Bilişsel Davranışçı Terapi Formülasyonu
Bilişsel-davranışçı terapiler, yaşam problemleri için öğrenme kuramlarını uygulayarak, bireylerin günlük yaşamlarında karşılaştıkları güçlüklerin üstesinden gelmelerine yardım etmeyi amaçlar. Bu güçlükler çoğu zaman tıbbi ya da psikiyatrik bozuklukla birlikte oluşur ve bireyin baş etme becerilerini etkiler. Hastalık yaşantısına uyum da bireyin bilişsel şemalarından ve baş etme becerilerinden etkilenir. Bilişsel terapinin hedefi gerçek dışı inanç, düşünce ve olumsuz kendilik durumunun değiştirilmesidir. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri bireyin baş etme becerilerini genişleterek kişisel gelişimine ve hastalıkla ilgili yaşantılara uyum göstermesine yardım edebilir. Bu tekniklerden bazıları okulda, evde, iş ortamında uygulanabildiği gibi, boş zaman etkinliği olarak da uygulanabilmektedir. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri, bireyin uyumsal olmayan davranışlarını değiştirmek ve sağlıklı baş etme yanıtlarını artırmak amacıyla psikiyatri hemşireleri tarafından sağlık bakımının verildiği her ortamda kullanılabilir (Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2007).
1.Formülasyon Neden Gereklidir?
Formülasyon genel tedavi protokolünü bireyselleştirmek için sistematik bir yöntem sağlar. Olgunun tedavisinde ampirik(deneyci) bir yaklaşım sağlar. Her olgunun tedavisine bilimsel bir deney olarak bakmaya benzer ve tedavi sürecinde yardımcı olur. Bilişsel terapide ilk formülasyon hasta değerlendirildikten sonra yapılır. Sorun düzeyinde oluşturulan ilk formülasyon anahatlarıyla ilk terapi seansında hastayla paylaşılabilir. Kişilik düzeyinde yani şemalar (ara inanç, kural ve temel inançlar) düzeyinde çalışıldığında yapılan formülasyonun ileri seanslarda daha detaylı bir şekilde paylaşılması yararlı olur, bu işbirliğini artırır (Türkçapar, 2011).
2.Bilişse Kavramlaştırma ve Formülasyon
Bilişsel terapiyi diğer terapilerden ayıran en önemli özelliklerden biri, terapi sürecinin, hem hasta, hem de terapisti açısından açık ve yalın biçimde yürütülmesidir. Bu açıklığın terapinin işleyişinde en güzel örneği, hastanın ilk değerlendirmesinden başlayarak sorunlarıyla ilgili bir bilişsel kavramlaştırma, terapistin ve hastanın sorunu anlamaya yarayan çerçeveyi sağlar. Kavramlaştırma yalın ve anlaşılır bir yol haritası sunar, elde edilen yeni bilgilerle ve değişen amaçlara göre de yenilenebilecek bir esnekliktedir. Hastanın sorunun bilişsel kavramlaştırması değerlendirme seanslarından sonra oluşturularak hastayla paylaşılır, ayrıca terapist hastayla başlangıçta tamamıyla paylaşmasa bile kendi açısından yön gösterici bir yol haritası olan olgu formülasyonunu oluşturur (Türkçapar, 2011).
BDT’de en önemli unsurlardan bir “vaka veya olgu formülasyonu”dur. Nitekim bu formülasyon aynı zamanda tedavinin işleyişini de şekillendirmekte ve bir eylem planı niteliği taşımaktadır (Leahy, 2004).
BDT’de bilişsel vaka formülasyonu üç düzeyde düşünülebilir (Türkçapar, 2011). Olgu, sendrom veya sorun ve mevcut durum. Olgu düzeyinde formülasyon danışanın problemleriyle, altta yatan şema ve ara inançlar gibi bilişsel mekanizmaların arasındaki ilişkiyi odak alacak biçimde olguyu bir bütün olarak anlamaya yöneliktir. Sendrom veya problem düzeyinde bilişsel formülasyon ise, depresyon veya sosyal anksiyete gibi bir sorunun genel olarak bilişsel modelinin çıkarılmasıdır. Mevcut durum düzeyinde formülasyon ise, danışanın belli olay durumunda verdiği duygusal ve davranışsal tepkinin A-B-C modeline uygun biçimde olumsuz düşünce kaydında olduğu şekilde bilişsel açıklamasıdır (Köroğlu ve Türkçapar, 2009).
BDT’de vaka formülasyonları her danışanın olgusuna bilimsel bir deney olarak bakmak gibidir ve danışmana tedavi süresince yardımcı olur ( Eells, 2009). Nitekim BDT yaklaşımı, geleneksel olarak insan problemlerini anlamak ve tedavi etmek için kendini kanıt temelli bir yaklaşıma dayandırır. Örneğin, belirli bir psikolojik bozukluğun etiyopatogenezine (bir hastalığın başlangıcından, karakteristik semptomları veya lezyonlarının belirlenmesine kadar gelişimine) ilişkin bir BDR kavramsallaştırması, klinik deneyim ve kuramsal varsayıma daha az, gerçek hasta popülâsyonlarını içeren iyi araştırma çalışmalarına ise daha fazla dayanmaktadır. Vaka formülasyonunda ilk formülasyon danışan değerlendirildikten sonra yapılmaktadır. Bu ilk formülasyon, ana hatlarıyla ilk terapi seansında danışanla paylaşılabilmektedir. Formülasyon, duygu, davranış ve düşüncelerle ilgili gözlemlerle başlar. Burada, hastayla yapılan görüşmede elde edilen veriler ve yapılan gözlem sonuçları, bilimsel çalışmalarda ilk adım olan veri toplama aşamasına benzetilebilir (Eells, 2009). Bu verilerdeki ortak tema analiz edildikten sonra kişinin şemaları tespit edilmiş olur.
3.Bilişsel-Davranışçı Yaklaşımda Terapötik Süreç
BDT, kapsamlı bir klinik değerlendirme ve analizle başlar. Bu kapsamda yapılan değerlendirmede iki ana konuya dikkat edilir. Birincisi kişinin sorunları ve bu problemlerin hikâyesi, ikincisi de danışanın doğum öncesini de kapsayacak şekilde hayat öyküsüdür. Terapinin ilk görüşmesinde veya değerlendirme görüşmelerinin sonunda terapi önerilen danışanlarda, terapiyle ilgili kısa bilgiler verilerek sürecin yapılandırılmasına başlanır. Burada temel amaç, kişiye kısa bilgiler verilerek psikoterapi ve terapistle ilgili varsa yanlış düşünceleri ortadan kaldırarak ortak bir zemin oluşturmaktır. Bu aşamada, danışanın problem olarak taşıdığı şeyler ele alındığından ve analiz edildiğinden terapötik hedeflerin bir kısmı kendiliğinden ortaya çıkmaktadır. Bu sebeple bu sorunları çok iyi incelemek ve bunları doğru şekilde belirleyerek terapiye başlanacak olan ilk görüşmede netleştirmek gerekir. Değerlendirme görüşmesinde hemen terapiye başlamak veya bir yandan da terapi yapmaya çalışmak, yapılabilecek hataların başında gelmektedir ve danışan kişi henüz yeterince tanınmadığı veya problemin net olarak anlaşılamadığı bir ortamda bu eksik bilgilerle yapılacak müdahalelerin etkili olması mümkün değildir (Köroğlu ve Türkçapar; 2009).
3.1.Bilişsel Terapide Tedavinin Aşamaları
1. Değerlendirme Görüşmeleri
Tanının belirlenmesi, sorunun kavramlaştırılması, tedavi motivasyonunun değerlendirilmesi ve bilişsel formülasyonun yapılması, tedavi amaçlarının belirlenmesi
2. BDT’nin ilk görüşmesi Danışana modelin tanıtılması, amaçların tekrar netleştirilmesi
3. Terapi Görüşmeleri
Danışanın sorununa ve amaçlarına dönük tedavi protokolünün uygulanması, bilişsel davranışçı müdahaleler ve tedavi.
4. Güçlendirme Görüşmeleri Danışanın kontrolü ve sorunun tekrarlanmasını önlemeye dönük çalışmalar.
(Köroğlu ve Türkçapar, 2009).
3.2. BDT’de Klinik Değerlendirme Genel Planı
Başvuruya Yol Açan Sorun
Problemin özellikleri, tanımlanması, tetikleyicileri, danışanın problemiyle ilgili fikri, probleme ilişkin daha önceki çözüm çabaları vb
Şu anki Yaşam Koşulları Danışan şu an nerede yaşıyor, ne iş yapıyor, ne tür ilgileri ve faaliyetleri var, boş zamanlarında neler yapıyor, aile ilişkileri nasıl, hayatından memnuniyet düzeyi nedir vb
Gelişim Öyküsü
Aile Öyküsü
Danışanın anne ve babasını nasıl tanımladığı, aile ilişkileri, kardeşleri ile ilişkileri. Çocukluktaki ana olaylar vb.
Okul/İş Öyküsü Başarı düzeyi, okuldan memnuniyeti, kariyer seçimi, iş hayatındaki durum
Sosyal Öykü Danışanın çocuklukta, ergenlikte ve yetişkinlikte akran ilişkileri, cinsel tercihler, ilişkiler, iletişim tarzı, evlilik, eşlerin genel özellikleri ve sorunlar.
Travmatik Yaşantılar Ailede sorun, hastalık, şiddet, istismar, madde kullanımı, ölüm vb.
Tıbbi Öykü Genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlar, bedensel hastalıkları, daha önce geçirdiği önemli hastalıklar.
Psikiyatrik Öykü Daha önceki danışma veya tedavi öyküsü ve sonucu. Geçmişte benzer sorunlar.
Ruhsal Durum Bulguları Görünüm, tutum, davranış, duygulanım ve duygu durum, konuşma ve düşünce, algı, bilişsel işlevsellik.
Danışanın Terapiden Beklentileri Öncelik sırasına sokulmuş kısa ve net amaçlar
Danışanın diğer soruları ve kaygıları
( Köroğlu ve Türkçapar, 2009).
3.3.BDT Vaka Formülasyonu Taslağı
Bilgileri Belirleme
Problem Listesi
Temel ve Koşullu İnançlar
Kaynaklar
Tetikleyici ve aktive edici durumlar
Geçerli bir hipotez (bilişsel varsayımlar)
Amaçlar ve Müdahaleler
Tedaviyi olumsuz etkileyebilecek durumlar (tahmini tedavi engelleri)
(Leahy, 2004).
Bu formülasyon, Beck'in modelinin üç anahtar bileşeni ile uyumlu tasarlanmıştır. Bunlar, sorunlu davranış ve-veya ruh hali, gizli temel inançlar ve bunları etkinleştiren veya tetikleyen yaşanmış olaylardır. Mesela, herhangi bir konuda çalışma güçlükleri buna örnek olarak verilebilir. Yani bir yetişkinin iş yerindeki çalışma güçlükleri veya bir üniversite öğrencisinin ders çalışmada güçlük yaşaması açısından bunları değerlendirirsek, ders çalışmada güçlük yaşama veya bununla ilişkili ruh halleri (görevlerden kaçınma, sinirli taşkınlıklar, kaygı gibi) şeyleri birinci unsura örnek verebiliriz. Bunu yapamam, mezun olamayacağım, bu okula hiç başlamamalıydım gibi düşünceler ilgili otomatik düşüncelere ve bir öğrenci arkadaşından gelen eleştiri veya bir öğretmenden gelen eleştiri de tetikleyici olaylara örnek olarak verilebilir.
Vaka formülasyonlarının en önemli fonksiyonu, problemleri mümkün olduğunca gözlenebilen ve ölçülebilecek bir formda tarif etmesidir. Bu yolla problem, izlenebilen ve kaydedilebilen bir açık danışmanlık amacına yol gösterebilir. Örneğin bir hastanın problemi panik atak ise, bu durumda atakların görülme sıklığı ve süreleri kaydedilebilir. Benzer şekilde, eğer yaşananlar depresif semptomlar ise, "Beck Depresyon Envanteri" gibi objektif ölüm depresyonun tedavi öncesindeki seviyesini belirlemek ve tedavi boyunca bu seyri izlemek için kullanılabilir. Aynı zamanda, vaka formülasyonları, problemleri gözlenebilen ve ölçülebilecek bir hale getirmekle kalmaz bu tespit aşamasından sonra, tedavi için geçerli bir hipotez kurdurarak, danışmanlık amaçlarının ve müdahale yöntemlerinin de belirlenmesi ile tedavi sürecinin sonuca ulaşmasını sağlar.
Vaka formülasyonları terapiste yol göstermesi açısından çok önemlidir. Bu formülasyonlar aslında bir başka açıdan bakıldığında tedavi sürecini belirleyebilmek için problemin analizi ve dolayısyla hastanın analizi için sorulan sorulardır. Bu soruları genel olarak aşağıdaki şekilde ifade etmek mümkündür (Roth ve Yalom 2007);
1) Danışanın şikâyetçi olduğu problemler nelerdir?
2) Problemler kendilerini, bilişsel, duygusal, fizyolojk ve davranışsal alanlarda nasıl göstermektedir?
3) Problemin organik nedenleri veya komplikasyonları var mı?
4) Problemin devam etmesine neden olan faktörler nelerdir?
5) Problemin gelişimine katkıda bulunan psikolojik ve muhtemel fizyolojik mekanizmalar nelerdir?
6) Danışanla ilgili tanılar nelerdir?
Benzer bir şekilde, ön görüşme değerlendirmesindekine benzer bir şekilde, Judith Beck (2011), psikolojik danışmanın, danışanca getirilen bilişsel çarpıtmaların doğasını belirlemekte kullanabileceği bir dizi soru geliştirmiştir.
1)Danışanın "temel inancı" nedir?
2)Bu temel inancın geliştirilmesine ve sürdürülmesine yol açan tecrübeler veya diğer bir ifadeyle yaşantılar nelerdir?
3)Danışanın kendisi hakkındaki en temel inancı nedir?
4) Danışanın temel inancıyla baş etmesinde hangi olumlu inanç /varsayım yardımcı olmaktadır?
5) Hangi olumsuz inançlar bu varsayımın karşısında yer alır?
6)Danışanın temel inancıyla baş etmesine hangi davranışları katkı sağlamaktadır?
7)Bilişsel çarpıtmayı açığa çıkaran mevcutta süregelen problemli durum nedir?
8)Sorunlu durumda danışanın aklından geçenler nelerdir?
9)Bu durumda ortaya çıkan otomatik düşüncelerin danışan için anlamı nedir?
10)Danışanın otomatik düşüncelerine eşlik eden duyguları nelerdir?
11)Danışanın bu düşüncelere verdiği davranışsal tepkileri nelerdir?
Bilişsel-davranışçı terapide terapötik sürecin belli aşamaları bulunur. Bu aşamalardan ilki hastanın kapsamlı şekilde analiz edildiği, olgu formülasyonunun çıkartıldığı ve sürecin yapılandırıldığı ilk aşamadır. Bu ilk aşamada danışmanların yapacakları belli başlı görevler bulunmaktadır (Corey, 2008; Köroğlu 2009). Bu görevleri aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz:
1) Danışanla psikoterapötik ilişkinin kurulması.
2) Danışanların öykülerini farklı şekillerde ifade etmelerine ve yeni bakış açıları geliştirmelerine yardım etmek.
3) Kapsamlı bir klinik değerlendirme ve analiz (vaka formülasyonu)
4) Danışanların hikâyelerine farklı bakış açıları geliştirmelerine yardım etmek.
5) Danışanların süreci anlamaları ve karşılıklı kontratın yapılması (Yapılandırma ve kontrat). Modeli tanıtma, danışanın beklentilerini öğrenme ve mutabık kalmak.
6) Danışanların teşvik edilmesi ve başarma gücünün kazandırılması.
7) Danışanı, rahatsızlığıyla, bilişsel tasarımla ve terapi süreciyle ilgili olarak eğitme
8) Danışanın güçlüklerinin olağan karşılanabileceğini belirterek umut aşılama.
9) Danışanın terapiyle ilgili beklentilerini açığa çıkarma ve gerekiyorsa bunları düzeltme
10) Danışanın yaşadığı sorunlarla ilgili ek bilgiler toplama
Her BDT seansında bulunması gereken bazı öğeler vardır. Ancak ilk ve son seanslar diğerlerinden bazı özellikleri ile ayrılırlar. Değerlendirme süreci bitip terapiye uygun olduğu belirlenen danışanlarla, bilişsel terapi sürecinin ilk görüşmesi yapılır. İlk seansta, danışanla işbirliği ve güven ilişkisi kurma, belirtilerde bir miktar rahatlama sağlama, bilişsel modelin tanıtılması, rahatsızlığıyla ilgili bilgi verilmesi, danışanın beklentilerinin öğrenilmesi ve gerekirse danışanın gülükleriyle ilgili ek bilgi toplamak hedeflenir (Köroğlu ve Türkçapar, 2009).
Bu anlamda ilk seansın yapısı aşağıdaki öğelerden oluşur:
1) Gündem oluşturma
2) Ölçeklerin konuşulması
3) Başvuruya sebep olan problemin kısaca tekrar gözden geçirilmesi
4) Sorunların tanımlanması ve hedeflerin belirlenmesi, terapi beklentilerinin öğrenilmesi
5) Danışanın bilişsel modelle ilgili eğitilmesi
6) Danışanın rahatsızlığıyla ilgili eğitilmesi
7) Ev ödevi verilmesi
8) Özetleme
9) Geribildirim ve seansın bitirilmesi
İlk görüşmede en önemli hususlardan birisi, süreç esnasında terapiye devam edilip edilmeyeceğinin de bu noktada netleşecek olmasıdır. Yani danışana bilişsel model ve terapi anlatıldıktan sonra, danışan tarafından bunun ne kadar uygun bulunacağı önemlidir. Nitekim bu noktada model anlaşılmaz veya danışan tarafından uygun bulunmazsa bilişsel-davranışçı psikoterapiye başlamak mümkün olmayacaktır.
Bilişsel-davranışçı psikoterapi, yapılandırılmış bir terapi modeli olduğundan, bu yapılandırma hem genel tedavi süreci için hem de tüm seanslar için geçerlidir. Bu süreçte genel olarak, seansın başında danışman, danışana kendisini nasıl hissettiğini sorarak duygu durum kontrolü yapar. Kısaca haftayı özetlemesini ister. Önceki seansı özetler, geri bildirim alır, ev ödevlerini kontrol eder ve seans için danışanla birlikte bir gündem belirlenir. Ardından gündem maddeleri tartışılır, yeni ev ödevi verir ve bir sonraki seansa bir bağlantı kurularak, görüşmeler birbirine bağlanır. Süreç esnasında sık sık özetleme yapılır ve her seansın sonunda danışandan geribildirim istenir (Köroğlu ve Türkçapar 2009; Köroğlu 2009). Kısaca bilişsel-davranışçı psikoterapide ilk çalışma haricindeki seansların tipik yapısı aşağıdaki öğelerden oluşur:
1) Duygu durum kontrolü
2) Hafta içi önemli olaylar (alan temizliği)
3) Önceki seansla bağlantı kurma
4) Ödev kontrolü
5) Gündem belirleme
6) Gündem maddelerinin ele alınması
7) Bir sonraki seansla bağlantı ve ödev verme
8) Seansın özetlenmesi
9) Danışandan geribildirim ve durumunu değerlendirmesi
Bilişsel-davranışçı psikoterapide bir diğer önemli aşama ise son seans yani “çalışmayı sonlandırma” aşamasıdır. Bu çalışma da en az ilk çalışma kadar önemli bir çalışmadır. Bu sonlandırma çalışması, şimdiye kadar yapılan tüm çalışmaların ve elde edilen kazanımların devam etmesi, yani çabaların boşa gitmemesi için oldukça önemlidir. Bu çalışmada aşağıdaki adımlar izlenir (Köroğlu ve Türkçapar, 2009)
1) Gündem belirleme
2) Önceki seanslarla bağlantı kurma
3) Ödev kontrolü
4) Gündem maddelerinin ele alınması
5) Danışmanlık süreci sonrasına danışanın hazırlanması
6) Kazanımların kontrol özetlenmesi
7) Son ölçümlerin yapılması
8) Seansın özetlenmesi
9) Danışandan geribildirim ve durumunu değerlendirmesi
10) Kontrol görüşmesi için tarih ve ödev verilmesi
KAYNAKÇA
Aker T, Sungur MZ. Şizofrenide Psikososyal Tedaviler-V: Şizofrenide Bireysel ve Davranışçı Terapi Yöntemleri. İstanbul, Kutu Grafik, 2001.
Akkoyunlu S, Türkçapar MH (2013) Bir teknik: yüzleştirme tedavisi. Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar.
Beck JS. Bilişsel Terapi: Temel İlkeler ve Ötesi. N Hisli Şahin (çev.), F Balkaya, A İlden Koçkar (çev. eds.), Ankara, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, 2001.
Corey, G. (2008). Psikolojik Danışma Kuram ve Uygulamaları. Tarık Ergene (çev.). Ankara: Mentis Yayıncılık.
Demiralp M, Oflaz F. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007.
Eells, Tracy D. (2009). Psikoterapi Vaka Formülasyonu El Kitabı. İstanbul: Litera Yayınları.
Eifert, G.H. (1995) Why we need to match treatments to cliens and not to labels – at least some of the time. Word Congress of Behavioural and Cognivitive Therapies, Copenhagen, Denmark, July.
Köroğlu, E. Ve H. Türkçapar (2009). Psikoterapi Yöntemleri Kuramlar Ve Uygulama Yönergeleri, Ankara: HYB Yayınları.
Leahy, L. Robert (2004). Bilişsel Terapi ve Uygulamaları Tedavi Müdahaleleri İçin Bir Klavuz, Hasan Hacak, Muhittin Macit ve Ferruh Özpilavcı (çev.), İstanbul: Litera Yayınları
Mortan O. İşitsel varsanılarla baş etmeye yönelik bilişsel-davranışçı bir grup tedavisi programının etkililiği: Bir pilot çalışma (Yüksek lisans tezi). İzmir, Ege Üniversitesi, 2009.
Mortan O, Tekinsav-Sütcü S, German-Köse G. İşitsel varsanılarla baş etmeye yönelik bilişsel-davranışçı bir grup tedavisi programının etkililiği: Bir pilot çalışma. Turk Psikiyatri Dergisi 2011.
Soylu C (2014). Kanser hastalarında bilişsel davranışçı terapi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar.
Sungur M. Bilişsel-davranışçı terapilerin gelişim öyküsü. A Güngör (ed.), Psikoterapiler El Kitabı, Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları, İzmir, EÜ Basımevi, 1997.
Türkçapar, M. H. (2011) Bilişsel Terapi: Temel İlke ve Uygulamalar, Ankara: HYB Basım Yayın.
1.Formülasyon Neden Gereklidir?
Formülasyon genel tedavi protokolünü bireyselleştirmek için sistematik bir yöntem sağlar. Olgunun tedavisinde ampirik(deneyci) bir yaklaşım sağlar. Her olgunun tedavisine bilimsel bir deney olarak bakmaya benzer ve tedavi sürecinde yardımcı olur. Bilişsel terapide ilk formülasyon hasta değerlendirildikten sonra yapılır. Sorun düzeyinde oluşturulan ilk formülasyon anahatlarıyla ilk terapi seansında hastayla paylaşılabilir. Kişilik düzeyinde yani şemalar (ara inanç, kural ve temel inançlar) düzeyinde çalışıldığında yapılan formülasyonun ileri seanslarda daha detaylı bir şekilde paylaşılması yararlı olur, bu işbirliğini artırır (Türkçapar, 2011).
2.Bilişse Kavramlaştırma ve Formülasyon
Bilişsel terapiyi diğer terapilerden ayıran en önemli özelliklerden biri, terapi sürecinin, hem hasta, hem de terapisti açısından açık ve yalın biçimde yürütülmesidir. Bu açıklığın terapinin işleyişinde en güzel örneği, hastanın ilk değerlendirmesinden başlayarak sorunlarıyla ilgili bir bilişsel kavramlaştırma, terapistin ve hastanın sorunu anlamaya yarayan çerçeveyi sağlar. Kavramlaştırma yalın ve anlaşılır bir yol haritası sunar, elde edilen yeni bilgilerle ve değişen amaçlara göre de yenilenebilecek bir esnekliktedir. Hastanın sorunun bilişsel kavramlaştırması değerlendirme seanslarından sonra oluşturularak hastayla paylaşılır, ayrıca terapist hastayla başlangıçta tamamıyla paylaşmasa bile kendi açısından yön gösterici bir yol haritası olan olgu formülasyonunu oluşturur (Türkçapar, 2011).
BDT’de en önemli unsurlardan bir “vaka veya olgu formülasyonu”dur. Nitekim bu formülasyon aynı zamanda tedavinin işleyişini de şekillendirmekte ve bir eylem planı niteliği taşımaktadır (Leahy, 2004).
BDT’de bilişsel vaka formülasyonu üç düzeyde düşünülebilir (Türkçapar, 2011). Olgu, sendrom veya sorun ve mevcut durum. Olgu düzeyinde formülasyon danışanın problemleriyle, altta yatan şema ve ara inançlar gibi bilişsel mekanizmaların arasındaki ilişkiyi odak alacak biçimde olguyu bir bütün olarak anlamaya yöneliktir. Sendrom veya problem düzeyinde bilişsel formülasyon ise, depresyon veya sosyal anksiyete gibi bir sorunun genel olarak bilişsel modelinin çıkarılmasıdır. Mevcut durum düzeyinde formülasyon ise, danışanın belli olay durumunda verdiği duygusal ve davranışsal tepkinin A-B-C modeline uygun biçimde olumsuz düşünce kaydında olduğu şekilde bilişsel açıklamasıdır (Köroğlu ve Türkçapar, 2009).
BDT’de vaka formülasyonları her danışanın olgusuna bilimsel bir deney olarak bakmak gibidir ve danışmana tedavi süresince yardımcı olur ( Eells, 2009). Nitekim BDT yaklaşımı, geleneksel olarak insan problemlerini anlamak ve tedavi etmek için kendini kanıt temelli bir yaklaşıma dayandırır. Örneğin, belirli bir psikolojik bozukluğun etiyopatogenezine (bir hastalığın başlangıcından, karakteristik semptomları veya lezyonlarının belirlenmesine kadar gelişimine) ilişkin bir BDR kavramsallaştırması, klinik deneyim ve kuramsal varsayıma daha az, gerçek hasta popülâsyonlarını içeren iyi araştırma çalışmalarına ise daha fazla dayanmaktadır. Vaka formülasyonunda ilk formülasyon danışan değerlendirildikten sonra yapılmaktadır. Bu ilk formülasyon, ana hatlarıyla ilk terapi seansında danışanla paylaşılabilmektedir. Formülasyon, duygu, davranış ve düşüncelerle ilgili gözlemlerle başlar. Burada, hastayla yapılan görüşmede elde edilen veriler ve yapılan gözlem sonuçları, bilimsel çalışmalarda ilk adım olan veri toplama aşamasına benzetilebilir (Eells, 2009). Bu verilerdeki ortak tema analiz edildikten sonra kişinin şemaları tespit edilmiş olur.
3.Bilişsel-Davranışçı Yaklaşımda Terapötik Süreç
BDT, kapsamlı bir klinik değerlendirme ve analizle başlar. Bu kapsamda yapılan değerlendirmede iki ana konuya dikkat edilir. Birincisi kişinin sorunları ve bu problemlerin hikâyesi, ikincisi de danışanın doğum öncesini de kapsayacak şekilde hayat öyküsüdür. Terapinin ilk görüşmesinde veya değerlendirme görüşmelerinin sonunda terapi önerilen danışanlarda, terapiyle ilgili kısa bilgiler verilerek sürecin yapılandırılmasına başlanır. Burada temel amaç, kişiye kısa bilgiler verilerek psikoterapi ve terapistle ilgili varsa yanlış düşünceleri ortadan kaldırarak ortak bir zemin oluşturmaktır. Bu aşamada, danışanın problem olarak taşıdığı şeyler ele alındığından ve analiz edildiğinden terapötik hedeflerin bir kısmı kendiliğinden ortaya çıkmaktadır. Bu sebeple bu sorunları çok iyi incelemek ve bunları doğru şekilde belirleyerek terapiye başlanacak olan ilk görüşmede netleştirmek gerekir. Değerlendirme görüşmesinde hemen terapiye başlamak veya bir yandan da terapi yapmaya çalışmak, yapılabilecek hataların başında gelmektedir ve danışan kişi henüz yeterince tanınmadığı veya problemin net olarak anlaşılamadığı bir ortamda bu eksik bilgilerle yapılacak müdahalelerin etkili olması mümkün değildir (Köroğlu ve Türkçapar; 2009).
3.1.Bilişsel Terapide Tedavinin Aşamaları
1. Değerlendirme Görüşmeleri
Tanının belirlenmesi, sorunun kavramlaştırılması, tedavi motivasyonunun değerlendirilmesi ve bilişsel formülasyonun yapılması, tedavi amaçlarının belirlenmesi
2. BDT’nin ilk görüşmesi Danışana modelin tanıtılması, amaçların tekrar netleştirilmesi
3. Terapi Görüşmeleri
Danışanın sorununa ve amaçlarına dönük tedavi protokolünün uygulanması, bilişsel davranışçı müdahaleler ve tedavi.
4. Güçlendirme Görüşmeleri Danışanın kontrolü ve sorunun tekrarlanmasını önlemeye dönük çalışmalar.
(Köroğlu ve Türkçapar, 2009).
3.2. BDT’de Klinik Değerlendirme Genel Planı
Başvuruya Yol Açan Sorun
Problemin özellikleri, tanımlanması, tetikleyicileri, danışanın problemiyle ilgili fikri, probleme ilişkin daha önceki çözüm çabaları vb
Şu anki Yaşam Koşulları Danışan şu an nerede yaşıyor, ne iş yapıyor, ne tür ilgileri ve faaliyetleri var, boş zamanlarında neler yapıyor, aile ilişkileri nasıl, hayatından memnuniyet düzeyi nedir vb
Gelişim Öyküsü
Aile Öyküsü
Danışanın anne ve babasını nasıl tanımladığı, aile ilişkileri, kardeşleri ile ilişkileri. Çocukluktaki ana olaylar vb.
Okul/İş Öyküsü Başarı düzeyi, okuldan memnuniyeti, kariyer seçimi, iş hayatındaki durum
Sosyal Öykü Danışanın çocuklukta, ergenlikte ve yetişkinlikte akran ilişkileri, cinsel tercihler, ilişkiler, iletişim tarzı, evlilik, eşlerin genel özellikleri ve sorunlar.
Travmatik Yaşantılar Ailede sorun, hastalık, şiddet, istismar, madde kullanımı, ölüm vb.
Tıbbi Öykü Genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlar, bedensel hastalıkları, daha önce geçirdiği önemli hastalıklar.
Psikiyatrik Öykü Daha önceki danışma veya tedavi öyküsü ve sonucu. Geçmişte benzer sorunlar.
Ruhsal Durum Bulguları Görünüm, tutum, davranış, duygulanım ve duygu durum, konuşma ve düşünce, algı, bilişsel işlevsellik.
Danışanın Terapiden Beklentileri Öncelik sırasına sokulmuş kısa ve net amaçlar
Danışanın diğer soruları ve kaygıları
( Köroğlu ve Türkçapar, 2009).
3.3.BDT Vaka Formülasyonu Taslağı
Bilgileri Belirleme
Problem Listesi
Temel ve Koşullu İnançlar
Kaynaklar
Tetikleyici ve aktive edici durumlar
Geçerli bir hipotez (bilişsel varsayımlar)
Amaçlar ve Müdahaleler
Tedaviyi olumsuz etkileyebilecek durumlar (tahmini tedavi engelleri)
(Leahy, 2004).
Bu formülasyon, Beck'in modelinin üç anahtar bileşeni ile uyumlu tasarlanmıştır. Bunlar, sorunlu davranış ve-veya ruh hali, gizli temel inançlar ve bunları etkinleştiren veya tetikleyen yaşanmış olaylardır. Mesela, herhangi bir konuda çalışma güçlükleri buna örnek olarak verilebilir. Yani bir yetişkinin iş yerindeki çalışma güçlükleri veya bir üniversite öğrencisinin ders çalışmada güçlük yaşaması açısından bunları değerlendirirsek, ders çalışmada güçlük yaşama veya bununla ilişkili ruh halleri (görevlerden kaçınma, sinirli taşkınlıklar, kaygı gibi) şeyleri birinci unsura örnek verebiliriz. Bunu yapamam, mezun olamayacağım, bu okula hiç başlamamalıydım gibi düşünceler ilgili otomatik düşüncelere ve bir öğrenci arkadaşından gelen eleştiri veya bir öğretmenden gelen eleştiri de tetikleyici olaylara örnek olarak verilebilir.
Vaka formülasyonlarının en önemli fonksiyonu, problemleri mümkün olduğunca gözlenebilen ve ölçülebilecek bir formda tarif etmesidir. Bu yolla problem, izlenebilen ve kaydedilebilen bir açık danışmanlık amacına yol gösterebilir. Örneğin bir hastanın problemi panik atak ise, bu durumda atakların görülme sıklığı ve süreleri kaydedilebilir. Benzer şekilde, eğer yaşananlar depresif semptomlar ise, "Beck Depresyon Envanteri" gibi objektif ölüm depresyonun tedavi öncesindeki seviyesini belirlemek ve tedavi boyunca bu seyri izlemek için kullanılabilir. Aynı zamanda, vaka formülasyonları, problemleri gözlenebilen ve ölçülebilecek bir hale getirmekle kalmaz bu tespit aşamasından sonra, tedavi için geçerli bir hipotez kurdurarak, danışmanlık amaçlarının ve müdahale yöntemlerinin de belirlenmesi ile tedavi sürecinin sonuca ulaşmasını sağlar.
Vaka formülasyonları terapiste yol göstermesi açısından çok önemlidir. Bu formülasyonlar aslında bir başka açıdan bakıldığında tedavi sürecini belirleyebilmek için problemin analizi ve dolayısyla hastanın analizi için sorulan sorulardır. Bu soruları genel olarak aşağıdaki şekilde ifade etmek mümkündür (Roth ve Yalom 2007);
1) Danışanın şikâyetçi olduğu problemler nelerdir?
2) Problemler kendilerini, bilişsel, duygusal, fizyolojk ve davranışsal alanlarda nasıl göstermektedir?
3) Problemin organik nedenleri veya komplikasyonları var mı?
4) Problemin devam etmesine neden olan faktörler nelerdir?
5) Problemin gelişimine katkıda bulunan psikolojik ve muhtemel fizyolojik mekanizmalar nelerdir?
6) Danışanla ilgili tanılar nelerdir?
Benzer bir şekilde, ön görüşme değerlendirmesindekine benzer bir şekilde, Judith Beck (2011), psikolojik danışmanın, danışanca getirilen bilişsel çarpıtmaların doğasını belirlemekte kullanabileceği bir dizi soru geliştirmiştir.
1)Danışanın "temel inancı" nedir?
2)Bu temel inancın geliştirilmesine ve sürdürülmesine yol açan tecrübeler veya diğer bir ifadeyle yaşantılar nelerdir?
3)Danışanın kendisi hakkındaki en temel inancı nedir?
4) Danışanın temel inancıyla baş etmesinde hangi olumlu inanç /varsayım yardımcı olmaktadır?
5) Hangi olumsuz inançlar bu varsayımın karşısında yer alır?
6)Danışanın temel inancıyla baş etmesine hangi davranışları katkı sağlamaktadır?
7)Bilişsel çarpıtmayı açığa çıkaran mevcutta süregelen problemli durum nedir?
8)Sorunlu durumda danışanın aklından geçenler nelerdir?
9)Bu durumda ortaya çıkan otomatik düşüncelerin danışan için anlamı nedir?
10)Danışanın otomatik düşüncelerine eşlik eden duyguları nelerdir?
11)Danışanın bu düşüncelere verdiği davranışsal tepkileri nelerdir?
Bilişsel-davranışçı terapide terapötik sürecin belli aşamaları bulunur. Bu aşamalardan ilki hastanın kapsamlı şekilde analiz edildiği, olgu formülasyonunun çıkartıldığı ve sürecin yapılandırıldığı ilk aşamadır. Bu ilk aşamada danışmanların yapacakları belli başlı görevler bulunmaktadır (Corey, 2008; Köroğlu 2009). Bu görevleri aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz:
1) Danışanla psikoterapötik ilişkinin kurulması.
2) Danışanların öykülerini farklı şekillerde ifade etmelerine ve yeni bakış açıları geliştirmelerine yardım etmek.
3) Kapsamlı bir klinik değerlendirme ve analiz (vaka formülasyonu)
4) Danışanların hikâyelerine farklı bakış açıları geliştirmelerine yardım etmek.
5) Danışanların süreci anlamaları ve karşılıklı kontratın yapılması (Yapılandırma ve kontrat). Modeli tanıtma, danışanın beklentilerini öğrenme ve mutabık kalmak.
6) Danışanların teşvik edilmesi ve başarma gücünün kazandırılması.
7) Danışanı, rahatsızlığıyla, bilişsel tasarımla ve terapi süreciyle ilgili olarak eğitme
8) Danışanın güçlüklerinin olağan karşılanabileceğini belirterek umut aşılama.
9) Danışanın terapiyle ilgili beklentilerini açığa çıkarma ve gerekiyorsa bunları düzeltme
10) Danışanın yaşadığı sorunlarla ilgili ek bilgiler toplama
Her BDT seansında bulunması gereken bazı öğeler vardır. Ancak ilk ve son seanslar diğerlerinden bazı özellikleri ile ayrılırlar. Değerlendirme süreci bitip terapiye uygun olduğu belirlenen danışanlarla, bilişsel terapi sürecinin ilk görüşmesi yapılır. İlk seansta, danışanla işbirliği ve güven ilişkisi kurma, belirtilerde bir miktar rahatlama sağlama, bilişsel modelin tanıtılması, rahatsızlığıyla ilgili bilgi verilmesi, danışanın beklentilerinin öğrenilmesi ve gerekirse danışanın gülükleriyle ilgili ek bilgi toplamak hedeflenir (Köroğlu ve Türkçapar, 2009).
Bu anlamda ilk seansın yapısı aşağıdaki öğelerden oluşur:
1) Gündem oluşturma
2) Ölçeklerin konuşulması
3) Başvuruya sebep olan problemin kısaca tekrar gözden geçirilmesi
4) Sorunların tanımlanması ve hedeflerin belirlenmesi, terapi beklentilerinin öğrenilmesi
5) Danışanın bilişsel modelle ilgili eğitilmesi
6) Danışanın rahatsızlığıyla ilgili eğitilmesi
7) Ev ödevi verilmesi
8) Özetleme
9) Geribildirim ve seansın bitirilmesi
İlk görüşmede en önemli hususlardan birisi, süreç esnasında terapiye devam edilip edilmeyeceğinin de bu noktada netleşecek olmasıdır. Yani danışana bilişsel model ve terapi anlatıldıktan sonra, danışan tarafından bunun ne kadar uygun bulunacağı önemlidir. Nitekim bu noktada model anlaşılmaz veya danışan tarafından uygun bulunmazsa bilişsel-davranışçı psikoterapiye başlamak mümkün olmayacaktır.
Bilişsel-davranışçı psikoterapi, yapılandırılmış bir terapi modeli olduğundan, bu yapılandırma hem genel tedavi süreci için hem de tüm seanslar için geçerlidir. Bu süreçte genel olarak, seansın başında danışman, danışana kendisini nasıl hissettiğini sorarak duygu durum kontrolü yapar. Kısaca haftayı özetlemesini ister. Önceki seansı özetler, geri bildirim alır, ev ödevlerini kontrol eder ve seans için danışanla birlikte bir gündem belirlenir. Ardından gündem maddeleri tartışılır, yeni ev ödevi verir ve bir sonraki seansa bir bağlantı kurularak, görüşmeler birbirine bağlanır. Süreç esnasında sık sık özetleme yapılır ve her seansın sonunda danışandan geribildirim istenir (Köroğlu ve Türkçapar 2009; Köroğlu 2009). Kısaca bilişsel-davranışçı psikoterapide ilk çalışma haricindeki seansların tipik yapısı aşağıdaki öğelerden oluşur:
1) Duygu durum kontrolü
2) Hafta içi önemli olaylar (alan temizliği)
3) Önceki seansla bağlantı kurma
4) Ödev kontrolü
5) Gündem belirleme
6) Gündem maddelerinin ele alınması
7) Bir sonraki seansla bağlantı ve ödev verme
8) Seansın özetlenmesi
9) Danışandan geribildirim ve durumunu değerlendirmesi
Bilişsel-davranışçı psikoterapide bir diğer önemli aşama ise son seans yani “çalışmayı sonlandırma” aşamasıdır. Bu çalışma da en az ilk çalışma kadar önemli bir çalışmadır. Bu sonlandırma çalışması, şimdiye kadar yapılan tüm çalışmaların ve elde edilen kazanımların devam etmesi, yani çabaların boşa gitmemesi için oldukça önemlidir. Bu çalışmada aşağıdaki adımlar izlenir (Köroğlu ve Türkçapar, 2009)
1) Gündem belirleme
2) Önceki seanslarla bağlantı kurma
3) Ödev kontrolü
4) Gündem maddelerinin ele alınması
5) Danışmanlık süreci sonrasına danışanın hazırlanması
6) Kazanımların kontrol özetlenmesi
7) Son ölçümlerin yapılması
8) Seansın özetlenmesi
9) Danışandan geribildirim ve durumunu değerlendirmesi
10) Kontrol görüşmesi için tarih ve ödev verilmesi
KAYNAKÇA
Aker T, Sungur MZ. Şizofrenide Psikososyal Tedaviler-V: Şizofrenide Bireysel ve Davranışçı Terapi Yöntemleri. İstanbul, Kutu Grafik, 2001.
Akkoyunlu S, Türkçapar MH (2013) Bir teknik: yüzleştirme tedavisi. Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar.
Beck JS. Bilişsel Terapi: Temel İlkeler ve Ötesi. N Hisli Şahin (çev.), F Balkaya, A İlden Koçkar (çev. eds.), Ankara, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, 2001.
Corey, G. (2008). Psikolojik Danışma Kuram ve Uygulamaları. Tarık Ergene (çev.). Ankara: Mentis Yayıncılık.
Demiralp M, Oflaz F. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007.
Eells, Tracy D. (2009). Psikoterapi Vaka Formülasyonu El Kitabı. İstanbul: Litera Yayınları.
Eifert, G.H. (1995) Why we need to match treatments to cliens and not to labels – at least some of the time. Word Congress of Behavioural and Cognivitive Therapies, Copenhagen, Denmark, July.
Köroğlu, E. Ve H. Türkçapar (2009). Psikoterapi Yöntemleri Kuramlar Ve Uygulama Yönergeleri, Ankara: HYB Yayınları.
Leahy, L. Robert (2004). Bilişsel Terapi ve Uygulamaları Tedavi Müdahaleleri İçin Bir Klavuz, Hasan Hacak, Muhittin Macit ve Ferruh Özpilavcı (çev.), İstanbul: Litera Yayınları
Mortan O. İşitsel varsanılarla baş etmeye yönelik bilişsel-davranışçı bir grup tedavisi programının etkililiği: Bir pilot çalışma (Yüksek lisans tezi). İzmir, Ege Üniversitesi, 2009.
Mortan O, Tekinsav-Sütcü S, German-Köse G. İşitsel varsanılarla baş etmeye yönelik bilişsel-davranışçı bir grup tedavisi programının etkililiği: Bir pilot çalışma. Turk Psikiyatri Dergisi 2011.
Soylu C (2014). Kanser hastalarında bilişsel davranışçı terapi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar.
Sungur M. Bilişsel-davranışçı terapilerin gelişim öyküsü. A Güngör (ed.), Psikoterapiler El Kitabı, Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları, İzmir, EÜ Basımevi, 1997.
Türkçapar, M. H. (2011) Bilişsel Terapi: Temel İlke ve Uygulamalar, Ankara: HYB Basım Yayın.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Bilişsel Davranışçı Terapi Formülasyonu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Psk.İshak BÜYÜKYILDIRIM'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Psk.İshak BÜYÜKYILDIRIM'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
5 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
bilişsel terapi, bilişsel akılcı terapi, bilişsel davranışçı terapi, bilişsel kavramlaştırma, bilişsel terapide tedavinin aşamaları
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
