Şizofreni Tedavisinde Bilişsel Davranışçı Terapi
Geçmiş yüzyıllardan bugüne kadar şizofreni hakkında yapılan birçok çalışmayla şizofreninin sıklıkla yaşamın genç yetişkinlik çağında başlayan, kişinin ilişki kurmaktan ve gerçeklerden uzaklaştığı bununla beraber kendi dünyasına kapandığı bir ruhsal bozukluk türü olduğu belirlenmiştir. Kişinin düşünce biçimi, duyuları ve davranışlarında da önemli bozukluklara yol açtığı bilinmektedir (Öztürk ve Uluşahin, 2016; Yavuz, 2008). Bazı beyin bozuklukları ile ortak pek çok özelliği de taşıması sebebiyle farklı formlarda ve değişkenlikte görülebilen bir hastalık olduğu bilinmektedir (Leahy, 2004).
19. yüzyılda şizofreninin tanımlanmasına yönelik Kraepelin tarafından yapılan önemli çalışmaların sonunda şizofreninin erken yaşta başlamış olması ve beraberinde bunama durumunu da içermesiyle ‘‘dementiapraecox’’ başlığı altında toplamıştır. İlerleyen yıllarda Bleuler tarafından yapılan çalışmalar sonunda ise Kraepelin’ in belirttiğinin aksine erken yaşta başlangıcın ve bunamanın tanı için bir gereklilik olmadığı belirlenmiştir. Bleuler bugünde hala kullanıldığı üzere hastalığın tanımlanmasında zihnin bölünmesini önemli bularak bu anlamı ifade eden ‘‘şizofreni’’ kavramını öne sürmüştür. Son yıllarda yapılan çalışmalar ışığında şizofreninin tek bir hastalık olmadığı pek çok farklı etiyolojiyi, klinik türü, gidiş ve sonlanış biçimi gösteren bozukluklar kümesi olduğu ifade edilmektedir. İlk belirtilerin neler olduğu kesinlik göstermese de çeşitli osbesyonlar, kompulsiyonlar veya halsizlik gibi somatik yakınmalar görülebilmektedir. En sık karşılaşılan başlangıç belirtilerinden bazıları kişinin ilgisinin azalması, dikkatinde dağınıklık olması, bedeni ve düşünceleri ile aşırı uğraşısı olabilmektedir. Pek çok türde görülen başlangıç belirtilerinden kesin olarak şizofreni tanısına ulaşabilmek için hastanın bir süre izlenmesi gerekmektedir. Kesin tanıya varılmasında DSM-5 kriterleri göz önünde bulundurulmalıdır (Öztürk ve Uluşahin, 2016).DSM-5 kriterlerine göre şizofreni tanısında,
A. Aşağıda belirtilerin ikisinden (ya da daha fazlasından) her biri, bir aylık (ya da başarıyla tedavi edilmişse daha kısa) bir sürenin önemli bir bölümünde bulunmalıdır. Bunlardan en az birinin sanrılar, varsanılar veya darmadağın konuşma (örneğin, sık sık konudan sapma ya da anlaşılmaz konuşma) olması gerekmektedir. Şizofreni tanısı için gereken belirtilerden diğerleri ise ileri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı, silik (negatif) belirtilerdir (duygusal katılımda azalma ya da kalkışamama).
B. Bu bozukluğun başlangıcından beri geçen zamanın önemli bir kısmında, iş, kişilerarası ilişkiler ya da kendine bakım gibi, bir ya da birden çok temel alanda işlevsellik düzeyi, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altındadır.
C. Bu bozukluğun devam eden bulguları en az altı ay sürer. Bu altı aylık dönem, A tanı ölçütünü karşılayan, en az bir aylık (ya da başarıyla tedavi edilmişse daha kısa süreli) belirtileri (acık evre belirtilerini) kapsamalıdır ve ön (prodromal) ve artakalan (rezidüel) belirti dönemlerini kapsayabilir. Bu bozukluk, prodromal ya da rezidüel evreleri sırasında, yalnızca negatif belirtilerle ya da bu hastalığın A tanı ölçütünde sıralanan iki ya da daha çok belirtinin eşikaltı biçimleriyle (örn. yadırganacak denli olağana aykırı inanclar, olağandışıalgısal yaşantılar) görülebilir.
D. Şizoaffektif bozukluk ya da psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da iki uçlu bozukluk dışlanır, çünkü ya 1) açık evre belirtileriyle eşzamanlı olarak major depresyon ya da mani dönemleri ortaya çıkmamıştır ya da 2) acık evre belirtilerinin olduğu sırada duygudurum dönemleri ortaya çıkmışsa bile, bunlar hastalığın açık ve artakalan dönemlerinin toplam süresinin az bir kesiminde bulunmuştur.
E. Bu bozukluk, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
F. Otizm açılımı kapsamında bir bozukluk ya da çocuklukta başlayan bir iletişim bozukluğu öyküsü varsa, şizofreni tanısı konabilmesi için gerekli diğer belirtilerin yanı sıra belirgin sanrılar ya da varsanılarda en az bir aylık (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa) bir süreyle varsa, ayrıca şizofreni tanısıda konur (DSM-5, 2013).
Şizofreni hastalarının tedavisinde ilerlemenin önemli bir bölümü farmakoterapi ile sağlanmaktadır. Bunun yanı sıra farmakoterapisürecinde sosyal ve bilişsel alanlardaki bazı belirtiler ve bunların beraberinde asosyallik, anhedoni, apati gibi hastalığın negatif belirtilerin iyileşmediği görülmektedir. Söz konusu olan bu belirtilerin iyileştirilmesinde farmakoterapiyi desteklemesi açısından psikososyal müdahaleler ve bilişsel davranışçı terapiler kullanılmaktadır. Bilişsel davranışçı terapilerin kullanımıyla ilaç tedavisine karşı direnç gösteren şizofreni hastaların tutumunda olumlu yönde ilerleme olduğu görülmektedir (Akt. Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003). Şizofreni tedavisinde Bilişsel-Davranışçı Terapilerin fayda sağladığı klinik olarak gözlemlenmektedir ve farmakoterapi sürecinde görülen yan etkilere rastlanmamaktadır. Kuipers ve arkadaşları (1997) tarafından yapılan araştırmaya göre şizofreni hastalarında terapi süreci tamamlanmadan yarıda kesme oranının düşük olduğu ve hastalar tarafından sağlanan doyum düzeyinin yüksek olduğu belirlenmiştir(Akt. Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003).
Şizofreni de sağaltım için kullanılan yöntemlerde nevrotik hastalara kıyasla şöyle bir fark görülür; örneğin, nevrotik depresif bir hasta yetersizliğini daha çok kendindeki sosyallik açısından görürken psikotik depresif bir hasta insanların kendisinden uzaklaşmasını kendinden yayılan kötü bir kokuyla bağlantılandırabilir. Bu sebeple psikoz hastaların bilişsel yönü nevrotik hastalara göre daha belirgin bozulma gösterir. İşlevsel olmayan inançlarını ve yanlış düşüncelerini onarmaya yönelik bilişsel davranışçı terapi tekniklerikullanılmasının tedavi sürecine önemli katkılar sağladığı belirlenmiştir (Beck, 2008).
Şizofreni hastasında bilişsel düzeyde meydana gelen aksaklıkların bellek, dikkat ve mantıksal düşünme yetilerinde oluşan bozulmalardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu sebeple şizofreni tedavisinde bilişsel müdahale tekniklerinin kullanılması önemli bulunmaktadır. Yapılan önemli çalışmalar sonucunda psikotik bozuklukların tedavisinde bilişsel terapinin destekleyici olarak kullanımının etkili bir tedavi yöntemi olduğu belirlenmiştir (Leahy, 2004). Bilişsel-davranışçı terapi ile şizofreni hastalarıyla çalışırken; psikotik belirtilere bağlı olarak ortaya çıkan sorunların ve kaygı, umutsuzluk gibi duygusal sıkıntıların azaltılması ve buna ek olarak işlevsel olmayan şemaların değiştirilmesi hedeflenmektedir (Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003). Hastanın söz konusu olan çarpık düşünceleri genellikle otomatik düşüncelerin temel özelliklerinde görülür. Refleks gibi herhangi bir mantıklı yönü ve öncesinde bir belirtisi olmadan ortaya çıkar (Beck, 2008).
Ayrıca hastalığın belirli semptomlarının tekrarlama riskinin azaltılması ve hastanın sosyal becerilerinin geliştirilmesi de bilişsel-davranışçı terapi hedefleri arasındadır.Bu hedeflere yönelik çalışılırken ilk seanslarda hastanın sorunlarının ilgiyle dinlenilmesi ve anlaşılması gerekmektedir.En önemli olan nokta ise sağlam bir terapötik ilişkinin kurulmasıdır. İlerleyen seanslarda hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik kullanılan bilişsel müdahale teknikleri; süreç odaklı müdahaleler ve içerik odaklı müdahaleler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Süreç odaklı müdahalelerde temel bilgi işlemleme becerilerinin geliştirilmesi amaçlanırken, içerik odaklı müdahelelerde ise temel düşünce süreçlerinin içeriğiyle ilgilenilir (Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003).
Düşüncenin içeriğindeki bozukluklara ek olarak düşüncenin nasıl üretildiği ve şekillendiğindeki süreçlerde meydana gelen bozukluklarda şizofreni hastalarında sıklıkla görülmektedir (Leahy, 2004). Süreç odaklı müdahalelerde amacına uygun olarak bellek, dikkat ve kavramsal becerilerin geliştirilmesine yönelik çalışılır. Sosyal beceri eğitimi bunlardan biridir. Şizofreni hastasının negatif belirtilerinin sebebi genellikle sosyal becerideki eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Buna bağlı olarak hastanın uyaranı alması, işlemlemesi ve iletme becerisini içeren üç aşamalı kavramsallaştırmadan oluşan sosyal beceri modeli kullanılan önemli tekniklerden biridir. Sosyal beceri modelinin ilk aşamasında söz konusu olan becerinin öğrenilmesinin anlamı konuşulur ve hastanın bireysel olarak hedef belirlemesi sağlanır. Ardından rol oynama tekniğiyle hem hastaya model olunur hem de hastanın kendisinin uygulamayı denemesi istenir. Uygulamanın ardından geri bildirim ve bir sonraki seans için ev ödevleri verilir (Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003). Bazı şizofreni hastalarında negatif tepkiler göstermesine sebep olan inançlar olduğu için bilişsel terapist inançlarını görmek ve test etmek için hastayla iş birliği içerisinde çalışmalıdır. Bu çalışmaya yönelik şu sorulardan bazıları sorulabilmektedir. ‘‘Diğer insanlar sizinle aynı fikirdeler mi?’’ ve hastanın cevabına karşılık ‘‘bunu nasıl açıklayabiliriz?’’ sorusuyla hastanın inancını temellendirdiği kanıtlar üzerinde düşünmesi sağlanabilir (Leahy, 2004).
Sosyal beceri eğitimine göre daha kapsamlı olan ve günlük yaşam için gerekli olan tüm becerilerin geliştirilmesini içeren yaşam becerileri eğitimi de şizofreninin bilişsel davranışçı terapisinde kullanılır. Kişilerarası beceri, sağlık ve temizlik, beslenme, paranın kullanımı ve çeşitli mesleki alanlarda gelişim sağlanması hedef alınmaktadır. Sosyal beceri eğitimi ile benzer olarak seanslarda öncelikle hastanın bireysel hedeflerinin belirlenmesi sağlanır. Geliştirilmesine yönelik çalışılacak olan beceriyle ilgili video gösterimi yapılır. Sokratik sorgulama yöntemiyle de hastanın dikkatinin video üzerinde olması sağlanır. Hasta izlediği beceriyi kendinde de geliştirmesine yönelik cesaretlendirilir. Yaşam becerileri yaklaşımı tedavi sürecini olumlu yönde destekleyen bir modeldir. Bilişsel bir süreç olan problem çözme çeşitli aşamaları içerir ve şizofreni hastalarının problem çözme işlevlerinde genellikle yetersizlik görülmektedir. Şizofreni hastalarının sosyal alanda yaşadığı zorluklarla ilgilenen son dönemdeki yaklaşımların problem çözme yaklaşımını temel olarak aldığı belirlenmiştir (Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003). Spaulding ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada ise problem çözme yaklaşımının sosyal beceri eğitiminin etkili oluşuna da katkıda bulunduğu belirlenmiştir (Akt. Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003).
Şizofreninin bilişsel davranışçı terapisinde kullanılan en kolay bulunan yöntemlerinden biri kendi kendine öğrenme eğitimidir.Michenbaum ve Cameron (1973), tarafından geliştirilen bu yöntemde şizofreni hastalarının dikkat ile ilgili işlevselliğinin artması hedeflenmektedir. Bu yöntemde hastaların dikkatini vermesi gerektiren işler sırasında önce sesli biçimde ardından içsel olarak kendilerine yönerge vererek davranışlarını planlamaları öğretilir. Slade ve Bentall (1989)’ a göre bu yöntemin öncelikli varsayımı şizofreni hastalarında görülen negatif belirtilerin ardındaki bilişsel bozulmaların sebebinin hastanın kendine yönelmiş içsel konuşmalarının eksikliğinden kaynaklandığıdır. Bu sebeple kendi kendine öğrenme eğitiminin şizofrenide negatif belirtilerin azalmasındaönemli bir role sahip olduğu söylenebilir. Şizofreni hastalarında negatif belirtilerin azalmasını destekleyici diğer bir yöntem de bütüncül psikolojik terapidir. Bu yaklaşım ile hastanın işlemleme kapasitesinin arttırılması amaçlanmaktadır. Bu amacı gerçekleştirmenin en uygun yolu da çaba gerektiren davranış ve yetilerin otomatikleşene kadar çalışılmasıdır. Bütüncül psikolojik terapi yaklaşımına göre hastanın gerçekleştireceği etkinlik ne kadar otomatik hale gelirse o etkinlik için ayrılan işlemleme kaynakları da o kadar azalır bu durumda diğer etkinlikler için yeterli düzeyde kaynak kalır(Akt. Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003).
İçerik odaklı müdahalelerde, süreç odaklı müdahalelerden farklı olarak terapide hastanın temel düşünce sürecinin içeriğine odaklanılır. Sanrıların değiştirilmesi, halüsinasyonlarile nasıl başedilebileceğinin öğretilmesi ve işlevsel olmayan inançların değiştirilmesi amaçlanmaktadır. İçerik odaklı olan müdahale yöntemleri genellikle başa çıkma odaklı olarak ilerler. Penn ve Mueser (1996) tarafından yapılan çalışma sonucuna göre başa çıkma stratejilerinin geliştirilmesi hastanın işitsel halüsinasyonlarına kıyasla sanrılarının düzeyinin azalmasında etkili olduğu görülmektedir (Akt. Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003). Şizofreni hastalarının sağaltımında kullanılan içerik odaklı müdahalelerdeki yaklaşımlardan bir diğeri gerçeklik testi ve sözel sorgulamadır. Buna ek olarak gevşeme ve duyarsızlaştırma tekniklerinden de yararlanılır. Hastalığın semptomlarının tekrarlamasıyla ilgili konular genellikle tedavinin ilerleyen aşamalarında ele alınır. Bu süreçte psikotikepisodları tetikleyen durumları ve uyarıcı işaretlerin neler olabileceğini fark etme becerisi üzerinde durulur (Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003).
Özetle ifade etmek gerekirse şizofreninin bilişsel davranışçı terapisinde kullanılan bütün yöntemler işlevsel olmayan yorumlamaları irdelemek ve gerçekdışı, mantıksız olan düşünceleri değiştirmeyi amaçlar. Bu amaç doğrultusunda hasta ve terapist arasındaki terapötik ilişkininde önemli olduğu vurgulanmaktadır (Leahy, 2004).
19. yüzyılda şizofreninin tanımlanmasına yönelik Kraepelin tarafından yapılan önemli çalışmaların sonunda şizofreninin erken yaşta başlamış olması ve beraberinde bunama durumunu da içermesiyle ‘‘dementiapraecox’’ başlığı altında toplamıştır. İlerleyen yıllarda Bleuler tarafından yapılan çalışmalar sonunda ise Kraepelin’ in belirttiğinin aksine erken yaşta başlangıcın ve bunamanın tanı için bir gereklilik olmadığı belirlenmiştir. Bleuler bugünde hala kullanıldığı üzere hastalığın tanımlanmasında zihnin bölünmesini önemli bularak bu anlamı ifade eden ‘‘şizofreni’’ kavramını öne sürmüştür. Son yıllarda yapılan çalışmalar ışığında şizofreninin tek bir hastalık olmadığı pek çok farklı etiyolojiyi, klinik türü, gidiş ve sonlanış biçimi gösteren bozukluklar kümesi olduğu ifade edilmektedir. İlk belirtilerin neler olduğu kesinlik göstermese de çeşitli osbesyonlar, kompulsiyonlar veya halsizlik gibi somatik yakınmalar görülebilmektedir. En sık karşılaşılan başlangıç belirtilerinden bazıları kişinin ilgisinin azalması, dikkatinde dağınıklık olması, bedeni ve düşünceleri ile aşırı uğraşısı olabilmektedir. Pek çok türde görülen başlangıç belirtilerinden kesin olarak şizofreni tanısına ulaşabilmek için hastanın bir süre izlenmesi gerekmektedir. Kesin tanıya varılmasında DSM-5 kriterleri göz önünde bulundurulmalıdır (Öztürk ve Uluşahin, 2016).DSM-5 kriterlerine göre şizofreni tanısında,
A. Aşağıda belirtilerin ikisinden (ya da daha fazlasından) her biri, bir aylık (ya da başarıyla tedavi edilmişse daha kısa) bir sürenin önemli bir bölümünde bulunmalıdır. Bunlardan en az birinin sanrılar, varsanılar veya darmadağın konuşma (örneğin, sık sık konudan sapma ya da anlaşılmaz konuşma) olması gerekmektedir. Şizofreni tanısı için gereken belirtilerden diğerleri ise ileri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı, silik (negatif) belirtilerdir (duygusal katılımda azalma ya da kalkışamama).
B. Bu bozukluğun başlangıcından beri geçen zamanın önemli bir kısmında, iş, kişilerarası ilişkiler ya da kendine bakım gibi, bir ya da birden çok temel alanda işlevsellik düzeyi, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altındadır.
C. Bu bozukluğun devam eden bulguları en az altı ay sürer. Bu altı aylık dönem, A tanı ölçütünü karşılayan, en az bir aylık (ya da başarıyla tedavi edilmişse daha kısa süreli) belirtileri (acık evre belirtilerini) kapsamalıdır ve ön (prodromal) ve artakalan (rezidüel) belirti dönemlerini kapsayabilir. Bu bozukluk, prodromal ya da rezidüel evreleri sırasında, yalnızca negatif belirtilerle ya da bu hastalığın A tanı ölçütünde sıralanan iki ya da daha çok belirtinin eşikaltı biçimleriyle (örn. yadırganacak denli olağana aykırı inanclar, olağandışıalgısal yaşantılar) görülebilir.
D. Şizoaffektif bozukluk ya da psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da iki uçlu bozukluk dışlanır, çünkü ya 1) açık evre belirtileriyle eşzamanlı olarak major depresyon ya da mani dönemleri ortaya çıkmamıştır ya da 2) acık evre belirtilerinin olduğu sırada duygudurum dönemleri ortaya çıkmışsa bile, bunlar hastalığın açık ve artakalan dönemlerinin toplam süresinin az bir kesiminde bulunmuştur.
E. Bu bozukluk, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
F. Otizm açılımı kapsamında bir bozukluk ya da çocuklukta başlayan bir iletişim bozukluğu öyküsü varsa, şizofreni tanısı konabilmesi için gerekli diğer belirtilerin yanı sıra belirgin sanrılar ya da varsanılarda en az bir aylık (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa) bir süreyle varsa, ayrıca şizofreni tanısıda konur (DSM-5, 2013).
Şizofreni hastalarının tedavisinde ilerlemenin önemli bir bölümü farmakoterapi ile sağlanmaktadır. Bunun yanı sıra farmakoterapisürecinde sosyal ve bilişsel alanlardaki bazı belirtiler ve bunların beraberinde asosyallik, anhedoni, apati gibi hastalığın negatif belirtilerin iyileşmediği görülmektedir. Söz konusu olan bu belirtilerin iyileştirilmesinde farmakoterapiyi desteklemesi açısından psikososyal müdahaleler ve bilişsel davranışçı terapiler kullanılmaktadır. Bilişsel davranışçı terapilerin kullanımıyla ilaç tedavisine karşı direnç gösteren şizofreni hastaların tutumunda olumlu yönde ilerleme olduğu görülmektedir (Akt. Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003). Şizofreni tedavisinde Bilişsel-Davranışçı Terapilerin fayda sağladığı klinik olarak gözlemlenmektedir ve farmakoterapi sürecinde görülen yan etkilere rastlanmamaktadır. Kuipers ve arkadaşları (1997) tarafından yapılan araştırmaya göre şizofreni hastalarında terapi süreci tamamlanmadan yarıda kesme oranının düşük olduğu ve hastalar tarafından sağlanan doyum düzeyinin yüksek olduğu belirlenmiştir(Akt. Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003).
Şizofreni de sağaltım için kullanılan yöntemlerde nevrotik hastalara kıyasla şöyle bir fark görülür; örneğin, nevrotik depresif bir hasta yetersizliğini daha çok kendindeki sosyallik açısından görürken psikotik depresif bir hasta insanların kendisinden uzaklaşmasını kendinden yayılan kötü bir kokuyla bağlantılandırabilir. Bu sebeple psikoz hastaların bilişsel yönü nevrotik hastalara göre daha belirgin bozulma gösterir. İşlevsel olmayan inançlarını ve yanlış düşüncelerini onarmaya yönelik bilişsel davranışçı terapi tekniklerikullanılmasının tedavi sürecine önemli katkılar sağladığı belirlenmiştir (Beck, 2008).
Şizofreni hastasında bilişsel düzeyde meydana gelen aksaklıkların bellek, dikkat ve mantıksal düşünme yetilerinde oluşan bozulmalardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu sebeple şizofreni tedavisinde bilişsel müdahale tekniklerinin kullanılması önemli bulunmaktadır. Yapılan önemli çalışmalar sonucunda psikotik bozuklukların tedavisinde bilişsel terapinin destekleyici olarak kullanımının etkili bir tedavi yöntemi olduğu belirlenmiştir (Leahy, 2004). Bilişsel-davranışçı terapi ile şizofreni hastalarıyla çalışırken; psikotik belirtilere bağlı olarak ortaya çıkan sorunların ve kaygı, umutsuzluk gibi duygusal sıkıntıların azaltılması ve buna ek olarak işlevsel olmayan şemaların değiştirilmesi hedeflenmektedir (Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003). Hastanın söz konusu olan çarpık düşünceleri genellikle otomatik düşüncelerin temel özelliklerinde görülür. Refleks gibi herhangi bir mantıklı yönü ve öncesinde bir belirtisi olmadan ortaya çıkar (Beck, 2008).
Ayrıca hastalığın belirli semptomlarının tekrarlama riskinin azaltılması ve hastanın sosyal becerilerinin geliştirilmesi de bilişsel-davranışçı terapi hedefleri arasındadır.Bu hedeflere yönelik çalışılırken ilk seanslarda hastanın sorunlarının ilgiyle dinlenilmesi ve anlaşılması gerekmektedir.En önemli olan nokta ise sağlam bir terapötik ilişkinin kurulmasıdır. İlerleyen seanslarda hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik kullanılan bilişsel müdahale teknikleri; süreç odaklı müdahaleler ve içerik odaklı müdahaleler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Süreç odaklı müdahalelerde temel bilgi işlemleme becerilerinin geliştirilmesi amaçlanırken, içerik odaklı müdahelelerde ise temel düşünce süreçlerinin içeriğiyle ilgilenilir (Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003).
Düşüncenin içeriğindeki bozukluklara ek olarak düşüncenin nasıl üretildiği ve şekillendiğindeki süreçlerde meydana gelen bozukluklarda şizofreni hastalarında sıklıkla görülmektedir (Leahy, 2004). Süreç odaklı müdahalelerde amacına uygun olarak bellek, dikkat ve kavramsal becerilerin geliştirilmesine yönelik çalışılır. Sosyal beceri eğitimi bunlardan biridir. Şizofreni hastasının negatif belirtilerinin sebebi genellikle sosyal becerideki eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Buna bağlı olarak hastanın uyaranı alması, işlemlemesi ve iletme becerisini içeren üç aşamalı kavramsallaştırmadan oluşan sosyal beceri modeli kullanılan önemli tekniklerden biridir. Sosyal beceri modelinin ilk aşamasında söz konusu olan becerinin öğrenilmesinin anlamı konuşulur ve hastanın bireysel olarak hedef belirlemesi sağlanır. Ardından rol oynama tekniğiyle hem hastaya model olunur hem de hastanın kendisinin uygulamayı denemesi istenir. Uygulamanın ardından geri bildirim ve bir sonraki seans için ev ödevleri verilir (Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003). Bazı şizofreni hastalarında negatif tepkiler göstermesine sebep olan inançlar olduğu için bilişsel terapist inançlarını görmek ve test etmek için hastayla iş birliği içerisinde çalışmalıdır. Bu çalışmaya yönelik şu sorulardan bazıları sorulabilmektedir. ‘‘Diğer insanlar sizinle aynı fikirdeler mi?’’ ve hastanın cevabına karşılık ‘‘bunu nasıl açıklayabiliriz?’’ sorusuyla hastanın inancını temellendirdiği kanıtlar üzerinde düşünmesi sağlanabilir (Leahy, 2004).
Sosyal beceri eğitimine göre daha kapsamlı olan ve günlük yaşam için gerekli olan tüm becerilerin geliştirilmesini içeren yaşam becerileri eğitimi de şizofreninin bilişsel davranışçı terapisinde kullanılır. Kişilerarası beceri, sağlık ve temizlik, beslenme, paranın kullanımı ve çeşitli mesleki alanlarda gelişim sağlanması hedef alınmaktadır. Sosyal beceri eğitimi ile benzer olarak seanslarda öncelikle hastanın bireysel hedeflerinin belirlenmesi sağlanır. Geliştirilmesine yönelik çalışılacak olan beceriyle ilgili video gösterimi yapılır. Sokratik sorgulama yöntemiyle de hastanın dikkatinin video üzerinde olması sağlanır. Hasta izlediği beceriyi kendinde de geliştirmesine yönelik cesaretlendirilir. Yaşam becerileri yaklaşımı tedavi sürecini olumlu yönde destekleyen bir modeldir. Bilişsel bir süreç olan problem çözme çeşitli aşamaları içerir ve şizofreni hastalarının problem çözme işlevlerinde genellikle yetersizlik görülmektedir. Şizofreni hastalarının sosyal alanda yaşadığı zorluklarla ilgilenen son dönemdeki yaklaşımların problem çözme yaklaşımını temel olarak aldığı belirlenmiştir (Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003). Spaulding ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada ise problem çözme yaklaşımının sosyal beceri eğitiminin etkili oluşuna da katkıda bulunduğu belirlenmiştir (Akt. Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003).
Şizofreninin bilişsel davranışçı terapisinde kullanılan en kolay bulunan yöntemlerinden biri kendi kendine öğrenme eğitimidir.Michenbaum ve Cameron (1973), tarafından geliştirilen bu yöntemde şizofreni hastalarının dikkat ile ilgili işlevselliğinin artması hedeflenmektedir. Bu yöntemde hastaların dikkatini vermesi gerektiren işler sırasında önce sesli biçimde ardından içsel olarak kendilerine yönerge vererek davranışlarını planlamaları öğretilir. Slade ve Bentall (1989)’ a göre bu yöntemin öncelikli varsayımı şizofreni hastalarında görülen negatif belirtilerin ardındaki bilişsel bozulmaların sebebinin hastanın kendine yönelmiş içsel konuşmalarının eksikliğinden kaynaklandığıdır. Bu sebeple kendi kendine öğrenme eğitiminin şizofrenide negatif belirtilerin azalmasındaönemli bir role sahip olduğu söylenebilir. Şizofreni hastalarında negatif belirtilerin azalmasını destekleyici diğer bir yöntem de bütüncül psikolojik terapidir. Bu yaklaşım ile hastanın işlemleme kapasitesinin arttırılması amaçlanmaktadır. Bu amacı gerçekleştirmenin en uygun yolu da çaba gerektiren davranış ve yetilerin otomatikleşene kadar çalışılmasıdır. Bütüncül psikolojik terapi yaklaşımına göre hastanın gerçekleştireceği etkinlik ne kadar otomatik hale gelirse o etkinlik için ayrılan işlemleme kaynakları da o kadar azalır bu durumda diğer etkinlikler için yeterli düzeyde kaynak kalır(Akt. Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003).
İçerik odaklı müdahalelerde, süreç odaklı müdahalelerden farklı olarak terapide hastanın temel düşünce sürecinin içeriğine odaklanılır. Sanrıların değiştirilmesi, halüsinasyonlarile nasıl başedilebileceğinin öğretilmesi ve işlevsel olmayan inançların değiştirilmesi amaçlanmaktadır. İçerik odaklı olan müdahale yöntemleri genellikle başa çıkma odaklı olarak ilerler. Penn ve Mueser (1996) tarafından yapılan çalışma sonucuna göre başa çıkma stratejilerinin geliştirilmesi hastanın işitsel halüsinasyonlarına kıyasla sanrılarının düzeyinin azalmasında etkili olduğu görülmektedir (Akt. Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003). Şizofreni hastalarının sağaltımında kullanılan içerik odaklı müdahalelerdeki yaklaşımlardan bir diğeri gerçeklik testi ve sözel sorgulamadır. Buna ek olarak gevşeme ve duyarsızlaştırma tekniklerinden de yararlanılır. Hastalığın semptomlarının tekrarlamasıyla ilgili konular genellikle tedavinin ilerleyen aşamalarında ele alınır. Bu süreçte psikotikepisodları tetikleyen durumları ve uyarıcı işaretlerin neler olabileceğini fark etme becerisi üzerinde durulur (Savaşır, Soygüt ve Kabakçı, 2003).
Özetle ifade etmek gerekirse şizofreninin bilişsel davranışçı terapisinde kullanılan bütün yöntemler işlevsel olmayan yorumlamaları irdelemek ve gerçekdışı, mantıksız olan düşünceleri değiştirmeyi amaçlar. Bu amaç doğrultusunda hasta ve terapist arasındaki terapötik ilişkininde önemli olduğu vurgulanmaktadır (Leahy, 2004).
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Şizofreni Tedavisinde Bilişsel Davranışçı Terapi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Mehmet TEKNECİ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Mehmet TEKNECİ'nin izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
