JİNEKOLOJİDE CERRAHİ KESİLER

- Cerrahide insizyonlar : Genel olarak vertikal (longitüdinal) ve transvers ve oblik olmak üzere 3 majör gruba ayrılırlar.
-
- A-VERTİKAL İNSİZYONLAR:MEDİAN(MİDLİNE),PARAMEDİAN,TRANSREKTAL,PARAREKTAL en sık kullanılanlardır.


1-MEDİAN(MİDLİNE) İNSİZYON:

En basit ve en az kanayan abdominal insizyondur.
Her tür jinekolojik cerrahi için uygun olup iyi eksplorasyon sağlayan bir insizyon şeklidir.
Ayrıca bunda, kesinin uzatılması suretiyle üst abdomene ulaşma imkanı da bulunur.Kesi, yukarı uzatılırken dikkat edilecek nokta,KC’in lig.falciporme’sinin bazı kişilerde umbilikusla ilişkide olabileceği düşünülerek; kesi, umbilikus’un “solundan” yapılmalıdır.
Bu tip insizyonda yaranın açılması ve insizyonel herni insidansı(özellikle arkuat çizgi altında) daha fazladır.


2-PARAMEDİAN İNSİZYON:

Median ‘a göre 3-4 cm lateralden yapılan, vertikal insizyondur
.Cilt,Ciltaltı,Rektus ön kılıfı aşıldıktan sonra m.rektus,L.albadan ayrılır. Ve laterale itilerek F.transversalis ve peritonu takiben abdomen içine girilir.
Bu bölgede kanlanma, median insizyona göre daha fazla olduğundan kanama daha fazladır.Önceki kesisi, paramedian olan bir kişiye başka bir insizyon yapılırsa ,kan dolaşımı bozulacağından iyileşmede problemler ortaya çıkabilir.

2-PARAMEDİAN İNSİZYON

Bu kesinin avantajı sinir yaralanması ve buna bağlı kas atrofisine yol açmamasıdır

Karnın tüm alt ve üst bölümlerindeki ameliyatlarda rutin olarak kullanılmakta ve tercih edilmektedir.

Önceki kesisi, paramedian olan bir kişiye başka bir insizyon yapılırsa kan dolaşımı bozulacağından iyileşmede problemler ortaya çıkabilir.

3-TRANSREKTAL İNSİZYON:

Paramedian’a benzemekle birlikte,bu insizyonun boyu fazla uzatılmaz.
Çünkü ikiden fazla torakoabdominal sinir zedelenecek olursa rektus kasında atrofi ve abdomen duvarında “postoperatif relaksasyon “ortaya çıkabilir.

4- PARAREKTAL İNSİZYON:

Median hattın 4-5 cm lateralinde ve yaklaşık, M.rektusun lateral kenarı hizasından yapılan kesi tipidir.

Rektus kası medial tarafa itilerek rektus arka kılıfı ,transvers fascia ve peritondan sonra abdomene ulaşılır.Bu da transrektal kesi gibi fazla uzatılamadığından ,eksplorasyon yeterli olmaz!Bu nedenle jinekolojik cerrahide fazla kullanım alanı yoktur.

5-BATTLE-JALAGUİER-KAMMERER-LENNANDER KESİSİ:

Sağ rektus kasının infraumbilikal bölümünün 1/3 lateralinden yapılan kesidir.
Ameliyat sırasında rektus kasının siniri kesilmekte olup bunun sonucu gelişen kas atrofisi ,karın duvarının zayıflamasına yol açarak postop.ventral fıtık gelişimine zemin hazırlamaktadır.

Özellikle erişkinler ve obezlerde Mc burney kesisine tercih edilmektedir.

5-BATTLE-JALAGUİER-KAMMERER-LENNANDER KESİSİ:

Bu kesi sistematik eksplorasyon veya barsak rezeksiyonu yapılması gerektiğinde rahatlıkla genişletilebilir.

Çocuklarda apandisit şüphesi varsa Mc burney kesisi uygulanmalıdır.

B- TRANSVERS İNSİZYONLAR AVANTAJLARI:

Vertikal insizyonlara göre birçok avantajları vardır”.Langer deri hatları”(eş direnç çizgileri) ile paralellik gösterdiğinden ve ayrıca M.obliquus externus-internus ve transversus’un traksiyon yönü ile insizyon hattı paralel olduğundan , yara izi çok ince olmaktadır.Yani; En iyi kozmetik sonucu vermeleri açısından tercih edilen kesilerdir
Yara açılması ve postoperatif herni riskide azdır.
Postoperative rahatsızlık hissinin daha az olduğuna dair raporlar bulunmaktadır.

DEZAVANTAJLARI:

1-Vertikal insizyonlara göre daha zaman alıcıdır.
2-Kanama riski daha fazladır.
3-Sinirlerin ayrılması,kas ve fascia’ların multiple katlarının ayrılmaları potansiyel boşluklar ve hematom açısından zemin hazırlar.
4-Transvers kesilerle üst abdomenin eksplorasyonu yeteri kadar iyi yapılamamaktadır.En büyük dezavantajları budur.

TRANSVERS İNSİZYONLAR

Başlıca 4 çeşit transvers kesi pelvik cerrahi için kullanılmaktadır.

1-PFANNENSTİEL kesisi;

2-MAYLARD(MACKENRODT)kesisi;

3-CHERNEY İNSİZYONLARI

4-KÜSTNER kesisi.
1 – PFANNENSTİEL İNSİZYON
Jinekolojide en popüler insizyon tipi budur.
Symphysis pubis’in yaklaşık 2 cm kadar üzerinden, yaklaşık 10-15 cm transvers kesi yapılır.İnsizyon mümkün olduğunca kıllı derinin üst sınırının altında kalır.

Deri ,deri altı, rektus ön kılıfı aşıldıktan sonra;Linea alba tek olarak her 2 lateral insizyonu birleştirecek şekilde kesilir ve fascia rektus kasının ön yüzünden serbestleştirilir.
Rektus kası orta hattan ayrılarak F.transversalis ve periton , vertikal olarak kesilerek abdomen boşluğuna ulaşılır.


1 – PFANNENSTİEL İNSİZYON

Bu seviyede sadece internal oblik ve transversus abdominis kaslarının aponevrozları birleşerek tek başına ön kılıfı oluşturmaktadırlar.

Kozmetik sonuçlar çok iyi olmasına rağmen,görülebilen alan sınırlıdır.Bu nedenle jinekolojik malignensi tespit edilen hastalarda ;Ciddi endometriozis,büyük myom’u olan hastalarda,kanama nedeniyle reoperasyon planlanan hastalarda;Abdomene hızlı girim gerektiren durumlarda kullanılmamalıdır.

PFANNENSTİEL İNSİZYON

Daha çok benign jinekolojik ve pelvik problemlerde kullanılır.
Pfannenstiel insizyon onkolojik ameliyatlarda kullanılmamalıdır.Üst abdomenin değerlendirilmesinde yetersizdir.Sadece aortic lenf nodlarına ulaşılabilir

Hemostaz bunda özellikle önemlidir.Mons’vaskülaritesi,kanama ve hematom riskini arttırır.Hemostazda şüphe varsa, 24-48 saat süreyle “suction dren” konabilir.

Kesi çok laterale kayarsa ilioinguinal sinir ve iliohipogastrik sinirlerin zedelenebileceği unutulmamalıdır.

2-MACKENROTD (MAYLARD) İNSİZYONU

1907 yılında Ernest MAYLARD tarafından tanıtılmış bir kesidir.
Transvers deri insizyonu symphysis’in 3-8 cm üzerinden hastanın yaşına kilosuna ve cerrahi endikasyona göre yapılmaktadır.

Rektus kasının lateralindeki inferior epigastrik arter ve ven bağlanırken bütünlüğünün korunmasına dikkat edilmelidir.

Peritona girerken ufak bir bölge açılarak,buraya parmak yerleştirilir ve ve kesi elektrokoter ile uzatılır. İnsizyon hızı pfannenstiel’den yavaştır.Bu kesi özellikle RADİKAL Pelvik cerrahi gerektiren durumlar için tarif edilmiştir.

Pelvik lenf nodu disseksiyonu ile beraber radikal histerektomide ve pelvik eksentrasyonda dahil olmak üzere pek çok cerrahi operasyonda kullanılabilir

Şüpheli adnexiel kitlesi bulunan hastalarda genelde midline kesi tercih edildiği halde adnexiel kitleli genç bayanlarda kozmetik açıdan bu kesi tercih edilebilir.Eğer eksplorasyon sırasında malignensiye rastlanır ise”J şekilli” kesiye dönüştürülebilir.

Maylard kesisi yapılacak olan hastalarda şayet alt ekstremitelerede common iliac A. Veya terminal Aort’un bozulmuş sirkülasyonunun klinik belirtileri varsa, bunlarda İnf. Epigastrik A.’in akım yönü yukarıdan aşağıya değiştiği için bu arter; tek kollateral olma özelliği taşıması nedeniyle kesilmemelidir!

2-MACKENROTD (MAYLARD) İNSİZYONU

Bu kesinin başlıca dezavantajı:özellikle postoperatif ilk 1 hafta boyunca oldukça fazla ağrılı bir insizyon olmasıdır.

İnsizyon kapatılırken ,önceden kesilen rektus kasının yeniden sütüre edilmesi gerekmez!Çünkü bu bölgede yeni bir “linea transversalis” gelişecek ve herhangi bir fonksiyon bozukluğu görülmeyecektir.Ancak genellikle rektus kasının retraksiyonunu engellemek için ve buradaki ölü boşluğu ortadan kaldırmak için kas, rektus ön kılıfına sütüre edilmektedir.

Cilt ve ciltaltı, cerrahi stapler veya subkutiküler süturle kapatılabilir.

3-CHERNEY İNSİZYONU

Maylard kesisinden rektus kasının kesim yerindeki farklılık nedeniyle ayrılır.

Symphysis pubis’in yaklaşık 2 cm üzerinden transvers cilt kesisi yapılır.

Cilt,Ciltaltı, ve rektus ön kılıfı aşıldıktan sonra rektus kası, rektus kılıfından pubis kemiğine kadar disseke edilir. Pubik kemiğe bağlanan tendonlarına transvers kesi yapılır. Bu bölgede kas fibröz yapı gösterdiğinden çok az kanama olur.Daha sonra kas, yukarı doğru kaldırılarak,F.transversalis ve periton açılarak abdomene ulaşılır.

İnsizyonun kapatılması sırasında, rektus kası’ nın alt serbest kenarı rektus kılıfına sütüre edilerek, Retzius boşluğuna vakum drenajı koymak yeterlidir.

Cherney insizyonu stress inkontinans prosedürleri için retzius alanına ulaşma kolaylığı nedeniyle mükemmel görüntü sağlar.

Aynı şekilde ihtiyaç duyulduğunda pelvik yan duvarın da en iyi şekilde gözlemlenebilmesine olanak sağlar.Örn. hipogastrik A.ligasyonu yapılması gereken hastalarda.

3-CHERNEY İNSİZYONU

Pfannenstiel kesi ile yeterli alan sağlanamayan durumlarda bu kesiye dönülebilir.

Bu keside İnf. Epigastrik A.’lerin ligate edilmesi gerekmez.
Ancak,maylard gibi bunda da sinir zedelenmesi olabilir.Femoral sinir risk altındadır.

4-KÜSTNER KESİSİ

Bu kesi yanlış olarak “modifiye pfannenstiel kesisi” olarakda tanınır.
Açıklığı hafifçe yukarıya eğimli transvers kesidir.Ant.sup. iliak spin’in altından başlar,pubik kılların hemen üzerinden diğer spine uzanır.
İnsizyonun lateralindeki yağ dokusu içinde inferior epigastrik arter ve ven’in yüzeyel dallarıyla karşılaşılabilir.Bu damarlar gözlenirse bağlanmalıdır.

4-KÜSTNER KESİSİ

Fascia, umbilikusdan simfizise doğru yeterli genişlik elde edilinceye kadar linea alba üzerinden vertikal olarak kesilir.

Rektus ve pyramidal kaslar gözlemlenir.Rektus kası laterale doğru retrakte edilir ve periton da “midline”olarak kesilir.

Bu insizyon aşağı midline insizyon ve pfannenstiel insizyona göre çok daha zaman alıcıdır.Görüş alanı sınırlıdır,kesi fazla uzatılamaz.Avantajının çok az veya hiç olmadığı söylenmektedir.Bu insizyonda en önemli unsur yeterli hemostaz sağlanmasıdır,bu nedenle insizyon kapatılırken mutlaka kapalı subkutenöz drenaj yerleştirilmesi önerilmektedir.

Görüldüğü gibi operasyon tipine göre insizyon seçimi önem kazanmaktadır.Basit histerektomi veya C/S gibi bir operasyon için ideal insizyon şekli :pfannenstiel ‘dir.Eğer radikal pelvik cerrahi planlanıyorsa MAYLARD veya CHERNEY insizyonları yararlı olacaktır.Bunlardan başka abdomenin üst tarafları da operasyon sahası olarak düşünülüyorsa, median ve paramedian insizyonlar gerekli olacaktır.

EPİZYOTOMİ:

Doğum hekiminin kullandığı en sık cerrahi girişimdir.
Vaginal doğumu takiben yaklaşık %70 vakada çeşitli derecelerde perineal yırtık oluşmakta ve onarım gerekmektedir.Bu durum perineal ağrı ve yüzeyel disparüni ile sonuçlanabilir. Amaç perinede doğuma bağlı düzensiz yırtıklara engel olmaktır. Median ve Mediolateral ve lateral olmak üzere 3 tipi vardır.Modern obstetrikte “rutin epizyotomi” yapılmalı mı?sorusu sık tartışılan bir konudur.

Epizyotomi ;kolay uygulanabilen etik olarak uygun ve fazlaca ihtiyaç duyulan bir uygulamadır.Genelde anterior laserasyonların sıklığını azaltmaktadır.

Pelvik relaksasyon ve buna bağlı komplikasyonların gelişimini önlemede yararlıdır.

Bütün bunların yanında epizyotominin protektif etkisinden esas beklenen,doğumun 2.evresinin kısaltılmasıdır

Bu uygulama ile APGAR skorlarında iyileşme ve perinatal asfixy’nin azaltılması hedeflenmektedir.

Midline epizyotomi ,3ve 4.derecede laserasyon riskini artırmaktadır.Bu da postpartum inisial ağrıyı ve disparüniyi arttırır.

Mutlak endikasyonları:Prematürite,Omuz distosisi,Makadi doğum,forceps ve vakum uygulamaları,occiput post. gelişler olarak özetlenebilir.
Epizyotomi onarımında ;yapılan son çalışmalarda sentetik absorbable sütürlerden dexon ve vikril,doğal olanlardan ise kromik katgüt kullanımı önerilmektedir.Bunlar kıyaslandığında ilk 3 günde sentetik olanlarda ağrı(%0,62);analjezi ihtiyacı ve sütür gerginliği daha az olurken uzun dönemde tüm bunlar ve disparüni açısından fark gözlenmemiştir.(2000,cochrane database review)

Genel olarak önerilen şudur ki:Obstetrisyen, bu prosedürü rutin olarak yapmamalı,tercihan vakanın ihtiyacına göre epizyotomi gereksinimini hesaplamalıdır.(1999,obstet.gynec.clin.north.am.)

SÜTÜR MATERYALLERİ VE CERRAHİ GEREKSİNİMLERİ

Yara kapama ve bağlama için iplik kullanımı Edwin Smith papirüsünde M:Ö: 1500 yılında ilk olarak tanımlanmıştır.
İnsan cildinin sütüre edilmesinin ,en az 5000 yıla kadar uzanan bir geçmişi vardır.

Bu amaçla ,karınca kancaları,duramater,sığır peritonu, altın,gümüş,demir,tantalyum telleri,örülmüş at kılı,balina-geyik-kangru tendonları ve çeşitli materyal, kullanılmıştır.
Tüm bunlarda,genel olarak amaç;iyileşme oluşuncaya kadar,yara uçlarını birarada tutmaktır.

Modern sütür materyalleri oldukça iyi rafineri edilmiş materyallerden ve özenli testlerden geçirilerek hazırlanmaktadır.
Çoğu iğne ilavelidir.Ve tek bir hastada kullanılmak üzere, steril olarak paketlenmektedirler.
Sütür endüstrisinde amaç;performansın iyileştirilmesi,daha iyi ve daha ucuz materyaller elde etmektir.Bunun sonucu olarak günümüzde bu konuda büyük yol katedilmiştir.

Cerrahide sütür boyları ve iğneleri hakkında bilgi sahibi olmak da son derece önemlidir.

İdeal sütür;güçlü, kullanımı kolay,düğüm güvenliği fazla olan,dokuda minimal inflamasyona yol açan, enfeksiyona yatkınlığı en az olan sütür materyalidir.
Ancak maalesef hiçbir sütür materyali tek başına bu özellikleri karşılayamamaktadır.

CERRAHİ İĞNELER

Sütür teknolojisinin ayrılmaz parçalarıdırlar.
Bu iğnelerin iyi anlaşılması, onların uygun ve yerinde kullanılmalarına yardım edecektir.Bunların çoğu korozyona dirençli, paslanmaz çelikten imal edilmektedir
İğneler doku içine penetre olurken eğilip bükülmeyecek sertlikte ve incelikte olmalıdırlar.Böylece keskin kısmı sayesinde doku travması minimalize edilerek dokuya en iyi penetrasyon sağlanır.

CERRAHİ İĞNELERDE İSTENEN ÖZELLİKLER

1-Korozyona dirençli materyal;örn:paslanmaz çelik.
2-Dokuya penetre olabilmesi için yeterli sertlik,
3- Kırılmadan, deforme olabilme ve şekil alabilme,
4-Dokuda minimal travma yapacak yeterlikte incelik,
5- İpi çekerken dokuda aşırı abrazyon yapmaması,
6- Keskin kısmının dokuyu kolayca geçebilmesi,
7-Enstrüman ve elle tutulduğunda kullanımının kolay olması arzu edilir.
Cerrahi iğnelerin yapısı
Cerrahi iğneler; İğne boyu,iğne çapı,iğne yarıçapı,gövdesi,
kiriş uzunluğu, iğne ucu gibi özellikler içerir.
İğneler spesifik bazı durumlar için özelleştirilmektedirler;
¼ circle:oftalmik ve mikrocerrahide
3/8 circle:tüm dokularda genel olarak kullanılır.
½ circle: tüm dokularda genel olarak kullanılır
5/8 circle:cvs ve kavitelerde(oral,nazal,pelvis,umbilikal)
Straight:genel olarak kullanılır.
j- shaped:5/8 circle’a benzer.Derin kavitelerde tercih edilir.Örn;femoral hernide.

Çapı kalın ve buna bağlı olarak sütürü kalın, uzun iğneler, genellikle fascia ve cilt kapatmada kullanılır.

Daha kısa ve ince yapılı iğneler ise iç organlar,damarlar gibi titiz davranış gerektiren cerrahide kullanılır.

Sütür’ün kalınlığı ve iğnenin boyuda fonksiyonel gereksinimleri ayarlarken önemlidir.


İĞNELER UÇLARI’na göre ;

Kesici uçlu iğneler
Sivri uçlu iğneler
Kör uçlu iğneler
Kesici-sivri uçlu iğneler
Ters kesici uçlu iğneler olmak üzere ayrılırlar.

SÜTÜR BOYLARI:

En fazla A.B.D modeli standardizasyon amacıyla kullanılmaktadır. (USP standardı)
USP(United states pharmacopeia), materyalin minimum ve maximum çapları, ve minimum düğüm kopma kuvvetine göre klasifiye edilmiştir.
Organik absorbe olabilen sütürler ve diğerleri (non-absorbable ve sentetik absorbable) için farklı standartlar gerekmektedir. EP standardı USP sistemiyle rekabet eden Avrupa(Europian pharmacopeia:EP) standardı) sisteminde sütür’ün milimetre kalınlığı ölçüt olarak alınır ve bunda farklı “düğüm kopma testleri” vardır.Bu sistem “Metrik sistem”olarakta bilinir.EP kodu 0,1 ile 10 arasında değişir.Kod numarasının 10’a bölünmesi minimum çapı milimetrik olarak verir.

SÜTÜR BOYLARI

Genel cerrahiye bakıldığında en sık kullanılan sütür boylarının 5/0 ile 1 numara arasında olduğu gözlenir.

6/0’ın altındaki sütürler(insan saçı çapında) ise mikroskopla yapılan ve magnifikasyon gerektiren durumlarda kullanılmaktadır.Bunlardan genellikle mikrovasküler çalışmalarda ve plastik mikrocerrahide yararlanılmaktadır.
Dokular daha kalın ve kollajen bakımından daha zenginse daha büyük sütürler ve daha kalın iğneler gereklidir.

SÜTÜR BOYLARI

Davis ve Geck hangi sütürün nerede kullanılacağını çok güzel bir şekilde izah etmişlerdir:
12/0(insan saçından 4 kat kadar ince;7/0’a kadar)olan sütürler usta ellerde mikrocerrahide;
6/0(insan saçı kalınlığında) :Yüzde ve kan damarlarında.
5/0:Yüz,boyun ve kan damarları
4/0:Mukoza,boyun,eller,kol-bacak,tendonlar,kan damarları.
3/0: kol-bacak,gövde,bağırsak,kan damarları
2/0:gövde,fascia,mide,iç organlar,kan damarı.
0-1(kurşun kalem ucu):abdominal duvar,diğer güçlü fascial yüzeyler.

SÜTÜR MATERYALLERİ

Her bir sütür materyalinin ana özellikleri 4 genel kategoride klasifiye edilmiştir:
1- Materyalin orjini. (organik ,metalik ,sentetik)

2-İpliğin Yapısına göre (Mono-Multiflaman)

3-Dokuda erime biçimi (absorbable-nonabsorbable)

4-Üretim biçimi:(Bükülerek ,örülerek)

GENEL ÖZELLİKLERİ

Materyalin hafızası
Doku reaksiyonu
Absorbe olanlar
Absorbe olmayanlar
Başlangıç gerilim kuvveti
işlenme kalitesi
düğüm karakteristikleri
Materyale karşı vücudun reaksiyonu

1-KATGÜT

Natürel,multiflaman,absorbablebir sütür materyalidir .
Koyunların” Bağırsak SUBMUKOZASI” veya sığırların “bağırsak SEROZA”sından üretilir.
Krom ile kaplanarak absorbsiyon süresi uzatılabilir.(2 kat)
Düz katgüt sütür materyalleri içinde en fazla inflamatuar reaksiyona yol açan sütür materyalidir.
Katgüt , fagositik h.deki “proteolitik enzimler”ce 2-3 hafta içinde tamamen sindirilir
Katgüt’ün krom ile kaplanmasını ilk olarak “LİSTER” tanımlamıştır.Antisepsiyi de ilk tanımlayan odur.

KATGÜT
Katgütler,7/0 ile 3 numara arasında bulunabilirler.(USP)
Uzun süre yara direnci istenen durumlarda kullanılırsa desteği yetersizdir
Kardiovasküler dokularda ve nörolojik dokularda kullanılmaması önerilmektedir.

Katgüt sütürler hafızası iyi olan sütürlerdir.Bu nedenle açılma şansları daha fazladır.

SIK KULLANILDIĞI YERLER :Subkutiküler ve subkutenöz dokular;KC sütürleri;apendiks stump’ı;üriner traktus ;mezenter

2 –POLİGLİKOLİK ASİT(PGA)

Sentetik, multiflamant,absorbable bir sütür materyalidir.
Dexon ,1970 yılında piyasaya sürülmüştür. Örgülü ,gerilebilen ve uzayabilen filamentleri nedeniyle yüksek gerilim kuvvetine ulaşmıştır.
Preparat ismi” DEXON 2 “olup katgüte göre daha güçlüdür, daha az inflamatuar reaksiyon oluşturur ve düğüm kuvvetinin kaybı daha azdır
Uniform bir biçimde 10 ila 90. günlerde “hidrolize” uğrar.

POLİGLİKOLİK ASİT(PGA)
Sütür kuvveti 2 haftasonra %50’sini korur, 3-4 haftadan sonra tamamen kaybolur.
Son zamanlarda subkutiküler sütürlerde dexon ve vikril kullanımı önerilmektedir.
Örgüsünden dolayı dokuda çekme ve aşındırma yaparak(kaba çekiş) elevasyon yapması nedeniyle sütür kuru lubrikant ile kaplanmıştır
Fakat bu, düğüm güvenliğini azaltmaktadır.

POLİGLİKOLİK ASİT(PGA)
Bu sütür ile düğüm atıldığında mutlaka bir miktar kayma meydana geldiği için her düğümün ilki titizlikle oturtulmalıdır.
5/0 ile 2 numaralar arasında üretilmektedir
Kullanımı katgütle benzerdir.Dayanma gücü daha fazla olduğu için ilaveten diğer bir çok uygulamada kullanılabilir.

SIK KULLANIM YERLERİ:Gastrointestinal anastomozlar;kas ve fascial onarımlarda ve “subkütiküler” olarak kullanılabilir.