Glokom Tedavisinde Nonpenetran Cerrahi Yaklaşımlar
ÖZET: Nonpenetran glokom cerrahisi 1989'da Fyodorov ve Kozlov tarafından ön trabekulumun arkasındaki korneal stromanın ve Descemet membranının çıkarılması şeklinde tanımlandı ve "derin sklerektomi" olarak isimlendirildi. Daha sonra 1991'de Stegmann tarafından "viskokanalostomi" tanımlandı. Lewis 2007'de "kanaloplastiyi" geliştirdi. Günümüzde glokomun cerrahi tedavisinde derin sklerektomi, viskokanalostomi ve kanaloplasti yaygın olarak kullanılan nonpenetran cerrahi işlemlerdir. Nonpenetran glokom cerrahisinde hedef jukstakanaliküler trabekulum ve Schlemm Kanalı'nın iç duvarıdır, çünkü aköz dış akımına direnç bu anatomik yapılardadır. Bu makalede nonpenetran filtrasyon cerrahisi olarak tanımlanan üç teknik, etkinlik ve güvenlik bakımından tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: nonpenetran glokom cerrahisi, derin sklerektomi, viskokanalostomi, kanaloplasti
ABSTRACT: Non-penetrating glaucoma surgery was proposed by Fyodorov and Kozlov in 1989, as the removal of the corneal stroma behind the anterior trabeculum and the Descemet’s membrane, and called this deep sclerectomy (DS). Later viscocanalostomy was described by Stegmann in 1991. Lewis has developed canaloplasty in 2007. Currently, deep sklerectomy (DS), viscocanalostomy (VCS) and canaloplasty (CP) are the most commonly used non-penetrating procedures in glaucoma surgery.The juxtacanalicular trabeculum and the inner wall of the Schlemm’s canal, were targeted in non-penetrating glaucoma surgery, as the main aqueous outflow resistance is located at these anatomical structures. Three techniques, described non-penetrating filtering surgery, have been discussed about of their efficacy and safety in this article.
Key words: non-penetrating glaucoma surgery, deep sclerectomy, viscocanalostomy, canaloplasty
Glokom cerrahisinin temelini subkonjoktival alana, Schlemm kanalına, suprakoroidal alana yönelik filtran ve nonfiltran prosedürler ve siliyer cisme yönelik destrüktif prosedürler oluşturmaktadır. Bunların bir kısmı ab externo bir kısmı ab interno yaklaşımla gerçekleştirilebilmektedir.
Nonpenetran glokom cerrahisi bu gün Avrupa Glokom Topluluğu (EGS) rehberinde de kabul gören Schlemm kanalına ab externo yaklaşımla gerçekleştirilen derin sklerektomi, viskokanalostomi ve kanaloplastiden oluşmaktadır.(1)
Nonpenetran glokom cerrahisi ön kamaraya giriş olmaksızın aköz hümör dış akımının artırılmasıdır. Nonpenetran glokom cerrahisi kavramı, 1950'lerde Epstein ve 1964'te Krasnov tarafından tanımlanan sinozotomi ile başlamış, 1989'da Fyodorov ve Kozlow tarafından derin sklerektomi, 1991'de Stegmann tarafından viskokanalostomi ve 2007'de Lewis tarafından kanaloplasti olarak geliştirilmiştir.(2,3) Aköz dış akımının dirençle karşılaştığı iki önemli anatomik yapı jukstakanaliküler trabekulum ve Schelmm kanalının iç duvarı olarak düşünüldüğünden, nonpenetran cerrahide bu bölgeler hedef alınmaktadır.
Nonpenetran glokom cerrahisi prensipleri;
Derinsklerektomi, Viskokanalostomi ve Kanaloplasti
Nonpenetran glokom cerrahisinde tam kalınlıkta penetrasyon olmamasına rağmen, derin sklerektomi trabekülodesmetik membrandan subkonjonktival alana ve kısmende inceltilmiş olan skleral yatak tabanından suprakoroidal alana filtrasyon ile göz içi basıncı kontrolü sağlarken, viskokanalostomi ve kanaloplasti ise fizyolojik dışa akım yollarının restorasyonu ve genişletilmesi ile Schlemm kanalı yoluyla ve yine suprakoroidal alana filtrasyonu artırarak göz içi basınç kontrolü sağlar.(4)
Nonpenetran glokom cerrahisinde tam kalınlıkta penetrasyon yapılmadığı için, aşırı drenaj oluşmaz ve buna bağlı hipotoni ortaya çıkmaz. Görülebilecek hifema, koroid dekolmanı, bleb sızıntıları, sığ ön kamara, katarakt oluşumu, blebitis, endoftalmi gibi komplikasyon oranları da daha az olarak ortaya çıkmaktadır.
Cerrahi Yöntem; Nonpenetran glokom cerrahisinde, forniks veya limbus tabanlı bir konjonktival flep hazırlandıktan sonra 5x5 mm'lik 1/3 kalınlıkta skleral flep ve 4x4 mm'lik derin skleral flep kaldırılır. Buraya kadar olan işlemler her üç prosedürde de aynı olup bundan sonraki aşamalar farklılaşmaktadır.
Derin sklerektomide 4x4 mm'lik ikinci flep trabekülodesmetik membrana kadar ilerletilir ve trabekülodesmetik membrandan aköz hümör sızıntısı görüldükten sonra derin flep eksize edilir. Yüzeyel flep kapatıldıktan sonra flep altına skleral yatağın kollapsını önlemek için viskoelastik enjeksiyonu yapılır ve konjonktiva kapatılarak işlem tamamlanır.(5)
Viskokanalostomi ise Schlemm kanalı ostiumlarından 165 mikronluk viskokanalostomi kanülü ile 1-2 mm Shlemm kanalına girildikten sonra bir kaç kez her iki ostiumdan viskoelastik madde enjeksiyonu yapılarak gerçekleştirilir. Yüzeyel flep sıkıca kapatılır ve flep altına viskoelastik madde enjeksiyonu yapılır.(6)
Kanaloplastide, Schlemm kanalı ostiumlarına ulaştıktan sonra bir mikrokateter yardımı ile Schlemm kanalına yerleştirilen 10-0 prolen sütür ile kanal distansiyonu sağlanır.(3)
Her üç yöntemde de derin flep eksize edilip yüzeyel flep kapatıldıktan sonra oluşturulan intraskleral boşluk, aköz rezervuarı ve filtrasyon yeri gibi davranarak büyük subkonjonktival bleb oluşumu önlenmiş olur. Bu nedenle nonpenetran glokom cerrahisinde bleble ilişkili blebit ve endoftalmi gibi komplikasyonlar daha az görülmektedir.
Nonpenetran cerrahinin en büyük dezavantajı uzun bir öğrenme eğrisinin olmasıdır. Bu öğrenme sürecinin en önemli bölümü derin skleral flep hazırlığıdır. Derin skleral flebin hazırlanması sırasında oluşabilecek perforasyonların üstesinden gelmek için peroperatuvar laser uygulamalarıda yapılmaktadır. Derin skleral fleb ablasyonu için erbium: yttrium-aluminium-garnet (Er:YAG) laser kullanılarak operasyon sırasında oluşabilecek trabekülodescemetik membran perforasyonu riskini önlemek amaçlanmaktadır. Er:YAG laser kullanılarak yapılan operasyonlarda GİB da %35-53 oranında azalma %37.5-85 tam başarı elde edilen çalışmalar vardır.(7) Excimer, CO2 ve femtosaniye laserlerin kullanımı da yakın gelecekte söz konusu olabilecektir.(8)
Nonpenetran glokom cerrahisi endikasyon ve kontrendikasyonları
Nonpenetran cerrahi endikasyonları açık açılı glokom, yüksek miyopili glokom, pigmenter glokom, psödoexfoliasyon glokomu, açısı açık üveitik glokom, psödofakik ve afakik glokomlardır.
Nonpenetran glokom cerrahisi ön kamaraya giriş yapılmaksızın trabeküler ağa yönelik girişimlerdir. Çünkü aköz dış akımına resistans gösteren bölgenin jukstakanaliküler trabekulum ve Shlemm kanalının iç duvarı olduğu tahmin edilmektedir. Nonpenetran glokom cerrahisinde bu bölgenin inceltilmesi ve jukstakanaliküler membranın soyulması aköz hümörün dışa akımına direnci azaltmak için gereklidir. Nonpenetran glokom cerrahisi trabekülektomiden daha az kataraktojenik olması nedeniyle fakik primer açık açılı olgularda daha güvenli bir seçenektir.(9) Aynı zamanda kan aköz bariyerinin bozulmasının daha yüksek komplikasyon riski oluşturduğu yüksek miyopisi olan olgular ve psödoeksfoliasyonu olan glokom olgularında uygun bir seçim oluşturmaktadır.(10,11) Trabeküler ağda aşırı pigment artışının neden olduğu pigmenter glokomda da nonpenetran glokom cerrahisi potansiyel bir cerrahi seçenektir. Üvetik glokomda da daha az postoperatif inflamasyona neden olduğu için uygun bir seçim olmaktadır.(12) Hatta iridokorneal açıda ciddi patolojileri olmayan bazı konjenital juvenil ve afakik glokomlar da nonpenetran cerrahi endikasyon sınırları içine alınabilir. (13)
Kapalı açılı glokom ve neovasküler glokomda ise kontrendikedir.
Nonpenetran glokom cerrahisi komplikasyonları
Antimetabolit kullanılan veya kullanılmayan trabekülektomi sonuçlarıyla karşılaştırıldığında nonpenetran glokom cerrahisi daha az komplikasyon oranlarına sahiptir. Bu büyük bir olasılıkla trabekülektomide olduğu gibi tam kalınlıkta penetrasyon yapılmaması nedeniyledir. nonpenetran glokom cerrahisinde aköz humörün trabekülodesmetik membrandan süzülmesi ani intra ve postoperatif hipotoniyi önlemektedir.
Nonpenetran glokom cerrahisi komplikasyonları trabekülodesmetik membran rüprütürü gibi intraoperatif olarak görülebileceği gibi erken ve geç postoperatif dönemde de görülebilir.(14)
Uzun süren hipotoni, hipotonik makulopati, sığ ön kamara, koroid dekolmanı ve suprakoroidal hemoraji nadir de olsa görülebilecek komplikasyonlardır.(15) Oysa bu komplikasyonlar trabekülektomide görmeyi tehdit eden komplikasyonlardır. Trabekülektomi sonrası endoftalmiye yol açan ciddi bir komplikasyon da blebittir. Nonpenetran glokom cerrahisinde trabekülodesmetik membran bakterinin göz içine yayılmasına karşı bir bariyer oluşturur. Bu nedenle blebit ve infeksiyöz keratit çok nadir komplikasyonlardır.(16) Katarakt oluşumu derin sklerektomide nadirdir. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) grubu trabekülektomi sonrası katarakt oluşum oranını 5 yıl içinde %78 olarak tahmin etmektedir. Postoperatif dönemde sığ ön kamara veya ciddi inflamasyon oluştuysa bu oran ikiye katlamaktadır.(17) Oysa Shaarawy ve ark. ları nonpenetran glokom cerrahisinde 105 hastada ortalama 64 aylık takipte daha önce var olan kataraktın ilerleme oranının %25 olduğunu vurgulamaktadır.(18) Yara sızıntısı veya pozitif Seidel testi trabekülektomide nonpenetran glokom cerrahisine oranla çok daha sık olarak görülmektedir. İki yıllık prospektif çalışmada bleb sızıntısı trabekülektomide %24.6 iken derin sklerektomide %3.1 olarak bulunmuştur.(19) Bleb fibrozisi ve enkapsülasyon görülme sıklığı nonpenetran cerrahide trabekülektomiye oranla çok daha düşüktür.(10)
Nonpenetran glokom cerrahisi başarı oranları;
Derin sklerektomide başarı oranı çeşitli çalışmalarda 12-30 aylık takiplerde %19-79 arasında değişmektedir. Geniş kapsamlı meta analizlere bakıldığında bu oran ortalama %48,6 olarak karşımıza çıkmaktadır.(10) Başarı oranları incelendiğinde derin sklerektominin etkinliği düşük kalmakta, bunun nedeni yüzeyel flebin kollapsı olarak görülmektedir. Yüzeyel flebin kollapsını önleyerek derin sklerektominin etkinliğini artırmak için çeşitli implantlar kullanılmaktadır.
Operasyon sırasında yüzeyel flebin altına yerleştirilen; Kollajen implantlar (STAAR, Surgical Company, California, USA), Retiküle hyalüronik asid (SK GEL, Corneal Laboratories, Paris, France), non absorbable hidrofilik acrylic implant (T-Flux, Ioltech, La Rochelle, France), Esnoper V2000 HEMA implant (AJL Ophthalmics, SA, Milano, Alava, Spain), viscoelastik implant (Healaflow, Anteis S.A. Geneva, Switzerland) gibi implantlar başarı oranlarını belirgin bir şekilde artırmaktadır.(20) Bununla birlikte implantsız cerrahi modifikasyonlar için aynı şeyi söylemek mümkün değildir.(21) Derin sklerektomide başarısızlığın bir diğer nedeni olarak konjonktival inflamatuvar hücreler gösterilmektedir. Minna H ve ark larının yaptığı, derin sklerektomi uygulanan başarılı ve başarısız olguların karşılaştırıldığı bir çalışmada; başarısız olgularda konjonktival inflamatuvar hücrelerde anlamlı bir artış olduğu ve derin sklerektominin başarısında konjonktival inflamatuvar hücrelerin belirleyici rol oynadığı vurgulanmaktadır.(22) Glokom hastalarında uzun süre anti-glokomatöz kullanımı muhtemelen konjonktival inflamasyona neden olmakta ve operasyondan önce topikal tedavi azaltılabilir yada kortikosteroid tedavisi başlanır ise cerrahi başarı artırılabilir denilmektedir. İmplantsız derin sklerektomi sırasında mitomisin C uygulamasının etkinliği anlamlı şekilde artırdığını vurgulayan çalışmalar başarı oranlarını 3 yılda %78 olarak vermektedir.(23)
Viskokanalostomide Schlemm kanalı ostiumlarından viskoelastik madde enjeksiyonuyla Schlemm Kanalı'nın kısmi restorasyonu sağlanır. Yüzeyel flep sıkıca kapatılır, filtrasyon blebi oluşmaz, ve böylece yapılan cerrahi işlem konjonktival ve episkleral fibrozisten etkilenmez.(6)
Etkinliği %60-83 arasında değişmektedir. Trabekülektomi ile kıyaslandığında etkinlik daha azdır. Uzun süreli geniş kapsamlı meta analizlerde viskokanalostomi başarı oranları 21mmHg altında %90, 16 mmHg altında %43 olarak verilmektedir.(24,25) Stegmann Canal Expander (Ophthalmos GmbH, Schaffhausen, Switzerland) viskokanalostomi başarı oranlarını ve operasyonun etkinlik süresini artırmak amacıyla geliştirilmiştir. Poliamid fleksible 9.0 mm'lik “stent” Schlemm kanalının dörtte birini kaplayacak şekilde tasarlanmıştır. Üzerinde kollektör kanallara aköz hümör geçişini kolaylaştıracak fenestrasyonları vardır.(26)
Kanaloplasti, viskokanalostomiye benzer bir girişimdir. Farkı bir mikrokateter (iTrack-250a) yardımı ile Schlemm kanalına polipropilen sütür yerleştirilmesidir. Sütür distansiyonu sayesinde Schlemm kanalı genişletilir ve restorasyonu sağlanır. Descement membran dekolmanı, mikrokateterin ön kamara veya suprakoroidal alana ilerlemesi, ve makro hifema ciddi komplikasyonlarıdır. Başarı oranları ise %93 civarındadır. Göz içi basıncını %34-65 oranında azaltmaktadır. Trabekülektomi ile karşılaştırıldığında etkinliğinin oldukça yüksek olduğu görülmektedir.(27,28)
Cerrahi başarıyı değerlendirirken yaşam kalitesini de dikkate almak gerekir, ve yapılan klinik çalışmalarda kanaloplasti uygulanan hastaların memnuniyet oranlarının trabekülektomiden daha yüksek olduğu görülmektedir.(29)
Sonuç
Bir tedavi yönteminin seçiminde, seçilen tedavi yönteminin bizi istenilen amaca ulaştırıp ulaştıramayacağı, ve bu amaca ulaşırken komplikasyonların ve/veya yan etkilerin tolere edilebilir düzeyde olup olmadığı belirleyici rol oynamaktadır.
Nonpenetran cerrahi güvenli ve etkili bir yöntemdir. Bununla birlikte göz içi basıncını düşürmede başarı oranları trabekülektomi ile karşılaştırılabilir düzeyde değildir. Cerrahi modifikasyonlar, implantlar, antimetabolit uygulamaları ve gonyopunktur gibi laser girişimleri ile etkinliği artırılmaya çalışılmaktadır. Nonpenetran glokom cerrahisi kolay bir yöntem değildir, bir öğrenme süreci gerektirmektedir. Bu nedenle henüz yaygın olarak benimsenmemiş olmasına rağmen gelişimini sürdürmeğe devam etmektedir. Nonpenetran glokom cerrahisi daha güvenli bir yöntem olması nedeniyle gelecekte bir çok vakanın cerrahi seçiminde ilk tercih olabilir.
Literatür
Tan JC, Hitchings RA. Non-penetrating glaucoma surgery: the state of play. Br J Ophthalmol 2001;85(2):234-7.
Krieglstein GK. Nonpenetrating glaucoma surgery. J Glaucoma. 2001;10(5 Suppl 1):S88-90.
Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, Korber N, Kearney JR, Shingleton B, Samuelson TW. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm's canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1217-26.
Johnson DH, Johnson M. Glaucoma surgery and aqueous outflow: how does nonpenetrating glaucoma surgery work? Arch Ophthalmol. 2002;120(1):67-70.
Roy S, Mermoud A. Deep sclerectomy. Dev Ophthalmol. 2012;50:29-36.
Miller D. Viscocanalostomy procedures. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1455-6.
Klink T, Schlunck G, Lieb WE, Klink J, Grehn F. Long-term results of Erbium YAG-laser-assisted deep sclerectomy. Eye (Lond). 2008;22(3):370-4.
Klink T, Schlunck G, Lieb W, Klink J, Grehn F. CO2, excimer and erbium:YAG laser in deep sclerectomy. Ophthalmologica. 2008;222(2):74-80.
Cheng JW, Xi GL, Wei RL, Cai JP, Li Y. Efficacy and tolerability of nonpenetrating filtering surgery in the treatment of open-angle glaucoma: a meta-analysis. Ophthalmologica. 2010;224(3):138-46.
Hondur A, Onol M, Hasanreisoglu B. Nonpenetrating glaucoma surgery: meta-analysis of recent results. J Glaucoma. 2008;17(2):139-46.
Drolsum L. Longterm follow-up after deep sclerectomy in patients with pseudoexfoliative glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(4):502-6.
Souissi K, El Afrit MA, Trojet S, Kraiem A. [Deep sclerectomy for the management of uveitic glaucoma]. J Fr Ophtalmol. 2006;29(3):265-8.
Kay JS, Mitchell R, Miller J. Dilation and probing of Schlemm's canal and viscocanalostomy in pediatric glaucoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2011;48(1):30-7.
Cheema RA, Choong YF, Algawi KD. Delayed suprachoroidal hemorrhage following viscocanalostomy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003;34(3):209-11.
Gavrilova B, Roters S, Engels BF, Konen W, Krieglstein GK. Late hypotony as a complication of viscocanalostomy: a case report. J Glaucoma. 2004;13(4):263-7.
Tamcelik N, Ozdamar A, Kizilkaya M, Devranoglu K, Ustundag C, Demirkesen C. Fungal keratitis after nonpenetrating glaucoma surgery. Cornea. 2002;21(5):532-4.
Mathew RG, Murdoch IE. The silent enemy: a review of cataract in relation to glaucoma and trabeculectomy surgery. Br J Ophthalmol. 2011;95(10):1350-4.
Shaarawy T, Flammer J, Smits G, Mermoud A. Low first postoperative day intraocular pressure as a positive prognostic indicator in deep sclerectomy. Br J Ophthalmol. 2004;88(5):658-61.
Anand N, Arora S, Clowes M. Mitomycin C augmented glaucoma surgery: evolution of filtering bleb avascularity, transconjunctival oozing, and leaks. Br J Ophthalmol. 2006;90(2):175-80.
Shaarawy T, Nguyen C, Schnyder C, Mermoud A. Comparative study between deep sclerectomy with and without collagen implant: long term follow up. Br J Ophthalmol. 2004;88(1):95-8.
Mansouri K, Tran HV, Ravinet E, Mermoud A. Comparing deep sclerectomy with collagen implant to the new method of very deep sclerectomy with collagen implant: a single-masked randomized controlled trial. J Glaucoma. 2010;19(1):24-30.
Helin M, Rönkkö S, Puustjärvi T, Teräsvirta M, Ollikainen M, Uusitalo H. Conjunctival inflammatory cells and their predictive role for deep sclerectomy in primary open-angle glaucoma and exfoliation glaucoma. J Glaucoma. 2011;20(3):172-8.
Anand N, Kumar A, Gupta A. Primary phakic deep sclerectomy augmented with mitomycin C: long-term outcomes. J Glaucoma. 2011;20(1):21-7.
Chai C, Loon SC. Meta-analysis of viscocanalostomy versus trabeculectomy in uncontrolled glaucoma. J Glaucoma. 2010;19(8):519-27.
Grieshaber MC, Peckar C, Pienaar A, Koerber N, Stegmann R. Long-term results of up to 12 years of over 700 cases of viscocanalostomy for open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol. 2015;93(4):362-7.
Grieshaber MC, Stegmann R, Grieshaber HR, Meyer P. Novel device for expanding Schlemm's canal: a morphological study: Implantation of the Stegmann Canal Expander following viscodilation of Schlemm's canal resulted in permanent expansion of the canal lumen and distension of the trabecular meshwork without complications. Br J Ophthalmol. 2015;99(7):875-7.
Grieshaber MC, Fraenkl S, Schoetzau A, Flammer J, Orgül S. Circumferential viscocanalostomy and suture canal distension (canaloplasty) for whites with open-angle glaucoma. J Glaucoma. 2011;20(5):298-302.
Grieshaber MC. Ab externo Schlemm's canal surgery: viscocanalostomy and canaloplasty. Ophthalmol. 2012;50:109-24.
Klink T, Sauer J, Körber NJ, Grehn F, Much MM, Thederan L, Matlach J, Salgado JP. Quality of life following glaucoma surgery: canaloplasty versus trabeculectomy. Clin Ophthalmol. 2014;9:7-16.
Anahtar Kelimeler: nonpenetran glokom cerrahisi, derin sklerektomi, viskokanalostomi, kanaloplasti
ABSTRACT: Non-penetrating glaucoma surgery was proposed by Fyodorov and Kozlov in 1989, as the removal of the corneal stroma behind the anterior trabeculum and the Descemet’s membrane, and called this deep sclerectomy (DS). Later viscocanalostomy was described by Stegmann in 1991. Lewis has developed canaloplasty in 2007. Currently, deep sklerectomy (DS), viscocanalostomy (VCS) and canaloplasty (CP) are the most commonly used non-penetrating procedures in glaucoma surgery.The juxtacanalicular trabeculum and the inner wall of the Schlemm’s canal, were targeted in non-penetrating glaucoma surgery, as the main aqueous outflow resistance is located at these anatomical structures. Three techniques, described non-penetrating filtering surgery, have been discussed about of their efficacy and safety in this article.
Key words: non-penetrating glaucoma surgery, deep sclerectomy, viscocanalostomy, canaloplasty
Glokom cerrahisinin temelini subkonjoktival alana, Schlemm kanalına, suprakoroidal alana yönelik filtran ve nonfiltran prosedürler ve siliyer cisme yönelik destrüktif prosedürler oluşturmaktadır. Bunların bir kısmı ab externo bir kısmı ab interno yaklaşımla gerçekleştirilebilmektedir.
Nonpenetran glokom cerrahisi bu gün Avrupa Glokom Topluluğu (EGS) rehberinde de kabul gören Schlemm kanalına ab externo yaklaşımla gerçekleştirilen derin sklerektomi, viskokanalostomi ve kanaloplastiden oluşmaktadır.(1)
Nonpenetran glokom cerrahisi ön kamaraya giriş olmaksızın aköz hümör dış akımının artırılmasıdır. Nonpenetran glokom cerrahisi kavramı, 1950'lerde Epstein ve 1964'te Krasnov tarafından tanımlanan sinozotomi ile başlamış, 1989'da Fyodorov ve Kozlow tarafından derin sklerektomi, 1991'de Stegmann tarafından viskokanalostomi ve 2007'de Lewis tarafından kanaloplasti olarak geliştirilmiştir.(2,3) Aköz dış akımının dirençle karşılaştığı iki önemli anatomik yapı jukstakanaliküler trabekulum ve Schelmm kanalının iç duvarı olarak düşünüldüğünden, nonpenetran cerrahide bu bölgeler hedef alınmaktadır.
Nonpenetran glokom cerrahisi prensipleri;
Derinsklerektomi, Viskokanalostomi ve Kanaloplasti
Nonpenetran glokom cerrahisinde tam kalınlıkta penetrasyon olmamasına rağmen, derin sklerektomi trabekülodesmetik membrandan subkonjonktival alana ve kısmende inceltilmiş olan skleral yatak tabanından suprakoroidal alana filtrasyon ile göz içi basıncı kontrolü sağlarken, viskokanalostomi ve kanaloplasti ise fizyolojik dışa akım yollarının restorasyonu ve genişletilmesi ile Schlemm kanalı yoluyla ve yine suprakoroidal alana filtrasyonu artırarak göz içi basınç kontrolü sağlar.(4)
Nonpenetran glokom cerrahisinde tam kalınlıkta penetrasyon yapılmadığı için, aşırı drenaj oluşmaz ve buna bağlı hipotoni ortaya çıkmaz. Görülebilecek hifema, koroid dekolmanı, bleb sızıntıları, sığ ön kamara, katarakt oluşumu, blebitis, endoftalmi gibi komplikasyon oranları da daha az olarak ortaya çıkmaktadır.
Cerrahi Yöntem; Nonpenetran glokom cerrahisinde, forniks veya limbus tabanlı bir konjonktival flep hazırlandıktan sonra 5x5 mm'lik 1/3 kalınlıkta skleral flep ve 4x4 mm'lik derin skleral flep kaldırılır. Buraya kadar olan işlemler her üç prosedürde de aynı olup bundan sonraki aşamalar farklılaşmaktadır.
Derin sklerektomide 4x4 mm'lik ikinci flep trabekülodesmetik membrana kadar ilerletilir ve trabekülodesmetik membrandan aköz hümör sızıntısı görüldükten sonra derin flep eksize edilir. Yüzeyel flep kapatıldıktan sonra flep altına skleral yatağın kollapsını önlemek için viskoelastik enjeksiyonu yapılır ve konjonktiva kapatılarak işlem tamamlanır.(5)
Viskokanalostomi ise Schlemm kanalı ostiumlarından 165 mikronluk viskokanalostomi kanülü ile 1-2 mm Shlemm kanalına girildikten sonra bir kaç kez her iki ostiumdan viskoelastik madde enjeksiyonu yapılarak gerçekleştirilir. Yüzeyel flep sıkıca kapatılır ve flep altına viskoelastik madde enjeksiyonu yapılır.(6)
Kanaloplastide, Schlemm kanalı ostiumlarına ulaştıktan sonra bir mikrokateter yardımı ile Schlemm kanalına yerleştirilen 10-0 prolen sütür ile kanal distansiyonu sağlanır.(3)
Her üç yöntemde de derin flep eksize edilip yüzeyel flep kapatıldıktan sonra oluşturulan intraskleral boşluk, aköz rezervuarı ve filtrasyon yeri gibi davranarak büyük subkonjonktival bleb oluşumu önlenmiş olur. Bu nedenle nonpenetran glokom cerrahisinde bleble ilişkili blebit ve endoftalmi gibi komplikasyonlar daha az görülmektedir.
Nonpenetran cerrahinin en büyük dezavantajı uzun bir öğrenme eğrisinin olmasıdır. Bu öğrenme sürecinin en önemli bölümü derin skleral flep hazırlığıdır. Derin skleral flebin hazırlanması sırasında oluşabilecek perforasyonların üstesinden gelmek için peroperatuvar laser uygulamalarıda yapılmaktadır. Derin skleral fleb ablasyonu için erbium: yttrium-aluminium-garnet (Er:YAG) laser kullanılarak operasyon sırasında oluşabilecek trabekülodescemetik membran perforasyonu riskini önlemek amaçlanmaktadır. Er:YAG laser kullanılarak yapılan operasyonlarda GİB da %35-53 oranında azalma %37.5-85 tam başarı elde edilen çalışmalar vardır.(7) Excimer, CO2 ve femtosaniye laserlerin kullanımı da yakın gelecekte söz konusu olabilecektir.(8)
Nonpenetran glokom cerrahisi endikasyon ve kontrendikasyonları
Nonpenetran cerrahi endikasyonları açık açılı glokom, yüksek miyopili glokom, pigmenter glokom, psödoexfoliasyon glokomu, açısı açık üveitik glokom, psödofakik ve afakik glokomlardır.
Nonpenetran glokom cerrahisi ön kamaraya giriş yapılmaksızın trabeküler ağa yönelik girişimlerdir. Çünkü aköz dış akımına resistans gösteren bölgenin jukstakanaliküler trabekulum ve Shlemm kanalının iç duvarı olduğu tahmin edilmektedir. Nonpenetran glokom cerrahisinde bu bölgenin inceltilmesi ve jukstakanaliküler membranın soyulması aköz hümörün dışa akımına direnci azaltmak için gereklidir. Nonpenetran glokom cerrahisi trabekülektomiden daha az kataraktojenik olması nedeniyle fakik primer açık açılı olgularda daha güvenli bir seçenektir.(9) Aynı zamanda kan aköz bariyerinin bozulmasının daha yüksek komplikasyon riski oluşturduğu yüksek miyopisi olan olgular ve psödoeksfoliasyonu olan glokom olgularında uygun bir seçim oluşturmaktadır.(10,11) Trabeküler ağda aşırı pigment artışının neden olduğu pigmenter glokomda da nonpenetran glokom cerrahisi potansiyel bir cerrahi seçenektir. Üvetik glokomda da daha az postoperatif inflamasyona neden olduğu için uygun bir seçim olmaktadır.(12) Hatta iridokorneal açıda ciddi patolojileri olmayan bazı konjenital juvenil ve afakik glokomlar da nonpenetran cerrahi endikasyon sınırları içine alınabilir. (13)
Kapalı açılı glokom ve neovasküler glokomda ise kontrendikedir.
Nonpenetran glokom cerrahisi komplikasyonları
Antimetabolit kullanılan veya kullanılmayan trabekülektomi sonuçlarıyla karşılaştırıldığında nonpenetran glokom cerrahisi daha az komplikasyon oranlarına sahiptir. Bu büyük bir olasılıkla trabekülektomide olduğu gibi tam kalınlıkta penetrasyon yapılmaması nedeniyledir. nonpenetran glokom cerrahisinde aköz humörün trabekülodesmetik membrandan süzülmesi ani intra ve postoperatif hipotoniyi önlemektedir.
Nonpenetran glokom cerrahisi komplikasyonları trabekülodesmetik membran rüprütürü gibi intraoperatif olarak görülebileceği gibi erken ve geç postoperatif dönemde de görülebilir.(14)
Uzun süren hipotoni, hipotonik makulopati, sığ ön kamara, koroid dekolmanı ve suprakoroidal hemoraji nadir de olsa görülebilecek komplikasyonlardır.(15) Oysa bu komplikasyonlar trabekülektomide görmeyi tehdit eden komplikasyonlardır. Trabekülektomi sonrası endoftalmiye yol açan ciddi bir komplikasyon da blebittir. Nonpenetran glokom cerrahisinde trabekülodesmetik membran bakterinin göz içine yayılmasına karşı bir bariyer oluşturur. Bu nedenle blebit ve infeksiyöz keratit çok nadir komplikasyonlardır.(16) Katarakt oluşumu derin sklerektomide nadirdir. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) grubu trabekülektomi sonrası katarakt oluşum oranını 5 yıl içinde %78 olarak tahmin etmektedir. Postoperatif dönemde sığ ön kamara veya ciddi inflamasyon oluştuysa bu oran ikiye katlamaktadır.(17) Oysa Shaarawy ve ark. ları nonpenetran glokom cerrahisinde 105 hastada ortalama 64 aylık takipte daha önce var olan kataraktın ilerleme oranının %25 olduğunu vurgulamaktadır.(18) Yara sızıntısı veya pozitif Seidel testi trabekülektomide nonpenetran glokom cerrahisine oranla çok daha sık olarak görülmektedir. İki yıllık prospektif çalışmada bleb sızıntısı trabekülektomide %24.6 iken derin sklerektomide %3.1 olarak bulunmuştur.(19) Bleb fibrozisi ve enkapsülasyon görülme sıklığı nonpenetran cerrahide trabekülektomiye oranla çok daha düşüktür.(10)
Nonpenetran glokom cerrahisi başarı oranları;
Derin sklerektomide başarı oranı çeşitli çalışmalarda 12-30 aylık takiplerde %19-79 arasında değişmektedir. Geniş kapsamlı meta analizlere bakıldığında bu oran ortalama %48,6 olarak karşımıza çıkmaktadır.(10) Başarı oranları incelendiğinde derin sklerektominin etkinliği düşük kalmakta, bunun nedeni yüzeyel flebin kollapsı olarak görülmektedir. Yüzeyel flebin kollapsını önleyerek derin sklerektominin etkinliğini artırmak için çeşitli implantlar kullanılmaktadır.
Operasyon sırasında yüzeyel flebin altına yerleştirilen; Kollajen implantlar (STAAR, Surgical Company, California, USA), Retiküle hyalüronik asid (SK GEL, Corneal Laboratories, Paris, France), non absorbable hidrofilik acrylic implant (T-Flux, Ioltech, La Rochelle, France), Esnoper V2000 HEMA implant (AJL Ophthalmics, SA, Milano, Alava, Spain), viscoelastik implant (Healaflow, Anteis S.A. Geneva, Switzerland) gibi implantlar başarı oranlarını belirgin bir şekilde artırmaktadır.(20) Bununla birlikte implantsız cerrahi modifikasyonlar için aynı şeyi söylemek mümkün değildir.(21) Derin sklerektomide başarısızlığın bir diğer nedeni olarak konjonktival inflamatuvar hücreler gösterilmektedir. Minna H ve ark larının yaptığı, derin sklerektomi uygulanan başarılı ve başarısız olguların karşılaştırıldığı bir çalışmada; başarısız olgularda konjonktival inflamatuvar hücrelerde anlamlı bir artış olduğu ve derin sklerektominin başarısında konjonktival inflamatuvar hücrelerin belirleyici rol oynadığı vurgulanmaktadır.(22) Glokom hastalarında uzun süre anti-glokomatöz kullanımı muhtemelen konjonktival inflamasyona neden olmakta ve operasyondan önce topikal tedavi azaltılabilir yada kortikosteroid tedavisi başlanır ise cerrahi başarı artırılabilir denilmektedir. İmplantsız derin sklerektomi sırasında mitomisin C uygulamasının etkinliği anlamlı şekilde artırdığını vurgulayan çalışmalar başarı oranlarını 3 yılda %78 olarak vermektedir.(23)
Viskokanalostomide Schlemm kanalı ostiumlarından viskoelastik madde enjeksiyonuyla Schlemm Kanalı'nın kısmi restorasyonu sağlanır. Yüzeyel flep sıkıca kapatılır, filtrasyon blebi oluşmaz, ve böylece yapılan cerrahi işlem konjonktival ve episkleral fibrozisten etkilenmez.(6)
Etkinliği %60-83 arasında değişmektedir. Trabekülektomi ile kıyaslandığında etkinlik daha azdır. Uzun süreli geniş kapsamlı meta analizlerde viskokanalostomi başarı oranları 21mmHg altında %90, 16 mmHg altında %43 olarak verilmektedir.(24,25) Stegmann Canal Expander (Ophthalmos GmbH, Schaffhausen, Switzerland) viskokanalostomi başarı oranlarını ve operasyonun etkinlik süresini artırmak amacıyla geliştirilmiştir. Poliamid fleksible 9.0 mm'lik “stent” Schlemm kanalının dörtte birini kaplayacak şekilde tasarlanmıştır. Üzerinde kollektör kanallara aköz hümör geçişini kolaylaştıracak fenestrasyonları vardır.(26)
Kanaloplasti, viskokanalostomiye benzer bir girişimdir. Farkı bir mikrokateter (iTrack-250a) yardımı ile Schlemm kanalına polipropilen sütür yerleştirilmesidir. Sütür distansiyonu sayesinde Schlemm kanalı genişletilir ve restorasyonu sağlanır. Descement membran dekolmanı, mikrokateterin ön kamara veya suprakoroidal alana ilerlemesi, ve makro hifema ciddi komplikasyonlarıdır. Başarı oranları ise %93 civarındadır. Göz içi basıncını %34-65 oranında azaltmaktadır. Trabekülektomi ile karşılaştırıldığında etkinliğinin oldukça yüksek olduğu görülmektedir.(27,28)
Cerrahi başarıyı değerlendirirken yaşam kalitesini de dikkate almak gerekir, ve yapılan klinik çalışmalarda kanaloplasti uygulanan hastaların memnuniyet oranlarının trabekülektomiden daha yüksek olduğu görülmektedir.(29)
Sonuç
Bir tedavi yönteminin seçiminde, seçilen tedavi yönteminin bizi istenilen amaca ulaştırıp ulaştıramayacağı, ve bu amaca ulaşırken komplikasyonların ve/veya yan etkilerin tolere edilebilir düzeyde olup olmadığı belirleyici rol oynamaktadır.
Nonpenetran cerrahi güvenli ve etkili bir yöntemdir. Bununla birlikte göz içi basıncını düşürmede başarı oranları trabekülektomi ile karşılaştırılabilir düzeyde değildir. Cerrahi modifikasyonlar, implantlar, antimetabolit uygulamaları ve gonyopunktur gibi laser girişimleri ile etkinliği artırılmaya çalışılmaktadır. Nonpenetran glokom cerrahisi kolay bir yöntem değildir, bir öğrenme süreci gerektirmektedir. Bu nedenle henüz yaygın olarak benimsenmemiş olmasına rağmen gelişimini sürdürmeğe devam etmektedir. Nonpenetran glokom cerrahisi daha güvenli bir yöntem olması nedeniyle gelecekte bir çok vakanın cerrahi seçiminde ilk tercih olabilir.
Literatür
Tan JC, Hitchings RA. Non-penetrating glaucoma surgery: the state of play. Br J Ophthalmol 2001;85(2):234-7.
Krieglstein GK. Nonpenetrating glaucoma surgery. J Glaucoma. 2001;10(5 Suppl 1):S88-90.
Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, Korber N, Kearney JR, Shingleton B, Samuelson TW. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm's canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1217-26.
Johnson DH, Johnson M. Glaucoma surgery and aqueous outflow: how does nonpenetrating glaucoma surgery work? Arch Ophthalmol. 2002;120(1):67-70.
Roy S, Mermoud A. Deep sclerectomy. Dev Ophthalmol. 2012;50:29-36.
Miller D. Viscocanalostomy procedures. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1455-6.
Klink T, Schlunck G, Lieb WE, Klink J, Grehn F. Long-term results of Erbium YAG-laser-assisted deep sclerectomy. Eye (Lond). 2008;22(3):370-4.
Klink T, Schlunck G, Lieb W, Klink J, Grehn F. CO2, excimer and erbium:YAG laser in deep sclerectomy. Ophthalmologica. 2008;222(2):74-80.
Cheng JW, Xi GL, Wei RL, Cai JP, Li Y. Efficacy and tolerability of nonpenetrating filtering surgery in the treatment of open-angle glaucoma: a meta-analysis. Ophthalmologica. 2010;224(3):138-46.
Hondur A, Onol M, Hasanreisoglu B. Nonpenetrating glaucoma surgery: meta-analysis of recent results. J Glaucoma. 2008;17(2):139-46.
Drolsum L. Longterm follow-up after deep sclerectomy in patients with pseudoexfoliative glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(4):502-6.
Souissi K, El Afrit MA, Trojet S, Kraiem A. [Deep sclerectomy for the management of uveitic glaucoma]. J Fr Ophtalmol. 2006;29(3):265-8.
Kay JS, Mitchell R, Miller J. Dilation and probing of Schlemm's canal and viscocanalostomy in pediatric glaucoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2011;48(1):30-7.
Cheema RA, Choong YF, Algawi KD. Delayed suprachoroidal hemorrhage following viscocanalostomy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003;34(3):209-11.
Gavrilova B, Roters S, Engels BF, Konen W, Krieglstein GK. Late hypotony as a complication of viscocanalostomy: a case report. J Glaucoma. 2004;13(4):263-7.
Tamcelik N, Ozdamar A, Kizilkaya M, Devranoglu K, Ustundag C, Demirkesen C. Fungal keratitis after nonpenetrating glaucoma surgery. Cornea. 2002;21(5):532-4.
Mathew RG, Murdoch IE. The silent enemy: a review of cataract in relation to glaucoma and trabeculectomy surgery. Br J Ophthalmol. 2011;95(10):1350-4.
Shaarawy T, Flammer J, Smits G, Mermoud A. Low first postoperative day intraocular pressure as a positive prognostic indicator in deep sclerectomy. Br J Ophthalmol. 2004;88(5):658-61.
Anand N, Arora S, Clowes M. Mitomycin C augmented glaucoma surgery: evolution of filtering bleb avascularity, transconjunctival oozing, and leaks. Br J Ophthalmol. 2006;90(2):175-80.
Shaarawy T, Nguyen C, Schnyder C, Mermoud A. Comparative study between deep sclerectomy with and without collagen implant: long term follow up. Br J Ophthalmol. 2004;88(1):95-8.
Mansouri K, Tran HV, Ravinet E, Mermoud A. Comparing deep sclerectomy with collagen implant to the new method of very deep sclerectomy with collagen implant: a single-masked randomized controlled trial. J Glaucoma. 2010;19(1):24-30.
Helin M, Rönkkö S, Puustjärvi T, Teräsvirta M, Ollikainen M, Uusitalo H. Conjunctival inflammatory cells and their predictive role for deep sclerectomy in primary open-angle glaucoma and exfoliation glaucoma. J Glaucoma. 2011;20(3):172-8.
Anand N, Kumar A, Gupta A. Primary phakic deep sclerectomy augmented with mitomycin C: long-term outcomes. J Glaucoma. 2011;20(1):21-7.
Chai C, Loon SC. Meta-analysis of viscocanalostomy versus trabeculectomy in uncontrolled glaucoma. J Glaucoma. 2010;19(8):519-27.
Grieshaber MC, Peckar C, Pienaar A, Koerber N, Stegmann R. Long-term results of up to 12 years of over 700 cases of viscocanalostomy for open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol. 2015;93(4):362-7.
Grieshaber MC, Stegmann R, Grieshaber HR, Meyer P. Novel device for expanding Schlemm's canal: a morphological study: Implantation of the Stegmann Canal Expander following viscodilation of Schlemm's canal resulted in permanent expansion of the canal lumen and distension of the trabecular meshwork without complications. Br J Ophthalmol. 2015;99(7):875-7.
Grieshaber MC, Fraenkl S, Schoetzau A, Flammer J, Orgül S. Circumferential viscocanalostomy and suture canal distension (canaloplasty) for whites with open-angle glaucoma. J Glaucoma. 2011;20(5):298-302.
Grieshaber MC. Ab externo Schlemm's canal surgery: viscocanalostomy and canaloplasty. Ophthalmol. 2012;50:109-24.
Klink T, Sauer J, Körber NJ, Grehn F, Much MM, Thederan L, Matlach J, Salgado JP. Quality of life following glaucoma surgery: canaloplasty versus trabeculectomy. Clin Ophthalmol. 2014;9:7-16.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Glokom Tedavisinde Nonpenetran Cerrahi Yaklaşımlar" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Op.Dr. V.Nusret ÖZDEMİR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Op.Dr. V.Nusret ÖZDEMİR'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
