Diyabetik Ayak Yarasında Tedavi (Şeker Hastalığında Görülen Ayak Yaraları)
DİYABETİK AYAK YARASINDA (Şeker hastalığında görülen ayak yaraları) TEDAVİ
Diyabetik ayak yarası önemli bir halk sağlığı problemidir. Diyabet tedavisindeki gelişmeler sayesinde kan glukoz düzeyinin kontrolünün daha iyi sağlanması sonucunda, diyabetin ölümcül komplikasyonları olan ketoasidotik koma, hipoglisemi koması gibi sorunlar daha az görülmektedir. Ancak diyabetik hastaların %15’inin ayağında yara açılmakta ve alt ekstremite amputasyonlarının en sık yapıldığı grubu bu hastalar oluşturmaktadır. Diyabetin süresi, hastanın yaşı, diyabete bağlı sistemik komplikasyonların eşlik etmesi ve diğer sağlık problemleri bu hastalarda ayak ülserlerinin amputasyona ilerlemesini hızlandıran faktörlerdendir. Ayak yarası diyabetik hastaların önemli kısmının hastaneye yatırılma sebepleri arasında olup, ciddi morbidite, mortalite sebebidir. İşgücü kaybı ile tedavi maliyetleri açısından bakıldığında önemli bir sosyoekonomik sorundur. Ayakta yarası olan hastanın diyabetik olması amputasyon oranını önemli ölçüde artırır. Diyabetik ayak yarası ile başvuran hastaların % 39-68’i 5 yıl içerisinde öldüğü tespit edilmiştir. Oldukça yüksek olan bu oran bize ayak yarası ile başvuran diyabetik hastanın sistemik komplikasyonlar açısından taranması gerekliliğini hatırlatmalıdır.
Diyabetik ayak yarasına yaklaşım
Ayağında yara ile başvuran diyabet hastasına yaklaşımda hastanın diyabetin sistemik tüm komplikasyonlarının bulunabileceği akılda tutulmalı ve detaylı sistemik muayenesi yapılmalıdır. Öncelikle vital bulgular gözden geçirilmeli, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı değerlendirilmelidir. Yüksek ateş, taşikardi(çarpıntı), takipne(fazla sayıda solunum yapma) gibi bulguların enfektif bir hadiseden(mikroplara bağlı) kaynaklanabileceği hatırlanarak ayaktaki yarada veya başka bir bölgede enfeksiyon odağı aranmalıdır.
Anamnez yara oluşumu hakkında önemli bilgiler verebilir. Isınmak için sobaya yaklaştırmak, yeni alınan bir ayakkabıdan sonra yara açılması, uzun süreli hareketsiz şekilde yatağa bağlı kalmak, sigara kullanımı öyküsü, diyabetin süresi, damar hastalığı öyküsü gibi bilgiler yarayı başlatıcı faktörün tespiti açısından ve sonraki dönemde tekrar yara açılmaması için alınacak tedbirler açısından detaylı bilgiler verir.
Diyabetik ayak yarası ile başvuran hasta 3 aşamada değerlendirilmelidir. İlki yaranın değerlendirilmesi, ikinci aşamada tüm alt ekstremitenin değerlendirilmesi ve son aşamada hastanın sistemik komplikasyonlar açısından değerlendirilmesidir.
Yaranın değerlendirilmesi
Muayenede yaranın ayaktaki lokalizasyonu, derinliği, genişliği, akıntı ve kötü koku mevcudiyeti, açıkta kemik dokusu bulunup bulunmadığı, etrafında hiperemi(kızarıklık) olup olmadığı, ayakta ısı artışı değerlendirilmelidir. Diyabetik nöropati (şeker hastalığına bağlı sinirlerin etkilenmesi) gelişimi sonucu birçok hasta ayağında açılan yarayı erken dönemde fark edemez ve yara oldukça ileri dönemde fark edilir. ‘Sessiz yara’ olarak da anılan bu yaralar ısı, bası, delici-kesici travma, nasır çatlakları sonucu enfeksiyon ve % 25 nedeni tespit edilemeyen şekilde oluşabilmektedir. Bu yaralar basit bir hiperemiden, ayağı tehdit eden gangrene kadar değişen yelpaze içerisinde bulunurlar. Yaraların lokalizasyonu sıklıkla ön ayak alt tarafı, ikinci sıklıkta arka ayak topuk kısmındadır. Ayaktaki yaraları bacağı tehdit etmeyen, bacağı tehdit eden ve hayatı tehdit eden ülserler olarak 3’e ayırabiliriz. Bacağı tehdit etmeyen lezyonlar sıklıkla 2 cm’nin altında olup, sistemik bulgu yaratmayan, sıklıkla Staf. Aureus’un yol açtığı lezyonlardır. Antibiyotik tedavisi, yara bakımı ve bir kısmı cerrahi müdahalelerle iyileşebilen yaralardır. Bacağı tehdit eden lezyonlar çoğu kez 2 cm üzerinde, çoğu kez osteomyelit(kemik iltihabı) eşlik eden, sistemik toksisite bulunan ve polimikrobial(birden fazla mikrobun yol açtığı) yaralardır. Aerobik ve anaerobik bakteriler birlikte bulunduğundan hastaneye yatırılmalı ve parenteral tedavi(damardan ilaç tedavisi) başlanmalıdır. Eş zamanlı olarak cerrahi debritman(yaranın cerrahi olarak temizlenmesi) yapılmalı ve iskemik durum(kan dolaşımındaki yetersizlik) mevcut ise mutlak suretle müdahale edilmelidir. Böylece amputasyon( ayağın kesilmesi) oranları azaltılabilir. Yaşamı tehdit eden ülserlerde ise hasta septik şoktadır, çoğu kez yaygın selülit ve osteomyelit vardır, ayak yarasına sekonder multisistemik komplikasyonlar mevcuttur.
Ekstremitenin (bacağın) değerlendirilmesi
Diyabetik ayak yarası ile başvuran bir hastanın tüm ekstremitesinin muayenesi yapılmalıdır. Siyanotik renk değişimi, hiperemi, tırnak ve kılların trofik bozuklukları, tırnaktaki kalınlaşmalar, ciltteki çatlaklar, nasırlar, gode bırakan ödem mevcudiyeti inspeksiyonda (bakmakla) gözlediğimiz bulgular olup iskemik hastalıkların, mantar hastalıklarının, iltihabi hastalıkların bulguları olabilir.
Diyabette ayakta oluşan yaraların patofizyolojisinde(nedeni) iki temel faktör mevcuttur. Bunlar diyabetik nöropati (sinirin etkilenmesi) ve diyabetik anjiyopatidir(damarın etkilenmesi). Ekstremitenin değerlendirilmesinde üç sistem özellikle gözden geçirilmelidir.Damarlar, sinirler ve kemikler.
Hasta değerlendirmesinde periferik vasküler durumun (damar yapısının) değerlendirilmesi yaranın prognozu (gidişatı) açısından önem arz eder. Fizik muayene ile periferik nabızlar kontrol edilmelidir. Ayak bileği ile koldaki kan basınçları ölçümünün oranlanması ile elde edilen ‘ayak bileği-brakial indeks’ in 0.5’in altında çıkması kötü prognoz(gidişat) belirtisi olup periferik vasküler cerrahi girişim açısından hastanın değerlendirilmesini gerektirir. Transkutanöz oksijen basıncı ölçümünde 30 mmHg’nın altında olması yara iyileşmesi açısından kötü prognoz belirtisidir. Doppler ultrasonografide normal olan trifazik akımdır. Akımın monofazik olması rekonstrüksiyon (yaranın onarımı) öncesinde vasküler müdahale(damara olan girişim) gerektirebilir. Anjiografi vasküler durumun değerlendirilmesinde kullanılan invaziv bir teknik olup stent uygulamaları ile tedavide de kullanılmaktadır. Eskiden mikrovasküler anjiyopati suçlanırken günümüzde diyabetin özellikle büyük damarları etkileyerek ayak yarasında yol açan durumun makrovasküler anjiyopati olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır. Yapılan histolojik çalışmalarda diyabetik hastalarda poplitea distalindeki tibial ve peroneal damarlarda segmental tarzda oklüziv tutulumun olduğu, dorsalis pedis’in çoğu kez etkilenmediği gözlenmiştir. Bu durum by-pass gibi bir girişimin planlanması açısından önemlidir.
Diyabetik nöropati ayak ülserli hastaların % 90’ında mevcuttur. Duyusal, motor ve otonom nöropatiler sonucu ayakta ülserler oluşur. Eldiven-çorap tarzında duyusal nöropati tipik bulgu olup bu durumun tespiti, koruyucu önlemler hakkında hastanın bilgilendirilmesi açısından önemlidir.
Özellikle kronik yara tarifleyen hastalarda kemik dokunun osteomyelit açısından değerlendirilmesi önemlidir. İyileşmeyen kronik yaralarda, cerrahi olarak kapatılmış ancak fistül tarzında akıntı olan hastalarda osteomyelit akla gelmelidir. Grafide kortikal düzensizlik, litik görünüm, medullada hava görüntüsü, patolojik kırıklar osteomyeliti akla getirmelidir. Tedavisi oldukça güçtür, sekestre kemiğin rezeksiyonu ve uzun süreli antibiyotik tedavisi gerekmektedir.
Cerrahi tedavi
Cerrahi tedavi ilk olarak yaranın temizlenmesi işlemi ile başlar (debritman) . Debritman ile tüm ölü dokular uzaklaştırılmalı, mikroplardan yara temizlenmelidir. Sonrasında işin “acil” kısmı bittikten sonra rekonstrüksiyon (onarım) kısmı planlanmalıdır. Rekonstrüksiyon seçimi hastanın mevcut vasküler (damarsal yapısı) durumu iyi değerlendirildikten sonra yapılmalıdır. Eğer doku defekti olan ayak yarasına kan gelmiyorsa (damar tıkanıklığı gibi hadiseler varsa) plastik cerrahın yapacağı pek fazla bir seçenek kalmamaktadır. Bir takım by-pass (kanın o bölgeye şu veya bu yolla ulaştırılması işi) yöntemleri ile kan akımı sağlanırsa yapılacak bir çok cerrahi seçenek mevcut olacaktır. Bunlar arasında rekontrüktif basamağı (onarım işinde en basitten başlayarak zor olana doğru gidilir, yani ilk olarak en basit yöntem uygulanır) göz önünde bulundurursak deri grefti “ derinin yüzeyel tabakasının özel yöntemle alınarak başka bir alana nakli” uygulanabilir. Bu uygulama için deriyi yeni yerinde besleyecek kan akımının olması gerekir. Ayrıca açıkta kemik dokusu olmamalıdır. Çünki ince bir doku olduğu için yara kapansa bile ayağa yük binince o bölge dayanmayarak tekrar yara açılır. (Mesela topuk bölgesi gibi). Bu nedenle biz plastik cerrahlar böyle yük taşıyacak alanlara kalın dokular getirerek onarım yapmayı tercih ederiz. Bu nedenle “flep” (dokunun kendini besleyen damar yapısı ile nakli, mesela deri, alttaki yağ dokusu ve kas ile birlikte kalın dokunun defekte kaydırılması “kas-deri flebi” gibi) uygulaması yapılabilir. Bazen ayak etrafında yara yakınında bu tür dokular bulunamaz. Bu durumda vücudun uzak bir bölgesinden (mesela uyluk ön yüzü, sırttaki kas dokuları gibi) bir takım dokular (kas, kas+deri gibi) kendi damarı ile alınıp, ayaktaki defekt olan bölgeye yerleştirilerek mikroskop altında mikrocerrahi yöntemler ile damarlar birbirine bağlanarak (damar anastomozu) taşınır. Biz bu yönteme “serbest flep” tekniği ile yara kapatılması deriz, ancak bir takım cerrahi ekipmanlar, teknik donanım, mikrocerrahi yapabilen doktor ve ekip gerekir, diğer yöntemlere göre zahmetli, zaman alan ve daha maliyetli bir iştir.
Özetleyecek olursak diyabetik ayak yarası toplum sağlığı problemidir. Koruyucu hekimlerimize (aile hekimleri) oldukça fazla görev düşmektedir. Çünkü önlenebilen hastalıklar arasında olduğunu düşünmekteyim. Diabetik hastalarda ayak bakımı, detaylı tarama (nöropati(sinir bozuklukları), vaskülopati(damar yetmezlikleri) açısından) hastayı bilinçlendirme bu yaraları çok erken dönemde yakalamamızı sağlayarak amputasyonları (ayağın kesilmesi) önleyeceği düşüncesindeyim.
Bu makale tamamen bilgilendirme amaçlı hazırlanmış olup, tanı ve tedavi maksadıyla kullanılmamalıdır. Yukarıda anlatılan hadiselerde doktorunuza başvurarak bilgi almanız en doğrusu olacaktır.
Op. Doktor Onur GÜRBÜZ
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Diyabetik Ayak Yarasında Tedavi (Şeker Hastalığında Görülen Ayak Yaraları)" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Onur GÜRBÜZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Onur GÜRBÜZ'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
şeker hastalığı, diyabet, ayak yarası, şeker hastalığında ayak yarası, tedavi, cerrahi tedavi, yara kapatılması, greft, flep, mikrocerrahi, diyabetik yara, nöropati, anjiopati, damar hastalığı, dolaşım yetmezliği
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
