2007'den Bugüne 83,115 Tavsiye, 26,206 Uzman ve 18,434 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Plastik Cerrahide Lazer Kullanımı
MAKALE #2550 © Yazan Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK | Yayın Mart 2009 | 9,086 Okuyucu
ÖZET


Seçici fototermoliz prensibi, farklı doku bölümlerinin yüksek bir özgünlükle hedeflenmesine olanak sağlamaktadır. Lazer teknolojilerinin özgün yapı ve doku katmanlarını hedefleyebilme yeteneği, onları estetik ve rekonstrüktif cerrahide önemli araçlar yapmaktadır. Epidermis soğutması gibi destekleyici gelişmeler ile lazer teknolojileri daha yaygın ve güvenilir olmuştur. Plastik cerrahide lazerler cilt yenileme, kıl ve dövme uzaklaştırması ve damarsal lezyonların tedavisi gibi birçok uygulama alanı bulmaktadır. Lazer tedavisi komplikasyonsuz değildir ve hasta ve cerrahın güvenliğinin sağlanması son derece önemlidir. Bu derleme yazısında, tıp literatüründeki yeni bilgilerden faydalanılarak değişik teknoloji ve dalga boylarının karşılaştırmaları yapılmıştır. Cilt yenileme ve skar tedavisi, kıl ve dövme uzaklaştırılması ve damarsal lezyonlarda halen kullanılmakta olan lazerlerin rolleri tartışılmıştır. Yazıda IPL ve elektriksel optik sinerji teknolojileri gibi gelecek vaat eden diğer uygulamalardan ziyade esas olarak lazerler üzerine odaklanılmıştır.

Anahtar sözcükler: Lazer, plastik cerrahi, estetik

ABSTRACT

The principle of selective photothermolysis has allowed highly specific targeting of different tissue components. The unique ability of laser technologies to target specific structures and layers in tissues makes them a powerful tool in aesthetic and reconstructive surgery. With the development of adjunct techniques such as epidermal cooling, lasers technologies have become more versatile and safe. In the field of plastic surgery, lasers have found numerous applications such as cutaneous rejuvenation, removal of unwanted hair and the tattoo and treatment of vascular lesions. Laser therapy is not without complications and the safety of both patient and operator must remain paramount. In this review, comparison of different technologies and wavelengths were done by using recent knowledge from the medical literature. This article discusses the role of currently used lasers in resurfacing and scar treatment, removal of the hair and the tattoos and the vascular lesions. The article is mainly focused on the lasers other than the promising modalities like intensed pulsed light (IPL) and the electrical optical synergy technology.

KEY WORDS: Laser, plastic surgery, aesthetics

GİRİŞ

Lazerin tarihçesi dikkate değer olup, Albert Einstein’in 1917 yılındada tanımladığı teorik fizik üzerine kurulmaktadir. Einstein ışığın herhangi bir enerjinin uyarılmış emisyonu ile kontrollü bir şekilde uyarılabileceğini öne sürmüştür. Einstein’ın bu dahiyane görüşü doğrultusunda bilim adamları ancak 4 dekat sonra pratik uygulamalarını geliştirebilmişlerdir. 1960 yılında Theodore Maiman, bir ruby kristal rod etrafından flash lamp uygulaması ile ilk lazeri elde etti. Bir lazer uyarılmış emisyon işlemi ile ışık ortaya çıkaran cihazdır. Lazer (laser) sözcüğü, radyasyonun uyarılmış emisyonu ile ışık yükseltgenmesi (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) kelimelerinin başharflerinden oluşmaktadır.
Bir lazerin ana bölümleri çok yansıtıcı bir optik oda ve bu odanın içinde yer alan kazanç ortamı (gain medium) ile ışığı ileri ve geri hareket ettirerek bu medyumun içinden geçerek defalarca yükseltgenmesine olanak sağlayan iki adet aynadan oluşmaktadır. Lazer medyumu gaz (CO2, Argon, Krypton, Helium-Neon, Excimer gibi), sıvı (dye) ve katı (ruby, neodymium:yttrium-aluminium-garnet-Nd:YAG-, alexandrite gibi) maddelerden oluşabilmekte ve lazerler genellikle bu içeriklerine göre adlandırılmaktadır. Aynalardan bir tanesi arkada yer alıp %100 yansıtıcı iken, diğeri önde yer alıp % 97–99 oranında yansıtıcı olma özelliğine (dış kupler) sahiptir. Sadece Q-switch (quality switching) de öndeki ayna %100 yansıtıcı olup, oda içinde oluşan enerjinin 5-10 nanosaniye gibi çok kısa bir sürede bırakılabilmesine olanak sağlamaktadır. Lazerler devamlı modlarında (Continous- CW mode) bir period boyunca çok küçük değişim ile güç oluştururken, aralıklı (pulsed) lazerler ise tek ve yüksek enerjili ışınları belirli aralıklarla oluşturmaktadır.
Bir atom, nükleusu ve çevresindeki elektronları ile dengeli bir halde bulunur. Dışarıdan bir uyarı (ışık-flashlamp- veya elektrikle uyarı şeklinde) ile verilen enerji ortamdaki atomlar tarafından emilir ve atomlar uyarılmış duruma geçerler. Uyarılan atomlar durağan duruma geçerken foton şeklinde bir enerji açığa çıkarırlar. Uyarılmış atom diğer bir benzer atomdan salınan eşit enerjideki başka bir foton tarafından uyarılırsa durağan duruma geçerken iki benzer foton salınır ki buna uyarılmış emisyon denir. Bu çarpışmalar sonucu ortaya çıkan fotonların sayısı 4,8,16… gibi çoğalarak artar. Bu fotonlar, aynalar arasında kontrollü bir şekilde gelip giderken oluşan enerji çıkış kuplerinin (parsiyel geçirgen dış ayna) tutuculuk seviyesini aştığında lazer ışığı olarak dışarıya verilir. Lazer ışığının yapısı tamamen kullanılan medyuma özgü olup, aynı dalga boyu ve frekansa sahiptir. Lazer ışığı basit ışıkla karşılaştırıldığında çok daha organize olup aynı yönde eşzamanlı olarak hareket etmekte (coherent), aynı kaynaktan aynı enerji ile ortaya çıktığı için aynı renk ve dalga boyuna sahip (monokromatik) ve birbirlerine paralel olarak önemli bir ayrılma olmaksızın (collimated) hareket etme özelliklerine sahiptir. Lazerin fiziksel özellikleri ve enerji parametreleri lazer cihazlarının üzerinde yer alan ve kullanımı kolay olan ekranlarından kolaylıkla ayarlanabilmektedir.

Lazer doku etkileşimleri

Elektromanyetik radyasyon (EMR), hem dalga hem de parçacık özellikleri olan ve sadece çok küçük bir kısmı insan gözü ile görülebilen (385-760nm) enerji tiplerini içerir. Işık hızının sabit olduğu düşünülürse frekans ve dalga boyu arasında ters bir ilişki vardır. Spektrumun bir ucunda daha uzun dalga boyu ve düşük frekanslı radyo dalgaları ve mikrodalgalar yer alırken, diğer ucunda ise daha kısa dalga boyu ve yüksek frekanslı ultraviyole, x-ray ve kozmik ışınlar yer almaktadır. Daha kısa dalga boyu olan ışınlar iyonize edici olduklarından DNA hasarı oluşturabilmektedirler. Daha uzun dalga boyuna sahip olan çoğu medikal lazerler ise DNA hasarı oluşturmadıkları için iyonize edici değillerdir.
Bu dalgaboylarından sadece çok küçük bir kısmı değişik organizmalar tarafından görülebilir spektrumdadır. Fotobiyolojik doku etkileşimleri olabilmesi için fotonların absorpsiyon ve uyarılma işlemleri gereklidir. EMR ın doku etkilerinin anlaşılabilmesi için bazı ünitelerin (units) bilinmesi gereklidir. Dalga boyu, iki başarılı dalga arasında geçen zaman olup nanometre ile belirtilir. “Enerji” joule (J) olarak belirtilirken, birim alana aktarılan enerji “doz” (fluence) olarak j/cm2 olarak belirtilir. Enerjinin verilme hızı “güç” (power) olarak Watt (W) ile ölçülür. Tanım olarak bir watt saniyede aktarılan joule cinsinden enerjidir (W=J/sn). Bir birim dokuya aktarılan enerji “güç yoğunluğu” (power density veya irradiance) olarak adlandırılır ve W/ cm2 olarak belirtilir. “Lazer ekspojur süresi” (pulse width) enerjinin aktarıldığı süreyi veren çok önemli bir parametredir ve saniye ile nanosaniyeler aralığında olabilir. Doz (fluence), güç yoğunluğu ve ekspojur süresinin çarpılması ile elde edilir. Diğer bir önemli parametre ise spot büyüklüğü (spot size) olup lensin fokal uzunluğuna bağlıdır ve cilt içindeki enerji yoğunluğunun belirlenmesinde etkilidir.
Rox Anderson ve John Parrish’in 1983 yılında tanımladıkları seçici fototermoliz (SF) (selective photothermolysis) kavramı lazer tedavilerinde önemli bir dönüm noktasını oluşturmaktadır.1 Doku içindeki kromofor adı da verilen hedeflerin (melanin, hemoglobin gibi) içerdikleri pigment oranları da göz önüne alındığında, çevre dokulara göre farklı optik emilim derecesine sahip oldukları ve bu dalga boyunu daha çok abzorbe ettikleri gösterilmiştir. Yani cilde giren lazer ışını ile kan damarları, melanin içeren hücreler gibi belirlenen hedef bölgelerde (kromoforlar) kontrollü ısı artışı sağlanabilmektedir. Hedef yapıların aktif olarak ısıtılmasıyla birlikte çevre dokuda pasif olarak ısı kaybı da başlamaktadır. Etkili bir SF elde edebilmek için hedefte aktif ısıtma ile elde edilen ısı miktarının kaybedilen ısı miktarından daha fazla olması gerekmektedir. Bu hedeflere ulaşabilmek için uygulanacak olan lazer ışınının dalga boyunun penetrans özellikleri yanında, uygulama süresi ve akım şiddeti parametrelerinin iyi ayarlanması başarılı bir uygulama için son derece önemlidir. Bugüne kadar en derin doku penetransı, daha düşük saçılma katsayısı nedeniyle 1064-nm Nd:YAG lazerlerle elde edilebilmiştir.2 Kromoforların abzorpsiyon eğrilerinden de anlaşılacağı gibi hedef kromoforlar olan Hb, su ve melanin, değişik dalga boylarını daha çok abzorbe etmektedirler. Örneğin, Erbiumun hedefi su iken, Alexandrite’ın melanini ve pulsed dye ve Q-switched Nd:YAG’ ın ise Hemoglobini hedef aldığı bilinmektedir.
Doku, lazer ışınına temel olarak dört şekilde yanıt vermektedir; yansıma (reflexion), aktarma (transmission), saçılma (scattering) ve emme (absorption). Yansıma ve aktarma gösteren ışık dokuda herhangi bir lokal etki oluşturmazken, asıl klinik etki saçılan ve emilen ışık ile ortaya çıkmaktadır. Bu etkilerden emilim, dokunun lazer ışığına olan ilgisine bağlıdır. Özgün bir dalga boyu, özellikle belirli bir kromofor tarafından emilmektedir.
Lazer ışınının dokudaki etkisi, ısı oluşturma, mekanik veya foto-kimyasal olaylar ile ortaya çıkmaktadır. Isı etkisi, üç değişik mekanizma ile olmaktadır; (a) koagülasyon, (b) buharlaşma (vaporization) ve (c) seçici fototermoliz. Bir kromofor tarafından emilen enerji ısıya çevrilir. Oluşan ısı miktarını, ışığın yoğunluğu, uygulama zamanı ve dokunun emme katsayısı belirler. Hedef dokuda ısı 600C ye ulaştığında koagulasyon gerçekleşir. Seçici fototermoliz, belirli bir dalga boyunu emen dokuda oluşan termal etkiye bağlı olarak ortaya çıkan doku hasarıdır. Seçici etkinin ortaya çıkabilmesi için lazerin uygulama zamanının dokunun soğuma zamanından veya termal rahatlama zamanından (TRZ; thermal relaxation time) daha kısa olması gerekir. Bu şekilde TRZ aşılmadan verilen uygulama aralıklarında dokunun ısısı yeterince arttırılabilir. Eğer doku ısısı 1000C ye ulaşırsa dokuda buharlaşma etkisi ortaya çıkar. SF in altında yatan anlaşılması güç durumlardan biri uygulama süresi ile hedefte ortaya çıkan ısının korunması arasındaki ilişkidir. TRZ bir hedefin ısıyı çevre dokuya aktardığı süre veya diğer bir deyişle çevre dokunun ortaya çıkan enerjinin en az %50 sini uzaklaştırması için geçen süredir. Termal kapsama zamanı (TKZ; thermal containment time) ise termal rahatlama süresi içinde bir hedef dokuyu seçilmiş bir sıcaklık düzeyine çıkarmak için gerekli süredir. Lazer uygulama süresi TRZ dan daha kısa olduğu durumlarda hedef yapılarda optimal ısı artışı sağlanabilmektedir. Küçük maddeler büyük maddelere göre daha hızlı soğurlar. Bir cismin yarı büyüklüğündeki diğer bir cismin soğuması için ¼ ü kadar zaman yeterli olurken, 1/10 u büyüklüğündeki bir cisim için ise bu süre 1/100 ü kadar zamana eşittir. Kan damarları SF prensipleri ile tedavi edilirken bu özelliğin bilinmesi son derece önemlidir. Kan damarlarının TRZ ler; kapillerlerde en hızlı iken (mikrosaniyeler), büyük venül ve arteriyollerde (milisaniyeler) ise çok daha yavaştır. PWS (Port wine stain-Porto şarabı lekesi) değişik çaplı damarlar TRZ larındaki büyük farklılıklar nedeniyle bu lezyonların tedavisinde tek bir TRZ belirlemek mümkün olamadığından tedavileri güçlük arz etmektedir. Ayrıca aynı kalınlığa sahip olan sferik bir şekil silindrik olandan daha hızlı soğurken, silindrik olan da düz yerleşimli (planar) olandan daha hızlı soğumaktadır. Klinik açıdan melanozomların eliptik, damarların silindrik ve doku katlarının ise planar şekilde yerleştiği bilinmektedir.
Klinik uygulamada tedavi alanının tamamını kapsayabilmek icin %10 üstüste uygulama (overlap) önerilmektedir. Epilasyon, PWS, bacak venleri tedavisi gibi lazer uygulamaları esnasında epidermisin korunmasında cildin soğutulması önemlidir. Kriyojen püskürtme, hava ve temas (contact) soğutma yöntemlerinden biri bu amaçla kullanılabilmektedir. Bu iki tekniğin de kontrollü kullanım ile ciltte geri dönüşümü olmayan değişikliklere sebep olmaksızın cildin bazal tabakasında -5 ila +5 derece arasında in vitro soğutma yapabildiği gösterilmiştir.3,4,5 Brown ve ark. ları diğer bir çalışmada ise 0 ila 250C arasındaki cilt soğutmasında epidermiste herhangi bir hasar oluşmadığını ortaya koymuşlardır.6

DAMARSAL LEZYONLARIN TEDAVİSİ

Günümüzde lazerler, vasküler anomaliler (özellikle PWS ler), telanjiektaziler, hemanjiomalar, bacak venleri, pyojenik granülomlar gibi birçok damarsal lezyonların tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Bu amaçla en sık kullanılmakta olan lazerlerden bazıları; KTP (532 nm), PDL (Pulsed Dye Laser, 585nm), Nd:YAG (1064nm), Diode (800-810nm) ve Argon (514nm) lazerleridir. Argon lazer oluşturduğu yüksek derecedeki termal hasar ve skar oluşumu nedeniyle yerini büyük oranda diğer lazerlere bırakmıştır. PDL, üstün klinik etkinliği ve düşük risk profili nedeniyle tercih edilen bir lazerdir. Büyük spot boyutu (5-10mm) ile büyük lezyonların kolayca tedavisine olanak sağlamaktadır. Yan etkileri birkaç haftada geçebilen purpura ve geçici renk değişiklikleridir. Ultra-long pulsed lazerler ise kan damarları üzerine daha uzun süreli enerji uygulayarak daha düzenli bir damar hasarı oluşturabilmektedir. Dinamik cilt soğutması uygulanarak daha yüksek enerjiler daha güvenilir bir şekilde dokuya aktarılabilmekte ve bu şekilde seans sayısı da azaltılabilmektedir.
PWS, dermisin konjenital progresif vasküler bir malformasyonudur. Bu malformasyonların üçte ikisi yüz bölgesinde ortaya çıktığı için önemli bir klinik problem oluşturmaktadır. PWS, kozmetik bir sorun olmanın yanında, işaretlenmiş bir kişinin toplumdan aldığı tepkiler nedeniyle önemli kişilik gelişimi sorunlarına da neden olabilmektedir.7 PWS histopatolojik olarak üst dermiste yer alan anormal pleksus yapıları ve bunları örten normal bir epidermisten oluşmaktadır.8 PWS lerde daha yüzeyel kan damarlarını tutan lezyonlar, daha derin yerleşimli ve daha ileri yaşlarda görülen lezyonlara göre tedaviye daha iyi yanıt verirler. Bu nedenle tedaviye erken yaşlarda başlamak son derece önemlidir.9 Erken yaşlarda lezyonlar tedaviye daha iyi yanıt vermekte ve 10 yaş altında tedavi edilenlerde nüks riski daha az olmaktadır.10
PWS lerin tedavisinde bugüne kadar birçok lazer kullanılmıştır. PDL ler fototermoliz ile intravasküler hemoglobini hedef alarak en az yan etki ile PWS tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır.11,12,13 Oksihemoglobin tarafından emilen lazer ışığı ısıya dönüşerek endotelde hasar oluşturmakta, tromboz ve damar hasarı bunu takip etmektedir. PDL tedavisinin en sık görülen yan etkileri; blister oluşumu, kabuklanma, hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon, hipertrofik veya atrofik skarlar ve enfeksiyondur. En sık görülen yan etkilerinden biri olan hiperpigmentasyonun genellikle 6–12 ay gibi sürede kendiliğinden geçtiği bildirilmiştir. Hipertrofik veya atrofik skar gelişiminin % 5 lere kadar ulaştığı rapor edilmiştir.14 PWS lerin tedavisinde genellikle 4–10 seans uygulama gerekebilmektedir. Ancak defalarca PDL tedavisi ile bile PWS lerin % 100 ünün solduğu hasta oranı %10-20 lerde kalabilmektedir.15,16 Hatta bazen PWS lerin yeni damar oluşumuna bağlı olarak nüks edebildiği de bilinmektedir.17 Son zamanlardaki çalışmalarda yeni damar oluşumunu önleyebilmek için topikal anjiogenez inhibitörlerinin lazer tedavisi ile birlikte kullanımı ile daha iyi sonuçlar elde edildiği rapor edilmiştir.18,19 Geronemus ve ark. ları, PDL ile (595nm), 1,5 msn atımlar ve 11-12J/cm2 parametreleri kullanarak ve dinamik cilt soğutması uygulayarak 4 seansta % 63 hastanın lezyonlarının %75 oranında silindiğini bildirmişlerdir.12 PDL lerle ilgili olarak, tedavi sonuçların daha iyi olması için uzun dalga boyu ve daha uzun atım süreleri öneren çalışmalar da mevcuttur.20,21
PWS li hastaların üçte birinde lazer penetrasyon derinliğinin yeterli olmaması (1–1,5 mm) veya bu derinlikte yer alan damarsal olmayan hamartomöz yapıların varlığı nedeniyle daha derindeki lezyonların etkili bir şekilde tedavi edilemediği düşünülmektedir.16,22 Derin lezyonların tedavisinde penetrasyon derinliği daha fazla olan 1064nm Nd:YAG lazer uygulamaları etkili olabilmektedir. Özellikle erişkin hastalarda görülen mor renkli, tuberöz ve hipertrofi ile birlikte olan PWS lerin tedavisinde lazer tek başına yeterli olamayacağı için cerrahiye kadar giden yardımcı yöntemlere ihtiyaç duyulabilmektedir.
PDL lere yanıt alınamadığı durumlarda Nd:YAG lazer (1064nm) veya KTP lazer (532nm) ler tedavide kullanılabilir.23,24 PDL tedavisine direnç gösteren bir hasta serisinde, KTP lazerin 18–24 J/cm2 ve 9–14 msn parametreleri kullanılarak iyi sonuçlar alındığı rapor edilmiştir.24 Bir diğer çalışmada, yüz telanjiektazilerinin tedavisinde, 1064nm Nd:YAG lazer, 226-425 J/cm2 gibi yüksek doz enerji ile 1,5 mm spot kullanılarak ve ≥ 20msn atım süreleri ile tedavi edilmiş ve hastaların bir yarısında %51-75, diğer yarısında ise %26-50 oranında lezyonların tedavi edildiği bildirilmiştir.25 Son zamanlarda rapor edilen ilginç bir PWS olgusu, daha önce 8 defa, 1,5msn atım süresinde, PDL ile yüksek enerji kullanılarak yapılan ile tedaviye yanıt vermezken, spot büyüklüğü değişmeksizin 3 msn atım süresi kullanılarak daha düşük bir enerji kullanımı ile tek seansta tedavi edilebilmiştir.26 Bu olgudan da anlaşıldığı gibi PWS lerin heterojen yapıları nedeniyle tedavide atım sürelerinin değiştirilmesi etkili bir tedavi için son derece önemlidir.
Bacak venlerinin tedavisinde lazerlerin cilde uygulamaları daha çok derin lezyonların daha yüzeyel uzantılarını tedavi etmek şeklindedir. 1064nm Nd:YAG lazer kullanılarak bu şekilde 3-4 mm çapa kadar ulaşan, 5-7 mm derinliğe kadar yerleşimli yüzeyel venler başarı ile tedavi edilebilmektedir.2 Saddick, 3 seansta, 1064nm Nd:YAG lazer ile 50 msn atım süresinde, 0.2-3 mm çapında alt ekstremitedeki kırmızı ve mavi damarlarda %100 silinme sağlanabildiğini bildirmiştir.27 Bu çalışmada kırmızı damarlar 1,5 mm spot boyutu, 400–600 J/cm2 ve 30–50 msn atım süresi ile ve mavi damarlar ise 3 mm spot boyutu, 250–370 J/cm2 ve 50–60 msn atım sürelerinde başarı ile tedavi edilmiştir.
Omura ve ark. ları, 1064 nm Nd:YAG lazer ile 50 msn atım süresi ve 100J/cm2 dozunda, 1-3 mm çapındaki bacak retiküler venlerinde tek seans ile % 75 oranında silinme bildirmişlerdir.28 Bu çalışmada daha kalın çaplı damarlarda daha iyi bir sonuç elde edildiği vurgulanmıştır. Bunun sebebi; uzun bir atım süresi kullanıldığı için daha kısa sürede ısıyı çevre dokuya aktaran küçük damarlarda yeterince ısı artışı sağlanamazken, daha yavaş soğuyan kalın çaplı damarların içinde ise yeterli ısı artışı oluşturulabilmesidir. Damarların tedavi edilmesinde kalın çaplara gidildikçe atım süresinin de daha uzun olması gerektiği akılda tutulmalıdır.29 Baumler ve ark. ları, oluşturdukları bir modelde yaptıkları araştırmada, bacak venlerinin 1064nm Nd:YAG lazer kullanılarak en iyi 100-200 J/cm2 enerji ve 10-100 msn atım sürelerinde tedavi edilebileceğini öne sürmüşlerdir.30
Parlette ve ark. ları da 1064 nm Nd:YAG lazer ile 40-60 msn atım sürelerinde bacak venlerinin tek seansta %71 oranında silinebildiğini göstermiş, ancak 20msn ve altındaki atım sürelerinde daha çok purpura oluştuğunu vurgulamışlardır.31 Purpura, cildin yüzeyinde yerleşimli küçük çaplı damarların parçalanması sonucu ortaya çıkan bir klinik bulgudur. Kısa süreli atımlar (≤ 20 msn) kullanıldığında, daha yüzeyel yerleşimli küçük çaplı damarlarda (özellikle kapillerler gibi) çevreye ısı aktarmak için yeterli zaman bulunamayacağından, damarlar içinde artan ısı damarların parçalanmasına neden olacak ve purpura ile sonuçlanacaktır.

İntralezyonel lazer tedavisi

Nd:YAG lazer ışığı 50 ile 600 µm çapındaki fiber yardımı ile mukozal lezyonların içine (intralezyonel) değişik atım sürelerinde başarı ile uygulanabilmektedir. Lazer ışığı mukoza içinde yerleşimli lezyona uygulandıkça, hedef lezyon hemen kendi içine çekilerek küçülme ile yanıt vermektedir. Bu tedavilerin sonunda bir yandan derin yerleşimli lezyonun mukozal parçası tedavi edilirken diğer yandan lezyonun içinde oluşan fibrotik bantlar yapılacak olan cerrahi tedaviyi kolaylaştırmakta ve cerrahi girişim sırasında oluşacak kanamayı da azaltmaktadır. Özellikle oral kavite içinde orofarenkse yakın yerleşimli daha geniş lezyonlar bu şekilde tedavi edilecekse, oluşacak enflamasyonu ve havayolu ödemini azaltmak amacıyla sistemik kortikosteroidler uygulanmalıdır. Apfelberg, büyük hemanjiom ve vasküler malformasyonların tedavisinde intralezyonel Nd:YAG lazer fotokoagulasyonunu steroidlere ve cerrahi tedaviye yardımcı olarak önermektedir.32 Böylesine büyük vasküler tümörlerde intralezyonel lazer uygulaması, tümör boyutunu küçülttüğü gibi fibrozis gelişimi ile hastaları cerrahiye hazır hale getirmektedir. Werner ve ark. ları, baş ve boyun bölgesinde yerleşimli çapı 3cm.den büyük olan hemanjiom ve vasküler malformasyonu olan 92 olguyu intralezyonel Nd:YAG lazer ile 1300-3300 W/cm2 güç yoğunluğunda tedavi etmişler ve hastaların %60 ında tam bir klinik gerileme ve % 35.8’inde ise parsiyel fakat hastaları mutlu eden bir gerileme olduğunu bildirmişlerdir.33 Ulrich ve ark. ları, hemanjioma ve vasküler malformasyonu olan 31 olguyu intralezyonel Nd:YAG lazer uygulaması ile 15 hemanjioma olgusundan 3 ünde ›%90 remisyon, 10 olguda % 50-90 oranında küçülme, 1 olguda etkisiz ve 1 olguda ise büyüme ve venöz malformasyonu olan 5 olgudan 2 sinde >% 90 küçülme, 1 olguda % 25-50 oranında yanıt alındığını ve 2 olguda ise yanıtsızlık rapor etmişlerdir.34 Bu serideki % 30 olgu ise lazer tedavisi veya rezidüel lezyonun çıkarılmasını takiben elde edilen sonuçtan mutlu olmadıklarını belirtmişlerdir.

CİLT GENÇLEŞTİRME ve SKAR TEDAVİSİ


Cilt gençleştirme işlemlerinde esas amaç, ultraviyole gibi çevresel faktörler ve aktif mimetik kaslar ve yerçekiminin oluşturduğu dinamik kuvvetler nedeniyle ortaya çıkan dermal yaşlanmayı geri çevirmektir. Aktinik değişiklikler, kırışıklıklar, cilt laksisitesi, diskromia, pigmente lezyonlar, akne skarları vs cilt gençleştirme işlemi ile tedavi edilirken damarsal lezyonlar genellikle tedaviden etkilenmez. Yaşlı cildin tedavisi temel olarak cildin dış 200 µm lik kısmının tedavisini içermektedir. Yüz bölgesinde epidermis kalınlığı 50-100 µm ve papiller dermis de diğer 50-100 µm i oluşturur. Yaşlı cilt, kuru, kırışık, pigmentasyon içeren, ince ve elastikiyetini yitirmiştir. Mikroskobik olarak epidermal düzleşme, atrofi ve displazi mevcuttur. Ekrin bezlerin sayısı azalmış, yağ bezleri hiperplazik, terminal kıl ve fibroblast sayıları azalmıştır. Dermisin bağ dokusunun güçlülüğünü başlıca kollajen oluştururken elastin lifleri de elastikiyetini sağlar. Bu yapının korunmasında fibroblastlar temel hücrelerdir. Cilt gençleştirmedeki önemli iki kavram ablatif (cildi soyucu) ve ablatif olmayan (epidermis korunarak dermal rejenerasyonun uyarılmasıdır. Ablatif işlemler için CO2 (10,600 nm) ve Erbium:yttrium-aluminum-garnet (Er:YAG, 2,940 nm) lazerler kullanılmakta olup amaç cildin üst tabakaları uzaklaştırılarak, dermal rejenerasyon ve epitelizasyonun uyarılmasıdır. Ablatif olmayan ve temel olarak kollajenezis ve fibroplazinin uyarıldığı uygulamalarda ise 1319 nm Nd:YAG lazer, Q-switch Nd:YAG (1064 nm), Alexandrite, Diode lazer, IPL (Intense Pulsed Light) ve Radyofrekans (RF) kullanılmaktadır.35 Sıklıkla Er:YAG lazer daha yüzeyel kırışıklıklar ve skarlar için CO2 lazer ise daha derin yerleşimli kırışıklık ve skarların tedavisinde tercih edilmektedir. Ablatif olmayan uygulamalarda yüzeyel soğutma uygulanarak epidermis korunurken dermal yapılar uyarılmaktadır.
CO2 lazer uygulamarında alanın çevresine nemli örtülerin örtülmesi ve gözlerin korunması şarttır. CO2 lazerin bazı avantajları vardır; (a) epidermisin etkili bir şekilde soyulması, (b) ısıya bağlı kollajen büzülmesi, (c) hemostaz yapıcı etki. CO2 lazer ile tedavi sonrası iyileşme süresi daha uzun olmasına rağmen uzun süredeki etkilerinin tahmin edilebilirliği ve kalıcılığı gibi avantajları unutulmamalıdır. CO2 lazer cihazlarının teknolojisindeki gelişmelerle beraber enerji, enerji yoğunluğu ve uygulama şeklindeki kontrol edilebilirliğin artması ile yaşlı cildin tedavisinde bu lazerler halen mükemmel araçlar olarak durmaktadır. Hatta kimyasal soyma (% 35 trikloroasetik asit, % 88 fenol) gibi işlemlerle birlikte son derece iyi klinik sonuçlar rapor edilmiştir.36
CO2 lazerlerle karşılaştırıldığında, Er:YAG (2940 nm) dalga boyunun suyun abzorpsiyon zirvesine (3000 nm) daha yakın olması nedeniyle su içeren dokulara daha yüksek ilgisi hemen hemen tüm enerjisi epidermiste tutulmasına neden olmaktadır. Bu nedenle daha ince ve daha düzgün doku ablasyonu yapılabilmesine olanak sağlamaktadır. Koyu renk ciltlerde özellikle tercih edilmelidir.37
Jimenez ve ark. ları tarafından el, önkol ve boyun bölgelerine 5 mm spot ile 5J/cm2 dozunda 2-3 seans şeklinde Er:YAG lazer ile yapılan uygulama sonrasında tüm hastaların bölgesel anesteziye ihtiyaç duyduğunu ve bu parametreler ile elde edilen sonuçların minimal olduğu rapor edilmiştir.38 Newman ve ark. ları üst dudak çizgilerinin tedavisinde değişik atımlı Er:YAG lazer ile CO2 lazeri karşılaştırdıkları çalışmalarında sonuçların birbirine yaklaştığı, ancak CO2 lazer ile sonuçların daha iyi olduğunu bildirmişlerdir.39 Diğer çalışmalarda tek seans CO2 lazer uygulaması ile çoklu Er:YAG lazer uygulamasının periorbital ve perioral kırışıklıklar üzerinde benzer bir iyileşme ve kozmetik sonuç yarattıkları rapor edildi.40,41
Bazı cerrahlar Er:YAG ve CO2 lazerin birlikte kullanımını da tercih etmektedirler. Goldman ve ark. ları CO2/Er:YAG lazeri birlikte bulunduran dual bir sistemi kullanarak, 1.7 J, 4mm spot boyutu ve CO2 için 5W, 50 msn, 10Hz parametrelerinde, yüz cildi uygulamalarında iyi sonuçlar bildirmişlerdir.42 Yakın zamanda FP-CO2 (ablatif fraksiyone fototermoliz) kullanan bir sistem ve ikinci jenerasyon FP-Erbium sistemi (1,550 nm) ile cilt tipi I-IV hastalarda, akneiform skarların başarı ile tedavi edilebildiği rapor edilmiştir.43,44
Ablatif lazerlerin temel hedefi (kromoforu) su olup, sıklıkla cilt örtüsünün yenilenmesi ve cilt sıkılaştırma amacıyla kullanılmaktadır.45,46 Er:YAG lazer normal parametreler kullanıldığında çevre dokularda CO2 lazere göre daha az termal hasara neden olmakta, daha hassas soyma işlemine olanak sağlamakta ve hastalar daha kısa sürede iyileşebilmektedir.47 Ancak Er:YAG lazer uygulamaları esnasında CO2 lazere göre koagülasyon etkisinin daha az olması sebebiyle daha fazla kanama olabilmektedir. Ablatif uygulamalardan sonra hemen hemen tüm hastalarda ödem, yanma hissi, kabuklanma ve 6 aya kadar uzayabilen eritem görülebilmektedir.
Nd:YAG lazerler gibi ablatif olmayan uygulamalarda hedef kromofor hemoglobin olup teorik olarak epidermis korunurken kan danmarlarını içeren dermal dokular termal olarak hasara uğratılmaktadır. Ancak Nd:YAG lazerler aynı zamanda kromofor olarak melanini de gördüklerinden hiperpigmentasyon riskini azaltmak için cilt soğutması da uygulanmalıdır. Ancak epidermisin yara iyileşmesine katılmıyor olması ve cilt soğutmasının da katkılarıyla klinik sonuçlarda bir istikrar sağlanamadığını savunanlar tarafından son yıllarda kademeli fototermoliz (fractional photothermolysis-FP) kavramı tanımlanmıştır.48,49 Bu amaçla FP lazeri 1550 nm dalga boyunda çalışmakta ve temel olarak suyu hedef aldığı için sudan zengin yapılar – keratinositler, kollojen ve kan damarları- tedaviden etkilenmektedir.50 Cilt yüzeyinin % 20 sinden daha azı bir alanda oluşturulan mikroskobik yaralanmalar nedeniyle iyileşmenin hem daha hızlı olduğu hem de epidermisin yara iyileşmesine katıldığı öne sürülmektedir.47 FP lazerinin halen melasma, ince kırışıklıklar, poikiloderma ve skarların tedavisinde olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir.47,48,51,52
1319nm Nd:YAG lazer kullanılarak kırışıklık, akne skarları ve yaşlı cilt tedavilerinde başarılı sonuçlar giderek artan bir şekilde bildirilmektedir.53-56 Tanzi ve ark.ları, yüz bölgesi atrofik skarların tedavisinde 1320nm Nd:YAG ve 1450nm diode lazerlerle yaptıkları ablatif olmayan uygulamalar sonrası, her iki tedavi şekliyle de başarılı sonuçlar alındığını, ancak diode lazer sonuçlarının daha üstün olduğu bildirmişlerdir.57 1064nm Nd:YAG ve 1064-nm Q-switched Nd:YAG lazerlerin de atrofik yüz skarlarında başarıyla kullanıldığı çalışmalarda, kollojen şekillenmesinin devam etmesi nedeniyle ilk aylardan sonra giderek daha iyi sonuçlar alınacağı vurgulanmaktadır. 58,59


LAZERLE EPİLASYON


Kıl büyümesi periyodik dönemler şeklinde olmaktadır; a) büyüme (anajen), b) geçiş (katajen) ve c) dinlenme (telojen). Anajen ve telojen dönemlerin süreleri vücutta bölgeden bölgeye önemli değişiklikler göstermektedir. Lazer uygulamaları SF prensibine uygun olarak pigmente kıl şaftını kromofor olarak hedef almaktadır. Damarlarda olduğu gibi kıl folliküllerinin de vücudun değişik bölgelerinde değişik tip, çap, renk ve derinlikte kıl şaftları ürettikleri akılda tutulmalıdır. Cildin kalınlığına göre değişmek üzere anajen kıl kökü cildin 2–7 mm derinliğinde yer almaktadır.
Kıl rengi genetik olarak belirlenmekte ve kıl şaftındaki pigment içeriğine bağlı ortaya çıkmaktadır. Memelilerde folliküller iki tip melanin oluşturmaktadır; kahverengi-siyah renkli eumelanin ve kırmızı renkli pheomelanin. 694 nm dalga boyunu pheomelaninin abzorbe ediciliği eumelanine göre 30 kat daha düşüktür. 700 nm üzerindeki dalgaboylarında ise pheomelaninin abzorbe ediciliği çok düşüktür.60,61 Kıl şaftında yerleşimli melaninin SF ile hedef alınması esnasında epidermiste yerleşimli melanin de etkilenebilmektedir. Bu etkiyi önlemek amacıyla yüzeysel soğutma yapılması önerilmektedir.62 694 nm deki yüksek melanin abzorpsiyonu nedeniyle Ruby lazerler açık tenli (Tip I-III) kişilerde endikedirler.62,63 Lazerle epilasyon amacıyla Q-switched Nd:YAG, Nd:YAG, uzun atımlı ruby, uzun atımlı alexandrite ve diode lazerleri sıklıkla kullanılmaktadır.64,65
Raff ve ark. ları uzun atımlı 1064 nm Nd:YAG lazerlerle epilasyon uygulamalarında en iyi sonucun büyük spot boyutu ve uzun atım süreleri ile elde edilebildiğini değişik lazer sistemlerini karşılaştırarak göstermişlerdir.66
Davoudi ve ark. ları, yakın zamanda bacak kıllarının tedavisinde uzun atımlı 755 nm alexandrite, 1064 nm Nd:YAG ve bunların birlikte kullanımlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, (12 mm ve 18 mm spot büyüklüğü, 8 haftalık aralıklarla dört seans tedavi) Alexandrite ve 1064 nm Nd:YAG lazerler ile 18 aylık takipte benzer sonuçlar (% 77-84 oranında azalma) elde edildiği ve bu iki lazer kombinasyonunun ise ek bir fayda sağlamadığı aksine yan etkileri artırdığını bildirmişlerdir.67 Khoury ve ark. ları, aksiller kılların tedavi edildiği benzer bir çalışmada, 4-6 haftalık aralıklarla üç seans tedavi uygulaması sonrası en iyi sonucun sırasıyla Alexandrite lazer ile % 70.3, Alexandrite ve Nd:YAG kombinasyonu ile % 67.1, Diode lazer ile % 59.7 ve Nd:YAG lazer ile % 47.4 olarak rapor etmişlerdir. Yine bu çalışmada hasta toleransının alexandrite ve diode lazerlerde daha iyi olduğu vurgulanmıştır.68 Ancak bu çalışmada, her bir grupta aksillanın benzer bölgeleri tedavi edilmediğinden elde edilen sonuçların sağlanabilmesi için daha kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bouzari ve ark. ları geniş bir seride yaptıkları retrospektif çalışmada, ortalama kıl azalma oranlarını Nd:YAG için % 46.9, Alexandrite için % 65.6 ve Diode lazerler için ise % 46.9 olarak bildirmişlerdir.69


DÖVME SİLİNMESİ

Değişik amaçlarla yaptırılan dövmelerin başlıca 5 tipi vardır; amatör, profesyonel, kozmetik, medikal ve travmatik. Her bir dövme pigmentini uzaklaştıracak olan tedavide ana hedef, tedavi sonrası minimal skar bırakılmasıdır. Nanosaniyelerle atım modunda çalışabilen Q-switched lazer teknolojisindeki gelişmeler ile birlikte, dövmeler minimal skar ve pigment değişiklileri ile tedavi edilebilmektedir. Gelecekte daha kısa atım süresine sahip Q-switched lazerlerin geliştirilmesiyle daha etkili dövme tedavisi yapılabileceği öngörülmektedir.70 Dövmeler, seçici fototermoliz prensipleri kullanılarak çevre doku hasarı oluşturmaksızın başarı ile tedavi edilebilmektedir. Amatör dövmeler, profesyonel renkli dövmelere göre daha az seansta silinebilmektedir. Dövme tedavisi, iyi bir anamnez alınması ve hastanın cilt tipinin belirlenmesi ile başlar. Q-switched lazerler ağrılı olduğu için işlem öncesi lidokain ile lokal anestezi veya topikal anestezik kremler kullanılabilir. İşlemi takiben topikal antibakteriyel kremler uygulanmalıdır. Dövme silinmesinde kullanılmakta olan bazı lazerler; Q-switched ruby lazer (694 nm), Q-switched Nd: YAG lazer (532 nm, 1064 nm), ve Q-switched alexandrite lazerdir (755 nm).71,72 Argon lazer ve CO2 lazer gibi sistemlerle tedavi sonrasında önemli skarlar kalabilmektedir. Q-switched ruby ve alexandrite lazerler siyah, mavi ve yeşil pigmentlerin uzaklaştırılmasında etkilidir. Q-switched 532 nm Nd: YAG lazer kırmızı renkli ve 1064 nm Nd: YAG lazer ise siyah ve mavi renkli pigmentlerin uzaklaştırılmasında etkilidir. Dövme amaçlı lazer uygulamalarının yan etkileri; yapısal değişim, skar gelişimi ve pigmentasyon sorunlarıdır. Renkli profesyonel dövmelerin silinmesinde tek bir dalga boyu yeterli olamayacağından değişik lazerlerin birlikte kullanımına sıklıkla gerek vardır. Alster, 2 aylık aralar ile Q-switched alexandrite lazer (755 nm, 100 nsec) kullandığı çalışmada, profesyonel dövmelerin ortalama 8,5 seansta ve amatör dövmelerin ise ortalama 4,6 seansta silindiklerini, Q-switched alexandrite lazerin dövmelerin silinmesinde son derece etkili olduğunu, ancak kırmızı pigmentlerin uzaklaştırılmasında 510 nm PDL in daha etkili sonuç verdiğini bildirmiştir.73 Leuenberger ve ark. ları, mavi-siyah dövmesi olan 42 hastada üç ayrı lazer sistemini; Q-switched alexandrite lazer (755nm 50–100 nanoseconds, 3,0 mm spot boyutu, 6–8 J/cm2); Q-switched Nd: YAG lazer (1064nm, 10–20 nanoseconds, 3.0 mm spot boyutu, 5–10 J/cm2); ve Q-switched ruby lazer (694 nm, 25–40 nanoseconds, 5.0 mm spot boyutu, 4–10 J/cm2) kullanmışlardır. Bu çalışma sonunda Q-switched ruby lazerin mavi-siyah dövmelerin silinmesinde en fazla temizlenmeyi sağladıkları ve her üç lazerle de tekrarlayan tedaviler sonrası silinmenin daha belirgin olduğu rapor edilmiştir.74 Bu çalışmada, Q-switched ruby lazer kullanımı sonrası uzun süreli hipopigmentasyon görülürken, Nd: YAG lazer ile hiç bir hipopigmentasyon saptanmamıştır.
Levine ve ark. larının yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada, Q-switched ruby lazer ve Q-switched Nd: YAG lazerlerin etkileri karşılaştırılmış; Q-switched ruby lazerin siyah ve yeşil renklerde daha üstün sonuçlar verdiği, diğer renklerde ise birbirlerine bir üstünlükleri olmadığı bildirilmiştir. Diğer yandan kırmızı renklerin uzaklaştırılmasında, 532 nm Q-switched YAG lazerin, hem Ruby lazer ve hem de 1064 nm Q-switched YAG lazere göre daha iyi sonuçlar verdiği ve Ruby lazerin daha fazla hipopigmentasyon yapıcı etkisi olduğu vurgulanmıştır.75



KAYNAKLAR


1.Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983;220:524-7.

2.Altshuler GB, Anderson RR, Manstein D et al. Extended theory of selective photothermolysis.
Laser Surg Med 2001; 29:416–432.

3.Altshuler GB, Zenzie HH, Erofeev AV, Smirnov MZ, Anderson RR, Dierickx C. Contact cooling of the skin. Phys Med Biol 1999;44(4):1003-23.

4.Zenzie HH, Altshuler GB, Smirnov MZ, Anderson RR. Evaluation of cooling methods for laser dermatology. Lasers Surg Med 2000;26(2):130-44.

5.Aguilar G, Díaz SH, Lavernia EJ, Nelson JS. Cryogen spray cooling efficiency: improvement of port wine stain laser therapy through multiple-intermittent cryogen spurts and laser pulses. Lasers Surg Med 2002;31(1):27-35.

6.Brown SA, Farkas JP, Arnold C et al. There was no evidence of epidermal injury with protective cooling at any temperature between 0 and 25 degrees C.
Lasers Surg Med 2007;39(6):504-12.

7.Malm M, Carlberg M. Port-wine stain; a surgical and psychological problem. Ann Plast Surg. 1988 Jun;20(6):512-6
8.Barsky SH, Rosen S, Geer DE, Noe JM. The nature and evolution of port wine stains: a computer-assisted study.J Invest Dermatol. 1980;74(3):154-7.
9.Ashinoff R, Geronemus RG. Flashlamp-pumped dye laser for port wine stains in infancy: earlier versus later treatment. J Am Acad Dermatol. 1991;24:467-72.
10. Satar B, Shah AR. Lasers in Head and Neck Surgery.In: Lalwani AK, eds. Current Diagnosis &Treatment in Otolaryngology Head and Neck Surgery. 1st ed. New York: McGraw-Hill;2008.p.177-191.

11.Renfro L, Geronemus RG. Anatomical differences in thetreatment of port wine stains with the pulsed dye laser. Arch Dermatol 1993;29:182–188.

12.Geronemus R, Lou W, Quintana A, Kauvar A. High fluence modified pulsed dye laser photocoagulation with dynamic cooling for port wine stains in infancy. Arch Dermatol 2000;136:942–943.

13.Poetke M, Philipp C, Berlien HP. Flashlamp-pumped pulsed dye laser for hemangiomas in infancy. Treatment of superficial vs. mixed hemangiomas.
Arch Dermatol. 2000;136:628-32.

14.Seukeran DC, Collins P, Sheehan-Dare RA. Adverse reactions following pulsed tunable dye laser treatment of port wine stains in 701 patients.
Br J Dermatol. 1997;136:725-9

15.Van der Horst CMAM, Koster PHL, deBorgie CAJM, Bossuyt PMM, van Gemert MJC. Effect of timing of treatment of portwine stains with the flash-lamp-pumped pulsed dye laser. N Engl J Med 1998;338:1028–1033.

16.Lanigan SW. Port-wine stains unresponsive to pulsed dye laser: Explanations and solutions.
Brit J Dermatol 1998;139:173–177

17.Huikeshoven M, Koster PHL, de Borgie CAJM, Beek J, Van Gemert MJC, Van der Horst CMAM. Redarkening of portwine stains 10 years after pulsed-dye-laser treatment. N Engl J Med 2007;356:1235–1240.

18.Chang CJ, Hsiao YC, Mihm MC Jr, Nelson JS. Pilot study examining the combined use of pulsed dye laser and topical Imiquimod versus laser alone for treatment of PWS birthmarks. Lasers Surg Med. 2008;40(9):605 10.

19.Phung TL, Oble DA, Jia W, Benjamin LE, Mihm MC, Nelson JS. Can the wound healing response of human skin be modulated after laser treatment and the effects of exposure extended? Implications on the combined use of the pulsed dye laser and a topical angiogenesis inhibitor for treatment of port wine stain birthmarks.
Lasers Surg Med 2008;40:1–5.

20.Scherer K, Lorenz S, Wimmershoff M, Landthaler M, Hohenleutner U. Both the flashlamp-pumped dye laser and the long-pulsed tunable dye laser can improve results in port-wine stain therapy. Br J Dermatol.2001;145:79-84.

21.Edstrom DW, Ros AM. The treatment of port-wine stains with the pulsed dye laser at 600 nm.
Br J Dermatol. 1997;136:360-3.

22.Sánchez-Carpintero I, Mihm MC, Mizeracki A, Waner M, North PE. Epithelial and mesenchymal hamartomatous changes in a mature port-wine stain: morphologic evidence for a multiple germ layer field defect.
J Am Acad Dermatol.2004;50:608-12.

23.Groot D, Rao J, Johnston P, Nakatsui T. Algorithm for using a long-pulsed Nd:YAG laser in the treatment of deep cutaneous vascular lesions. Dermatol Surg. 2003;29:35-42.

24.Chowdhury MM, Harris S, LAnigan SW. Potassium titanyl phosphate laser treatment of resistant port-wine stains. Br J Dermatol. 2001;144:814-7.
25.Bevin AA, Parlette EC, Domankevitz Y, Ross EV. Variable-pulse Nd:YAG laser in the treatment of facial telangiectasias. Dermatol Surg. 2006;32(1):7-12
26.Bernstein EF.Treatment of a resistant port-wine stain with a new variable pulse-duration pulsed-dye laser.
J Cosmet Dermatol. 2008;7(2):139-42.

27.Sadick NS. Laser treatment with a 1064-nm laser for lower extremity class I-III veins employing variable spots and pulse width parameters.
Dermatol Surg. 2003;29(9):916-9.

28.Omura NE, Dover JS, Arndt KA, Kauvar AN. Treatment of reticular leg veins with a 1064 nm long-pulsed Nd:YAG laser.
J Am Acad Dermatol. 2003;48(1):76-81.

29.Ozturk S, Hoopman J, Brown SA, Nojima K, Saboorian H, Acikel C, Kenkel J.A useful algorithm for determining fluence and pulse width for vascular targets using 1,064 nm Nd:YAG laser in an animal model.
Lasers Surg Med. 2004;34(5):420-5

30.Bäumler W, Ulrich H, Hartl A, Landthaler M, Shafirstein G. Optimal parameters for the treatment of leg veins using Nd:YAG lasers at 1064 nm.
Br J Dermatol. 2006;155(2):364-71.

31.Parlette EC, Groff WF, Kinshella MJ, Domankevitz Y, O'Neill J, Ross EV.Optimal pulse durations for the treatment of leg telangiectasias with a neodymium YAG laser.Lasers Surg Med. 2006;38(2):98-105.

32.Apfelberg DB. Intralesional laser photocoagulation-steroids as an adjunct to surgery for massive hemangiomas and vascular malformations.
Ann Plast Surg. 1995;35(2):144-8.




33.Werner JA, Lippert BM, Gottschlich S. et al.Ultrasound-guided interstitial Nd: YAG laser treatment of voluminous hemangiomas and vascular malformations in 92 patients.
Laryngoscope. 1998;108:463-70

34.Ulrich H, Bäumler W, Hohenleutner U, Landthaler M. Neodymium-YAG Laser for hemangiomas and vascular malformations - long term results.
J Dtsch Dermatol Ges. 2005;3(6):436-40.

35.Papadavid E, Katsambas A. Lasers for facial rejuvenation: a review.
Int J Dermatol. 2003;42(6):480-7.

36.Sandel HD 4th, Perkins SW. CO2 laser resurfacing: still a good treatment.
Aesthet Surg J. 2008; 28(4): 456-62.

37.Alster TS, Lupton JR. Erbium:YAG cutaneous laser resurfacing. Dermatol Clin 2001;19(3):453-66.

38.Jimenez G, Spencer JM. Erbium:YAG laser resurfacing of the hands, arms, and neck.
Dermatol Surg 1999;25(11):831-4; discussion 834-5.

39.Newman JB, Lord JL, Ash K, McDaniel DH. Variable pulse erbium:YAG laser skin resurfacing of perioral rhytides and side-by-side comparison with carbon dioxide laser. Lasers Surg Med 2000;26(2):208-14.

40.Ross EV, Miller C, Meehan K et al. One-pass CO2 versus multiple-pass Er:YAG laser resurfacing in the treatment of rhytides: a comparison side-by-side study of pulsed CO2 and Er:YAG lasers.
Dermatol Surg 2001;27(8):709-15.

41.Tanzi EL, Alster TS. Single-pass carbon dioxide versus multiple-pass Er:YAG laser skin resurfacing: a comparison of postoperative wound healing and side-effect rates. Dermatol Surg. 2003;29(1):80-4.

42.Goldman MP, Marchell N, Fitzpatrick RE. Laser skin resurfacing of the face with a combined CO2/Er:YAG laser. Dermatol Surg. 2000;26(2):102-4.

43.Chapas AM, Brightman L, Sukal S. et al. Successful treatment of acneiform scarring with CO2 ablative fractional resurfacing Lasers Surg Med. 2008;40(6):381-6.

44.Chrastil B, Glaich AS, Goldberg LH, Friedman PM. Second-generation 1,550-nm fractional photothermolysis for the treatment of acne scars.
Dermatol Surg. 2008;34(10):1327-32.

45.Ross EV, Yashar SS, Naseef GS, et al. A pilot study of in vivo immediate tissue contraction with CO2 skin laser resurfacing in a live farm pig.
Dermatol Surg 1999;25:851–6.

46.Shook BA, Hruza GJ. Periorbital ablative and non-ablative resurfacing.
Facial Plast Surg Clin N Am 2005;13:571–82.

47.Manstein D, Herron GC, Sink RK, et al. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury.
Lasers Surg Med 2004;34:426–38.

48.Geronemus RG. Fractional photothermolysis: current and future applications. Lasers Surg Med 2006;38:169–76.

49.Rokhsar CK, Fitzpatrick RE. The treatment of melasma with fractional photothermolysis: a pilot study.
Dermatol Surg 2005;31:1645–50.

50.Khan MH, Sink RK, Manstein D, et al. Intradermally focused infrared laser pulses: thermal effects at defined tissue depths.Lasers Surg Med 2005;36:270–80.

51.Hasegawa T,Matsukura T, Mizuno Y, et al. Clinical trial of a laser device called fractional photothermolysis system for acne scars. J Dermatol 2006;33:623–7.

52.Hantash BM, Mahmood MB. Fractional photothermolysis:a novel aesthetic laser surgery modality Dermatol Surg. 2007;33(5):525-34.

53.Sadick NS, Schecter AK. A preliminary study of utilization of the 1320-nm Nd:YAG laser for the treatment of acne scarring.
Dermatol Surg. 2004;30(7):995-1000.

54.Chan HH, Lam LK, Wong DS, Kono T, Trendell-Smith N. Use of 1,320 nm Nd:YAG laser for wrinkle reduction and the treatment of atrophic acne scarring in Asians.
Lasers Surg Med. 2004;34(2):98-103.

55.Bellew SG, Lee C, Weiss MA, Weiss RA.
Improvement of atrophic acne scars with a 1,320 nm Nd:YAG laser: retrospective study.
Dermatol Surg. 2005;31:1218-21.

56.Bhatia AC, Dover JS, Arndt KA, Stewart B, Alam M. Patient satisfaction and reported long-term therapeutic efficacy associated with 1,320 nm Nd:YAG laser treatment of acne scarring and photoaging.
Dermatol Surg. 2006;32(3):346-52.


57.Tanzi EL, Alster TS. Comparison of a 1450-nm diode laser and a 1320-nm Nd:YAG laser in the treatment of atrophic facial scars: a prospective clinical and histologic study.
Dermatol Surg. 2004;30:152-7.

58.Friedman PM, Jih MH, Skover GR, Payonk GS, Kimyai-Asadi A, Geronemus RG. Treatment of atrophic facial acne scars with the 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser: six-month follow-up study.
Arch Dermatol. 2004;140(11):1337-41.
59.Keller R, Belda Júnior W, Valente NY, Rodrigues CJ. Nonablative 1,064-nm Nd:YAG laser for treating atrophic facial acne scars: histologic and clinical analysis.
Dermatol Surg. 2007;33(12):1470-6.

60. Margolis RJ, Dover JS, Polla LL, et al. Visible action spectrum for melanin-specific selective photothermolysis. Lasers Surg Med. 1989;9(4):389-97.

61.Menon IA, Persad S, Haberman HF, Kurian CJ. A comparative study of the physical and chemical properties of melanins isolated from human black and red hair. J Invest Dermatol. 1983;80(3):202-6.

62.Lask G, Elman M, Slatkine M, Waldman A, Rozenberg Z. Laser-assisted hair removal by selective photothermolysis. Preliminary results.
Dermatol Surg. 1997;23(9):737-9.

63.Grossman MC, Dierickx C, Farinelli W, Flotte T, Anderson RR. Damage to hair follicles by normal-mode ruby laser pulses.
J Am Acad Dermatol. 1996;35(6):889-94.

64.Nanni CA, Alster TS. A practical review of laser-assisted hair removal using the Q-switched Nd:YAG, long-pulsed ruby, and long-pulsed alexandrite lasers. Dermatol Surg. 1998;24(12):1399-405; discussion 1405.

65.Wanner M. Laser hair removal.
Dermatol Ther. 2005;18(3):209-16.

66.Raff K, Landthaler M, Hohenleutner U. Optimizing treatment parameters for hair removal using long-pulsed Nd:YAG-lasers. Lasers Med Sci. 2004;18(4):219-22.

67.Davoudi SM, Behnia F, Gorouhi F, et al. Comparison of long-pulsed alexandrite and Nd:YAG lasers, individually and in combination, for leg hair reduction: an assessor-blinded, randomized trial with 18 months of follow-up. Arch Dermatol. 2008;144(10):1323-7.

68.Khoury JG, Saluja R, Goldman MP. Comparative evaluation of long-pulse alexandrite and long-pulse Nd:YAG laser systems used individually and in combination for axillary hair removal.
Dermatol Surg. 2008;34(5):665-70; discussion 670-1.

69.Bouzari N, Tabatabai H, Abbasi Z, Firooz A, Dowlati Y. Laser hair removal: comparison of long-pulsed Nd:YAG, long-pulsed alexandrite, and long-pulsed diode lasers. Dermatol Surg. 2004;30:498-502.

70.Pfirrmann G, Karsai S, Roos S, Hammes S, Raulin C. Tattoo removal-state of the art.
J Dtsch Dermatol Ges 2007;5(10):889-97.

71.Kuperman-Beade M, Levine VJ, Ashinoff R. Laser removal of tattoos. Am J Clin Dermatol 2001;2(1):21-5.


72.Bernstein EF. Laser treatment of tattoos.
Clin Dermatol 2006;24(1):43-55.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Plastik Cerrahide Lazer Kullanımı" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Serdar ÖZTÜRK Fotoğraf
Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK
Ankara
Doktor "Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi - Estetik"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi20 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Dr.Serdar ÖZTÜRK'ün Makaleleri
► Lazer Lipoliz (Lazer Liposakşın) Dr.Muhammet ERKAN
► Estetik Cerrahide Gerçekler ve Vaatler Prof.Op.Dr. Ege ÖZGENTAŞ
► Genel Cerrahide Laparoskopik Ameliyatlar Yrd.Doç.Op.Dr. Alaattin ÖZTÜRK
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 18,434 uzman makalesi arasında 'Plastik Cerrahide Lazer Kullanımı' başlığıyla benzeşen toplam 38 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Yüz Germe - Facelift Haziran 2009
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


15:12
Top