TavsiyeEdiyorum.com
TavsiyeEdiyorum.com  
.com
Arama : | Site İçi Arama

Yeni Tavsiye Ekleyin!



GENİTAL BÖLGEDE KAŞINTI

İlker GÜNYELİ Fotoğraf
Yrd.Doç.Op.Dr. İlker GÜNYELİ
Isparta
Doktor "Kadın Hastalıkları ve Doğum - Jinekoloji"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi8 kez tavsiye edildiÖzgeçmişi MevcutKütüphanemizde Yayınlanan 25 Makalesi varFotoğrafı Mevcutİş Adresi KayıtlıTelefon Numaraları KayıtlıMSN/ICQ/Skype Adresi Var
Makale Bilgileri
* Toplam Okuyucu : 30478,

* Yayın Tarihi : 16-01-2013 - 12:53 (560 gün önce),

* Ortalama Günde 54.43 okuyucu.

* Karakter Sayısı : 36775 , Kelime Sayısı : 4871 , Boyut : 35.91 Kb.
GENİTAL BÖLGEDE KAŞINTI

TANIM-EPİDEMİYOLOJİ:

Genital bölgede meydana gelen kaşıntı, toplumda her 2 cinste de son derece sık rastlanan bir durumdur. Utanma, sıkılma, küçük düşme ve ayıplanma duygularına yol açar. Genital bölgede kaşıntı yaşayan bireyler; semptomların şiddetine göre son derece sıkıntılı anlar yaşayabilir ve acil olarak doktora başvurma gereği duyabilir. Halk arasında genital kaşıntı söz konusu olduğunda ilk akla gelen vajinal mantar hastalığıdır. En sık gözlenen durum bu olup Candida Albicans adı verilen bir etken mikroorganizma tarafından meydana gelir. Ciltte tıpkı bebek pişikleri gibi (bunda da etken aynıdır) kırmızı, kızarmış bir cilt, cilt derisinde kurulma, dökülme ve kaşıntı semptomları mevcuttur. Eşler arasında cinsel yolla da bulaşabilir. Eğer eşlik eden süt kesiği şeklinde parçalı bir beyaz akıntı varsa tanı daha da kuvvetlenir. Gerçek tanısı vajinal bölgeden alınan sürüntü örneğinden yapılan taze yayma preparatın mikroskopta incelenmesi ve mantara ait hiflerin görülmesi ile konulur. Kadın doğum uzmanı tarafından verilen (mümkünse eşine de) ağızdan kullanılan bir kapsül, vajinal kullanılan bir fitil ve dış dudaklardaki eritem ve kaşıntı semptomunu gidermek amacıyla steroid ve antifungal içeren kremlerle tedavi mümkündür. Eş tedavisi hastalığın sık tekrarını önlemek adına faydalıdır. Kadının çeşitli nedenlerle kullandığı antibiyotikler, soğuk algınlığı, şeker hastalığı, cinsel ilişki ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar vajinal flora ve asit dengesini bozabildiğinden enfeksiyona yatkınlık oluşturmaktadır.
Vulvada yani dış dudaklarda kaşıntı; her zaman mantar hastalığı gibi iyi nedenlerle olmayabilir. Cinsel yolla bulaşan tüm hastalıklar (Bel soğukluğu, Klamidya, Frengi, Trikomonas, Gardnerella, Yumuşak şankır, siğiller (kondiloma aküminata) gibi) da eşlik eden semptom kaşıntı olabilir. Cinsel yolla bulaşan bir hastalık tespit edilmişse aynı yolu kullanan diğer ajanların da araştırılması, hastanın cinsel partnerinin de ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi gerekir. Dış dudak (Vulva) kanserlerinin tamamında kaşıntı, ilk ve en erken bulgudur. Yapılan araştırmalarda bu bulgunun ihmal edilmesi nedeniyle kanser tanısının yaklaşık 8-12 ay gecikmeyle konabildiği gösterilmiştir. Bu nedenle 60 yaş ve üzeri bayanlarda uzun süreli kaşıntılarda (özellikle klasik tedavilere yanıt vermeyen) bu durumun unutulmaması gereklidir. Klasik tedavilere yanıt vermeyen, genital bölgede siğil, iltihap, kist gibi ilave durumlarda mutlaka öncelikli olarak bir jinekoloğa gidilmesi gereklidir.

Kaşıntı, sistemik, nörolojik, psikiyatrik bir çok hastalığın önde gelen semptomu olabilen, hemen hemen tüm insanlarca tecrübe edilen yaygın bir şikayettir. 11,730 kişide yapılan büyük bir çalışmada alman işçilerinin %16’sında 6 aydan uzun süreli kronik pruritus tespit edilmiştir (1). Norveçte yaklaşık 19.000 erişkini kapsayan ayrı bir çalışmada ise genel popülasyonda kaşıntı oranının %8 olduğu bildirilmiştir (2). Kaşıntıya yol açan nörolojik yolaklar her ne kadar tam olarak anlaşılmış değilse de “myelinsiz histamine duyarlı periferal C sinir fibrilleri” tarafından taşındığı düşünülmektedir. Primer afferent C sinirleri ardından karşı taraf spinotalamik yola geçişi sağlayan sekonder geçiş nöronları ile asendan olarak hipotalamusa oradan da serebral kortexe iletilir. Bunlar, histamine duyarlı olmayan liflerde kaşıntının nedeni olabilirler bu nedenle de oral antihistaminiklere kötü yanıt verirler (3). Kaşıntı hissinin sinyali; epidermis, dermis, epidermodermal bileşkede bulunan duyusal sinir uçlarındaki bazı nöronal mediatörlerle sağlanır. Merkezi sinir sistemi ya da periferal yolla kaşıntı oluşumuna katkıda bulunan mediatörler; histamin, proteaz, katepsin, gastrin salgılatan peptit, opioidler, substans P, interlökinler, sinir büyüme faktörü ve prostoglandinlerdir (4)

SINIFLANDIRMA: Akut kaşıntı
, 6 haftadan kısa süren bir kaşıntıdır. Bu süreden uzun süren kaşıntı, kronik pruritus adını alır. Klasifikasyon için 2 aşamalı bir metod öne sürülmüştür. İlk aşama; tanının bilinmediği durumlarda yapılan sınıflamadır. Buna göre kaşıntı klinik prezentasyonuna göre 3 gruba ayrılmıştır.
-Grup 1; İnflame bir ciltte meydana gelen kaşıntı,
-Grup 2’ de inflamasyonsuz bir ciltte meydana gelen kaşıntı,
-Grup 3
, ise sürekli kaşımaya bağlı ciddi cilt lezyonları ile prezente olan kaşıntı olmak üzere. İlk gruptaki hastalardan cilt biyopsisi alınması primer hastalığın tanısı açısından faydalı olabilir. Diğer 2 grupta biyopsi gereksinimi yoktur (5).
Kaşıntının nedenlerine göre sınıflanırılması ise 2. aşama olup 5 ana gruba ayrılır:
1- Dermatolojik nedenli kaşıntı: Hastada primer bir cilt hastalığı mevcuttur. Örneğin kserozis, atopik dermatit, sedef hastalığı, cilt enfeksiyonları, kutenöz T hücreli lenfoma gibi. Bu grup yukarıdaki klinik sınıflamadaki grup 1’in hemen hemen tümünden sorumludur.
2- Sistemik nedenli kaşıntı: Diğer organ sistemlerinden kaynaklanan bir kaşıntıdır. Örneğin kronik böbrek yetmezliği, karaciğer hastalıkları, hematolojik ya da lenfoproliferatif hastalıklar, kanserler gibi. İlaçlara bağlı kaşıntılar da bu kategoriye dahil edilebilirler.
3- Nörolojik nedenli kaşıntılar: Periferik ya da santral sinir sistemi ile ilişkili kaşıntılardır. Notaljiya parestetika, brakioradial kaşıntı, multiple sklerozis gibi.
4- Psikojenik kaşıntılar: Depresyon, anksiyete, psikojenik ekskoriasyon, delüzyonel parazitoz (Ekbom’s sendromu) gibi. Son durumda hasta psikotik olup kendini parazitle enfekte zannetmektedir. ve psikiyatrist hariç tüm uzmanlara başvurmaktadır (veteriner, entomojist, dermatologlar gibi )
5-
Miksed tip

ETYOLOJİ


1-
DERMATOLOJİK HASTALIKLAR: Sayısız dermatolojik hastalık kendini kaşıntı ile belli eder. Bunların çoğunda, gözlenebilen bir cilt inflamasyonu mevcuttur.
a-
Cilt kuruluğu: Özellikleyaşlı popülasyonda ciltte kızarıklık olmaksızın kaşıntının en çok sebebi budur. Kış aylarında sıktır, deride pul pul dökülme olur. Semptomlar sıklıkla alt ekstremitelerde ortaya çıkar. Ciltte ciddi kuruluk kaşıntılı egzematöz dermatitin gelişimininede zemin hazırlayabilir. Ciltte kuruma ile ilişkili faktörler; ilerlemiş yaş, sık banyo, az rutubetli sıcak ortamdır. Topikal nemlendiricilerle tedavi ana dayanak noktasıdır.

b-
Atopik Dermatit: Hastalığın tanı koydurucu semptomu kaşıntı olup uyku ve hayat kalitesi üzerine anlamlı etkisi vardır. Normal zararsız bir uyaranın indükleyebildiği (allokinezis) kaşıntı bu hastalığın öne çıkan belirtisidir. Terleme, ani ısı değişiklikleri, giysi değişiklikleri, yünlü giysiler ile direkt temas yoğun kaşıntıyı indükleyebilir. Kaşıntı, kronik veya rekürren dermatit öyküsü, ailede allerjik hastalık öyküsü, semptomların erken yaşta başlaması tanıda yardımcı bulgulardır. Diğer fizik bulgular; ciltte kuruluk, infraorbital cilt katlantısı (Dennie Morgan çizgileri), keratosis pilaris (genelde üst ekstremitelerin ekstensör yüzeylerinde olan follüküler belirginlik) gözlenebilir.

c-
Kontakt Dermatit: Cildin bir maddeye maruziyetinden kaynaklanan herhangi bir dermatite, “kontakt dermatit” adı verilir. Dermatit, allerjik ya da irritana bağlı olabilir. Allerjik olan tipte allerjenle immun yanıt tetiklenir.

d-
Ürtiker: Hayatın değişik dönemlerinde popülasyonun %25 kadarını etkileyen sık gözlenen bir bozukluktur. Klasik olarak yoğun kaşıntılı, sınırları belirgin, kabarık, ortası soluk eritemli bir döküntüdür. Lezyonlar bireyden bireye genişleyebilir, birleşebilir ve birkaç saat içinde kaybolurlar. Birçok sistemik hastalığın zemininde de gelişebilir.

e-
Dermatofitozis: Yüzeysel mantar enfeksiyonları olup lokalize kaşıntının sık sebeplerindendir. Predispozan faktörleri; hafif sıcak ısı, obezite, diabetes mellitus, immune yetmezlik, nemli ortama uzun sure maruziyettir. Ayaklarda, saç derisinde, genital bölgede ortaya çıkabilir.

f-
Liken Simpleks Kronikus: Primer bir cilt hastalığı değildir. Lezyon sadece kaşımayla ulaşılabilen cilt bölgelerindedir. Hastalar etkilenen bölgenin şiddetli kaşınmasından yakınırlar. Saç derisi, boyun, ön kolun ekstensör kısımları, skrotum ve bacaklar sık tutulum yerleridir. Sıklıkla atopik dermatitin erişkin formunda ve nöropatik kaşıntı (brakioradial kaşıntı ve diabetik nöropati gibi) olgularında bildirilmiştir. Depresyon gibi psikolojik faktörler de hastalığa katkıda bulunabilir (6). Kaşıntı ve kaşıma döngüsünün kırılması tedavinin ana amacıdır.

g-
Sedef Hastalığı: Psöriyazisli hastaların yaklaşık %80’de kaşıntı bildirilmiştir. Kaşıntı siklik nitelikte olup geceleri olma (nocturnal pruritus) özelliğindedir. Kaşıntılar, sedef plağı ile sınırlı olmayıp jeneralize ve antiprüritiklere zayıf yanıtlıdır.

h-
Uyuz hastalığı (Skabies): Sarkoptes skabiei akarı ile olan bir enfeksiyondur. Bu akar yumurtalarını epidermis içine bırakır. Akşam ve geceleri kötüleşen şiddetli kaşıntıya yol açar. Temel lezyonu küçük, eritematöz, tarif edilemeyen papül, sıklıkla döküntülü-kanamalı kabuklu uç veren bir lezyondur. Çarpıcı bir lezyon olmayıp görmek her zaman kolay değildir. Parazitin kazdığı tünel gözlendiği ve doğru tanı aldığı zaman patognomoniktir. Bu tünel, 2-15 mm uzunluğunda ince, gri-kırmızı-kahverengimsi bir çizgidir. Genellikle yoktur ya da allerji ya da sekonder enfeksiyon ile gizlenmiştir. Boyun, axilla, genital bölge ve parmak araları gibi deri katlantılarında yerleşir. Çocuklarda yüz ve saç derisi tutulumu sıktır. Kaşıntının sebebi mite proteinlerine, yumurtalarına geç allerjik reaksiyondur. Tedavi sonrasında bile haftalarca kaşıntı devam edebilir.

i- Vücut ve kasık biti (pedikulus pubis): Kaşınhtı bitin salgısına geç allerjik reaksiyon sonucu olur.Vücut biti, kötü hijyen ile ilişkili iken pubik bit cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır.

2-
ALLERJİLER: Ürtiker, atopik dermatit, kontakt dermatit yokluğunda, allerjiler kaşıntının nadir nedenlerindendir.

3-
SISTEMIK HASTALIKLAR: Sistemik bir hastalık nedeniyle olan kaşıntı olup primer cilt döküntüsü yoktur. Likenifiye plaklar, deride dökülme gibi sekonder cilt lezyonları ise kaşıma ve ovmaya bağlıdır. Herhangi bir dermatolojik manifestasyonun yokluğunda yaygın kaşıntı ile başvuran hastalarda malignensi dahil sistemik hastalıklar düşünülmelidir.

a-
Böbrek hastalıkları (Üremik pruritus): Son evre böbrek hastalarında (Dializ hastaları) sık görülenen sinir bozucu semptomlardan biridir. Hastalar kaşıntıdan şikayetçi olup, genellikle yaygın olmakla birlikte sırt kısmında belirgindir. Birçok hasta şikayetlerin akşam ve geceleri arttığını bildirmektedir. Dializ sırasında ve bilhassa sonuna doğru kaşıntı şiddetlenmektedir. Üremik kaşıntıya etki edebilen birkaç faktör olmakla birlikte gerçek neden tanımlanamamıştır. Bu hastalardaki kaşıntının tedavisi genellikle çok zor olup kötü prognozludur (7).

b-
Kolestazis: Safra salgısının sekresyon bozukluğu nedeniyle olan kolestatik kaşıntı, karaciğer hastalıklarının belirli formlarında sık gözlenen bir semptomdur. Diğer sistemik hastalıklardan farklı olarak kaşıntılar; el ve ayak tabanı gibi uç bölgelere spesifiktir. Daha sonra semptomlar daha yaygın hale gelir. Kolestaza bağlı kaşıntı; primer bilayer siroz, gebelik kaşıntısı (pruritus gravidarum, gebeliğin intrahepatik kolestazı), sklerozan kolanjit, viral hepatit, ilaçla indüklenen kolestaz ve bunların yanısıra obstrüktif sarılıkta gözlenebilir. Primer bilier sirozun başlangıcında, vakaların %50’sinde kaşıntı olup hastaların ise tamamında gözlenir. Kaşıntının tam sebebi bilinmemekle birlikte hastalardaki plazma opioid düzeylerinde artış bunun sebebi olabilir. Ayrıca ototaksin enzimi ve onun substratı lizofosfatidik asit kolestatik sarılıktaki kaşıntıda potansiyel mediator olarak bildirilmiştir (8).

c-) Kanserler:
Hematolojik malignensilerde jeneralize kaşıntı başlangıç semptomu olabilirken solid tümörlerde bu ilişki güçlü değildir. Kanser klinik olarak tespit edilir hale gelmeden yıllar önce kaşıntı başlayabilir ve ilk semptom olabilir. Eruptif seboreik keratoz, malign akantozis nigrikans, dermatomyozitis, eritroderma, geçici akantolitik dermatoz (Grover hastallığı) gibi paraneoplastik cilt hastalıkların bir özelliği olarak kaşıntı görülebilir.

Kaşıntı ile en çok ilişkili maligniteler
: Hodgkin lenfoma, non-hodgkin lenfoma, mikozis fungoides, polisitemia vera, lösemiler, plazma hücre diskrazileri, gastrik karsinoid tümörlerdir.

d-) Tiroid Hastalıkları:
Yaygın kaşıntı, tirotoksikozisli hastalarda sık görülür (Graves hastalığı). Bunda mekanizma; vazodilatasyona bağlı olarak kaşıntı eşiğinin azalması ve bunun yanısıra artmış metabolik hıza sekonder olarak “kinin yolu”nun aktivasyonudur. Hipotiroidi kaşıntı ile daha az ilişkili olup daha çok cilt kuruluğuna yol açar.

e-) Diabet:
Yaygın kaşıntı diabetik hastalarda genellikle beklenmez. Bununla birlikte mantar enfeksiyonları (kandidiazis), diabetik nöropati gibi diğer nedenler kaşıntıya yol açabilir. Bilhassa diabetik nöropati lokalize alt ekstremite, kafa derisi, gövdedeki diğer açıklanamayan kaşıntılardan sorumlu olabilir. Vulvar kaşıntılar (pruritus vulva) kötü kontrollü diabetle ilişkilidir.

f-) HIV enfeksiyonu
: Muhtelif primer cilt hastalıkları (scabies, seboreik dermatit, psoriasis, kserozis) HIV ile enfekte bireylerde sıktır. Bu, HIV ile ilişkili lenfoma, kronik böbrek yetmezliği, hepatik hastalık gibi sistemik bir hastalıkla ya da erken HIV enfeksiyonunun manifestasyonu ile ilişkilidir. Eozinofilik follikülit, ilerlemiş hastalıkta yoğun kaşıntılı bir durum ortaya çıkarabilir. Bu durum, üst gövdede, ekstremitelerde ve yüzde perifolliküler papüller döküntü ile karakterizedir. Ayrıca böcek ısırıkları, kuru cilt, likenoid dermatit, seboreik dermatit ve psöriyazisin alevlenmesi de HIV hastalarında digger olası kaşıntı nedenleridir.

g- Konnektif doku hastalıkları
: Kaşıntı, dermatomyozitin sık gözlenen bir semptomudur ve arasıra da sistemik sklerozis’li (skleroderma) hastalarda da görülür. Dermatomyozitteki kaşıntı yoğun olup hastanın uyku ve yaşam kalitesini etkileyebilir. Kutenöz lupus eritamozuslu hastalarda çoğu zaman kaşıntı ya azdır ya da yoktur. Bu nedenle lupus eritematozus olduğu varsayılan hastalarda şiddetli kaşıntı varsa tanı yeniden gözden geçirilmelidir.

h
- İlaç tedavilerine bağlı kaşıntı: Kaşıntı birçok ilaç tedavisine eşlik edebilen bir semptomdur. Özellikle intratekal veya epidural opiat kullanılan hastaların %30-100 kadarında kaşıntı ortaya çıkar.

İlave olarak döküntüsüz kaşıntı, antimalarial ilaçlar (özellikle zencilerde), nonsteroidal anti-inflamatuarlar, antibiyotikler, hidroksietil nişasta (OHSS sendromunda kullanılan iv. solüsyon) gibi diğer birçok ilaç tedavisinin yan etkisi olarak gözlenebilir. Ayrıca kolestaza yol açabilen tüm ilaçlarda kaşıntı nedeni olabilirler (9).

ı-Nörolojik hastalıklar (nörolojik kaşıntı)
: Brakioradial kaşıntı, notaljiya parestetika, postherpetik nevralji ve birçok nörolojik bozukluk kaşıntıya yol açabilir.

Brakioradial Kaşıntı
: Lokalize bir kaşıntı olup ön kolun proksimal dorsolateralini tutar. Semptomlar intermittan, tek veya çift taraflı, bazı vakalarda üst kol, omuz, boyun, üst gövdeye yayılan tarzda olabilir. Servikal C5-C8 seviyesinde servikal sinir köküne çarpmanın predispozan faktör olduğu, güneşin radyasyonunun (solar radyasyon) alevlenmeye sebeb olduğu güncel etyopatogenetik faktörler olarak bildirilmektedir. Etkilenen bireyler açık tenli, orta yaşlı, açık havada çalışan kişilerdir. Bu nedenle yaz aylarında semptomlar şiddetlenir. Etkilenen bölgeye buz konulması şikayetleri hafifletir. (ice-pack sign). Nadiren olay spinal tümörler nedeniyle de olabilir.

Notaljiya parestetika
: Brakioradial kaşıntıya benzer şekilde bu da lokalize kaşıntı ile karakterizedir. Torakal 2 ve 6 spinal sinirlerin arka boynuzlarının sinir basıları nedeniyle kaşıntı olduğu bildirilmektedir (10). Bulgular tek taraflı, sırtın orta üst tarafında skapula sınırında iç tarafta gözlenir. Bu bölgenin kaşınmasına bağlı hiperpigmentasyon gibi cilt değişiklikleri gözlenebilir. Biyopsilerde sekonder amyloid birikimlerine rastlanabilir.

Postherpetik nevralji
: Bu hastaların %30-58’i herpes zoster bölgesinde kaşıntı yaşarlar. Semptomlar büyük ihtimalle baş, yüz ve boyundaki döküntüleri takiben görülür. Kaşıntının akut herpes zoster ile ilişkili olabileceği unutulmamalıdır.

Multiple Sklerozis (MS)
: Nadirende olsa MS’li hastalar tekrarlayan ve ciddi yaygın kaşıntı yaşayabilirler. Kaşıntı, demiyelinizasyon bölgelerinde oluşan sahte sinapsların aktivasyonuna bağlanmıştır.

Diğer
: Nöropatik kaşıntı aynı zamanda serebrovasküler hasarlar, Trigeminal Trofik sendrom veya Creutzfeldt-Jakop gibi hastalıklara da eşlik edebilir.

i-) Psikojenik Kaşıntı:
Psikiyatrik hastalıklar ve somatoform bozuklukların zemininde gözlenebilir. Yatarak tedavi gören 100 psikiyatrik hastada yapılan bir çalışmada kaşıntı oranının %42 olduğu bildirilmiştir (11). Normal cildi aşırı derecede kaşıyan-kazıyan bireylerde “psikojenik ekskoriyasyon bozukluğu”ndan şüphelenilmelidir. Bu durumda hastanın ulaşabileceği vücudun herhangi biryerinde dağınık, lineer, kabuklu lezyonlar gözlenir. Bu lezyonlar çoğu zaman ekstremitelerle sınırlıdır. Psikolojik stres semptomların gelişimiyle ilişkili olabilir. Duygu-durum ve anksiyete bozuklukları, depresyon ve bipolar bozukluklar bu hastalıkta artmış oranlarda tespit edilir.

Delüzyonel parazitoz: Bu bozuklukta kişi normalde olmadığı halde kendisinin bir parazit ile enfekte olduğunu düşünmektedir. Bu ve bu gibi nedenlerle klinisyen açıklanamayan kaşıntılı durumlarda altta yatan psikiyatrik bir bozukluk olasılığını mutlaka akla getirmelidir.

Diğer Kaşıntılı durumlar:


-İlerlemiş Yaş:
Yaşlılıktaki idiopatik kaşıntı sık olup tanı ve tedavide karmaşıklığa yol açabilen, bazen “senil kaşıntı” şeklinde yanlış tanı ile refere edilen bir durumdur. Kuru ciltte yaşlı bireylerde belkide kaşıntının en sık sebebidir. Diğer nedenler ise; egzema, skabies gibi inflamatuar cilt hastalıkları, bunların yanısıra kolestazis, renal yetmezlik, demir eksikliği anemisi gibi altta yatan sistemik hastalıklardır. Bununla birlikte bazı vakalarda neden bulunamaz. Sinir sisteminde yaşlanma ile kaşıntının disinhibisyonu ile sonuçlanan sinir liflerinde ve ağrı fibrillerinde inputların kaybı diğer açıklanamayan kaşıntılarda etyopatogenetik rol oynayabilir.

-Yanık ve Skarlar
:Yanık skarları hem çocuk hem de erişkinlerde sık olup anlamlı kaşıntı ile birliktedir. Bir çalışmada bir yanık hasarından sonra 3 aylık süreçte kaşıntı prevalansı %87 olarak bildirilmiştir (12). Keloidlerde mevcut lezyonun periferinde kaşıntıdan sorumludur. Bunun sebebinin küçük sinir liflerinin kompresyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir (tuzak nöropatisi).

KAŞINTILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ:
Bu hastalarda değerlendirmenin kilit noktası; primer cilt lezyonunun varlığı ya da yokluğunun tespit edilmesidir. Çünkü primer lezyon varlığı, dermatolojik bir bozukluğun kanıtıdır. Primer cilt lezyonu olmayan ya da sadece ekskoriasyon, hiperpigmentasyon, likenifikasyon gibi kaşımaya sekonder lezyonları olan hastalarda öncelikli olarak sistemik, nörolojik, psikojenik kaşıntı akla gelmelidir. Lezyonun lokalizasyonu, generalize ya da lokalize oluşu, ortamdaki ısı (hastanın mesleği), kaşıntıyı azaltan, arttıran faktörler de tanı için ipuçları sunabilir.

Primer cilt lezyonu olan hastalarda kaşıntı:
Kaşıntı ile ayaktan başvuran hastaların çoğunda semptomları açıklayan aşikar bir primer cilt lezyonu vardır. Bu gibi hastaların değerlendirilmesi döküntü nedenlerinin tanımlanmasını sağlar. Neden belirlenememiş ise cilt biyopsisi tanıda yardımcı olabilir. Cilt kuruluğu dikkatli muayene yapılmadıkça tanınamayabilir. Uyuz hastalığı, 10’dan daha az lezyon varsa ya da genital bölgede birkaç lezyon varsa belirlenemeyebilir. Diğer aile üyelerinin sorgulanması ve tespit edilmesi tanıda çok yardımcıdır.

Ürtiker ve onun geçici bir lezyon olması nedeniyle tanı atlanabilir. Cildin dermografizm açısından değerlendirilmesi, dermatografizm ile ilişkili kaşıntısı olan hastaların tanımlanması açısından yardımcıdır; cilde bastırarak çizildiğinde, 30 dk içinde çizgisel ürtikaryal kaşıntı çizgisinin oluşması durumudur.

Primer cilt lezyonu olmayan hastaların değerlendirilmesi:
Detaylı anamnez bunda çok önemlidir. Hasta, tiroid hastalığı, karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı, HIV enfeksiyonu, malignensi, bünyesel semptomlar (ateş, kilo kaybı, gece terlemeleri gibi), ilaç kullanım, seyahat, psikiyatrik hastalık, diğer aile bireylerinde kaşıntı varlığı açısından sorgulanmalıdır. Hastada primer cilt lezyonu yoksa fizik muayene, sistemik hastalıkların kanıtlarını aramaya odaklanmalıdır; konjonktivada solukluk, tiromegali, splenomegali, karaciğer hastalığının izleri arayıp bulunmalıdır. Lenf nodları lenfadenopati açısından incelenmelidir. Anormal fiziki bulgular saptanamadığında başlangıç incelemesi yoğun bir laboratuar incelemesi yapılmamalıdır. Detaylı araştırma; kısa süreli antipruritik tedaviye yanıt vermeyen, muayenede cilt hastalığının kanıtına rastlanmayan hastalara saklanmalıdır.

Primer cilt lezyonu olmayan hastalarda ve lokalize kaşıntılarda öncelikli olarak nöropati veya psikojenik kaşıntı akla getirilmelidir. Özellikle kaşıntıya yanma duyusu, ağrı, duyu kaybı eşlik ediyorsa nöropatik kaşıntı lehinedir. Bu hastalarda öncelikli olarak tam kan sayımı (kanserler, myeloproliferatif hastalıklar ve demir eksikliğinin ayırıcı tanısı için), serum bilirubin-transaminazlar-alkalen fosfataz (karaciğer hastalığı ekartasyonu için), TSH, BUN-Kreatinin, PA grafi (adenopati?), HIV antikoru incelemeleri yapılması önerilmektedir. Hastanın anamnezine göre gerekirse gaita incelenmesi (yumurta ve parazitler için), Hepatit B ve C, serum protein elektroforezi ve immunoelektroforez (plazma hücreli diskraziden şüpheleniliyorsa) yapılabilir.

TEDAVİ:
Tedavi de medikal ve non-medikal tedavileri mevcuttur. Lokalize kaşıntılarda topikal ilaçlar tercih edilmelidir.

Genel olarak ilaçsız tedavilerden başlıcaları:


-Cildin nemlendirilmesi: Kuru cilt kaşıntıya yol açabilir. Bu amaçla hassas, cildi kurutmayan özel temizleyiciler ya da genital bölge için özel üretilmiş, allerji testlerinden geçirilmiş ürünler kullanılabilir.

- Sıcak ortamdan uzaklaşılması: Genel olarak sıcak ortamlar kaşıntıyı şiddetlendirebilir. Bu amaçla daha hafif pamuklu giysiler, klimalı ortamlar, sıcaktan ziyade ılık su ile duş semptomları hafifletebilir. Mentollü serinletici ürünlerde ilave rahatlama sağlayabilir.

-İrrite edici cilt temizleyicileri ve giysilerin kulanılmaması

-Stres veya psikolojik nedenler şikayetleri arttırabildiğinden bu tür ortamlardan mümkün olabildiğince uzaklaşılması, meditasyon, akapunktur, psikolojik destek, yoga bu amaçla faydalı olabilir.
-Fiziksel müdahaleler
: Kaşıntılı bölgenin kapatılması, tırnakların kısa tutulması, kaşıma döngüsünü kırmada faydalı olabilir.
-Fototerapi: Ultraviyole radyasyonu ile fototerapi, kaşıntı tedavisinde non-farmakolojik yöntemlerdendir. Fototerapi, sedef hastalığı gibi inflamatuar dermatozların tedavisinde yaygın olarak kullanılmasına ragmen, primer cilt hastalığı olmayan hastalarda da faydalıdır (prurigo nodülaris, üremi, polisitemia vera, psikojenik döküntüler, notaljiya parestetika gibi). Yöntemin etkisi tam bilinmemekle birlikte epidermal opioid system, epidermal sitokinler, kutanöz mast hücreleri veya epidermal sinir liflerine olan etkilerinden kaynaklanabilir. Bu amaçla geniş bant uvB; dar bant uvB, psoralen plus uvA (PUVA) ve uvA1 gibi formları kullanılabilir. Sistemik ajanların kullanımının kontrendike olduğu bireylerde (çoklu ilaç alan yaşlılar gibi) tercih edilebilir. Yan etkileri ise ciltte yanık, su toplama ve cilt kanseri riskinde artmadır.
Lokal ilaç tedavileri
: Lokal dermatitler, liken simpleks kronikus, notaljiya parestetika, brakioradial kaşıntılarda kullanılabilir.
a- Topikal veya İntralezyoner steroid: İnflamatuar cilt hastalıklarında veya inflamasyonun eşlik ettiği durumlarda antimikrobiyal tedaviye ek olarak kullanılabilir. Enfeksiyon hastalıklarında tek başına kullanımı kontrendikedir. Ciltte atrofi ve hipotalamohipofizer aksın baskılanması önemli yan etkileridir.
b- Lokal Kapsaisin: Kronik ağrı ve kaşıntıda kullanılabilen şili biberinden elde edilen bir maddedir. Ciltteki sinir liflerinden ve iyon kanallarından “activate transient release potential vanilloid-1” (TRPV1)’i aktive etmektedir. Bu da substans P gibi belli nöropeptitlerin salınımını azaltmakta ve nöronlarda uzun süreli desentizasyon sağlamaktadır. Prurigo nodülaris, akuajenik kaşıntı, Kr. Böbrek yetmezliği ile ilişkili kaşıntılarda faydalıdır (13, 14). Uygulamadan hemen sonra olan ve 30 dk kadar süren yoğun yanma hissine neden olabilir (akut nöropeptit salınımına yol açarak). İki-üç hafta içinde bu şikayetlerin kaybolacağı bilgisi hastaya verilirse ve bölgeye30-60 dk önce lokal anestetik sürülürse, bu şikayet nedeniyle sık görülen, ilaca uyum zorluğu ve ilacı bırakma durumu önlenebilir.
c- Topikal Kalsinörin inhibitörleri: Bu ilaçlar birçok inflamatuar cilt hastalıklarında kullanılabilir. Ciltteki inflamasyonun baskılanması, TRPV1’in fosforilasyonu öne sürülen etki mekanizmalarıdır. Bu amaçla piyasada Takrolimus %0.03 ve %0.1 ‘lik ve Pimekrolimus %1’lik kremlerin ticari formları mevcuttur. Atopik dermatit, prurigo nodülaris, anogenital kaşıntı, psikojenik kaşıntı, liken sklerozis, kronik el dermatitis, kronik greft-versus host reaksiyonunda etkilidir. Bu ajanların uzun süreli kullanımının bazı malignensilerin (Vulva kanseri gibi) sıklığını arttırdığı bildirilmiştir.
d- Topikal anestetikler: Lokal anestetikler antipruritik etki gösterirler. Pramoksin %1 krem (günde 2 kez); %2.5 lidokain ve %2.5 prilokain den oluşan krem (Emla®), etil klorid sprey’in deneysel çalışmalarda etkisi gösterilmiştir. Yanık sonrasında ve notaljiya parestetika da kullanımını gösteren çalışmalar mevcuttur. Polidokanol, non-iyonik surfaktan olup lokal anestetik ve nemlendirici etkileri olan, primer olarak skleroterapide kullanılan bir ilaçtır. Lokal anestetiklerin uygunsuz kullanımı, sistemik absorbsiyon nedeniyle toksisiteye yol açabilir. Küçük çocuklarda emla kullanımının potansiyel yan etkisi methemoglobinemi’dir.
e- Topikal Antihistaminikler: Atopik dermatit gibi cilt hastalıklarının varlığında topikal Doksepin kullanımını destekleyen çalışmalar mevcuttur. Bununla birlikte difenhidramin dahil diğer topikal antihistaminiklerin etkinliğine dair çıkarım yapmak için elimizdeki bilgiler yetersizdir. (15). İlacın potansiyel yan etkileri sersemlik, uygulama bölgesinde kontakt dermatit, batma, kaşıntı, yanmadır.
Sistemik ilaç tedavileri
: Topikal ilaçlar hernekadar lokalize hastalıkta yararlı olsa da sistemik ajanlar yaygın kaşıntı tedavisinde kullanılırlar.
  1. Antihistaminikler: Oral H1 antihistaminikler yüksek dozlarda uygulandıklarında, afferent C lifleri üzerindeki H1 reseptörlerinin blokasyonu ile ve mast hücrelerinden salınan pruritik medyatörlerin salınımını inhibe ederek etki gösterirler. Bu ilaçlar; relatif olarak güvenli olmaları, kolay elde edilebilmeleri, ekonomik olmaları nedeniyle jeneralize kaşıntılarda ilk basamak tedavide tercih edilirler. Bununla birlikte histaminin rol aldığı ürtiker ve mastositoz haricindeki durumlardaki kaşıntılarda sistemik antihistaminiklerin etkileriyle ilgili bilgiler sınırlıdır. Randomize çalışmaların gözden geçirildiği bir yayında atopik dermatitli hastalarda H1 antihistaminiklerin yararlılığını doğrulayan ya da yalanlayan kanıtlar yetersiz bulunmuştur (16). Geceleri alevlenen kaşıntılarda 1. jenerasyon H1 antihistaminiklerin (Hidroksizin, Difenhidramin) sedatif etkileri faydalı olmaktadır. Oysa, bu etkiler yaşlı hastalarda tehlikeli ve istenmeyen yan etkilerdir.
  2. Opioid reseptör Antagonistleri: Santral sinir sisteminde μ-opioid reseptörlerinin aktivasyonu, kaşıntıyı taşıyan sinirler üzerindeki ağrı taşıyan nöronların inhibitor etkilerinin supresyonu ile kaşıntıya neden olur. Μ-opioid reseptör antagonistleri olan, naltrekson, nalokson, nalmefen gibi ilaçlar, kaşıntının bazı türleri üzerinde etkili gibi görünmektedir. Özellikle kolestaz, kronik ürtikeri atopik dermatit, epidural morfin uygulanmasına bağlı kaşıntıya karşı etkili olduğu randomize çalışmalarla gösterilmiştir. Bazı durumlarda; prurigo nodülaris, mikozis fungoides, akuajenik kaşıntı ve diğer bazı kaşıntılı hastalıklarda da etkili olduğu rapor edilmiştir (17). Bu ilaçların başlangıç yan etkileri nedeniyle geniş çaplı kullanımı sınırlıdır.
  3. Opioid reseptör agonistleri: κ-opioid reseptörlerinin uyarılması kaşıntıyı inhibe etmektedir. Butorfanol ve Nalfurafin gibi κ-opioid reseptör agonistleri kaşıntılı durumlarda kullanılır. İnflamatuar cilt hastalıklarında veya sistemik hastalıklarda (Kr. Böbrek hastalığı gibi) gözlenebilen inatçı kaşıntılarda intranasal butorfanol kullanımı anlamlı ve hızlı iyileşme sağlayabilir. Birçok hasta günde 1mg ilaca yanıt verir.
  4. Antidepresanlar: Selektif noradrenalin reuptake inhibitörleri (SNRI) kaşıntı tedavisinde etkili olabilmektedir. Mirtazapin; H1 antihistaminik etkileri de olan bir antidepresandır (SNRI). Liken simpleks kronikus’lu nörotik hastalar, atopik dermatit, üremi, lenfoma, malign kolestazlı etkilenen bireylerde kaşıntıda iyileşme sağlar. Mirtazapin, noradrenalin α2 reseptörü, 5-HT2 ve 5-HT3 serotonin reseptörlerini ve H1 reseptörlerinin tümünü antagonize ederek santral noradrenalini ve 5-HT1 serotonerjik geçişi arttırır. En sık gözlenen yan etkileri; uyku hali, hiperkolesterolemi, kabızlık, ağız kuruluğu ve kilo almadır. Sedatif etkisi sayesinde özellikle gece kaşıntılarında verilmesi faydalı olabilir. SNRI haricinde SSRI (paroksetin, fluvoksamin, sertralin) ‘ların da sistemik lenfoma, solid karsinoma, atopik dermatit, kolestatik karaciğer hastalığı gibi hastalıklarda faydalı olduğu bildirilmiştir.
  5. Antikonvülzanlar: Gabapentin, Pregabalin gibi antikonvülzanlar GABA’nın (gama amino bütirik asit) yapısal analogları olup kaşıntıyı iyileştirmedeki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bu ilaçlar özellikle tuzak nöropatilerinde (brakioradial kaşıntı ve notaljiya parestetika) ve idiopatik kaşıntılarda faydalıdır.
  6. Aprepitant: Supstance P antagonisti olan ilaçların antiemetik bir bileşenidir. Etkisini nörokinin 1 reseptör blokajıyla gösterir. Substance P kaşıntıya yol açan bir mediatördür. Yüksek ücreti kullanımın kısıtlayan en önemli etkendir.
  7. İmmunsupresanlar: Siklosporin, Mikofenolat mofetil ve Azotioprin gibi oral immunosupresanların atopik dermatitte etkili olduğu bildirilmiştir. İlacın etkisi, antienflamatuar etkilerinden kaynaklanmaktadır.
  8. Gelecekteki tedaviler: Bunlar İnterlökin-31 inhibitörleri (farelerde kaşıntıyı arttıran, atopic dermatitli hastalarda artmış düzeylerde bulunan bir sitokindir). Ayrıca naltrekson’un topical preparatları, topikal kannabinoidler, prostanoidler ve H4 reseptör antagonistleri gelecek vadetmektedir.
ÖZET VE ÖNERİLER: Kaşıntı; cilt, müköz membranlar, kornea’yı etkileyebilen yaygın bir bozukluktur. Kaşınma duyusuna neden olan patogenetik mekanizma günümüzde hala net olarak bilinmemektedir. Ancak beyne ve spinal korda periferik C sinir liflerinden gelen sinyallerin iletimiyle olduğu düşünülmektedir. Kaşıntıya yol açan hastalıklar; cilt, sistemik hastalıklar, nörolojik, psikojenik nedenlerle ortaya çıkabilir. Dermatolojik bozukluklarda primer cilt lezyonu mutlaka aranmalıdır. Zor olan durum ekskoriyasyon, ciltte likenifikasyon, ve hipeerpigmentasyon gibi kaşıntının sekonder bulgularının primer cilt hastalıkları ile karıştırılması olasılığıdır. Çünkü bu bulgular primer cilt hastalıklarında da kaşıntıya sekonder ortaya çıkabilir ve karışıklığa yol açabilirler. Bölgesel kaşıntılar topikal steroid , Kapsaisin, Topikal kalsinörin inhibitörleri, lokal anestetikler, lokal Doksepin gibi ilaçlarla tedavi edilebilmektedir. Hastalarda genel olarak stresin azaltılması her zaman faydalıdır.

Kaşıntı, hematolojik, vulvar malignensiler gibi ölümcül bir hastalığın da belirtisi olabileceği için asla ihmal edilmemelidir. Solid tümörler ile birlikteliği nadirdir. Primer hastalığın nedeninin tam belirlenemediği olgularda biyopsi, sistemik hastalık şüphesinde gerekli laboratuar testleri ile tanının doğrulanması ve gerektiğinde ileri bir merkeze refere edilmesi gerekmektedir.

Yrd. Doç. Dr. İlker GÜNYELİ

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D Öğretim Üyesi


















KAYNAKLAR
1-Ständer S, Schäfer I, Phan NQ, et al. Prevalence of chronic pruritus in Germany: results of a cross-sectional study in a sample working population of 11,730. Dermatology 2010; 221:229.
2-Dalgard F, Svensson A, Holm JØ, Sundby J. Self-reported skin morbidity among adults: associations with quality of life and general health in a Norwegian survey. J Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9:120.
3-Davidson S, Giesler GJ. The multiple pathways for itch and their interactions with pain. Trends Neurosci 2010; 33:550.
4-Metz M, Ständer S. Chronic pruritus--pathogenesis, clinical aspects and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24:1249.
5-Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, et al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol 2007; 87:291.
6-Konuk N, Koca R, Atik L, et al. Psychopathology, depression and dissociative experiences in patients with lichen simplex chronicus. Gen Hosp Psychiatry 2007; 29:232.
7-Patel TS, Freedman BI, Yosipovitch G. An update on pruritus associated with CKD. Am J Kidney Dis 2007; 50:11.
8-Patel TS, Freedman BI, Yosipovitch G. An update on pruritus associated with CKD. Am J Kidney Dis 2007; 50:11.
9-Reich A, Ständer S, Szepietowski JC. Drug-induced pruritus: a review. Acta Derm Venereol 2009; 89:236.
10- Savk O, Savk E. Investigation of spinal pathology in notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol 2005; 52:1085.
11-Kretzmer GE, Gelkopf M, Kretzmer G, Melamed Y. Idiopathic pruritus in psychiatric inpatients: an explorative study. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30:344.
12-Van Loey NE, Bremer M, Faber AW, et al. Itching following burns: epidemiology and predictors. Br J Dermatol 2008; 158:95.
13-Cassano N, Tessari G, Vena GA, Girolomoni G. Chronic pruritus in the absence of specific skin disease: an update on pathophysiology, diagnosis, and therapy. Am J Clin Dermatol 2010; 11:399.
14-Knotkova H, Pappagallo M, Szallasi A. Capsaicin (TRPV1 Agonist) therapy for pain relief: farewell or revival? Clin J Pain 2008; 24:142.
15-Eschler DC, Klein PA. An evidence-based review of the efficacy of topical antihistamines in the relief of pruritus. J Drugs Dermatol 2010; 9:992.
16- Klein PA, Clark RA. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999; 135:1522.
17- Klein PA, Clark RA. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999; 135:1522.




Makale Yazarının Sayfasına Dönün
Makale Yazarına Eposta Gönderin

Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir :

"GENİTAL BÖLGEDE KAŞINTI" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Yrd.Doç.Op.Dr. İlker GÜNYELİ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.

Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak yazarının izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.

Yrd.Doç.Op.Dr. İlker GÜNYELİ Tarafından Yazılan Diğer Makaleler:
  • Doğum Kontrol Hapları Ve Kanser
  • Aşırı Aktif Mesane (Aam)
  • Ascus Nedir? Tedavisi Ve Takibinde Neler Yapılır?
  • Gebelikte Vitamin Kullanımı
  • Kürtaj Hakkında Tüm Bilmek İstedikleriniz
  • Gebelikte Ağrı Kesici Kulanımı
  • Erken Menopoz : Prematür Ovaryan Yetmezliği (Pof)
  • Epidural Anestezi Ve Doğum
  • Anne Sağlığında Doğum Öncesi Bakım
  • Epidural Anestezi Ve Doğum
  • Anne Sağlığında Doğum Öncesi Bakım
  • Jinekoloğunuzda Neleri Aramalısınız?
  • Gebelikte İmmünizasyonlar (Aşılamalar)
  • Adet Sancıları (Dismenore)
  • Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar
  • Diyet Konusundaki Görüşler
  • Emzirme İle İlgili Sorular Ve Cevapları
  • Gebelik Öncesi Dönem Ve Gebelik Takipleri
  • Cerrahi Kesiler Ve Sütur Materyalleri
  • Genital Siğil Enfeksiyonları Ve Hpv Aşıları
  • Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek diğer bazı makaleler:
  • Vaginismus , Dr.Belgin HARZADIN
  • Kadınlarda Cinsel Sorunlar Ve Terapi , Dr.Belgin HARZADIN
  • Anne Ve Bebeğin Sağlıklı Bağlanması , Dr.Belgin HARZADIN
  • Gebelikte Beslenme , Dr.Belgin HARZADIN
  • Çocuk Ve Yaz Hastalıkları , Dr.Ayşe ZENGIN TURAN
  • Erken Menepoz , Dr.Belgin HARZADIN
  • Ağrılı Adet Görmek Ve Premenstrüel Sendrom , Dr.Belgin HARZADIN
  • İnfertilite Ve Tüp Bebek Tedavi Sürecinde Psikoterapi , Dr.Belgin HARZADIN
  • Annelik Hüznü Ve Doğum Sonrası Depresyon , Dr.Belgin HARZADIN
  • Doğal Ve Hipnoz İle Doğum , Dr.Belgin HARZADIN
  • Sezeryan Sonrası Normal Doğum (Ssvd) , Dr.Belgin HARZADIN
  • Kadın Sağlığı Ve Yaz Ayları , Dr.Kenan ERTOPÇU
  • Sertleşme Bozukluğu (Erektil Disfonksiyon) , Dr.Evrim Ebru YILMAZER
  • Cinsel Sorunların Tedavisi Nasıl Yapılır? , Dr.Sevilay ZORLU
  • Doku Genişletici Ve/Veya İmplant İle Eşzamanlı Meme Rekonstrüksiyonu , Doç.Dr.Çiğdem ÜNAL
  • Refraktif Cerrahi ( Lazer Göz Ameliyatı) , Dr.Şeyda ATABAY YILDIZ
  • Labioplasti Ameliyatının Riskleri , Dr.Kutlugül YÜKSEL
  • Gebelikte Yapılabilecek Tarama Testleri , Dr.Aynur ŞENDEMİR
  • Gebelik Ve Lohusalıkda Beslenme , Dr.Ayşe DARAMA
  • Labioplasti Nasıl Yapılır , Dr.Kutlugül YÜKSEL
  • Kütüphanemizde yer alan dökümanlar profesyonel üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte tavsiyeediyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, çalışmaların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan makaleler bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir profesyonelle görüşmeden, makale içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Çalışmaların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yayınlanan makalelerin mali ve hukuki tüm hakları yazarına aittir. Kütüphanemizde yer alan herhangi bir makale başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir. Sitemizde sayfası bulunan site üyemiz profesyoneller üye sayfaları içinden, Makale Bilgileriniz bölümü altında, YENİ MAKALE GÖNDERİN linkini izleyerek bu sayfaya makale ekleyebilirler.

    16:08
    Top