TavsiyeEdiyorum.com
TavsiyeEdiyorum.com  
.com
Arama : | Site İçi Arama

Yeni Tavsiye Ekleyin!



Tip 1 Diyabet ve İnsülin Kullanımı

Erdal DUMAN Fotoğraf
Dr.Erdal DUMAN
İzmir
Doktor "Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi57 kez tavsiye edildiÖzgeçmişi MevcutKütüphanemizde Yayınlanan 14 Makalesi varFotoğrafı Mevcutİş Adresi KayıtlıTelefon Numaraları Kayıtlı
Makale Bilgileri
* Toplam Okuyucu : 9538,

* Yayın Tarihi : 23-02-2009 - 11:05 (2125 gün önce),

* Ortalama Günde 4.49 okuyucu.

* Karakter Sayısı : 23460 , Kelime Sayısı : 3005 , Boyut : 22.91 Kb.
Tip 1 Diyabet ve İnsülin Kullanımı

İnsülinin 1920’lerde Banting ve Best tarafından keşfinden sonra diyabet tedavisinde yoğun bir şekilde kullanıma girmiştir. İlk önceleri insan ve hayvan pankreas extraktlarından elde edilmiştir. Daha sonra, protamin ve çinkonun insülinin yapısına eklenmesiyle orta ve uzun etkili insülinler elde edilmiştir. 1982 yılında rekombinant DNA teknolojisi ile insan insülini üretilmiştir. 1990’larda ise kısa/çabuk ve uzun etkili analog insülinler insülin yelpazesine katılmıştır (1).

Tip 1 diyabet tedavisinde insülin replasmanı ile hiperglisemi, ketozis, ketoasidozsis korunma sağlanıp, yitirilmiş bulunulan vücut ağırlığı yerine konulabilir. Normale yakın kan glikoz değerlerine ulaşmak mikrovasküler hasar gelişimini önler veya geciktirir. İnsülin tedavisini hastaya konvansiyonel mi veya intensif mi verelim sorusu yapılan büyük çok merkezli çalışmalarla açıklığa kavuşmuştur. İntensif insülin tedavisi yapılanlarla konvansiyonel insülin tedavisi verilen 1441 tip 1 diyabetliyi kapsayan The Diabetes Control and Complications Trial (DCTT) çalışmasında intensif insülin tedavisi uygulanlarda; daha düşük A1c düzeyleri, Retinopati gelişiminde % 76, gelişmiş retinopatinin ilerlemesinde % 54, mikroalbuminüride % 39, nöropatide % 64 azalma görülmüştür. Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications (EDIC) çalışmasında da benzer sonuçlar görülmüştür. Her iki çalışmada da intensif tedavi ile makrovasküler riski azaltma açısından bir fark olmadığı görülmüştür. DCTT çalışmasında LDL kolesterol düzeyinde % 40 oranında düşme, iyi glisemik kontrolle birlikte hipoglisemi sıklığında ve şiddetinde artış gözlenmiştir. Ancak hipoglisemi, özellikle eğitimle ve kendi kendine sıkı kan şekerini takiple zamanla daha düşük oranda gözlenmiştir (2,3,4,5,6).

Tip 1 diyabetli hastalarda ‘’insülin eğitimi’’ tedavinin ve izlemin önemli bir parçasıdır. Eğitimde insülinlerin özelllikleri, tedavi şekli, beslenme, egzersizle ilişkisi, hipoglisemi ve hiperglisemi karşısında neler yapılabilebileceği bahsedilmelidir. ADA 2005 kılavuzlunda diyabetik hastalarda, tedavi hedeflerini A1c olarak % 7’nin altını, açlık kan şekeri olarak 90-130 mg/dL ve tokluktaki en yüksek kan pik kan şekeri değerini de en fazla 180 mg/dL olacak şekilde sınırlandırmıştır (5,6,7,8).

Normal bir yetişkinde günlük insülin ihtiyacı 30-50 ünite cıvarındadır. Normalde pankreas insülini iki fazda sekrete eder. Birinci fazda hızlı salgılanan bir insülinle karaciğerdeki glikoz çıkışı baskılanır. Bu 8-10 dakika kadar sürer. İkinci fazda ise 35-45 dakika kadar süren bir insülin sekresyonu olur. Bu insülinle tokluktaki geç dönem glisemi kontrol edilmektedir. İnsülin tedavisinde bu iki fazı sağlayacak bir tedavinin uygulanması glisemik kontrolü fizyolojiye en yakın şekilde sağlamaya çalışacaktır (5,6,8).

İnsülinlerin tipleri

Günümüzde en sık kullanılan insülinler, insan insülini ve analog insülinlerdir. İnsülinler rekombinant DNA teknoloji ile üretilmektedir. Günümüzde kullanılan insülinlerin farmakodinamik özellikleri tablo 1 de gösterilmiştir. Farmakokinetiklerine göre değişik özellik göstermektedirler. Hızlı etkili, kısa etkili, orta etkili ve uzun etkili gibi. Analog insülinlerin kullanıma girmesi ile endogen insülinin etkisine ve dinamiğine benzerlik sağlanmıştır. İnsülinin yerine koyma yöntemi, bolus insülin/bazal insülin olarak düzenlenmiştir. Öğünlerdeki insülin ihtiyacı hızlı veya kısa etkili insülinlerle sağlanıp bazal ihtiyaç insülin ihtiyacının ise orta veya uzun etkili insülinlerle sağlanması bu konseptin temel felsefesidir. Özellikle analog kısa ve uzun etkili insülinlerin kullanıma girmesi ile hipoglisemi riskinde azalma, daha az kilo alımı ve gün boyunca devam eden bazal insülin ihtiyacının karşılanabilmesi esnekliği sağlanmıştır (6, 8, 9, 10, 11).

Hızlı etkili insülinler, regüler insülinin öğünlere ilişkin fizyolojik ihtiyacı tam olarak karşılayamayıp öğün sonrası da etkisinin devam etmesinden dolayı kullanıma girmiştir. Regüler insülin kullanımı ile öğün gecikmesinde meydana gelen hipoglisemi ve öğünden sonrada etkisinin devam etmesinden kaynaklanan hipoglisemi riski açısından önemlidir. Analog insülinler subkutan injeksiyonla çok kısa sürelerde hekzamer formundan monomer biçimine geçebilmekte ve sadece öğünle birlikte ortaya çıkan glisemi yüksekliğini düzeltecek bir insülin yanıtının oluşmasına neden olmaktadır. Günümüzde ticari olarak insülin lispro, insülin aspartam ve çalışmaları devam glulicine bulunmaktadır
(9,10, 11, 12).

Lispro insülinde regüler insülinin B zincirinde 28. ve 29. pozisyonlarındaki prolin ile lizinin yerleri değiştirilmiştir. Lispro insülin 15 dakika gibi bir kısa sürede etkisini göstermektedir. Bu etki 60-90 dakika kadar sürmektedir. Öğün başında sırasında ve sonrasında da alınabildiği gibi insülin pompaları ile daimi infüzyon olarak uygulandığında kristalize insülinle verilen pompa tedavilerine göre daha az hipoglisemi ve daha düşük A1c ile karşılaşılmıştır. Özellikle gastroparezisi olan hastalarda hipoglisemiden sakınmak açısından önemlidir (10, 11, 12).

İnsülin aspartamda ise B zincirinin 28. zincirindeki prolin yerini aspartat almıştır. İnsülin aspartam uygulanmasında lispro ile benzerlik göstermektedir. Regüler insülin uygulanmasına göre daha az hipoglisemi ile karşılaşılmaktadır. Subkutan uygulandıktan 15-60 dakika kadar sonra yavaş bir şekilde dolaşıma katılmaktadır. 2-4 saat arasında tepe etkisini göstermektedir (13).

İnsülin glulisine, son yıllarda tarafından geliştirilen kısa etkili bir başka analog insülindir. B3 pozisyonunda asparginin lizin ile B29 da lizinin glutamik asitle yer değiştirmesi (LysB3 GluB29) ile elde edilir. Farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri Lispro ve insülin aspartam ile tamamen benzerlik göstermektedir (9).

Orta Etkili Bazal İnsülinler

NPH ve lente insülinler, ciltaltı emilimleri çeşitli müdahlelerle yavaşlatılmış insülinlerdir. NPH insülinin etkisi injeksiyondan 2.5-3 saat sonra göstermekte, tepe etkisini ise 5-7. saatlerde ve etkinliğini de 13-16 saat kadar göstermektedir. Tip 1 diyabette kullanımı daha çok regüler insülin veya mix insülinlerin içerisinde yer alan formlarıyla sözkonusudur. Emiliminde %20-30 oranında kusurlar gözlenmektedir. Lente insülin ise injeksiyondan sonra etkisi 2.5 saat sonra ortaya çıkmakta, tepe etkisi ise 5-12 saat sonra etkinliği ise 18 saat kadar sürmektedir. Ülkemizde kullanılmamaktadır (6, 8).

Uzun etkili İnsülinler

İnsan insülini olarak ultralente insülinin injeksiyondan sonraki etkisinin başlama süresi 4 saat, tepeye ulaşma etkisi ise 8-10 saat, ve etkinliğini sürdürmesi ise 20 saat kadardır. Biyolojik etkinliği orta süreli insülinler gibidir. NPH insülin kullanımının ultralente insüline göre daha iyi bir glisemik profil sağladığı görülmüştür (6).

Uzun etkili analog insülinler

Glargine, insan insülinine göre daha yüksek bir izoelektrik noktasına sahip olup subkutan dokuda prespitasyona uğrayarak daha uzun etki süresine sahip olur. Bu insülinde B zincirinin C terminaline bazik aminoasidler (31. ve 32. pozisyonlara iki arginin) eklenmiş, A zincirinin 21. sırasında bulunan asparajinin yerine ise glisin konulmuştur. Böylece hekzameri oluşturan insülin moleküllerinin birbirine daha güçlü şekilde bağlanması sağlanmıştır. İnsan insülinine göre daha yüksekçe mitojenik bir potansiyel göstermektedir. 6 yaşından küçüklerde, proliferatif retinopatide, gebelerde ve laktasyon döneminde kullanım ruhsatı henüz yoktur (6, 11, 12, 14, 15).

Detemir, Lys B29 Î amino gruplarının kovalent asilasyonu ile oluşur. Bu modifikasyon insülinin albumine % 98 oranında reversibl bağlanmasını sağlar. Böylece insulinin subkutan dokudan emilimi yavaşlar. Tepe etkisi 6-8 saat içerisinde başlar ve 24 saatte kadar devam eder. Etkisi NPH insüline göre %24-36 daha azdır. NPH ile aynı glisemik kontrollü sağlamak için daha yüksek doz insülin kullanmak gereklidir. IGF 1 reseptör bağlanma ve mitojemik aktivitesi düşüktür. Hipoglisemik etkisi ve hastalar arası açlık glukoz varyasyonları azdır (11, 12, 16).

Mix insülinlerin tip 1 diyabet tedavisinde kullanımı önerilmemektedir (8).

İnsülin verilme şekilleri

İnsülinler klasik olarak subkutan yolla olarak verilmelerine karşın injeksiyonu ortadan kaldıracak insülin verilme şekillerinin geliştirilmesi süregiden bir uğraşı olmuştur. Bu arayışlar özellikle inhaler insülin gelişiminde önemli yol katedilmesine neden olmuştur. 1925’lerden beri inhaler insulin üzerinde çalışılan bir konudur. Akciğer alanı yaklaşık olarak 100 metrekare kadar olup geniş ve yüksek bir emilim oranına sahiptir. İnhaler insulin exuberanın 6 aylık kullanımında tip 2 diyabetik hastalarda rahatlıkla tolere edildiği pulmoner fonksiyonlar açısından ek bir patolojiye neden olmadığı görülmüştür. 12 haftalık 70 kişiden oluşan tip 1 ve 51 kişiden oluşan tip 2 diyabetli grupta inhaler insulin subkutan insülinlerle karşılaştırılmış ve inhaler insulin kullanımının 12 haftalık, 1 yıllık sonuçları itibarıyla güvenli olduğu, A1c düzeylerinde ise subkutan yolla insülin kullanan grup düzeyine yakın bir kontrol sağlanmıştır. 1 olgu inhaler insülini bırakmış 7 olguda subkutan insüline geçmiştir (18). Gelecekte intensif tedavide uzun etkili bir analog ile tek injeksiyonun sağlanması ve prandiyal olarak ihtiyaç duyulan insulin boluslarının da inhaler insulin formlarıyla sağlanması sözkonusu olabilir. Ancak kullanım için solunum yolu infeksiyonlarının ve kronik akciğer hastalıklarının hastada olmaması gereklidir. Uzun süreli kullanım ile ilgili olarak henüz yeterli bilgi yoktur (6, 8, 18).
Nazal insülin kullanımı nazal alanın dar ve yetersiz olması zayıf biyoyararlanımın olmasından dolayı etkili olmamıştır. Rektal insülin uygulamasında da yeterli biyoyararlanım sağlanamamış ve uygulamasındaki sıkıntılardan dolayı devamı sıkıntılı olmuştur. İnsülinin transdermal verilme çalışmaları da yetersiz emilim kusurundan dolayı başarılı olamamıştır (6, 8).

Oral insulin formlarından HIM2, buccal ve nazal insulin olarak oralin çalışmaları devam eden insulin formlarıdır. Ancak henüz kullanım için yeterli deneyim yoktur (6, 8)

Tedavi modelleri

İnsülin tedavisinde temel hedef fizyolojiye en yakın kan düzeyini ve etkinliğini elde edebilmektir. Normale yakın glisemi değerleri sıfıra yakın hipoglisemi ve en az komplikasyon sağlanması bu tedavinin önemli kilometre taşlarıdır. İnsülin ya öğünlerle birlikte uygulanan kısa etkili ve birlikte alınan bir uzun etkili insülin rejimininden veya sürekli ciltaltı insülin infüzyonu rejimlerinden oluşmaktadır. DCTT çalışması yoğun insülin kullanım modeliyle daha iyi glisemik kontrol ve daha az mikrovasküler hasar ile birlikte daha sık hipoglisemi ile kilo alımınında artışı göstermiştir. Gerekli bazal insülin uzun etkili insülinle karşılanıp, öğünlerde ise gereken insülinin, kısa veya çabuk etkili insülinlerin öğünlerden önce veya öğünlerle birlikte uygulanarak karşılanmasıdır. Çabuk etkili analoglar, öğünün hemen başında, öğün arasında veya öğünden hemen sonra uygulanabilmektedir. Regüler insüline göre kısa etkili analog insülin kullanımında, daha az öğün sonrası ve gece hipoglisemileri gözlenmiştir. NPH ile bazal insülin ihtiyacı daha çok gece uygulanarak sağlanmaktadır. Gece hipoglisemileri sabah hiperglisemileri ve günün büyük bir kısmında yetersiz kontrol, NPH tedavisinde önemli sorunlardır. NPH uygulamasında, kilo alma uzun etkili analoglara göre daha sıktır. Kısa etkili bolus insülin uygulaması ve NPH birlikteliğinde öğün sonrası hiperglisemi karşımıza daha sık olarak görülmektedir (6, 8, 20)

İnsülin glargine ve detemir günün herhangi bir saatinde uygulanma esnekliğine sahiptirler. NPH uygulamalarına göre daha az hipoglisemi ile karşılaşılıp, açlık kan şekeri değerlerinde hedefler daha normale yakın sağlanabilmiştir. DCTT çalışmasında intensif insülin uygulamalarında hipoglisemi sıklığı konvansiyonal insülin uygulama tedavi seçeneğine göre daha yüksek oranda gözlenmiştir.

Tip 1 DM’lilerde günlük insülin ihtiyacı toplam 0.5-0.75 ünite/kg arasındadır. Balayı döneminde bu oran 0.5 ünite/kg’ın altına inebilmektedir. Günlük insülinin % 40’ını bazal insülin % 60’ını kısa veya çabuk etkili insülin oluşturmaktadır. Pompa uygulamasında ise, bazal insülin toplam dozun yarısını oluşturmaktadır. Lispro ve insülin aspartam uygulamalarında, kristalize insüline görece daha iyi metabolik kontroller sağlanmıştır (6, 21)

Uzun etkili analog insülin kullanımında açlık kan şekerinin izlemi insülin dozajını ayarlamada yardımcı olabilir. Açlık kan şekeri 140 mg/dl ve üzerinde ise analog uzun etkili insülin dozu 4 ünite artırılır. Açlık kan şekeri 120-140 mg/dL arasında ise bazal insülin 2 ünite artırılır. Açlık kan şekeri değeri değeri 100-120 mg/dL arasında ise bazal insülin değeri 2 ünite, kan şekeri değeri 120-140 mg/dL arasında ise insülin dozu 4 ünite, 140-180 mg/dL arasında ise 6 ünite olarak artırılır. Açlık kan şekeri değeri 180 mg/dL ve üzerinde ise bazal insülin 8 ünite artırılır (8, 14).

Hiperglisemi durumunda ise regüler insülin veya kısa etkili analog insülin dozları değiştirilir. 1-2 ünitelik değişiklik kan şekerinde 30-50 mg/dL düşmeyi sağlar. Tip 1 DM’ de, öğünlerdeki karbonhidrat sayımı önemlidir. Her 15 gram karbonhidrat 1 ünite insüline denk gelmektedir. Hastanın karbonhidrat sayımı hakkında eğitilmesi daha az hipoglisemi ve hiperglisemilerle karşılaşmasını sağlayacaktır. Egzersize çıkılacağı zaman, egzersiz öncesi öğünde uygulanan kısa etkili insülin dozundan % 25’e varan bir azaltma yapılmalıdır (6, 8)

595 tip 1 diyabetliden oluşan 18 hafta süren bir çalışmada, bir grup hastaya insülin detemir/insülin aspartam bir grup hastaya ise regüler insülin/NPH insülin kombinasyonu verilmiştir. Analog kullanılan grupta regüler/NPH kullanan gruba göre A1c de daha belirgin bir düşme, daha düşük postprandiyal glisemi değerleri, gün içerisindeki plazma glikoz düzey değişkenliği daha az saptanmıştır. Gece hipoglisemilerinde % 21 oranında azalma gözlenmiştir. 18 haftanın sonucunda detemir/aspartam grubunda ortalama 1 kg kadarlık bir ağırlık kaybı, regüler/NPH insülin kullanan grupda ise kilo alımı gözlenmiştir (16).

Tip 1 Diyabet ve İnsülin Pompası Kullanımı

İnsülin pompasının kullanılması, insulin tedavisinde hastanın duruma gore insulin dozajını değiştirme esnekliğini sağlar. Günümüzde 300.000 den fazla diyabetik hasta insulin pompası kullanmaktadır. Bunların çoğu tip 1 diyabetik olgulardır. İlk pompa kullanımı 1970’lerde başlamıştır. Tekrarlayan şiddetli hipoglisemi atağı olanlarda, hipoglisemi duyarsızlığında, gebelikte, insulin allerjisinde, down fenomeninde, geleneksel tedavi yöntemlerinin başarısızlığında ve iğne fobisinde insulin pompası denenebilir. Egzersiz, menstrüasyon, vücut ağırlığı değişikliklerinde ve süregen hastalıklarda kullanım kolaylığı vardır. İnsülin pompası ile daha az hipoglisemi, insülin emiliminde daha az değişkenlik elde edilmektedir. Dawn fenomeninde belirgin düzelme, hipoglisemilerde ise % 50-80 lik düzelme sağlamaktadır. Pompaların brittle diyabete katkısı beklenenden daha da azdır (21, 22).

Pompa ile insülin tedavisi başlanacak hastalar için uyum önemlidir. Uygulamaya başlamadan önce bir kaç vizitle hasta ve yakınları hazırlanmalıdır. Gereğinde bir psikologdan da destek alınabilir. Hasta düzenli kan şekeri takibi yapabilmelidir. Ruhsal sorunları olanların, görmeyi engelleyecek ciddi retinopatisi olanların, yakın dönem akut komplikasyonları olanların ve düzenli kan şekeri takibi yapamayan bireylerin pompa kullanması uygun değildir. Diyabet eğitim merkezinde hastaya pompa ile ilgili teknik eğitiminin yanında beslenme eğitiminin tekrarı özellikle karbonhidrat sayımının öğretilmesi önemlidir. Doz esnekliği varolup, doz azaltımı 0.05-0.25 ünite/saat aralıklarında yapılabilir. Yemek öncesi, yemeklerden 2 saat sonra, yatmadan önce ve gece 03.00’da kan şekeri ölçülür. Gecenin 2. kısmı için (03.00-08.00 arası) için ikinci bazal hız belirlenir (8, 21, 22).
Çoklu insülin tedavisinden pompa tedavisine geçilirken günlük total doz % 30 oranında azaltılır. 24 saatlik periyodlarda bazal insülin kan şekeri takibine göre düzeyi gerekirse 4-5 kez değiştirlebilmektedir. Özellikle glukowatch gibi sistemlerle kan şekeri daha sık aralıklarla izlenebilmektedir. Kısa etkili analog insülinler subkutan tedavilere göre daha rahat bir şekilde verilip, insulinin emilim ve dağılım kusurlarının insülin pompa kullanımında daha az olduğu gözlenmiştir. 2-3 gün devam eden bir kateter kullanımı ile subkutan insülin uygulamalarına göre belirgin ölçüde injeksiyon sayısında azalma sağlanır. Çift dalgalı insulin pompaları pankreası daha fizyolojik bir şekilde taklit edebilir. Bazal insülinle birlikte aynı anda bolus insülini de vererek daha iyi postprandiyal glisemiyi kontrolü sağlanabilir. Özellikle yağdan yoğun bir beslenmede çift dalgalı pompa kullanımında tek dalgalı insulin pompası kullanımına göre daha iyi bir glisemik kontrol sağlanmıştır (6, 8, 21, 22)
Bolli ve arkadaşlarınca yapılan çalışmalarda, NPH insulin, insülin pompası uygulaması ve insulin glargine ile karşılaştırılmıştır. Öğünlerden öncede hastalara lispro insülin verilmiştir. NPH kullanan grupda, pompa ve insulin glargine görece daha sık oranda hipoglisemi gözlenmiştir. Pompa tedavisi iyi eğitimli ve uyumlu hastada fizyolojiye günümüzde en yakın yanıtı verebilecek tedavi modelidir. Tip 1 diyabetlilerle yapılan Yale Üniversitesi çalışmasında kısa etkili analog insülinin pompa ile kullanımında insülin glargine/kısa etkili insülin görece daha iyi kan şekeri izlemi ve daha düşük A1c düzeyi sağlanmıştır (21, 22, 23, 24).

Pompa kulanımında diyabetik ketoasidoz riskinde artış beklentisi son yıllardaki çalışmalarda daha az olduğu görülmüştür. Bode ve Zegler’in çalışmalarında pompa kullanımın, intensif insülin tedavisine göre, diyabetik ketoasidoz gelişiminde belirgin bir farka neden olmadığı gösterilmiştir. Hasta eğitimi ile diyabetik ketoasidoz riskinden korunulabildiği ve ketoasidoz açısından risk oluşturabilecek cilt infeksiyonlarının daha az olduğu vurgulanmıştır (6, 8, 21).

Tip 1 diyabetik gebelerde insülin pompa kullanımın, intensif insülin tedavisine göre daha iyi bir glisemik kontrol ve daha az komplikasyonla karşılaşmayı sağlamıştır. Gebelikten sonra da pompa kullanımın devamı daha iyi bir glisemik kontrol açısından yararlıdır (6, 8).


Tablo 1 Diyabet tedavisinde kullanılan bazı insülinlerin özellikleri

İnsulin Praparatları
Etkinin başlangıcı
Tepe Etkisi
Etki süresi
Aspart, glulisine, lispro
~15 dk
1–2 saat
4–6 saat
Human regular
30–60 dk
2–4 saat
6–8 saat
Human NPH, lente
2–4 saat
4–10 saat
12–20 saat
Human ultralente
4–6 saat
8–16 saat
18–24 saat
Glargine
2–4 saat
Düz
~24 saat



Kaynaklar
  1. Pickup JC. Alternative forms of insulin delivery, In: Pickup JC, Williams G eds. Textbook of Diabetes, London: Blackwell S. Co, 34.1-34.26, 1997
  2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Grup. The effect of intensive treatment on the devolopment and progression of longterm complications in insülin dependent diabetes mellitus. N. England Journal Medicine,1993; 329:977-986.
  3. Writing team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA, 2002; 287:2563-2569.
  4. Skyler SJ, DCCT: The Study That Forever Changed the Nature of Treatment of Type 1 Diabetes, Br J Diabetes Vasc Dis, 2004; 4(1):29-32.
  5. Karam JH et al: Insulin, Greenspen FS, Gardner DG (ed), Basic and Clinical Endocrinology, Mc Graw Hill,USA, 17. ed., 698-704, 2004
  6. Cheng AYY, Zinman B, Principles of Insulin Therapy, Kahn CR, Weir GC, Jacobson AM, (eds), Joslin’ Diabetes Mellitus, 14’th ed., Boston, 659-671., 2005
  7. ADA Clinical Practice Recommendations 2005, Diab Care 28 spl 1, 2005
  8. Croon L, Insulin-pharmacology, types of regimens and adjustments, Endotex.com, 2004
  9. Rakatzi I, Ramrath S, Ledwig D, et al: A novel insulin analog with unique properties: LysB3,GluB29 insulin induces prominent activation of insulin receptor substrate 2, but marginal phosphorylation of insulin receptor substrate, Diabetes, 2003, 52(9):2227-38.
  10. Hirsch IB, Treatment of Patients with Severe Insulin Deficiency: What We Have Learned Over the Past 2 Years, The American Journal of Medicine, 2004, 116(3A), 17-22.
  11. Hirsch IB, Insulin Analogues, N. Engl. J. Med., 2005, 352:174-83.
  12. Riddle MC, Timely Initiation of Basal Insulin, The American Journal of Medicine, 2004, 116(3A), 3-9.
  13. Heller SR, Colagiuri S, Vaaler S, et al: Hypoglycaemia with insulin aspart: a double-blind, randomised, crossover trial in subjects with Type 1 diabetes Diabetes UK., Diabetic Medicine, 2004, 21. 769–775.
  14. Yki-Järvinen H, Insulin therapy in type 2 diabetes: role of the long-acting insulin glargine analogue, European Journal of Clinical Investigation, 2004;34, 410–416
  15. Yogish C., Kuduva Y, Ananda B., et al: Randomized Controlled Clinical Trial of Glargine Versus Ultralente Insulin in the Treatment of Type 1 Diabetes, Diab. Care, 2005, ( 28), 10-14.
  16. Hermansen K, Fontaine P, Kukolja KK, Peterkova V et al., Insulin analoues (insulin detemir and insulin aspart) versus traditional human insulins (NPH insulin and regular human insulin) in basal-bolus therapy for patients with Type 1 diabetes, Diabetologia, 2004; 47, 622-629.
  17. Tsui E, Barnie A, Parkes R, Zinman B, et al: Intensive Insulin Therapy With Insulin Lispro: A Randomized Trial of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Versus Multiple Daily Insulin Injection, Diab Care, 2001; 24(10):1722-1727.
  18. Hollander PA, Blonde L, Rowe R, Mehta AE, et al: Efficacy and safety of inhaled insulin (exubera) compared with subcutaneous insulin therapy in patients with type 2 diabetes: results of a 6-month, randomized, comparative trial. Diab. Care. 2004; 27(10):2356-62.
  19. Bode BW, Tamborlane WV, Davidson PC. Insulin pump therapy in the 21st century. Strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes. Postgrad Med. 2002;111:69-77.
  20. Day C, Archer H, Bailey CF, Recent Advances in Insulin Therapy, Br J Cardiol, 2003; 10(5):379-383.
  21. Bode BW, Sabbah HT, Gross TM, Fredrickson LP, Davidson PC. Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy.
    Diabetes Metab. Res. Rev., 2002; 18 Suppl 1:14-20.
  22. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Bolli GB. et al: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes, 2000; 49(12):2142-8.
  23. Porcellati F, Rossetti P, Pampanelli S, Fanelli CG, Bolli GB. et al: Better long-term glycemic control with the basal insulin glargine as compared with NPH in patients with Type 1 diabetes mellitus given meal-time lispro insulin. Diabet. Med. 2004; 21(11): 1213-20.
  24. Hirsch IB, Bode BW, Garg S, Lane WS, et al: Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII) of Insulin Aspart Versus Multiple Daily Injection of Insulin Aspart/Insulin Glargine in Type 1 Diabetic Patients Previously Treated With CSII. Diab Care, 2005; 28(3):533-8.

Makale Yazarının Sayfasına Dönün
Makale Yazarına Eposta Gönderin

Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir :

"Tip 1 Diyabet ve İnsülin Kullanımı" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Erdal DUMAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.

Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak yazarının izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.

Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek diğer bazı makaleler:
  • Aşkın Renkleri , Dr.Sevilay ZORLU
  • Varikosel Mikrocerrahi Ameliyatı Ve Tedavisi , Dr.Tuncay TAŞ
  • Sizin Yüzünüze Hangi Burun Yakışır? , Dr.Mustafa KARACA
  • Estetikli Burun Nasıl Anlaşılır? , Dr.Mustafa KARACA
  • Cinsel Yaşamın Kişilik Özelliklerine Göre Renkleri , Prof.Dr.Doğan ŞAHİN
  • Normal Doğum Ve Seyri , Dr.Ayşe DARAMA
  • Hipofiz Tümörleri Yada Adenomu , Prof.Dr.Kadir KOTİL
  • Ultra-Lift Yüz Askısı –ameliyatsız Yüz Germe , Dr.Nebil BOZDOĞAN
  • Kadınlarla Erkekler Gerçekte Neyi Çekici Buluyor? , Dr.Sevilay ZORLU
  • Lemierre Sendromu , Dr.Nail BAMBUL
  • Anne Sütü Ve Emzirme , Dr.Alp TUNÇ
  • Parkinson Hastalığı Ve Tedavisi: Güncel Bilgiler 2014 , Prof.Dr.Raif ÇAKMUR
  • Pellegra Hastalığı Ve Niasin Eksikliği , Dr.Nail BAMBUL
  • Polikistik Over Nedir? Neden Olur? , Doç.Dr.Ayla ÜÇKUYU
  • Demansta İzlenen Psikiyatrik Bozukluklar Ve Demans Hastasına Yaklaşım , Dr.Necati ÇOBANOĞLU
  • Nazal Polip , Prof.Dr.Cengiz KIRMAZ
  • Labioplasti Ve Karın Germe , Dr.Eser AYDOĞDU
  • Göz Kapağı Estetiği Ve Yağ Enjeksiyonu , Dr.Eser AYDOĞDU
  • Burun Estetiği Ve Kulak Estetiği , Dr.Eser AYDOĞDU
  • Botoks Yaptırınca Mimikler Kaybolur Mu ? , Dr.Eser AYDOĞDU
  • Kütüphanemizde yer alan dökümanlar profesyonel üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte tavsiyeediyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, çalışmaların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan makaleler bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir profesyonelle görüşmeden, makale içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Çalışmaların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yayınlanan makalelerin mali ve hukuki tüm hakları yazarına aittir. Kütüphanemizde yer alan herhangi bir makale başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir. Sitemizde sayfası bulunan site üyemiz profesyoneller üye sayfaları içinden, Makale Bilgileriniz bölümü altında, YENİ MAKALE GÖNDERİN linkini izleyerek bu sayfaya makale ekleyebilirler.

    02:49
    Top