin altındadır.Bu beş yüzde birin ancak %24-26 sı dış gebelik olacaktır.Özetle sadece progesteron hormonu içeren; Mirena,kola takılan implant (İmplanon) ve üç aydabir enjeksiyon(DMPA-Depoprovera ),sadece progesteron içeren hap (Cerazette) ile gebelikten korunanlarda nadir de olsa istenmeyen gebelik oluştuğunda dış gebelik mutlaka ekarte edilmelidir.
Acil kontrasepsiyon için progesteron içeren hap kullananlarda şimdilik dış gebelik riskinde artış bildirilmemiştir.
Bir daha çocuk istemedikleri için operasyonla kanalarını bağlatan kadınlarda (tüp ligasyonu) , operasyonda kullanılan tekniğe bağlı olarak binde bir ile binde dört arasında istenmeyen gebelik oluşma riski mevcuttur. Kanal bağlanmasına rağmen oluşabilen bu istenmeyen gebeliklerde %30-%50 ye varan oranda dış gebelikle karşılaşma riski mevcuttur. Özellikle laparoskopi ile kanalları bağlarken barsaklara ve diğer çevre dokuyu daha az yakarak hasar verme riski nedeniyle tercih ettiğimiz bipolar koter uygulamaları ile tüp ligasyonu uyguladığımız kadınlarda dış gebelik riski daha fazladır.Bu risk 35 yaş altı kadınlar için daha fazladır.Dış gebeliklerin,kanallar bağlandıktan iki yıldan sonra ortaya çıkan istenmeyen gebeliklerde oranlarının fazla olduğu belirtilmiştir.Kanal bağlandıktan sonra bir yıl içinde gebelik oluşursa bunların sadece % 6 sı dış gebeliktir.
Dış gebelik oluşan kadınların üçte biride sigara kullanımı bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Sigara yumurtalık kanalları (fallop tüpleri) içindeki siliar (kılcal,kirpikli) hücrelere hasar vererek kanaldaki salgı akımını ve yumurtayı taşıyan kanaldaki hareketi yavaşlatabilir.Ayrıca sigara içenlerde yumurtlamanın gecikmesi,kanaldaki dalgalanma ve rahim kasılmalarının değişmesi ve değişen bağışıklık sistemi de sigara içenlerdeki dış gebelik risk faktörü olarak düşünülmektedir. Özetle sigara içenlerde içmeyenlere göre dış gebelik riski 1.6 ile 3.5 kat arası artmaktadır ve sigara içme dozunun da önemli olduğu düşünülmektedir.
Tedavi olsun olmasın, iki yıldan fazla istendiği halde çocuk olmayan infertil kadınlarda dış gebelik riski artmaktadır. Tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniğiyle gebe kalanlarda dış gebelik riski %4 lere kadar çıkmaktadır.(kanalları yapıştıran, tıkayan altta yatan nedenlerde bağlı değişir.)Kısırlık tedavisinde yumurtlamanın desteklenmesi için hap veya enjeksiyon kullananlarda bir çalışmada dış gebelik riskinin 4 kat arttığı bildirilmiştir. Çıkan çok sayıda yumurtanın ve yükselen hormon düzeyinin dış gebelik riskinin artmasında belirleyici faktör olduğu düşünülmüştür.
Tüp bebek gibi yardımci üreme teknikleriyle gebe kalan kadınlarda , rahim içinde gebelik bulunmasıyla birlikte ayni anda rahim dışında ikinci bir yerde dış gebelik bulunması (heterotopik gebelik)daha fazla görülmektedir.Heterotopik gebelik normalde 30.000 de bir karşımıza çıkarken,yardımcı üreme teknikleri sonucu gebe kalanlarda %1 e varan oranlarda karşımıza çıkmaktadır.
İleri yaşın dış gebelik için risk faktörü olduğu düşünülmektedir.35-44 yaş arası gebe kalan kadınlarda dış gebelik riski 15-24 yaş arası gebe kalan kadınlardan 3-4 kat daha fazladır. Bir açıklamaya göre kanallardaki dalgalanmayı sağlayan kaslardaki elektriksel aktivitenin yaşlanmaya bağlı azalması dış gebelik riskini arttırmaktadır.
Salpingitis isthmica nodosum; Tubanın(yumurtalık kanalının=fallop tübü) en iç tabakasını oluşturan epitelin,tubanın kas tabakası arasında (myoepitel) veya çevreleyen dış zarında (seroza) olması durumudur.Dış gebelik nedeniyle uygulanan operasyonlarda tubadan alınan parçaların %50 sinde salpingitis isthmica nodosum saptanmıştır.Bu durum doğuştan veya sonradan edinilmiş olabilir.Genital bölgede tuberkuloz geçirmiş olanda görülebilir.Şiddetli adet sancısı,cinsel ilişkide ağrı ve kanallarda yapışıklık riskini arttıran endometriozis te de salpingitis isthmica nodosum görülmektedir.
DES (dietilstilbestrol)kullanımı ; 1971 den önce milyonlarca kadın gebelikte düşük tehdidini engellemek amacıyla DES kullanmıştır. Hamileliğin DES kullanan annelerin kızları büyüyüp gebe kaldıklarında; düşük ,dış gebelik hatta kısırlık riskleri artmaktadır.
Dış gebelik riskini arttıran diğer risk faktörleri arasında müllerien anomaliler dediğimiz kadınların yüzde üçüne kadarında görülen doğuştan çift rahim, T şeklinde rahim gibi üreme organlarının doğuştan anormallikleridir. Akraba evliliklerinde ve akrabalarında bu anomaliler görülen kadınlarda daha sık karşımıza çıkmaktadır.Bu anormalliklerin bazılarında kanallar normalden uzundur.
Özetle, kadın gebe kaldığında ilk kanıtlanması gereken , gebelik ürünün rahim içine yerleştiğinin kanıtlanmasıdır.
DIŞ GEBELİĞİN TANISI;
Dünyada ,değişik ülkelerde gebeliklerin %1.1 ile %4.6 sı dış gebelik olarak karşımıza çıkmaktadır. Dış gebelikte gebelik ürünü rahim dışında yerleşecek ve içinde bulunduğu organın elverdiği kadar ve embriyonun ölümüne kadar büyüyebilecektir. Çoğunluğu yumurtalık kanalında oluşan dış gebelikler zamanında tanı konmaz ve tedavi edilmezse , genellikle kanalın yırtılması ve karın içi kanamayla sonuçlanacaktır. Dış gebelik ölüme kadar gidebilen kadın yaşamını tehdit eden bir durumdur.
Dış gebelik bulgularının klasik üçlüsü; adet gecikmesi, ağrı ve kanamadır. Ancak dış gebeliklerin ancak %50 sinde bu üç bulgunun hepsi birden karşımıza çıkacaktır.
Dış gebelik olan kadınların %40-50 sinde vajinal kanama bulgusu olabilir,%50 sinde jinekolojik muayenede rahmin yanında kitle saptanabilir,% 75 inde karında gerginlik mevcut olabilir. Fakat bu bulgular , iç gebelik veya kendiliğinden düşük yapan veya düşük yapmış olan kadınlarda da ortaya çıkabilir.Ayrıca dış gebelik olan kadınlarda iç gebeliklerde görülen bulantı, memelerde gerginlik,halsizlik gibi yakınmalar da olabilir.Dış gebelik olanların % 20 si hemodinamik olarak dengededir,yani iç kanama ve kansızlık bulguları henüz yoktur.Sonuçta dış gebeliklerin yarısında ilk muayenede tanı konulamayabilir.
Jinekolojik muayenede çoğunluğu kanallarda yerleşmiş olan dış gebeliklerde , rahmin dışındaki kitleyi erken safhada saptamak çoğunlukla mümkün olamamaktadır.Ayrıca ilerleyen safhada yırtılmış iç gebeliğin oluşturduğu iç kanama nedeniyle kadında olması gereken taşikardi (hızlı kalp atımı-çarpıntı)gözlenmeyebilir.Yine de tanı koymak için kesin olmasa da periton(karın iç zarı) irritasyonu bulguları (karında gerginlik,şişkinlik,alt karın ağrısı,bulantı,kusma),jinekolojik muayenede rahim hareketlerinde ağrı (enfeksiyon,myom, endometriozis ve pelvik bölgede diğer kitlelerde de ayni bulgu olabilir) ve genital bölgede tek veya çift taraflı gerginlik(dış gebelik tarafında daha fazla)ortaya çıkabilir.
Ancak karnın tahta gibi sert olması, karna bastırınca istemsiz kasılma ve ciddi gerginlik gibi bulgular, iç kanamanın bazı bulguları olan tansiyon düşmeleri ve taşikardi ile birlikteyse, klinisyen acil cerrahi müdaheleye yönlenmek zorunda kalabilir. Fakat bu durum dış gebeliği olan hastaların sadece %20 sinde erken safhada karşımıza çıkmaktadır.
Ayrıca tanı koyarken apandisit, salpenjit (yumurtalık kanallarında enfeksiyon),yumurtalıkta basit bir kistin yırtılmış veya sapı etrafında dönmüş olması, düşük tehdidi veya kendiliğinden düşük,karın içi organlarda başka problemlerle birlikte olan iç gebelikler (örneğin gebelikte myomların dejenere olarak kanlanmasının bozulması) ve idrar yolu enfeksiyonlarının benzer bulgular verebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Ancak dış gebeliğin yırtılıp iç kanamayı başlattığının 4 bulgusu acil durumda tanıya yardımcı olabilir. Bunlar; Ağrı anında kusma, yaygın karın ağrısı,30 dakikadan uzun süren akut ağrı ve şimşek çakar gibi gelip giden ağrılardır.
Ultrasonografi, dış gebelik tanısında en yararlı olabilecek aygıtlardandır, tercihan vajinal ultrasonografi uygulanmalıdır. Ultrasonografi içinde rahim içinde gebelik kesesinin gözlenmesi, embriyonun kalp atımı görülmese de dış gebeliği çoğunlukla ekarte eder. Ancak çok nadir görülen (1/4000-1/30000arası)heterotopik gebelik (ayni anda iç gebelik varken,dış gebeliğinde başka bir yerde bulunması ) göz önünde bulundurulmalıdır.Yumurtlama tedavisi uygulanan kadınlarda heterotopik gebelik 10 kat fazla görülmektedir.
Ultrasonografiyle dış gebelikte karın boşluğunda, özellikle rahim arkasında sıvı görülebilir,bu sıvının fazla oluşu iç kanamanın arttığının işaretidir.Ancak bu sıvı fizyolojik yani doğal da olabilir ve menstruel kan akımının kanallardan karın boşluğuna geri sızmasından kaynaklanabilir veya yırtılmamış dış gebelikte bile gözlenebilir.
Dış gebelikte ultrasonografi ile pseudosac (gebelik kesesine benzeyen yalancı kese-salgılanan gebelik hormonlarının etkisiyle kabaran rahim iç tabakasından kanama)rahim içinde görülebilir. Ancak dış gebelikte görülen pseudosac ultrasonografide rahim iç tabakasını tümüyle doldurmaktadır. Erken safhada iç gebelikte ise gebelik kesesi tam olarak rahim iç tabakası altında yerleşmiştir. Ayrıca düzenli adet gören kadınlarda ,yumurtlamadan üç hafta sonra yani son adetin birinci gününden itibaren yaklaşık 5 hafta sonra 5 mm çapından fazla gebelik kesesi içinde parlak ekojenik yuvarlak bir halka olarak yolk kesesinin görülmesi , iç gebeliğin ultrasonografi ile tanısını bize doğrulayacaktır.Gebeliğin 5.5-6 haftasında yolk kesesinin hemen yanında beliren embriyonun kalp atımı da gözlenmeye başlayacaktır.Ancak muhtemelen gelişmeyecek ve düşükle sonuçlanabilecek bir iç gebelikte ise, gebelik kesesi çapı 10 mm den fazla olduğu halde,kese düzensiz olabilecek,embriyo ve kalp atımı gözlenmeyecektir.
Gebelik testi müspet olduğu halde ultrasonografi ile rahim içinin boş olarak gözlenmesi dış gebelik olasılığını aklımıza getirmelidir. Ultrasonografide dış gebelikte rahim dışında kanallarda tubal ring dediğimiz halkanın gözlenmesi erken dış gebelikten bizi kuşkulandırabilir. Rahimin yanında korpus luteum dediğimiz yumurtalıkta yumurta çıktıktan sonra ortaya çıkan oluşumu, rahim arkasında sıvıyı ultrasonografi ile görebiliriz ve vajinal ultrasonografi probunun dokunmasıyla kadında ağrının artması bize ipucu verebilir. Ayrıca yırtılmış bir dış gebelikte hemosalpinx dediğimiz kanla dolu yumurtalık kanallarını ve bununla birlikte rahim arkasında ve periton boşluklarında sıvıyı görebiliriz.
Ancak dış gebeliğin kesin tanısını sadece ultrasonografi ile nadiren koyabiliriz.(rahim dışında halka şeklinde,kalın, parlak eko veren gebelik kesesi içinde yolk sac,embriyo ve kalp atımı gözlenmesi)
Ultrasonografi ile interstisiyal dış gebelğin ayırımını yapmak önemlidir. Bu durumda dış gebelik rahimle yumurtalık kanalı olan damarlanması bol bir bölgede yerleşmiştir. Bu tür dış gebelikler kanallardakinden biraz daha fazla büyüyebilirler,çünkü buradaki rahim iç tabakası dokusu biraz daha esneyebilir.İnterstisiyal dış gebelikler yanlışlıkla iç gebelik gibi algılanılabilir ve ultrasonografi ile yanlış tanı konabilir.Ultrasonografide gebelik, rahmin dışına yakın yerleştiyse ,gebelik kesesinin çevresindeki myometrium dediğimiz rahmin kas tabakasının kalınlığı önemlidir ,buna myometrial manto denir ve kalınlığı en az 5 mm değilse interstisiyel dış gebelikten kuşkulanılmalıdır.Diğer bir bulguda ultrasonografiyle görülen interstisiyal çizgi işaretidir.
Kadında menstruasyon veya yumurtlama düzenli değilse ve son adet tarihi kesin bilinmiyorsa kanda B-HCG değerleri ölçümü ultrasonografi ile birlikte değerlendirilmelidir.
B-HCG gebelik ürünün salgıladığı hormondur. Döllenmeden 8 gün kadar sonra, yani adet kanaması gelmeden 4-6 gün önce bile kan tahlilinde saptanabilir. B-HCG değerleri çok yükselmeye başlayınca kadın idrarında da saptanabilecek ve idrarda yapılan gebelik testleri müspet olmaya başlayacaktır. Abdominal Ultrasonografi dediğimiz karından ultrasonografi ile B-HCG değerleri 3000 i geçince , 5-6000 e ulaştığında gebelik rahim içinde görülebilir. Ancak yüksek çözünürlüklü vajinal ultrasonografi aygıtlarıyla B-HCG değerleri 1500-2000 e ulaştığında rahim içinde gebelik kesesini görmeye başlarız. Yukarda bahsettiğimiz yolk kesesi,embriyo ve kalp atımını da görünce iç gebeliğin kesin tanısını koymuş oluruz.
Normal gebeliklerde genellikle 48-72 saat içinde kanda B-HCG düzeyleri ikiye katlamaktadır. Normal gelişen bir gebelikte bu süreç, B-HCG değerleri 10000-20000 mIU/ml ye ulaşana kadar devam eder.Dış gebeliklerde ise genellikle B-HCG düzeyinde yükselme oranı daha azdır.
Erken safhada sağlıklı iç gebeliklerde 2 gün içinde en az %66 artış gözlenmiştir.(Örneğin sağlıklı bir iç gebelikte 100 olan kanda B-HCG değeri , 2 gün sonra en az 166 olmalıdır.Bu artış oranından daha az bir B-HCCG artışı varsa ya iç gebelik gelişmeyip düşükle sonuçlanacaktır ya da dış gebelik mevcuttur diyebiliriz . Buna rağmen sağlıklı iç gebeliklerin %15 inde 2 gün içinde en az % 66 B-HCG artışı gözlenmeyebilir veya dış gebeliklerin %13 ünde de 2 gün içinde en az %66 artış gözlenebilir.
Erken safhada çoğul gebelik varsa durum daha karmaşık olabilir . Çünkü çoğul gebeliklerde B-HCG değerleri daha yüksek olacaktır. Çoğul gebeliklerde B-HCG değerleri 2300 e ulaşmadan vajinal ultrasonografide rahim içinde gebelik görülmeyebilir.
Özetle B-HCG tek başına dış gebelik veya sağlıklı bir iç gebeliğin göstergesi olmayacaktır, tekrarlayan B-HCG ve ultrasonografi izlemleri gerekebilecektir.
Kanda progesteron düzeylerinin sağlıklı gebeliklerle , anormal gebelikleri ayırmada yardımcı olabileceğini de belirtmeliyiz.Kanda progesteron düzeyleri gebelik haftasından bağımsız olarak genellikle sabit kalırlar,gebeliğin ilk üç ayında normal ve anormal gebeliklerde de sabittirler,serum progesteron değerleri başlangıçta anormal olsalar da normal referans değerlerine dönmezler ve B-HCG değerlerine bağımlı değişmezler.Ancak hangi serum progesteron değerinin normal ve anormal gebeliği ayırabileceği konusunda görüş birliği yoktur. Büyük bir çalışmada serum progesteron değerinin 25 ng/ml üzerinde olması %97.4 kesinlikle dış gebeliği ekarte ettirmiştir. Serum progesteron değerinin 5 ng/ml altında oluşu ise %100 canlı olmayan gebeliği gösterir.(iç veya dış gebelik).Ancak çıkan serum progesteron değerlerinin önemli bir kısmının 5-25 ng/ml arasında olması, tüp bebek sonrası gebe kalanlarda fazla yumurtlama sonucu oluşan korpus luteumlardan fazla progesteron salgılanması,ve progesteron destek tedavisi sonucu çıkabilecek farklı sonuçlar nedeniyle kanda progesteron ölçümleri yaygın kullanılmamaktadır.
Dış gebeliğin gittikçe yaygınlaşması çok erken tanısının da gelişmesine yol açmıştır. Böylece çok erken safhada dış gebeliğin ilaçla veya operasyonla tedavisinin gerekli olup olmadığı ,’’ Sadece beklediğimizde erken safhadaki dış gebelikler kaybolabilir mi ? ‘’sorusu ortaya çıkmıştır.
Dış gebelik için ilaçlı veya cerrahi tedavi olmadan bekleyerek küçülüp kaybolabileceğini görebileceğimiz hasta grubunun özellikleri şunlar olmalıdır.Bu kadınlarda yukarda bahsettiğimiz dış gebelik yırtılmasını gösterebilecek ağrılar olmamalı,iç kanama bulguları saptanmayıp hemodinamik yönden dengeli olmalıdırlar. Kadın dış gebeliğin ilerleyip yırtılabileceğinin bilincinde olmalı ve acil durumda nasıl davranacağını bilmelidir. Dış gebeliğin gerilediğinin objektif bulguları (izlemde B-HCG değerlerinin düşmesi) olmalıdır.
Dış gebeliklerin dörtte birinde B-HCG değerleri tekrarlayan kontrollerde düşmektedir ve bunların %70 inde dış gebelikler hiçbir tedavi olmadan kendiliğinden kaybolmaktadır. Burada ultrasonografide gözlenen gebelik büyüklüğü 4 cm den az olmalıdır. Başlangıçta ölçülen B-HCG değerlerinin düşük olması da dış gebeliğin kendiliğinden kaybolmasını beklemek için önemlidir.Başlangıçtaki B-HCG değerlerinin 1000 mıu/ml nin altında olması ve izlemde sürekli düşmesi durumunda dış gebeliklerin %88 inin kendiliğinden kaybolduğu bildirilmiştir.
DIŞ GEBELİĞİN İLAÇLA TEDAVİSİ;
Dış gebeliğin ilaçla tedavisinde Methotraxate kullanılmaktadır. Methotraxate DNA sentezini etkileyerek hücre bölünmesini engelleyen kanser tedavisinde kullanılan antimetabolit bir kanser kemoterapi ilacıdır.Ayrıca bağışıklık sistemini etkileyerek,nakillerde doku atılımlarını engellemek,ciddi psöriazis ve romatoid artritte veüzüm gebeliği (mol hidatiform) tedavisinde de kullanılmaktadır.
Dış gebelik tedavisinde intramuskuler (kas içine) enjeksiyon şeklinde tek veya tekrarlayan dozlarda kullanılabilir.Özellikle rahim ağzında,yumurtalık içinde ve rahimin interstisiyel ve kornual dediğimiz kanallara yakın bölümünde olan dış gebeliklerde Methotraxate tercih edilen tedavi seçeneğidir.
Dış gebeliğin Methotraxate ile ilaçlı tedavisi için dış gebeliğin tanısının doğrulanması önemlidir.Bunun için ya kanda B-HCG düzeyleri anormal gelişecek ve ultrasonografi ile rahim dışında dış gebelik görülecek,veya düzensiz artan B-HCG,rahim içinde gebelik gözlenmemesi nedeniyle yapılan kürtajla rahim içinden alınan materyalin patolojik incelemesinde gebelik ürünü bulunmayacaktır.
Dış gebelik tanısı konduktan sonra ilaçlı tedavi uygulamak için de kriterler vardır; Kadın hemodinamik olarak sabit olmalı ve aktif iç kanama bulguları olmamalıdır. Hasta düzenli izleme gelebilecek ve olası dış gebelik yırtılmasında iç kanama olabileceği konusunda bilinçli, uyumlu ve güvenilebilir olmalıdır. Gebelik kesesi çapı 4 cmi geçmemeli,embriyo kalp atımı dış gebelik içinde gözlendiyse kese çapı 3.5 cm i geçmemelidir.(Fetus kalp atımının gözlenmesi her durumda ilaçlı tedavi için göreceli bir kontrendikasyondur-tercihan uygulanmamalıdır).Yumurtalık kanalının yırtılma bulguları olmaması (kanalların yırtılmış olması ilaçlı tedavi için mutlak kontrendikasyondur), tercihan B-HCG değerlerinin 5000 altında olması (daha yüksek düzeyler göreceli kontrendikasyondur)gerekmektedir.
Ayrıca emzirme, Methotraxate e aşırı duyarlılığının kanıtlanmış olması, alkolizm, alkolik karaciğer hastalığı,anemi,kanda lökosit ve trombosit düzeyindeki eksiklik,aktif akciğer hastalığı,mide ülseri, böbrek kan ve karaciğerde bazı fonksiyon bozuklukları durumunda da dış gebeliğin Methotraxate ile ilaçlı tedavisi uygulanamaz.
Methotraxate tedavisinin bazı yan etkilerini de göz önünde bulundurmalıyız. Bulantı , kusma , ishal,gastrit, huzursuzluk hisleri ortaya çıkabilir.Karaciğer fonksiyonlarında geçici yükselmeler görülebilir. Methotraxate yüksek dozlarında görülen kemik iliği depresyonu,geçici saç dökülmesi, akciğer ve akciğer zarı enfeksiyonu,dermatitler,dış gebelik tedavisi için kullanılan düşük dozlarda çok nadir görülmektedir.
Methotraxate tedavisinin başlangıcında hastaların üçte ikisinde , enjeksiyondan iki üç gün sonra ortaya çıkan 24-48 saat süren bir ağrı gözlenir.Bu ağrının nedeninin dış gebeliğin yuvalandığı yerden ayrılmasına bağlı olduğu düşünülmektedir.Daha şiddetli olan ve uzun süren,karın zarı bulguları ve hemodinamik değişiklikleri olan dış gebelikte kanalın yırtılmasına bağlı ağrı farklıdır.
Methotraxate tedavisi uygulanacak kadınlara alkol, folik asit içeren vitaminler,non steroid antienflamatuar (NSAİD) dediğimiz ağrı kesiciler ve cinsel beraberlik önerilmemelidir.
Methotraxate tedavisinde başlangıçtaki laboratuar incelemeleri dışında günlük B-HCG düzeyleri, hemogram gibi kan sayımları ölçülmeli ,kadında kanalın yırtılmasına bağlı ortaya çıkabilecek karın içi kanama bulguları sıkı bir şekilde izlenmelidir.
Methotraxate ile tedavide 50 mg/metrekare(vücut yüzeyi) tek doz intramuskuler (kas içi) enjeksiyon yaygın kabul görmüştür. Tek dozla Methotraxate tedavisinin üçüncü gününde serum B-HCG düzeyinde bir artış olacaktır ve başka bulgular yoksa normal kabul edilir. B-HCG düzeyleri 4 gün içinde % 15 azalmıyor, ayni kalıyor veya artıyorsa 7.gün ikinci doz uygulanabilir.14.gün B-HCG düzeyleri düşmediyse artık cerrahi son çözüm olmak zorundadır.
İlaçlı tedavinin başarısızlığında başlangıçtaki serum BHCG düzeyleri önemlidir. Başlangıçta B-HCG dozları 5000 in altındaysa başarı %90, 5-10000 arasındaysa %80, 15000 üzerinde ise başarı % 70 altına düşecek ve cerrahi tedavi gerekecektir.
Ultrasonografi eşliğinde dış gebelik üzerine doğrudan Methotraxate enjeksiyonu ise, kanıta dayalı tıp derlemelerinde diğer tedavi seçeneklerine göre başarılı bulunmamıştır.
DIŞ GEBELİĞİN CERRAHİ TEDAVİSİ;
Son 20 yılda yırtılmamış dış gebeliklerde yumurtalık kanalları fonksiyonlarını korumak amacıyla minimal invaziv ve konservatif cerrahi yaklaşımlar gündeme gelmiştir. Dış gebeliğin cerrahi tedavisinde göz önünde bulundurulması gereken faktörler; kadının yaşı, gelecekte çocuk istemi, geçirilmiş dış gebelik veya iç genital organlarda enfeksiyon oluşu, diğer kanalın durumu (yapışıklık, tıkanıklık,yırtık),gebeliğin büyüklüğü ve ek komplikasyonların varlığıdır. Dış gebelik yerleşim yerine göre de cerrahi teknikler değişlmektedir.
Dış gebelik yumurtalık kanalının dış kısmındaysa çoğunlukla Linear salpingostomi yöntemiyle kanalı 1-2 cm yarıp açarak çıkarılmaya çalışılmaktadır. Kanalın dış kısmında (ampüller bölgede) olan bazı dış gebelikler milking yöntemiyle (parmakla, vakumla emerek veya sıvıyla aqua disseksiyon)sıvazlanarak karın boşluğuna doğru sağılabilir. Ancak milking yönteminde kanama olasılığı daha çok,dış gebelik parçası kalma şansı ve kanalda hasar şansının daha yüksek ve tekrar dış gebelik olasılığının çok daha fazla arttığı bildirilmiştir (%33) .İsthmus denilen rahime yakın olan kanal bölümündeki dış gebeliklerde ise daha radikal bir cerrahi yaklaşım olan, kanalın dış gebelik olan bölümünü tümüyle çıkarmak (segmental tubal rezeksiyon) uygulanmaktadır. Artık çocuk istemeyen kadında total salpenjektomi uygulanarak dış gebeliğin yerleştiği yumurtalık kanalı tümüyle çıkarılabilir.
Laparoskopi(ışıklı boruyla karın içine girerek operasyon) olguların çoğunda önerilen yaklaşım olmuştur.Laparotomi (karın açılarak operasyon) hemodinamik olarak dengesiz olan hastalarda (tansiyon düşüklüğü,çarpıntı ,kansızlık ve diğer karın içi kanama bulguları), kornual gebelik dediğmiz rahimle kanalın birleşme yerinde olan gebeliklerde,laparoskopik yaklaşımın zor olabileceği obes (aşırı kilolu),karın içi yoğun yapışıklığı olan ve karın içinde yoğun kanaması olan kadınlarda tercih edilmektedir.
Özellikle linear salpingostomi gibi kanalın tümüyle çıkarılmadığı operasyonlardan sonra %5-15 oranda persistan trofoblastik doku (dış gebelikte parça kalması) olabileceği için kanda B-HCG düzeyleri takip edilmelidir. Genelikle 2-3 hafta içinde BHCG düzeyleri sıfıra inebilir, fakat bu süre 6 haftayı bulabilir.
B-HCG nin her 72 saatte %20 den az düşmesi tedavinin yetersizliğini gösterir.(Trofoblastik doku kalmış olabilir, ancak çoğul dış gebelik olasılığı da mevcuttur) Özellikle 6 cm den büyük,B-HCG düzeyi 20000 den fazla ve karın içinde kanamanın 2 litreden fazla olduğu durumlarda radikal yaklaşımla yumurtalık kanalı korunmaya çalışılıp,kanal tümüyle çıkarılmazsa dış gebelik parçası olan trofoblast kalma şansı yüksek olacak ,Methotraxate ile ilaçlı tedavi veya tekrar cerrahi tedavi gerekebilecektir.
2007 de birçok bilimsel çalışmanın değerlendirildiği bir kanıta dayalı tıp derlemesinde Laparoskopik yaklaşım ile kanalların korunduğu cerrahi teknikte daha fazla trofoblast parçası kaldığı için,laparotomi ile karnı açarak dış gebeliklerin çıkarılmasına göre başarı daha düşük bulunmuştur.Ancak hastanın daha az hastanede kalış süresi ve hızlı iyileşme süreci de göz önünde bulundurulmalıdır.
DIŞ GEBELİK TEKRARLAR MI?
Evet, dış gebelik geçiren bir kadında tekrar dış gebelik oluşma şansının 7 ile 13 kat arası arttığı farklı çalışmalarda bildirilmiştir.
Bazı çalışmalarda Laparoskopik salpenjektomi ile kanalları korunanlarda , salpenjektomi ile kanalları çıkarılanlara göre ,sonradan üreme performanslarında farklılık olmamasına rağmen,tekrar gebe kaldıklarında dış gebelikler biraz daha fazla gözlenmektedir.Ancak bu konuda birçok çalışma sonucuna göre ise, operasyon teknikleri ile dış gebeliğin tekrarlaması arasında bağlantı yoktur,ancak karşı taraftaki kanalın normal olmasının önemi vurgulanmıştır.Özetle dış gebelik cerrahisi sonrası tekrar gebe kalındığında tekrar dış gebelikle karşılaşma şansı %5 ile % 20 arasındadır.
Methotraxate ile ilaçlı dış gebelik tedavisi uygulanan kadınlar da tekrar gebe kalan kadınlarda da tekrar dış gebelik oluşma şansları yüksektir. Çalışmalarda dış gebeliğin ilaçlı tedavisi sonrası gebe kalınınca %11,%12.8 tekrar dış gebeliğin ortaya çıktığı belirtilmiştir.
Özellikle birinci yazımızda belirttiğimiz gibi, sigara kullanımında, yardımcı üreme teknikleri ve yumurtlama desteğiyle olan tedavilerde, kanalları yapıştıran enfeksiyonlar gibi ,dış gebelik için diğer risk faktörleri varlığında ve yaş ilerledikçe tekrarlayan dış gebelik riskleri de artmaktadır.
DIŞ GEBELİK SONRASI İNFERTİLİTE (KISIRLIK)
Dış gebelik sonrası infertilite riskini en fazla arttıran faktörün, dış gebelik öncesi kadının infertilitesini etkileyen faktörler olduğunu söyleyebiliriz. Dış gebeliğin ilaçlı veya değişik operasyon teknikleri ile tedavileri sonucunda ileride tekrar normal gebelik oluşma oranları arasında farklılık bulunmamıştır.
Özetle dış gebelik sonrası kadın ve erkekte başka infertilite faktörleri yoksa tekrar gebe kalma şansları normal bulunmakta , ancak gebe kaldığında dış gebelik oranları artmaktadır.
Op. Dr. Kenan Ertopcu
Dış gebelik (ektopik gebelik) eski yunanca Ektopos (dışarıda) ile gebelik kelimelerinin birleşmesiyle açıklanabilir ve gebelik ürünün (fetus ve plasenta) rahimin dışında herhangi bir yerde yerleşmesiyle tanımlanabilir. Normal koşullarda rahim iç tabakasına yerleşen ve büyüyen gebelik ürünü, rahmin dışında çoğunlukla yumurtalık kanalında kalarak büyümeye çalışmaktadır. Ancak yumurtalık kanalında kalan gebelik , rahim içinde büyüyen gebelik gibi büyüyemeyecektir. Rahim dışında oluşan dış gebelik belirli büyüklüğe ulaşınca ,içinde bulunduğu yumurtalık kanalı veya diğer dokuyu yırtıp parçalayarak karın boşluğunda kanama(iç kanama) oluşturacak ve kadın yaşamını tehdit edecektir. Kısaca dış gebelikte fetus ,hiç bir zaman 40 haftalık gebelik sonuna erişecek kadar büyüyemeyecek, canlı bir bebek doğamayacak ve zamanında müdahale edilmezse iç kanama sonucunda kadın yaşamını kaybedecektir.
Ektopik gebelik oranları geçmiş yıllara oranla günümüzde çok artmıştır. Tüm gebeliklerin yaklaşık yüzde biri dış gebeliktir. Bu oran bazı ülkelerde 1/40 a kadar çıkmaktadır. Ektopik gebeliklerin %85 -90 ı daha önce doğum yapmış kadınlarda görülür.
Dış gebelik neden oluşur?
Normal koşullarda gebeliğin oluşması için yumurtalıktan ayda bir (yumurta adet kanaması gelmeden 14 gün önce çıkar)çıkan ve yaklaşık iki gün yaşayan milimetrenin beşte bir büyüklüğünde olan (kadın yumurtası insan vücudunun en büyük hücresi) kadın yumurtası , yumurtalık kanalında spermlerle (erkek tohum hücreleriyle)karşılaşır. Her cinsel beraberlikte semenin onda birini oluşturan yaklaşık yüz milyon spermin çoğunluğu,rahim ağzı ve rahim içinde kadının salgılarında bulunan antikorlar ve kimyasal maddeler tarafından parçalanacak ancak bin tanesi kadının yumurtalık kanalına ulaşabilecektir. Erkek tohum hücrelerinin kadın yumurtalık kanalında üç güne kadar yaşadıkları bilinmektedir. Spermlerden sadece bir tanesi kadının yumurtalık kanalı içinde, karşılaştığı yumurtayı dölleyecektir. 35 yaş altında bir kadında bir ay içinde döllenme olasılığı %25,35 yaş üstünde bir ay içinde döllenme olasılığı %20 dir.(istediğiniz ay gebe kalma olasılığınız en fazla dörtte birdir). Döllenmiş yumurta beş gün yolculuktan sonra rahim iç tabakasına yuvalanacak ve gebelik rahim içinde büyümeye devam edecektir. Ancak gebelik rahim içine ulaşamazsa kanalda kalıp orada büyümeye çalışacak ve dış gebelik oluşacaktır.
Dış gebelikleri %80 i yumurtanın çıktığı tarafta bulunmaktadır. Dış gebeliğin geliştiği kanal tarafındaki yumurtalıkta yumurta çatladıktan sonra oluşan korpus luteumun (sarı cisim) görülebilmesi , bizi ultrasonografi ile erken safhada çok zor olan dış gebelik tanısını koymada yönlendirebilir.
Dış gebeliklerin büyük çoğunluğu yumurtalık kanalının yumurtalığa yakın ampüller kısmı denilen bölümünde oluşacaktır(% 80) . Yumurtalık içinde(% 0.2), karın boşluğunda(%1.4), kanalın rahime giriş bölümünde (kornual gebelik-%2),rahim ağzı kanalında (servikal gebelik-% 0.2) oluşan dış gebeliklerde mevcuttur.1937-2009 arası bir literatür taramasında herhangi bir nedenle operasyonla rahmi alınan 56 kadında sonradan karın boşluğunda gebelik oluştuğu bildirilmiştir.
Dış gebeliklerin nedenleri nelerdir?
Geçirilmiş bir enfeksiyonun yumurtalık kanalında yapışıklık oluşturması ve kanalda döllenmiş olan yumurtanın rahme doğru ilerlemesini engellemesi dış gebeliğin en büyük nedenleri arasındadır. Cinsel yolla bulaşan Klamidya enfeksiyonu da kanallarda yapışıklık oluşturan(hatta kanalları tıkayarak kısırlığa neden olabilen)ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların başında gelmektedir. Klamidya % 80 oranda erkekten cinsel ilişki yoluyla bulaşan gonore (bel soğukluğu)ile birliktedir ve kadında genellikle hiçbir bulgu vermez. Kadınların %50 sinden fazlası klamidya ile karşılaştığının farkında bile değildir. Bel soğukluğu (gonore)etkeni ile yumurtalık kanalı iltihabı (salpenjit) geçiren kadınlarda dış gebelik riski dört kat artar.Yumurtalık kanalındaki hasar riski birinci salpenjit atağında %13,ikincisinde % 35, üçüncüsünde %75 tir.Jinekolojik muayenede rahim ağzından gelen iltihaplı akıntının mikroskopla incelenmesinde 10 dan fazla lökosit denilen enfeksiyon savunma hücresi varlığıyla kuşkulanılır ve özgün klamidya kültüründe etkenin üretilmesiyle(her zaman mümkün değildir) tanı konabilir.Erkekte bel soğukluğu tanısı konduğunda,hem eşi ve cinsel partneri gonore açısından tedavi edilmeli,hem de her ikisine de klamidya tedavisi için doksisiklin içeren antibiyotiklerin düzenli kullanılması önerilmelidir . Gonore tedavisinde ise CDC nin Temmuz 2012 de güncellenen yönergelerine mutlaka uyulmalıdır. Kadın veya erkeğin önceden korunmasız olarak (prezervatif kullanmadan)farklı partnerle cinsel ilişkide bulunmuş olması ,kadın hamile kaldığında dış gebelikle karşılaşma riskini arttıracaktır.
Kadının önceden geçirmiş olduğu bir karın içi operasyon da kanallarda yapışıklık yaparak ,döllenme olduğunda yumurtanın kanalda kalmasına ve dış gebeliğe neden olabilir. Örneğin apandisit için geçirilmiş olan operasyonda, özellikle apandisit patlamış ve enfeksiyon karın boşluğuna yayılmışsa kanallarda yapışıklık ve tıkanma olasılığı da artacaktır. Yumurtalık kistleri, myom(rahim iyi huylu urları) çıkarmak için uygulanan operasyonlarda da karın içinde yapışıklık şansı her zaman vardır. Laparotomi(karnı açarak) veya laporoskopi(karın boşluğuna ışıklı boru göndererek) uygulanan operasyonlarda da kanallarda yapışıklık oluşabilir. Kanallardaki tıkanıklıkları açmak için uygulanan operasyonlardan sonra da dış gebelik riski artmaktadır.
Kürtaj geçirmiş olan kadınlarda operasyonda veya operasyon sonrası hijyene özen gösterilmediğinde rahim ağzından yumurtalık kanalına enfeksiyon yükselme riski artacak, oluşabilecek enfeksiyon kanallarda yapışıklık yaparak kadın daha sonra hamile kaldığında gebeliğin rahim dışında ,ektopik olma riski artacaktır.
Daha önce dış gebelik geçirmiş olan bir kadında tekrar dış gebelikle karşılaşma riski 7-13 kat arası artmaktadır. Genelde ektopik gebelik geçiren bir kadının normal gebelikle karşılaşma olasılığı %50-%80 arası değişmektedir. Ancak dış gebelik geçiren bir kadın %10-%25 tekrar dış gebelikle karşılaşacaktır.
Rahim içi araç (spiral) kullananlarda dış gebelik riskinin arttığı söylenmektedir. Ancak rahim içi araç kullanırken kadınlarda istenmeyen gebelik riski yüzde birdir. Rahim içi araca rağmen kadın gebe kalırsa bu yüzde bir gebeliğin, yüzde üçü -dördü (en fazla on bin de dört olasılık) dış gebelik olacaktır. Gebelikten korunmayan bir kadında dış gebelik riski ise çok daha yüksek (yüzde bir ) olacaktır.
Sadece progesteron hormonu içeren gebelikten korunma yöntemleri kullananlarda çok nadir istenmeyen gebeliklerle karşılaşılır. Ancak sadece progesteron içeren yöntem kullanırken gebe kalındığında progesteronun yumurtalık kanalındaki peristaltik(dalgalanma) yavaşlatıcı etkisiyle döllenen yumurta kanalda kalabilir ve dış gebelik riski artabilir. Örneğin ülkemizde bulunan hormon içeren rahim içi araç (Mirena) ile istenmeyen gebelik riski beş yüz de birin altındadır.Bu beş yüzde birin ancak %24-26 sı dış gebelik olacaktır.Özetle sadece progesteron hormonu içeren; Mirena,kola takılan implant (İmplanon) ve üç aydabir enjeksiyon(DMPA-Depoprovera ),sadece progesteron içeren hap (Cerazette) ile gebelikten korunanlarda nadir de olsa istenmeyen gebelik oluştuğunda dış gebelik mutlaka ekarte edilmelidir.
Acil kontrasepsiyon için progesteron içeren hap kullananlarda şimdilik dış gebelik riskinde artış bildirilmemiştir.
Bir daha çocuk istemedikleri için operasyonla kanalarını bağlatan kadınlarda (tüp ligasyonu) , operasyonda kullanılan tekniğe bağlı olarak binde bir ile binde dört arasında istenmeyen gebelik oluşma riski mevcuttur. Kanal bağlanmasına rağmen oluşabilen bu istenmeyen gebeliklerde %30-%50 ye varan oranda dış gebelikle karşılaşma riski mevcuttur. Özellikle laparoskopi ile kanalları bağlarken barsaklara ve diğer çevre dokuyu daha az yakarak hasar verme riski nedeniyle tercih ettiğimiz bipolar koter uygulamaları ile tüp ligasyonu uyguladığımız kadınlarda dış gebelik riski daha fazladır.Bu risk 35 yaş altı kadınlar için daha fazladır.Dış gebeliklerin,kanallar bağlandıktan iki yıldan sonra ortaya çıkan istenmeyen gebeliklerde oranlarının fazla olduğu belirtilmiştir.Kanal bağlandıktan sonra bir yıl içinde gebelik oluşursa bunların sadece % 6 sı dış gebeliktir.
Dış gebelik oluşan kadınların üçte biride sigara kullanımı bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Sigara yumurtalık kanalları (fallop tüpleri) içindeki siliar (kılcal,kirpikli) hücrelere hasar vererek kanaldaki salgı akımını ve yumurtayı taşıyan kanaldaki hareketi yavaşlatabilir.Ayrıca sigara içenlerde yumurtlamanın gecikmesi,kanaldaki dalgalanma ve rahim kasılmalarının değişmesi ve değişen bağışıklık sistemi de sigara içenlerdeki dış gebelik risk faktörü olarak düşünülmektedir. Özetle sigara içenlerde içmeyenlere göre dış gebelik riski 1.6 ile 3.5 kat arası artmaktadır ve sigara içme dozunun da önemli olduğu düşünülmektedir.
Tedavi olsun olmasın, iki yıldan fazla istendiği halde çocuk olmayan infertil kadınlarda dış gebelik riski artmaktadır. Tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniğiyle gebe kalanlarda dış gebelik riski %4 lere kadar çıkmaktadır.(kanalları yapıştıran, tıkayan altta yatan nedenlerde bağlı değişir.)Kısırlık tedavisinde yumurtlamanın desteklenmesi için hap veya enjeksiyon kullananlarda bir çalışmada dış gebelik riskinin 4 kat arttığı bildirilmiştir. Çıkan çok sayıda yumurtanın ve yükselen hormon düzeyinin dış gebelik riskinin artmasında belirleyici faktör olduğu düşünülmüştür.
Tüp bebek gibi yardımci üreme teknikleriyle gebe kalan kadınlarda , rahim içinde gebelik bulunmasıyla birlikte ayni anda rahim dışında ikinci bir yerde dış gebelik bulunması (heterotopik gebelik)daha fazla görülmektedir.Heterotopik gebelik normalde 30.000 de bir karşımıza çıkarken,yardımcı üreme teknikleri sonucu gebe kalanlarda %1 e varan oranlarda karşımıza çıkmaktadır.
İleri yaşın dış gebelik için risk faktörü olduğu düşünülmektedir.35-44 yaş arası gebe kalan kadınlarda dış gebelik riski 15-24 yaş arası gebe kalan kadınlardan 3-4 kat daha fazladır. Bir açıklamaya göre kanallardaki dalgalanmayı sağlayan kaslardaki elektriksel aktivitenin yaşlanmaya bağlı azalması dış gebelik riskini arttırmaktadır.
Salpingitis isthmica nodosum; Tubanın(yumurtalık kanalının=fallop tübü) en iç tabakasını oluşturan epitelin,tubanın kas tabakası arasında (myoepitel) veya çevreleyen dış zarında (seroza) olması durumudur.Dış gebelik nedeniyle uygulanan operasyonlarda tubadan alınan parçaların %50 sinde salpingitis isthmica nodosum saptanmıştır.Bu durum doğuştan veya sonradan edinilmiş olabilir.Genital bölgede tuberkuloz geçirmiş olanda görülebilir.Şiddetli adet sancısı,cinsel ilişkide ağrı ve kanallarda yapışıklık riskini arttıran endometriozis te de salpingitis isthmica nodosum görülmektedir.
DES (dietilstilbestrol)kullanımı ; 1971 den önce milyonlarca kadın gebelikte düşük tehdidini engellemek amacıyla DES kullanmıştır. Hamileliğin DES kullanan annelerin kızları büyüyüp gebe kaldıklarında; düşük ,dış gebelik hatta kısırlık riskleri artmaktadır.
Dış gebelik riskini arttıran diğer risk faktörleri arasında müllerien anomaliler dediğimiz kadınların yüzde üçüne kadarında görülen doğuştan çift rahim, T şeklinde rahim gibi üreme organlarının doğuştan anormallikleridir. Akraba evliliklerinde ve akrabalarında bu anomaliler görülen kadınlarda daha sık karşımıza çıkmaktadır.Bu anormalliklerin bazılarında kanallar normalden uzundur.
Özetle, kadın gebe kaldığında ilk kanıtlanması gereken , gebelik ürünün rahim içine yerleştiğinin kanıtlanmasıdır.
DIŞ GEBELİĞİN TANISI;
Dünyada ,değişik ülkelerde gebeliklerin %1.1 ile %4.6 sı dış gebelik olarak karşımıza çıkmaktadır. Dış gebelikte gebelik ürünü rahim dışında yerleşecek ve içinde bulunduğu organın elverdiği kadar ve embriyonun ölümüne kadar büyüyebilecektir. Çoğunluğu yumurtalık kanalında oluşan dış gebelikler zamanında tanı konmaz ve tedavi edilmezse , genellikle kanalın yırtılması ve karın içi kanamayla sonuçlanacaktır. Dış gebelik ölüme kadar gidebilen kadın yaşamını tehdit eden bir durumdur.
Dış gebelik bulgularının klasik üçlüsü; adet gecikmesi, ağrı ve kanamadır. Ancak dış gebeliklerin ancak %50 sinde bu üç bulgunun hepsi birden karşımıza çıkacaktır.
Dış gebelik olan kadınların %40-50 sinde vajinal kanama bulgusu olabilir,%50 sinde jinekolojik muayenede rahmin yanında kitle saptanabilir,% 75 inde karında gerginlik mevcut olabilir. Fakat bu bulgular , iç gebelik veya kendiliğinden düşük yapan veya düşük yapmış olan kadınlarda da ortaya çıkabilir.Ayrıca dış gebelik olan kadınlarda iç gebeliklerde görülen bulantı, memelerde gerginlik,halsizlik gibi yakınmalar da olabilir.Dış gebelik olanların % 20 si hemodinamik olarak dengededir,yani iç kanama ve kansızlık bulguları henüz yoktur.Sonuçta dış gebeliklerin yarısında ilk muayenede tanı konulamayabilir.
Jinekolojik muayenede çoğunluğu kanallarda yerleşmiş olan dış gebeliklerde , rahmin dışındaki kitleyi erken safhada saptamak çoğunlukla mümkün olamamaktadır.Ayrıca ilerleyen safhada yırtılmış iç gebeliğin oluşturduğu iç kanama nedeniyle kadında olması gereken taşikardi (hızlı kalp atımı-çarpıntı)gözlenmeyebilir.Yine de tanı koymak için kesin olmasa da periton(karın iç zarı) irritasyonu bulguları (karında gerginlik,şişkinlik,alt karın ağrısı,bulantı,kusma),jinekolojik muayenede rahim hareketlerinde ağrı (enfeksiyon,myom, endometriozis ve pelvik bölgede diğer kitlelerde de ayni bulgu olabilir) ve genital bölgede tek veya çift taraflı gerginlik(dış gebelik tarafında daha fazla)ortaya çıkabilir.
Ancak karnın tahta gibi sert olması, karna bastırınca istemsiz kasılma ve ciddi gerginlik gibi bulgular, iç kanamanın bazı bulguları olan tansiyon düşmeleri ve taşikardi ile birlikteyse, klinisyen acil cerrahi müdaheleye yönlenmek zorunda kalabilir. Fakat bu durum dış gebeliği olan hastaların sadece %20 sinde erken safhada karşımıza çıkmaktadır.
Ayrıca tanı koyarken apandisit, salpenjit (yumurtalık kanallarında enfeksiyon),yumurtalıkta basit bir kistin yırtılmış veya sapı etrafında dönmüş olması, düşük tehdidi veya kendiliğinden düşük,karın içi organlarda başka problemlerle birlikte olan iç gebelikler (örneğin gebelikte myomların dejenere olarak kanlanmasının bozulması) ve idrar yolu enfeksiyonlarının benzer bulgular verebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Ancak dış gebeliğin yırtılıp iç kanamayı başlattığının 4 bulgusu acil durumda tanıya yardımcı olabilir. Bunlar; Ağrı anında kusma, yaygın karın ağrısı,30 dakikadan uzun süren akut ağrı ve şimşek çakar gibi gelip giden ağrılardır.
Ultrasonografi, dış gebelik tanısında en yararlı olabilecek aygıtlardandır, tercihan vajinal ultrasonografi uygulanmalıdır. Ultrasonografi içinde rahim içinde gebelik kesesinin gözlenmesi, embriyonun kalp atımı görülmese de dış gebeliği çoğunlukla ekarte eder. Ancak çok nadir görülen (1/4000-1/30000arası)heterotopik gebelik (ayni anda iç gebelik varken,dış gebeliğinde başka bir yerde bulunması ) göz önünde bulundurulmalıdır.Yumurtlama tedavisi uygulanan kadınlarda heterotopik gebelik 10 kat fazla görülmektedir.
Ultrasonografiyle dış gebelikte karın boşluğunda, özellikle rahim arkasında sıvı görülebilir,bu sıvının fazla oluşu iç kanamanın arttığının işaretidir.Ancak bu sıvı fizyolojik yani doğal da olabilir ve menstruel kan akımının kanallardan karın boşluğuna geri sızmasından kaynaklanabilir veya yırtılmamış dış gebelikte bile gözlenebilir.
Dış gebelikte ultrasonografi ile pseudosac (gebelik kesesine benzeyen yalancı kese-salgılanan gebelik hormonlarının etkisiyle kabaran rahim iç tabakasından kanama)rahim içinde görülebilir. Ancak dış gebelikte görülen pseudosac ultrasonografide rahim iç tabakasını tümüyle doldurmaktadır. Erken safhada iç gebelikte ise gebelik kesesi tam olarak rahim iç tabakası altında yerleşmiştir. Ayrıca düzenli adet gören kadınlarda ,yumurtlamadan üç hafta sonra yani son adetin birinci gününden itibaren yaklaşık 5 hafta sonra 5 mm çapından fazla gebelik kesesi içinde parlak ekojenik yuvarlak bir halka olarak yolk kesesinin görülmesi , iç gebeliğin ultrasonografi ile tanısını bize doğrulayacaktır.Gebeliğin 5.5-6 haftasında yolk kesesinin hemen yanında beliren embriyonun kalp atımı da gözlenmeye başlayacaktır.Ancak muhtemelen gelişmeyecek ve düşükle sonuçlanabilecek bir iç gebelikte ise, gebelik kesesi çapı 10 mm den fazla olduğu halde,kese düzensiz olabilecek,embriyo ve kalp atımı gözlenmeyecektir.
Gebelik testi müspet olduğu halde ultrasonografi ile rahim içinin boş olarak gözlenmesi dış gebelik olasılığını aklımıza getirmelidir. Ultrasonografide dış gebelikte rahim dışında kanallarda tubal ring dediğimiz halkanın gözlenmesi erken dış gebelikten bizi kuşkulandırabilir. Rahimin yanında korpus luteum dediğimiz yumurtalıkta yumurta çıktıktan sonra ortaya çıkan oluşumu, rahim arkasında sıvıyı ultrasonografi ile görebiliriz ve vajinal ultrasonografi probunun dokunmasıyla kadında ağrının artması bize ipucu verebilir. Ayrıca yırtılmış bir dış gebelikte hemosalpinx dediğimiz kanla dolu yumurtalık kanallarını ve bununla birlikte rahim arkasında ve periton boşluklarında sıvıyı görebiliriz.
Ancak dış gebeliğin kesin tanısını sadece ultrasonografi ile nadiren koyabiliriz.(rahim dışında halka şeklinde,kalın, parlak eko veren gebelik kesesi içinde yolk sac,embriyo ve kalp atımı gözlenmesi)
Ultrasonografi ile interstisiyal dış gebelğin ayırımını yapmak önemlidir. Bu durumda dış gebelik rahimle yumurtalık kanalı olan damarlanması bol bir bölgede yerleşmiştir. Bu tür dış gebelikler kanallardakinden biraz daha fazla büyüyebilirler,çünkü buradaki rahim iç tabakası dokusu biraz daha esneyebilir.İnterstisiyal dış gebelikler yanlışlıkla iç gebelik gibi algılanılabilir ve ultrasonografi ile yanlış tanı konabilir.Ultrasonografide gebelik, rahmin dışına yakın yerleştiyse ,gebelik kesesinin çevresindeki myometrium dediğimiz rahmin kas tabakasının kalınlığı önemlidir ,buna myometrial manto denir ve kalınlığı en az 5 mm değilse interstisiyel dış gebelikten kuşkulanılmalıdır.Diğer bir bulguda ultrasonografiyle görülen interstisiyal çizgi işaretidir.
Kadında menstruasyon veya yumurtlama düzenli değilse ve son adet tarihi kesin bilinmiyorsa kanda B-HCG değerleri ölçümü ultrasonografi ile birlikte değerlendirilmelidir.
B-HCG gebelik ürünün salgıladığı hormondur. Döllenmeden 8 gün kadar sonra, yani adet kanaması gelmeden 4-6 gün önce bile kan tahlilinde saptanabilir. B-HCG değerleri çok yükselmeye başlayınca kadın idrarında da saptanabilecek ve idrarda yapılan gebelik testleri müspet olmaya başlayacaktır. Abdominal Ultrasonografi dediğimiz karından ultrasonografi ile B-HCG değerleri 3000 i geçince , 5-6000 e ulaştığında gebelik rahim içinde görülebilir. Ancak yüksek çözünürlüklü vajinal ultrasonografi aygıtlarıyla B-HCG değerleri 1500-2000 e ulaştığında rahim içinde gebelik kesesini görmeye başlarız. Yukarda bahsettiğimiz yolk kesesi,embriyo ve kalp atımını da görünce iç gebeliğin kesin tanısını koymuş oluruz.
Normal gebeliklerde genellikle 48-72 saat içinde kanda B-HCG düzeyleri ikiye katlamaktadır. Normal gelişen bir gebelikte bu süreç, B-HCG değerleri 10000-20000 mIU/ml ye ulaşana kadar devam eder.Dış gebeliklerde ise genellikle B-HCG düzeyinde yükselme oranı daha azdır.
Erken safhada sağlıklı iç gebeliklerde 2 gün içinde en az %66 artış gözlenmiştir.(Örneğin sağlıklı bir iç gebelikte 100 olan kanda B-HCG değeri , 2 gün sonra en az 166 olmalıdır.Bu artış oranından daha az bir B-HCCG artışı varsa ya iç gebelik gelişmeyip düşükle sonuçlanacaktır ya da dış gebelik mevcuttur diyebiliriz . Buna rağmen sağlıklı iç gebeliklerin %15 inde 2 gün içinde en az % 66 B-HCG artışı gözlenmeyebilir veya dış gebeliklerin %13 ünde de 2 gün içinde en az %66 artış gözlenebilir.
Erken safhada çoğul gebelik varsa durum daha karmaşık olabilir . Çünkü çoğul gebeliklerde B-HCG değerleri daha yüksek olacaktır. Çoğul gebeliklerde B-HCG değerleri 2300 e ulaşmadan vajinal ultrasonografide rahim içinde gebelik görülmeyebilir.
Özetle B-HCG tek başına dış gebelik veya sağlıklı bir iç gebeliğin göstergesi olmayacaktır, tekrarlayan B-HCG ve ultrasonografi izlemleri gerekebilecektir.
Kanda progesteron düzeylerinin sağlıklı gebeliklerle , anormal gebelikleri ayırmada yardımcı olabileceğini de belirtmeliyiz.Kanda progesteron düzeyleri gebelik haftasından bağımsız olarak genellikle sabit kalırlar,gebeliğin ilk üç ayında normal ve anormal gebeliklerde de sabittirler,serum progesteron değerleri başlangıçta anormal olsalar da normal referans değerlerine dönmezler ve B-HCG değerlerine bağımlı değişmezler.Ancak hangi serum progesteron değerinin normal ve anormal gebeliği ayırabileceği konusunda görüş birliği yoktur. Büyük bir çalışmada serum progesteron değerinin 25 ng/ml üzerinde olması %97.4 kesinlikle dış gebeliği ekarte ettirmiştir. Serum progesteron değerinin 5 ng/ml altında oluşu ise %100 canlı olmayan gebeliği gösterir.(iç veya dış gebelik).Ancak çıkan serum progesteron değerlerinin önemli bir kısmının 5-25 ng/ml arasında olması, tüp bebek sonrası gebe kalanlarda fazla yumurtlama sonucu oluşan korpus luteumlardan fazla progesteron salgılanması,ve progesteron destek tedavisi sonucu çıkabilecek farklı sonuçlar nedeniyle kanda progesteron ölçümleri yaygın kullanılmamaktadır.
Dış gebeliğin gittikçe yaygınlaşması çok erken tanısının da gelişmesine yol açmıştır. Böylece çok erken safhada dış gebeliğin ilaçla veya operasyonla tedavisinin gerekli olup olmadığı ,’’ Sadece beklediğimizde erken safhadaki dış gebelikler kaybolabilir mi ? ‘’sorusu ortaya çıkmıştır.
Dış gebelik için ilaçlı veya cerrahi tedavi olmadan bekleyerek küçülüp kaybolabileceğini görebileceğimiz hasta grubunun özellikleri şunlar olmalıdır.Bu kadınlarda yukarda bahsettiğimiz dış gebelik yırtılmasını gösterebilecek ağrılar olmamalı,iç kanama bulguları saptanmayıp hemodinamik yönden dengeli olmalıdırlar. Kadın dış gebeliğin ilerleyip yırtılabileceğinin bilincinde olmalı ve acil durumda nasıl davranacağını bilmelidir. Dış gebeliğin gerilediğinin objektif bulguları (izlemde B-HCG değerlerinin düşmesi) olmalıdır.
Dış gebeliklerin dörtte birinde B-HCG değerleri tekrarlayan kontrollerde düşmektedir ve bunların %70 inde dış gebelikler hiçbir tedavi olmadan kendiliğinden kaybolmaktadır. Burada ultrasonografide gözlenen gebelik büyüklüğü 4 cm den az olmalıdır. Başlangıçta ölçülen B-HCG değerlerinin düşük olması da dış gebeliğin kendiliğinden kaybolmasını beklemek için önemlidir.Başlangıçtaki B-HCG değerlerinin 1000 mıu/ml nin altında olması ve izlemde sürekli düşmesi durumunda dış gebeliklerin %88 inin kendiliğinden kaybolduğu bildirilmiştir.
DIŞ GEBELİĞİN İLAÇLA TEDAVİSİ;
Dış gebeliğin ilaçla tedavisinde Methotraxate kullanılmaktadır. Methotraxate DNA sentezini etkileyerek hücre bölünmesini engelleyen kanser tedavisinde kullanılan antimetabolit bir kanser kemoterapi ilacıdır.Ayrıca bağışıklık sistemini etkileyerek,nakillerde doku atılımlarını engellemek,ciddi psöriazis ve romatoid artritte veüzüm gebeliği (mol hidatiform) tedavisinde de kullanılmaktadır.
Dış gebelik tedavisinde intramuskuler (kas içine) enjeksiyon şeklinde tek veya tekrarlayan dozlarda kullanılabilir.Özellikle rahim ağzında,yumurtalık içinde ve rahimin interstisiyel ve kornual dediğimiz kanallara yakın bölümünde olan dış gebeliklerde Methotraxate tercih edilen tedavi seçeneğidir.
Dış gebeliğin Methotraxate ile ilaçlı tedavisi için dış gebeliğin tanısının doğrulanması önemlidir.Bunun için ya kanda B-HCG düzeyleri anormal gelişecek ve ultrasonografi ile rahim dışında dış gebelik görülecek,veya düzensiz artan B-HCG,rahim içinde gebelik gözlenmemesi nedeniyle yapılan kürtajla rahim içinden alınan materyalin patolojik incelemesinde gebelik ürünü bulunmayacaktır.
Dış gebelik tanısı konduktan sonra ilaçlı tedavi uygulamak için de kriterler vardır; Kadın hemodinamik olarak sabit olmalı ve aktif iç kanama bulguları olmamalıdır. Hasta düzenli izleme gelebilecek ve olası dış gebelik yırtılmasında iç kanama olabileceği konusunda bilinçli, uyumlu ve güvenilebilir olmalıdır. Gebelik kesesi çapı 4 cmi geçmemeli,embriyo kalp atımı dış gebelik içinde gözlendiyse kese çapı 3.5 cm i geçmemelidir.(Fetus kalp atımının gözlenmesi her durumda ilaçlı tedavi için göreceli bir kontrendikasyondur-tercihan uygulanmamalıdır).Yumurtalık kanalının yırtılma bulguları olmaması (kanalların yırtılmış olması ilaçlı tedavi için mutlak kontrendikasyondur), tercihan B-HCG değerlerinin 5000 altında olması (daha yüksek düzeyler göreceli kontrendikasyondur)gerekmektedir.
Ayrıca emzirme, Methotraxate e aşırı duyarlılığının kanıtlanmış olması, alkolizm, alkolik karaciğer hastalığı,anemi,kanda lökosit ve trombosit düzeyindeki eksiklik,aktif akciğer hastalığı,mide ülseri, böbrek kan ve karaciğerde bazı fonksiyon bozuklukları durumunda da dış gebeliğin Methotraxate ile ilaçlı tedavisi uygulanamaz.
Methotraxate tedavisinin bazı yan etkilerini de göz önünde bulundurmalıyız. Bulantı , kusma , ishal,gastrit, huzursuzluk hisleri ortaya çıkabilir.Karaciğer fonksiyonlarında geçici yükselmeler görülebilir. Methotraxate yüksek dozlarında görülen kemik iliği depresyonu,geçici saç dökülmesi, akciğer ve akciğer zarı enfeksiyonu,dermatitler,dış gebelik tedavisi için kullanılan düşük dozlarda çok nadir görülmektedir.
Methotraxate tedavisinin başlangıcında hastaların üçte ikisinde , enjeksiyondan iki üç gün sonra ortaya çıkan 24-48 saat süren bir ağrı gözlenir.Bu ağrının nedeninin dış gebeliğin yuvalandığı yerden ayrılmasına bağlı olduğu düşünülmektedir.Daha şiddetli olan ve uzun süren,karın zarı bulguları ve hemodinamik değişiklikleri olan dış gebelikte kanalın yırtılmasına bağlı ağrı farklıdır.
Methotraxate tedavisi uygulanacak kadınlara alkol, folik asit içeren vitaminler,non steroid antienflamatuar (NSAİD) dediğimiz ağrı kesiciler ve cinsel beraberlik önerilmemelidir.
Methotraxate tedavisinde başlangıçtaki laboratuar incelemeleri dışında günlük B-HCG düzeyleri, hemogram gibi kan sayımları ölçülmeli ,kadında kanalın yırtılmasına bağlı ortaya çıkabilecek karın içi kanama bulguları sıkı bir şekilde izlenmelidir.
Methotraxate ile tedavide 50 mg/metrekare(vücut yüzeyi) tek doz intramuskuler (kas içi) enjeksiyon yaygın kabul görmüştür. Tek dozla Methotraxate tedavisinin üçüncü gününde serum B-HCG düzeyinde bir artış olacaktır ve başka bulgular yoksa normal kabul edilir. B-HCG düzeyleri 4 gün içinde % 15 azalmıyor, ayni kalıyor veya artıyorsa 7.gün ikinci doz uygulanabilir.14.gün B-HCG düzeyleri düşmediyse artık cerrahi son çözüm olmak zorundadır.
İlaçlı tedavinin başarısızlığında başlangıçtaki serum BHCG düzeyleri önemlidir. Başlangıçta B-HCG dozları 5000 in altındaysa başarı %90, 5-10000 arasındaysa %80, 15000 üzerinde ise başarı % 70 altına düşecek ve cerrahi tedavi gerekecektir.
Ultrasonografi eşliğinde dış gebelik üzerine doğrudan Methotraxate enjeksiyonu ise, kanıta dayalı tıp derlemelerinde diğer tedavi seçeneklerine göre başarılı bulunmamıştır.
DIŞ GEBELİĞİN CERRAHİ TEDAVİSİ;
Son 20 yılda yırtılmamış dış gebeliklerde yumurtalık kanalları fonksiyonlarını korumak amacıyla minimal invaziv ve konservatif cerrahi yaklaşımlar gündeme gelmiştir. Dış gebeliğin cerrahi tedavisinde göz önünde bulundurulması gereken faktörler; kadının yaşı, gelecekte çocuk istemi, geçirilmiş dış gebelik veya iç genital organlarda enfeksiyon oluşu, diğer kanalın durumu (yapışıklık, tıkanıklık,yırtık),gebeliğin büyüklüğü ve ek komplikasyonların varlığıdır. Dış gebelik yerleşim yerine göre de cerrahi teknikler değişlmektedir.
Dış gebelik yumurtalık kanalının dış kısmındaysa çoğunlukla Linear salpingostomi yöntemiyle kanalı 1-2 cm yarıp açarak çıkarılmaya çalışılmaktadır. Kanalın dış kısmında (ampüller bölgede) olan bazı dış gebelikler milking yöntemiyle (parmakla, vakumla emerek veya sıvıyla aqua disseksiyon)sıvazlanarak karın boşluğuna doğru sağılabilir. Ancak milking yönteminde kanama olasılığı daha çok,dış gebelik parçası kalma şansı ve kanalda hasar şansının daha yüksek ve tekrar dış gebelik olasılığının çok daha fazla arttığı bildirilmiştir (%33) .İsthmus denilen rahime yakın olan kanal bölümündeki dış gebeliklerde ise daha radikal bir cerrahi yaklaşım olan, kanalın dış gebelik olan bölümünü tümüyle çıkarmak (segmental tubal rezeksiyon) uygulanmaktadır. Artık çocuk istemeyen kadında total salpenjektomi uygulanarak dış gebeliğin yerleştiği yumurtalık kanalı tümüyle çıkarılabilir.
Laparoskopi(ışıklı boruyla karın içine girerek operasyon) olguların çoğunda önerilen yaklaşım olmuştur.Laparotomi (karın açılarak operasyon) hemodinamik olarak dengesiz olan hastalarda (tansiyon düşüklüğü,çarpıntı ,kansızlık ve diğer karın içi kanama bulguları), kornual gebelik dediğmiz rahimle kanalın birleşme yerinde olan gebeliklerde,laparoskopik yaklaşımın zor olabileceği obes (aşırı kilolu),karın içi yoğun yapışıklığı olan ve karın içinde yoğun kanaması olan kadınlarda tercih edilmektedir.
Özellikle linear salpingostomi gibi kanalın tümüyle çıkarılmadığı operasyonlardan sonra %5-15 oranda persistan trofoblastik doku (dış gebelikte parça kalması) olabileceği için kanda B-HCG düzeyleri takip edilmelidir. Genelikle 2-3 hafta içinde BHCG düzeyleri sıfıra inebilir, fakat bu süre 6 haftayı bulabilir.
B-HCG nin her 72 saatte %20 den az düşmesi tedavinin yetersizliğini gösterir.(Trofoblastik doku kalmış olabilir, ancak çoğul dış gebelik olasılığı da mevcuttur) Özellikle 6 cm den büyük,B-HCG düzeyi 20000 den fazla ve karın içinde kanamanın 2 litreden fazla olduğu durumlarda radikal yaklaşımla yumurtalık kanalı korunmaya çalışılıp,kanal tümüyle çıkarılmazsa dış gebelik parçası olan trofoblast kalma şansı yüksek olacak ,Methotraxate ile ilaçlı tedavi veya tekrar cerrahi tedavi gerekebilecektir.
2007 de birçok bilimsel çalışmanın değerlendirildiği bir kanıta dayalı tıp derlemesinde Laparoskopik yaklaşım ile kanalların korunduğu cerrahi teknikte daha fazla trofoblast parçası kaldığı için,laparotomi ile karnı açarak dış gebeliklerin çıkarılmasına göre başarı daha düşük bulunmuştur.Ancak hastanın daha az hastanede kalış süresi ve hızlı iyileşme süreci de göz önünde bulundurulmalıdır.
DIŞ GEBELİK TEKRARLAR MI?
Evet, dış gebelik geçiren bir kadında tekrar dış gebelik oluşma şansının 7 ile 13 kat arası arttığı farklı çalışmalarda bildirilmiştir.
Bazı çalışmalarda Laparoskopik salpenjektomi ile kanalları korunanlarda , salpenjektomi ile kanalları çıkarılanlara göre ,sonradan üreme performanslarında farklılık olmamasına rağmen,tekrar gebe kaldıklarında dış gebelikler biraz daha fazla gözlenmektedir.Ancak bu konuda birçok çalışma sonucuna göre ise, operasyon teknikleri ile dış gebeliğin tekrarlaması arasında bağlantı yoktur,ancak karşı taraftaki kanalın normal olmasının önemi vurgulanmıştır.Özetle dış gebelik cerrahisi sonrası tekrar gebe kalındığında tekrar dış gebelikle karşılaşma şansı %5 ile % 20 arasındadır.
Methotraxate ile ilaçlı dış gebelik tedavisi uygulanan kadınlar da tekrar gebe kalan kadınlarda da tekrar dış gebelik oluşma şansları yüksektir. Çalışmalarda dış gebeliğin ilaçlı tedavisi sonrası gebe kalınınca %11,%12.8 tekrar dış gebeliğin ortaya çıktığı belirtilmiştir.
Özellikle birinci yazımızda belirttiğimiz gibi, sigara kullanımında, yardımcı üreme teknikleri ve yumurtlama desteğiyle olan tedavilerde, kanalları yapıştıran enfeksiyonlar gibi ,dış gebelik için diğer risk faktörleri varlığında ve yaş ilerledikçe tekrarlayan dış gebelik riskleri de artmaktadır.
DIŞ GEBELİK SONRASI İNFERTİLİTE (KISIRLIK)
Dış gebelik sonrası infertilite riskini en fazla arttıran faktörün, dış gebelik öncesi kadının infertilitesini etkileyen faktörler olduğunu söyleyebiliriz. Dış gebeliğin ilaçlı veya değişik operasyon teknikleri ile tedavileri sonucunda ileride tekrar normal gebelik oluşma oranları arasında farklılık bulunmamıştır.
Özetle dış gebelik sonrası kadın ve erkekte başka infertilite faktörleri yoksa tekrar gebe kalma şansları normal bulunmakta , ancak gebe kaldığında dış gebelik oranları artmaktadır.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Dış Gebelik Nedenleri,tanısı,ilaçla veya Cerrahi Tedavisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Kenan ERTOPÇU'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Kenan ERTOPÇU'nun izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
4 Beğeni 
Yazan Uzman
|
dış gebelik, ektopik gebelik, kanalda gebelik, rahim dışında gebelik, dış gebelikte teşhis, dış gebeliğin tanısı, dış gebeliğin ilaçla tedavisi, dış gebeliğin cerrahi tedavisi, dış gebelik takibinde beta hcg, dış gebelik methotraxate tedavisi
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
