Okb (Obsesif-Kompulsif Bozukluk), Vaka Örnekleri Işığında Okb’nin Gelişimsel ve Bilişsel Organizasyonu
OKB (Obsesif-Kompulsif Bozukluk), Vaka Örnekleri Işığında OKB’nin Gelişimsel ve Bilişsel Organizasyonu
DSM-4-R (Psikiyatride hastalıkların tanılanması ve sınıflandırılması el kitabı) (APA, 2005)’e göre OKb’nin temel belirtileri obsesyon ve kompulsiyonların varlığıdır ve bu belirtiler aşırı ve anlamsız gelse de birey bunları yapmaktan veya düşünmekten kendini alıkoyamaz. Obsesyonlar kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin kaygı ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemelerdir. Kompulsiyonlar ise genellikle obsesyona tepki olarak ortaya çıkan, katı bir biçimde uygulanması gerektiği düşünülen, yapılmadığında belirgin bir kaygıya neden olan, bireyin kendini yapmaktan alıkoyamadığı yineleyici davranışlardır.
OKB Duygusal, davranışsal ve düşünsel boyutta birtakım rahatsız edici durumlarla karakterizedir ve üç temel özellik taşır:
1)Uzun süren zihinsel geviş getirme (rumination) ve şüphe vardır ancak bir karara veya sona ulaşmada başarısızlık yaşanır. Bu duruma genellikle korku, öfke ve kaygı eşlik eder.
2)Şiddetli fobiler (kirlenme-bulaşma) veya bireye kabul edilemez gelen ancak yapmaktan kendini alamadığı zorlayıcı davranışlar vardır. Bu davranışlara genellikle suçluluk ve kaygı eşlik eder.
3)Ritüel (takıntılı) davranışlar: bu davranışlar bazen batıl inanç veya büyü ile ilintili olabilir ve genellikle kaçınmanın mümkün olmadığı fobik durumlara maruz kalma, istenmeyen zorlayıcı düşüncelerin oluşumu veya şüphe duymaktan dolayı oluşan dayanılmaz güvende olmama hissi ve kaygı gibi durumların sonuçlarını kontrol altına alma isteği ile yapılırlar. Bireyler genellikle bu ritüellerin anlamsız, stres verici ve zaman kaybettirici olduğunu bilirler ancak yapmaktan kendilerini alamazlar.
Obsesyonlar çoğu zaman tereddüt içerirler ve hiçbir zaman kesin olarak ifade edilmezler. Çoğunlukla; ya yaparsam, ya yaptıysam, ya olduysa veya oldu mu, olmadı mı şeklindedirler.
Kuşku obsesyonları; kapı, pencere vs. açık bırakmış olabilir miyim?
Metafizik obsesyonlar; tanrı var mı, varsa kim yaratmış, tanrıyı yaratanı kim yaratmış…
Sayma obsesyonları; araba plakalarındaki sayılar, evlerin numaraları vs. durmadan sayılır.
Kötü,çirkin, ayıp, saldırgan bir şey yapmakla ilgili obsesyonlar; ağzımdan ayıp bir şey kaçırır mıyım, deli olup çocuğumu boğar mıyım, birine saldırabilir miyim vs…
Kompulsiyonlar; genelde obsesyonların etkilerini ortadan kaldırmak için ortaya çıkarlar. Dışardan davranış olarak gözlenebilecekleri gibi düşünceler şeklinde de olabilirler.
Belirli yerlere dokunma yada dokunmama; birey belirli yerlere dokunması gerektiğini veya belirli yerlerden kaçınarak mutlaka dokunmaması gerektiğini düşünerek çeşitli yerlere dokunmaktan veya çeşitli yerlere dokunmamak için kaçınmaktan kendini alıkoyamaz.
Denetleme veya kontrol; muslukları tekrar tekrar açıp kapama, kapıyı defalarca kilitleme ama emin olamama, ütüyü fişten çektim mi, ocağı kapattım mı, televizyonu açık bıraktım mı diye yinelenen kontroller.
Yıkama; evdeki eşyaya birisi dokununca eşyanın temizlenmesi, saatlerce çamaşır, bulaşık yıkama, bitmek bilmeyen el yıkamalar.
Birey bu davranışların anlamsız, kaygı verici ve çok zaman alıcı olduğunu bilir ancak yine de yapamadan duramaz.
Obsesif kompulsif bireyler genellikle ahlakçı, ayrıntıcı, katı, mükemmeliyetçi özellikler taşırlar ve karar vermede zorluk yaşarlar. Obsesif kompulsif bireylerde görülen davranışsal özellikler ise genellikle şöyledir: En önemli davranışsal görünüm yaygın ve güçlü bir kaçınma isteğinin oluşudur ve kaçınma taktiği işe yaramadığı zaman tekrarlı hareketler veya ritüeller ortaya çıkar. Fobik bireylerde de kaçınma vardır ancak obsesif bireyler fobiklere nazaran korku veren durumlardan kaçınmak için çevrelerini, kendi hareket ve düşüncelerini daha fazla izlemekte ve incelemektedirler. Örneğin kirlenme korkusu yaşayan bir birey elbiselerini kontrol edemeden duramaz; olası en temiz durumda bile kirliliği düşünmeyi ve “var mı yok mu” diye bakmayı bırakamaz. Bireyin kendi yarattığı bu durumla birlikte yaşaması bir zaman sonra imkansız hale gelecektir. Bu durumda hayal edilen “tehlikeli durumlara” maruz kalmanın sonuçlarını kontrol etmek için ritüeller ortaya çıkar. Ritüeller tekrarlayıcı, stereotipik (basmakalıp) hareketlerdir; batıl veya büyü ile ilintili olabilir. “Birey bu tekrarlayıcı hareketlerin genellikle anlamsız ve sadece hayal edilen tehlikeli durumların sonuçlarını kontrol altına almak için yapıldığını bilir ancak bunları yapamadan edemez”.
Obsesi kompulsif bireyler belirli durumlardan korku duyarlar ve kaçınırlar. Sonrasında korku veren uyarıcı bulundukları çevre içerisinde olmasa bile bireyin kendi içsel temsilleri içinde ortaya çıkar yani korku veren uyarıcılar çevrede olmasa bile kendi zihinlerinde varlıklarını devam ettirirler. Bu durumda, kaçınamayacaklarına dair kaygı geliştirirler ve korku ve kaygılarını azaltmak amacıyla ritüellere başvururlar. Ritüeller genellikle depresif ve düşmanca bir duygu durumu oluşmasına sebep olur ve korku veren uyarıcı, zihinlerini daha fazla meşgul etmeye başlar. Böylece içinden çıkılması zor bir döngü yaratılır.
Bu yazıda öncelikle çeşitli vaka öyküleri yer alacak ve bu vakaların sunumundan sonra yaşanılan rahatsızlıklar ve OKB’li bireylerin yaşadığı duygu, düşünce ve davranışlar bu vakalar ışığında tartışılacaktır. Ayrıca OKB’li bireyler gelişimsel öyküleri ve bilişsel organizasyonları da vakalara dayanılarak örneklenecektir.
En Yaygın Obsesif Kaçınma ve Ritüel Davranışlar
Vaka 1
Yaşar Bey 34 yaşında, eğitimli, çalışan ve mutlu evlilik yapmış birisidir. Hayat kadınlarından cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korkmaktadır. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların mantıklı olarak ancak doğrudan cinsel birleşme sonucu bulaşabileceği bilgisine sahip olsa da bu soyut bilgi, örneğin araba sürerken kaldırımda bekleyen bir hayat kadını gördüğünde hastalık bulaşma riskinden korkmasına engel olamamaktadır. Böyle durumlarda kendisini ve arabasını yıkamak zorunda olduğunu düşünerek hem kendisini hem de arabasını yıkamaktadır. Sonrasında hayat kadınını gördüğü sokaktan kaçınmaya başlamıştır ve kaçınmanın mümkün olmadığı durumlarda kompulsif olarak el yıkama gibi bir ritüel geliştirmiştir. Otobüslerde, barda, alış veriş merkezlerinde her kadının makyajına, elbiselerine ve davranışlarına bakmakta ve hayat kadını olduğunu düşündüğü birini gördüğünde hemen oradan uzaklaşmaktadır. Uzaklaşma veya kaçınmanın mümkün olmadığı zamanlarda yine kompulsif el yıkamaları başlamaktadır. Ve bu ritüel davranışını doğru olarak yerine getirdiğini düşündüğünde tehlikenin ortadan kalktığına dair bir algı geliştirmektedir. ancak ritüel davranış sona erdikten ve bir rahatlama duygusu oluştuktan sonra ne kadar mantıksız davrandığını, el yıkamakla bir sürü zaman harcadığını ve ellerinin yıkanmaktan aşındığını ve acıdığını görmekte ve kendini mutsuz ve üzgün hissetmektedir.
Cinsellikle ilgili kaçınmalar veya ritüel davranışlar bazen cinsel problemlerle daha doğrudan bağlantılı olabilirler. Genellikle yaygın görülen kaçınmalardan birisi insanların cinsel organlarının sadece dolaylı olarak temas ettiği umumi tuvaletleri kullanma konusunda yaşanan kaçınmalardır. Bu tarz kaçınmalarda çoğu zaman hastalık bulaşması veya karşı cinsin de kullandığı tuvaletlerde hamile kalma ile ilgili korkular görülebilir. Bazen de OKB’li bireyler kendileriyle ilgili değil ama yakınlarıyla ilgili benzer korkular duyarlar ve umumi tuvaletleri kullanmalarını engellemeye çalışırlar. Cinsel korkuların çok açık olmadığı kaçınma davranışları da vardır. Hayvanlarla temas sonucu bulaşıcı hastalıklar veya virütik hastalıklara yakalanacağından korkma, toksik veya korkutucu olduğunu düşünerek sıvı veya gaz kimyasallardan kaçınma, kanserli bireylerden, kanserin bulaşıcı olmadığı bilindiği halde kaçınma ya da ölüm veya cesetleri simgeleyen objelerle temastan kaçınma gibi. Bütün bu durumlarda yıkama ve dezenfekte etme ritüelleri vardır ve bazen bu ritüeller batıl bazı özellikler taşıyabilir. Bazen bu ritüel davranışlar kaygı giderici olabilmeleri için bazı kuralları takip etmelidir. Örneğin yıkama ritüelleri belirli bir sayıya ulaşana ve doğru yapıldığına emin olana kadar tekrarlanır. Genellikle bulaşma ve kirlenme korkularının ve ritüellerinin arkasında cinsellik ve cinsellikle ilgili bazı kaygı formları yer almaktadır.
Vaka 2
Ayşe Hanım 22 yaşında evli ve çocuğu olmayan bir kadındır. Dini problemlerle ilgili rahatsızlıkları vardır. Bütün davranış ve düşüncelerini dini olarak doğru mu yoksa cezalandırılması gereken şeyler mi olduğu konusunda gözlemlemektedir. Ergenliğinden beri yaptığı davranışlarından kuşku duyduğunda birçok din adamına danışmakta ve yaptıklarının doğru olup olmadığı konusunda bilgi istemektedir. Sonrasında bu davranışı ritüel bir hal almış ve kaygısının dinebilmesi için iki kere tekrarlanması gerekir olmuştur. Yaşadığı kaygı sadece cinsellikle ilgili olmayıp, dini kurallara uymama, çalışmayı sevmeme, yemeye aşırı düşkün olma vb. birçok konuyu içermektedir. Ancak yaşadığı en acı verici problem namaz kılma veya diğer dini gereklerini yerine getirirken engelleyemediği yüksek sesle bir küfür etme zorlantısı duymasıdır. Bazen dua ederken kelimeleri değiştirdiğini ve küfür anlamına gelen şeyler söylemiş olabileceği konusunda kuşkular duymaktadır. Dolayısıyla dini gereklerini yerine getirmekten, dua etmekten kaçınmaya başlamış ancak bu kaçınmalarından dolayı yoğun bir suçluluk duymaya başlamıştır. Sonrasında bazı ritüel davranışlar geliştirmiştir. Ne zaman ki dua ederken bir kelimeyi değiştirdiğini veya küfür etme zorlantısı yaşadığını düşündüğünde kendini cezalandırmaktadır. Cezalandırma doğru okuduğundan emin olana kadar dikkatlice her duayı dört kez okumadır. Eğer tekrarlar sırasında bir yanlışlık yaptığını düşünürse hemen dörtlü tekrarları baştan almaktadır, ta ki mükemmel olduğuna kanaat getirene kadar. Eğer bu tekrarları mükemmel bir şekilde yerine getirmezse kendisinin veya yakınlarının başına kötü bir şey geleceğinden kaygılanmaktadır. Ayrıca gün içinde evde olumsuz bir şey olduğunda örneğin para kaybettiğinde, kocasıyla tartıştığında veya ufak bir soğuk algınlığı geçirdiğinde, yaşadığı şeylerin kendisinin dua okurken veya namaz kılarken yaşadığı şeylerden kaynaklandığına inanmakta ve kendini suçlamaktadır.
Ayşe vakasında obsesiflerde görülen kaçınma davranışlarıyla ilgili başka bir özelikl dikkati çekmektedir. İçsel, kabul edilemez ve suçluluk hissettiren bir dürtünün kaçınma davranışlarına eşlik etmesi. Bu tarz kaçınma davranışlarına tekrarlı kontrol ritüelleri, teselli istemleri, kaygı giderici cezalandırma davranışları, dualar vb. dinsel ve batıl durumlar eşlik etmektedir.
Vaka 3
Asım bey 50 yaşında bir avukattır ve hafızasını kaybetme korkusu yaşamaktadır. 30’lu yaşlarında işinde yaşadığı küçük bir başarısızlık yüzünden deprsif bir atak yaşamıştır. Depresyonu 7 seanslık EKT (Electro Convulsive Therapy) ile başarılı bir şekilde tadavi edilmiştir. EKT’den sonra hafif bir unutkanlık yaşamıştır. (EKT daha blinen ve genel adıyla elektroşok , bugün genellikle major depresyon, manik bozukluklar, katatonik durumlar ve şizofreninin tedavisinde kullanılmaktadır. Kısaca hastanın kafasına yerleştiren elektrotlarla beyne verilen elektroşoklardan oluşmaktadır. EKT sonrası kısa dönemli, unutkanlıklar yaşanabilmektedir daha detaylı bilgi için Wikipedia’ya bakılabilr). 47 yaşında, tekrardan işinde bazı zorluklar yaşamış ve depresyona girmiştir. Psikiyatristi bu kez antidepresan ilaçlar vermiştir ancak antidepresanların etkisi yavaş olmaktadır ve Asım Bey kendi iş problemleriyle yüzleşebilmek için zihinsel yapısının olabildiği kadar kısa dönemde mükemmele yakın olmasını şiddetle istemektedir. Dolayısıyla bir ikilemle baş başa kalmıştır. EKT depresyonunu çabucak iyileştirebilir ve işler daha da kötüleşmeden işine dönebilir ancak muhtemelen EKT kısa dönemli bir unutkanlık yaşatacaktır ve bu durum zihinsel kapasitesinin mükemmel olması gerektiğiyle çelişmektedir.
Bir gün Asım Bey ikilemiyle uğraşır ve bir sonuca ulaşamazken ön bahçesinde çalışan bir adam fark etmiştir. Adam hızlıca çitin arkasına geçmiş ve Asım Bey hafızasını test etmek için iyi bir fırsat olduğunu düşünerek adamın elbiselerinin renklerinin ne olduğunu hatırlamaya çalışmıştır. Sonrasında adamın elbiselerinin rengini tam olarak doğru hatırlamış ve kaygısını gidermiştir. Bu yaşantısından sonra hafızasının kontrol etmeye devam etmiş, her fırsatta bunu yapmış, başarılı olduğunda kendini rahatlamış hissederken, başarısız olduğunda ise kaygı ve üzüntü duymuştur. Birkaç aydan sonra test etme davranışlarında fazlaca bir artış olmuş ve Asım Bey’in hayatını olumsuz etkilemeye başlamıştır. Gördüğü ve duyduğu her şeyi, örneğin dışarıda olanları, radyodan duyduklarını, gazetelerin başlıklarını, arabaların plakalarını, ilgili ilgisiz her şeyi not etmek için zorlanımlı bir istek duymaya başlamıştır. Her şeyi bir deftere yazmakta, defter bittiğinde başka bir deftere, başka bir deftere derken 67 tane kocaman defter doldurmuştur 3 yıl içinde ve bu defterleri kaybetmek konusunda yoğun bir kaygı yaşamaktadır. Hafızasının hiçbir şeyi kaçırmadığından emin olabilmesi ve yaşadığı kaygıdan kaçınması için bu durum tek kurtuluş gibi görünmeye başlamıştır. Asım Bey yaptığı şeyin anlamsız, fazlaca zamanını alan ve kendisine yoğun rahatsızlık yaşatan bir şey olduğunun farkındadır ancak bunları yapmaktan kendini alıkoyamamaktadır. Sonrasında bu kompulsiyonlarından kurtulmak için evden mümkün olduğunca çıkmamaya, dışarıya çıktığında bir şey görmemek için gözlerini kapatmaya, televizyon izlememeye ve radyo dinlememeye başlamıştır.
Bu örnekte iki temel özelik göze çarpmaktadır: kompulsiyonların gelişiminde önceden yaşanan depresif bir atak oldukça önemlidir ve kaçınma davranışları kompulsif davranışları yapmamak için gelişmiştir. Normal durumlarda geliştirilen kompulsiyonlar yaşanılan kaygıyı gidermek için ortaya çıkar ve kaygı duyulan durumlardan kaçınılamadığında ortaya çıkar, ancak bu vakada kaçınma davranışları ritüel davranışları yapmamak için, onlardan kaçınmak için ortaya çıkmıştır.
Vaka 4
Lale Hanım 18 yaşında ve bekardır. Psikoterapiye gelme nedeni yaşadığı tikler ve spazmlardır. Bir psikiyatrist tarafından Turet Sendromu ( bir tür tik bozukluğu) olarak tanılanmıştır. Ancak yapılan görüşmelerde Lale Hanım’ın bu kasılma ve tikleri kafasında canlandırdığı ölüm, kaza, şiddet ve hastalıklarla ilgili hayallerden dolayı bilerek ve isteyerek yaptığı sonucu ortaya çıkmıştır. Bütün kaza ve ölüm hayalleri sevdiği bireyler veya kendisi ile ilgilidir ve bu tik veya kasılmaları yapmazsa onların veya kendi başına kötü bir şey geleceğini düşünmektedir. Ölüm, deprem, cinayet gibi kelimeleri duymaya dayanamamaktadır ve özellikle televizyon ve radyodaki kaza ve ölüm haberlerini dinlememek için kaçınmalar geliştirmiştir. Ancak bu kelimeleri duymaktan veya haberleri izlemekten kaçınamadığı zamanlar, bu kelime ve haberlerin kafasında oluşturduğu imge ve hayallerden kaçınmak, bu tarz şeyler düşünmemek için zihnini bu tarz tikler ve spazmlar geliştirmeyle meşgul etmekte ve bu hareketleri yinelemektedir. Bu hayal ve imgeler hiç istemediği halde zihninde oluşmakta ve bunları engelleyememektedir. Ve bu imge ve hayaller ortaya çıktığında kendi başına veya yakınlarının başına kötü bir şey geleceğinden kaygılanmakta ve bunları spazm ve tiklerle zihnini meşgul ederek bastırmaya çalışmaktadır. Yakınlarına ve erkek arkadaşına bu titreme, spazm veya tiklerin neden oluştuğuna dair bilgi de verememektedir, çünkü açıklama yaptığında kaza, ölüm, deprem gibi kelimeleri kullanmak zorundadır ancak bu kelimeleri değil seslendirmek, duymak bile yine tehlikeli imge ve hayallerin zihninde oluşmasına neden olmaktadır. Böylece diğerlerinin niye böyle davrandığı konusundaki baskıları artmakta ve, açıklama istekleri arttıkça spazmlar ve tikler daha da yoğunlaşarak bir kısır döngü oluşmasını sağlamaktadır.
Bu vakada kişilerarası yanlış anlamalar ve baskılar OKB’nin içinden çıkılmaz hale gelmesine sebep olmuştur. OKB’ye eşlik eden bazı düşünce şekilleri (mode) vardır:
OKB’li bireyler bazı hayaller (daydreaming) görmektedirler ve bu hayaller halüsinasyon canlılığında, sınırlı temaların tekrarından oluşan tuhaf bir niteliğe sahiptir. Ayrıca OKB’li bireyler imgesel ve sessel formları birbirinden ayırt edebilmekte; rahatsız edici, canlı ve tekrarlı imgelerin varlığını da rapor etmektedirler. Birinci vakada Yaşar Bey hayat kadınlarından bir çeşit toz (mikrop) yayıldığını ve gelip arabasına ve sonrasında ellerine geçtiğini gördüğünü belirtmektedir. Sonrasında kafasından ellerini ve arabasını yıkama düşünceleri geçmektedir. Yaşar Bey aslında bu tarz imgelerin bir gerçekliğinin olmadığının farkındadır ve kendi kendisi ile yaptığı içsel diyalog “enfeksiyon riski yok”u kabul ettirecekken; kafasında vücudunun tamamıyla sivilce ve irinle kaplandığı imgesi canlanmaktadır. Bu düşüncelerle baş etmenin tek yolu kompulsif olarak el ve arabasını yıkamayı sürdürmesidir. Yaşar Bey vakasında içsel diyaloga baskın gelen görsel ve dokunsal imgeler çok açık görülmektedir. Ancak OKB’de diğer imgesel formlar da görülebilir.
Ayşe Hanım (2. vaka) vakasında bir sözcüğü dua içinde seslice söyledikten sonra, beyninde o sözcüğe benzer küfür şeklinde bir ses yankılanmaktadır. Ve duyduğu bu sesten dolayı kendini suçlu hissetmekte ve tekrarlı dualar veya ayinlerle yankılanan küfür imgelerini etkisizleştirmeye çalışmaktadır. 4. vakada Lale Hanım’ın çarpma, zarar görme, tahrip olma ve ölümle ilgili gördüğü imgeler gayet canlıdır. Kendini bu imgeler karşısında zayıf hissetmektedir. Yaptığı ritüel (ellerini ve kollarını sallamak ve kaslarını kasmak) davranışlar yine bu imgeleri kafasından uzaklaştırmak içindir. Bu kompulsif hareketleri yapmadığında kendisinin veya sevdiklerinin başına kaza geleceğini düşünmektedir.
OKB’de ortaya çıkan düşünce, duygu ve davranışların belirli bir sırası vardır: OKB’li bireylerde düşünce, duygu ve davranışlar belli bir sırada ortaya çıkarlar. Ortaya çıkan canlı imgelere korku, tiksinme, suçluluk eşlik eder. Bu duygular belirli ortamlarda veya birey sonrasında kendi günlük aktivitelerini ahlaksal değerlerine uygunluğu bakımından değerlendirirken ortaya çıkabilir. Bu duygulara bireyin kendisi ile ilgili birçok olumsuz yargıyı içeren içsel bir diyalog eşlik eder ve bir çare önerir:
“İleride ortaya çıkmamaları için dikkatli bir kaçınma gerçekleştir ve kaçınamadığında silme ritüelleri veya kefaret ritüelleri uygula” Ancak ritüelleri yaparken veya öncesi-sonrasında bu ritüelleri de değerlendiren ve kendini bunları yapmaktan alıkoyamadığı için eleştiren, kendinden nefret eden bir içsel değerlendirme oluşur. Bu içsel değerlendirmeye tepki olarak daha yoğun ve baş edilemez imgeler oluşur ve ritüeller böylece devam ettirilir.
Ancak bu sıralama bütün OKB’liler için evrensel değildir. 3. vakada Asım Bey için daha çok inançlar, varsayımlar ve kurallardan bahsedebiliriz:
Asım Bey:
Kendi işinde başarılı olmaya çok önem atfetmekte; insan olarak kendi değerini işindeki başarı ile eş tutmakta ve negatif düşüncelere karşı aşırı hassas davranmaktadır. Mükemmeliyetçi bir tavrı vardır ve gün içinde yaşanan en küçük hataları gün boyunca kendi kendine tekrarlamaktadır (kolaylıkla depresyona sebep olabilecek bilişsel organizasyon). İkinci depresif epizoduyla birlikte Asım Bey kendini değersiz hissetmiş ve durumun daha da kötüleşeceğini düşünmüştür. Bu düşünceler sonucunda bozulmamış bellek ve depresyon mu yoksa EKT ve verimlilik mi ikilemi yaşamıştır. Sonunda ancak bütün hafıza testlerini geçebilecek bir hafızanın kendisini depresyondan kurtarıp mental verimlilik sağlayabileceğini düşünmüştür. (tek çare olarak). Ancak başka bir ikilemle karşı karşıya kalmıştır: eğer hafızasını test etmeye devam ederse yaşayacağı bir başarısızlık depresyon ve kaygı duyguları yaşamasına sebep olabilecektir. Bunu engellemek için ilgili ilgisiz her şeyi not almaya başlamış ve böylece hafızasını gerçekten test etmekten kurtulmuştur. Asım Bey “davranışa takılmıştır” (fixated behaviour) ve bu durum ikilemini çözmesi için başka alternatif davranışlar aramasını engellemiştir.
OKB’li bireylerin olaylara getirdikleri çözümler genellikle uç ve katıdır. Olaylara tam çözümler getirmek isterler ve genellikle çift kutuplu (var-yok) düşünürler. Tek problem “tehlike var mı yok mu”dur. OKB’li bireylerin temel özellikleri “canlı ve kabul edilemez imgelerin oluşu, hatalı problem çözme ve ritüel davranışlar”dır. Yaşar Bey için dışarıda tek bir mikrobun oluşu ve hayat kadınları ile cinsel ilişki arasında fark yoktur ve olası her temastan kaçınmalıdır. Ayşe Hanım için ahlaksal yaşantısında en ufak bir kusur olmamalıdır. Önemli hatalar veya küçük kusurlar arasında fark yoktur. Lale Hanım için bir anlığına bile olsa zorla kafasına sokulan imgeler olmamalı ve sürekli bunlara karşı dikkatli olmalıdır.
OKB’li bireylerin problem çözme yöntemleri kesin ve mükemmel olmalıdır. Ritüeller sadece geçici olarak ortaya çıkan kaygıyı yatıştırmaya yarayan yanlış çözümlerdir ve sonrasında tekrarlı hale gelirler ve irrasyonel oluşları OKB’li bireylerde tekrar kısır bir döngü oluşmasına sebep olur: “ritüelleri bırakıp kaygıyı çeksin mi yoksa devam edip güçsüz ve irrasyonel olmayı kabul mü etsin?” Şüphe duyma, erteleme, ayrıntılarla aşırı ilgi ve karar vermede kesinliğe ulaşamama “tam bir kesinlik ihtiyacı” ile uyum içindedirler. Tam olarak kesin ve doğru bir karar verme ihtiyacından dolayı OKB’liler ara görünümleri ihlal ederler ve “eğer yaşanılan problemlerin çözümü için tek bir doğru ve kesin çözüm varsa o zaman bütün ayrıntılar dikkatlice incelenmelidir” gibi bir cümle ile hareket eder ve sonunda kararsız kalırlar.
Gelişimsel Görünümler
“Tam bir kesinlik ihtiyacı” OKB’li bireylerde temel bilişsel yapıdır. OKB’li bireylerin ebeveynleri incelendiğinde genellikle birçoğunun otoriter veya obsesif özellikler gösterdiği bulgulanmıştır. Bu durum çocukların, ebeveynlerinden “dünyada tam-kusursuz kesinlikler vardır ve bu kesinlikler aranıp bulunmalı ve bunlara göre davranılmalıdır” gibi bir düşünce yapısını öğreniyor olabileceklerine işaret etmektedir. Ancak aynı ebeveyn özelliklerine sahip olup da OKB semptomları geliştirmeyen bireyler de vardır dolayısıyla sadece otoriter, katı ve obsesif bir ebeveyne sahip olmak “Tam bir kesinlik ihtiyacı” geliştirmek için yeterli olmayabilir.
OKB’li bireylerin bağlanma tarzları incelendiğinde sahip oldukları ebeveynlerin benzer bir özellik taşıdığı bulgulanmıştır. En az bir ebeveyn aynı anda çocuğa iki mesaj birden vermektedir:
Çocuğa yeterince bakım vermektedir (değerlisin).
Çocuğa herhangi bir sevgi belirtisi göstermemekte ve bazen düşmanca davranmaktadır (değersizsin).
OKB’li bireylerin ebeveynlerinden en az birisi katı ahlak kurallarına sahiptir, bu kurallara uyma konusunda hassastır ve “kendini adama” söz konusudur. Diğer ebeveyn ise genellikle bu yaklaşımı destekler veya sönük kalır. Katı ebeveyn çocuğa ilgi gösterir ancak kesinlikle duygu belirtmez veya çocukla oynayıp hoş zaman geçirmez. Çocuğa karşı olan ilgisine ahlak kurallarını öğretme isteği öncülük eder. Böylece çocuk için “beni seviyor- beni sevmiyor” veya “sevilebilir biriyim-sevilemez biriyim” var olan durum için aynı-benzer açıklamalar haline gelir. Çift değerli bağlanma (double faced) Yaşar Bey’in annesiyle ilişkisinde; Asım Bey’in babası ile ilişkisinde ve Ayşe Hanım’ın her iki ebeveyni ile ilişkisinde açıktır ancak Lale Hanım için bu durum biraz daha farklıdır. Lale Hanım’ın anne ve babası çocukları ile ilgilenen ve onlara sevgi gösteren bireylerdir. Ancak annesi biraz kaygılı ve olası her tehlikeden korkan biri; babası ise korkularına mahkum olan insanların o korkuları eninde sonunda yaşayacağını düşünen birisidir. Lale Hanım’ın babası sık sık dışarıda olduğu için annesi ile daha güçlü bir bağlanma ilişkisi kurmuştur. Ancak korktuğunda ise kendisini babasına daha yakın hissetmiştir çünkü annenin korku artırıcı bir rolü vardır ve baba ise korkuyu azaltan bir etkiye sahiptir. Lale Hanım bu ortam içerisinde kendi kimliğini şu ikilem üzerine kurmuştur: “Korunma isteğini korkuyu artıran ebeveynde ara ya da seni teselli eden ancak genellikle evde olmayan ve korkuların nasıl yönetileceğine dair bilgi vermeyen ebeveynden teselli al”.
Böylece Lale Hanım kendisini belirli olmayan bir şekilde korku ve tehlikelerden kaçınabilen (babanın tutumu) aynı zamanda da en korkunç kazaları yaşayabilecek birisi (annenin tutumu) olarak tanımlamaktadır. Bu tarz bir bağlanma bireyin kendisi ve gerçeklik hakkında çift yönlü bir bakış açısı geliştirmesine sebep olur. Bu tarz bir durum dayanılmazdır ve bireyde kesinlik ihtiyacı (hangi görüş açısı doğru) ve mükemmellik ( pozitif tarafa uymak ve negatif tarafı dışlamak için kusursuz davranma isteği) yaratmaktadır. Duygularda yaşanan çift değerli çatışma, çift değerli bilişlerin bir görünümüdür. Birey kendini ve gerçekliği izlemek (monitor), doğru olanı aramak ve doğru yönde davranmak için bu dünyanın olasılıklarını ve çeşitliliğini dışlayarak iki seçenekten birini seçmeye zorlanır.
OKB’de Bilişsel Organizasyon
OKB’de kendilik imajı (sevilebilir biriyim-sevilemez biryim) ve bağlanma figürlerinin imajı ( beni seviyorlar-beni sevmiyorlar) karşıt özelliklere sahiptir. Birey burada bölünmüş bir kimlik yapısı geliştirir. Bireyin kendine ve gerçekliğe dair tutumu karşıt değerler taşır ve bu durum bireyin karşıt durumları uzlaşması mümkün değilmiş gibi algılamasına sebep olur. Olası iki seçenek vardır: birincisi benliğin ve dünyanın çelişen-karşıt özelliklerini kabul etmek ve ikisini uyumlu bir durum içerisinde bütünleştirmeye çalışmaktır. İkincisi ise (genellikle OKB geliştiren bireyler bu seçeneği seçer) karşıt görünümlerden ancak tek bir tanesi doğru olmalıdır veya en azından sürekli olarak kusursuzluk çabaları doğrultusunda doğru hale gelmelidir. Karşıt negatif durum böylece kusursuzluğa ulaşmada boşuna çaba olarak nitelendirilecektir. Birey şimdiye kadar mükemmelliği ve kesinliği yakalayamadığı için gelecek üzerine odaklanır; Eğer gelecekteki olası tehlikeleri önceden tahmin edip kontrol edebilirse mükemmelliğe ve kesinliğe ulaşabileceğini düşünür. Birey örtük benlik bilgisinden gelen bilgiyi kendi kişisel kimliği içerisinde şöyle bütünleştirmiştir: “Şimdi var olan benlik geçici olarak kusurludur ancak ileride kusursuz olması için zorlanacaktır”.
Böylece gerçekliğe yönelik tutum karşıt görünümlerin bir tanesinin seçimi olarak belirlenir. Amaç negatif olan görünümlerden kaçınıp pozitif olanları takip etmektir. Birey diğerlerinin davranışlarını sürekli analiz eder ve sürekli bir alarm ve şüphe içendedir; buradaki amaç ise tehlike ve yanlışlardan kaçınmaktır.
Aşağıda bahsi geçen irrasyonel düşünceler bu teorik yapılanmayı açıklar:
“Eğer bir birey kendini değerli olarak değerlendirecekse; bütün durumlarda başarılı ve yeterli olmalıdır”.
“Eğer bir şey tehlikeli ya da korku vericiyse veya olabilecekse, o şeyin olma olasılığına karşı korkunç derecede dikkatli davranılmalıdır”.
“İnsanların yaşadığı problemler için değişmeyen, doğru ve kusursuz çözümler vardır; eğer kusursuz çözüm bulunamazsa bu durum yıkıcıdır”.
Eşlik eden başka ikincil bilişsel yapılarda vardır;
“temelde insan hain ve kötü ruhludur ve hainliğinden dolayı utanmalı ve cezalandırılmalıdır.” bu düşünce mükemmeliyetçi tutumla tutarlıdır.
Obsesif bireylerde kontrol edilemez imgeler
İmgeler genellikle örtük kendilik bilgisinden kaynaklanırlar ve sözel bilgi gibi karşıt özelliklere ayrılıp işlenmeleri ve kontrol edilmeleri mümkün değildir.
OKB’ bireylerde bu imgeler stresli durumlarda ortaya çıkarlar ve kaçınılmaz olarak tehlikeli ve yanlış olarak değerlendirilirler; kontrol edilememeleri de problem yaratır.
Kaynaklar
Amerikan Psikiyatri Birliği (2000). Psikiyatride Hastalıkların Tanınması ve Sınıflandırılması Elkitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM-TR), APA, Washington DC’den çeviren Köroğlu, E. (2001) Hekimler Yayın Birliği, Ankara.
Guidano, V. F. & Liotti, G. (1983) Cognitive Processes and Emotional Disorders. The Guilford Pres, New York.
DSM-4-R (Psikiyatride hastalıkların tanılanması ve sınıflandırılması el kitabı) (APA, 2005)’e göre OKb’nin temel belirtileri obsesyon ve kompulsiyonların varlığıdır ve bu belirtiler aşırı ve anlamsız gelse de birey bunları yapmaktan veya düşünmekten kendini alıkoyamaz. Obsesyonlar kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin kaygı ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemelerdir. Kompulsiyonlar ise genellikle obsesyona tepki olarak ortaya çıkan, katı bir biçimde uygulanması gerektiği düşünülen, yapılmadığında belirgin bir kaygıya neden olan, bireyin kendini yapmaktan alıkoyamadığı yineleyici davranışlardır.
OKB Duygusal, davranışsal ve düşünsel boyutta birtakım rahatsız edici durumlarla karakterizedir ve üç temel özellik taşır:
1)Uzun süren zihinsel geviş getirme (rumination) ve şüphe vardır ancak bir karara veya sona ulaşmada başarısızlık yaşanır. Bu duruma genellikle korku, öfke ve kaygı eşlik eder.
2)Şiddetli fobiler (kirlenme-bulaşma) veya bireye kabul edilemez gelen ancak yapmaktan kendini alamadığı zorlayıcı davranışlar vardır. Bu davranışlara genellikle suçluluk ve kaygı eşlik eder.
3)Ritüel (takıntılı) davranışlar: bu davranışlar bazen batıl inanç veya büyü ile ilintili olabilir ve genellikle kaçınmanın mümkün olmadığı fobik durumlara maruz kalma, istenmeyen zorlayıcı düşüncelerin oluşumu veya şüphe duymaktan dolayı oluşan dayanılmaz güvende olmama hissi ve kaygı gibi durumların sonuçlarını kontrol altına alma isteği ile yapılırlar. Bireyler genellikle bu ritüellerin anlamsız, stres verici ve zaman kaybettirici olduğunu bilirler ancak yapmaktan kendilerini alamazlar.
Obsesyonlar çoğu zaman tereddüt içerirler ve hiçbir zaman kesin olarak ifade edilmezler. Çoğunlukla; ya yaparsam, ya yaptıysam, ya olduysa veya oldu mu, olmadı mı şeklindedirler.
Kuşku obsesyonları; kapı, pencere vs. açık bırakmış olabilir miyim?
Metafizik obsesyonlar; tanrı var mı, varsa kim yaratmış, tanrıyı yaratanı kim yaratmış…
Sayma obsesyonları; araba plakalarındaki sayılar, evlerin numaraları vs. durmadan sayılır.
Kötü,çirkin, ayıp, saldırgan bir şey yapmakla ilgili obsesyonlar; ağzımdan ayıp bir şey kaçırır mıyım, deli olup çocuğumu boğar mıyım, birine saldırabilir miyim vs…
Kompulsiyonlar; genelde obsesyonların etkilerini ortadan kaldırmak için ortaya çıkarlar. Dışardan davranış olarak gözlenebilecekleri gibi düşünceler şeklinde de olabilirler.
Belirli yerlere dokunma yada dokunmama; birey belirli yerlere dokunması gerektiğini veya belirli yerlerden kaçınarak mutlaka dokunmaması gerektiğini düşünerek çeşitli yerlere dokunmaktan veya çeşitli yerlere dokunmamak için kaçınmaktan kendini alıkoyamaz.
Denetleme veya kontrol; muslukları tekrar tekrar açıp kapama, kapıyı defalarca kilitleme ama emin olamama, ütüyü fişten çektim mi, ocağı kapattım mı, televizyonu açık bıraktım mı diye yinelenen kontroller.
Yıkama; evdeki eşyaya birisi dokununca eşyanın temizlenmesi, saatlerce çamaşır, bulaşık yıkama, bitmek bilmeyen el yıkamalar.
Birey bu davranışların anlamsız, kaygı verici ve çok zaman alıcı olduğunu bilir ancak yine de yapamadan duramaz.
Obsesif kompulsif bireyler genellikle ahlakçı, ayrıntıcı, katı, mükemmeliyetçi özellikler taşırlar ve karar vermede zorluk yaşarlar. Obsesif kompulsif bireylerde görülen davranışsal özellikler ise genellikle şöyledir: En önemli davranışsal görünüm yaygın ve güçlü bir kaçınma isteğinin oluşudur ve kaçınma taktiği işe yaramadığı zaman tekrarlı hareketler veya ritüeller ortaya çıkar. Fobik bireylerde de kaçınma vardır ancak obsesif bireyler fobiklere nazaran korku veren durumlardan kaçınmak için çevrelerini, kendi hareket ve düşüncelerini daha fazla izlemekte ve incelemektedirler. Örneğin kirlenme korkusu yaşayan bir birey elbiselerini kontrol edemeden duramaz; olası en temiz durumda bile kirliliği düşünmeyi ve “var mı yok mu” diye bakmayı bırakamaz. Bireyin kendi yarattığı bu durumla birlikte yaşaması bir zaman sonra imkansız hale gelecektir. Bu durumda hayal edilen “tehlikeli durumlara” maruz kalmanın sonuçlarını kontrol etmek için ritüeller ortaya çıkar. Ritüeller tekrarlayıcı, stereotipik (basmakalıp) hareketlerdir; batıl veya büyü ile ilintili olabilir. “Birey bu tekrarlayıcı hareketlerin genellikle anlamsız ve sadece hayal edilen tehlikeli durumların sonuçlarını kontrol altına almak için yapıldığını bilir ancak bunları yapamadan edemez”.
Obsesi kompulsif bireyler belirli durumlardan korku duyarlar ve kaçınırlar. Sonrasında korku veren uyarıcı bulundukları çevre içerisinde olmasa bile bireyin kendi içsel temsilleri içinde ortaya çıkar yani korku veren uyarıcılar çevrede olmasa bile kendi zihinlerinde varlıklarını devam ettirirler. Bu durumda, kaçınamayacaklarına dair kaygı geliştirirler ve korku ve kaygılarını azaltmak amacıyla ritüellere başvururlar. Ritüeller genellikle depresif ve düşmanca bir duygu durumu oluşmasına sebep olur ve korku veren uyarıcı, zihinlerini daha fazla meşgul etmeye başlar. Böylece içinden çıkılması zor bir döngü yaratılır.
Bu yazıda öncelikle çeşitli vaka öyküleri yer alacak ve bu vakaların sunumundan sonra yaşanılan rahatsızlıklar ve OKB’li bireylerin yaşadığı duygu, düşünce ve davranışlar bu vakalar ışığında tartışılacaktır. Ayrıca OKB’li bireyler gelişimsel öyküleri ve bilişsel organizasyonları da vakalara dayanılarak örneklenecektir.
En Yaygın Obsesif Kaçınma ve Ritüel Davranışlar
Vaka 1
Yaşar Bey 34 yaşında, eğitimli, çalışan ve mutlu evlilik yapmış birisidir. Hayat kadınlarından cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korkmaktadır. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların mantıklı olarak ancak doğrudan cinsel birleşme sonucu bulaşabileceği bilgisine sahip olsa da bu soyut bilgi, örneğin araba sürerken kaldırımda bekleyen bir hayat kadını gördüğünde hastalık bulaşma riskinden korkmasına engel olamamaktadır. Böyle durumlarda kendisini ve arabasını yıkamak zorunda olduğunu düşünerek hem kendisini hem de arabasını yıkamaktadır. Sonrasında hayat kadınını gördüğü sokaktan kaçınmaya başlamıştır ve kaçınmanın mümkün olmadığı durumlarda kompulsif olarak el yıkama gibi bir ritüel geliştirmiştir. Otobüslerde, barda, alış veriş merkezlerinde her kadının makyajına, elbiselerine ve davranışlarına bakmakta ve hayat kadını olduğunu düşündüğü birini gördüğünde hemen oradan uzaklaşmaktadır. Uzaklaşma veya kaçınmanın mümkün olmadığı zamanlarda yine kompulsif el yıkamaları başlamaktadır. Ve bu ritüel davranışını doğru olarak yerine getirdiğini düşündüğünde tehlikenin ortadan kalktığına dair bir algı geliştirmektedir. ancak ritüel davranış sona erdikten ve bir rahatlama duygusu oluştuktan sonra ne kadar mantıksız davrandığını, el yıkamakla bir sürü zaman harcadığını ve ellerinin yıkanmaktan aşındığını ve acıdığını görmekte ve kendini mutsuz ve üzgün hissetmektedir.
Cinsellikle ilgili kaçınmalar veya ritüel davranışlar bazen cinsel problemlerle daha doğrudan bağlantılı olabilirler. Genellikle yaygın görülen kaçınmalardan birisi insanların cinsel organlarının sadece dolaylı olarak temas ettiği umumi tuvaletleri kullanma konusunda yaşanan kaçınmalardır. Bu tarz kaçınmalarda çoğu zaman hastalık bulaşması veya karşı cinsin de kullandığı tuvaletlerde hamile kalma ile ilgili korkular görülebilir. Bazen de OKB’li bireyler kendileriyle ilgili değil ama yakınlarıyla ilgili benzer korkular duyarlar ve umumi tuvaletleri kullanmalarını engellemeye çalışırlar. Cinsel korkuların çok açık olmadığı kaçınma davranışları da vardır. Hayvanlarla temas sonucu bulaşıcı hastalıklar veya virütik hastalıklara yakalanacağından korkma, toksik veya korkutucu olduğunu düşünerek sıvı veya gaz kimyasallardan kaçınma, kanserli bireylerden, kanserin bulaşıcı olmadığı bilindiği halde kaçınma ya da ölüm veya cesetleri simgeleyen objelerle temastan kaçınma gibi. Bütün bu durumlarda yıkama ve dezenfekte etme ritüelleri vardır ve bazen bu ritüeller batıl bazı özellikler taşıyabilir. Bazen bu ritüel davranışlar kaygı giderici olabilmeleri için bazı kuralları takip etmelidir. Örneğin yıkama ritüelleri belirli bir sayıya ulaşana ve doğru yapıldığına emin olana kadar tekrarlanır. Genellikle bulaşma ve kirlenme korkularının ve ritüellerinin arkasında cinsellik ve cinsellikle ilgili bazı kaygı formları yer almaktadır.
Vaka 2
Ayşe Hanım 22 yaşında evli ve çocuğu olmayan bir kadındır. Dini problemlerle ilgili rahatsızlıkları vardır. Bütün davranış ve düşüncelerini dini olarak doğru mu yoksa cezalandırılması gereken şeyler mi olduğu konusunda gözlemlemektedir. Ergenliğinden beri yaptığı davranışlarından kuşku duyduğunda birçok din adamına danışmakta ve yaptıklarının doğru olup olmadığı konusunda bilgi istemektedir. Sonrasında bu davranışı ritüel bir hal almış ve kaygısının dinebilmesi için iki kere tekrarlanması gerekir olmuştur. Yaşadığı kaygı sadece cinsellikle ilgili olmayıp, dini kurallara uymama, çalışmayı sevmeme, yemeye aşırı düşkün olma vb. birçok konuyu içermektedir. Ancak yaşadığı en acı verici problem namaz kılma veya diğer dini gereklerini yerine getirirken engelleyemediği yüksek sesle bir küfür etme zorlantısı duymasıdır. Bazen dua ederken kelimeleri değiştirdiğini ve küfür anlamına gelen şeyler söylemiş olabileceği konusunda kuşkular duymaktadır. Dolayısıyla dini gereklerini yerine getirmekten, dua etmekten kaçınmaya başlamış ancak bu kaçınmalarından dolayı yoğun bir suçluluk duymaya başlamıştır. Sonrasında bazı ritüel davranışlar geliştirmiştir. Ne zaman ki dua ederken bir kelimeyi değiştirdiğini veya küfür etme zorlantısı yaşadığını düşündüğünde kendini cezalandırmaktadır. Cezalandırma doğru okuduğundan emin olana kadar dikkatlice her duayı dört kez okumadır. Eğer tekrarlar sırasında bir yanlışlık yaptığını düşünürse hemen dörtlü tekrarları baştan almaktadır, ta ki mükemmel olduğuna kanaat getirene kadar. Eğer bu tekrarları mükemmel bir şekilde yerine getirmezse kendisinin veya yakınlarının başına kötü bir şey geleceğinden kaygılanmaktadır. Ayrıca gün içinde evde olumsuz bir şey olduğunda örneğin para kaybettiğinde, kocasıyla tartıştığında veya ufak bir soğuk algınlığı geçirdiğinde, yaşadığı şeylerin kendisinin dua okurken veya namaz kılarken yaşadığı şeylerden kaynaklandığına inanmakta ve kendini suçlamaktadır.
Ayşe vakasında obsesiflerde görülen kaçınma davranışlarıyla ilgili başka bir özelikl dikkati çekmektedir. İçsel, kabul edilemez ve suçluluk hissettiren bir dürtünün kaçınma davranışlarına eşlik etmesi. Bu tarz kaçınma davranışlarına tekrarlı kontrol ritüelleri, teselli istemleri, kaygı giderici cezalandırma davranışları, dualar vb. dinsel ve batıl durumlar eşlik etmektedir.
Vaka 3
Asım bey 50 yaşında bir avukattır ve hafızasını kaybetme korkusu yaşamaktadır. 30’lu yaşlarında işinde yaşadığı küçük bir başarısızlık yüzünden deprsif bir atak yaşamıştır. Depresyonu 7 seanslık EKT (Electro Convulsive Therapy) ile başarılı bir şekilde tadavi edilmiştir. EKT’den sonra hafif bir unutkanlık yaşamıştır. (EKT daha blinen ve genel adıyla elektroşok , bugün genellikle major depresyon, manik bozukluklar, katatonik durumlar ve şizofreninin tedavisinde kullanılmaktadır. Kısaca hastanın kafasına yerleştiren elektrotlarla beyne verilen elektroşoklardan oluşmaktadır. EKT sonrası kısa dönemli, unutkanlıklar yaşanabilmektedir daha detaylı bilgi için Wikipedia’ya bakılabilr). 47 yaşında, tekrardan işinde bazı zorluklar yaşamış ve depresyona girmiştir. Psikiyatristi bu kez antidepresan ilaçlar vermiştir ancak antidepresanların etkisi yavaş olmaktadır ve Asım Bey kendi iş problemleriyle yüzleşebilmek için zihinsel yapısının olabildiği kadar kısa dönemde mükemmele yakın olmasını şiddetle istemektedir. Dolayısıyla bir ikilemle baş başa kalmıştır. EKT depresyonunu çabucak iyileştirebilir ve işler daha da kötüleşmeden işine dönebilir ancak muhtemelen EKT kısa dönemli bir unutkanlık yaşatacaktır ve bu durum zihinsel kapasitesinin mükemmel olması gerektiğiyle çelişmektedir.
Bir gün Asım Bey ikilemiyle uğraşır ve bir sonuca ulaşamazken ön bahçesinde çalışan bir adam fark etmiştir. Adam hızlıca çitin arkasına geçmiş ve Asım Bey hafızasını test etmek için iyi bir fırsat olduğunu düşünerek adamın elbiselerinin renklerinin ne olduğunu hatırlamaya çalışmıştır. Sonrasında adamın elbiselerinin rengini tam olarak doğru hatırlamış ve kaygısını gidermiştir. Bu yaşantısından sonra hafızasının kontrol etmeye devam etmiş, her fırsatta bunu yapmış, başarılı olduğunda kendini rahatlamış hissederken, başarısız olduğunda ise kaygı ve üzüntü duymuştur. Birkaç aydan sonra test etme davranışlarında fazlaca bir artış olmuş ve Asım Bey’in hayatını olumsuz etkilemeye başlamıştır. Gördüğü ve duyduğu her şeyi, örneğin dışarıda olanları, radyodan duyduklarını, gazetelerin başlıklarını, arabaların plakalarını, ilgili ilgisiz her şeyi not etmek için zorlanımlı bir istek duymaya başlamıştır. Her şeyi bir deftere yazmakta, defter bittiğinde başka bir deftere, başka bir deftere derken 67 tane kocaman defter doldurmuştur 3 yıl içinde ve bu defterleri kaybetmek konusunda yoğun bir kaygı yaşamaktadır. Hafızasının hiçbir şeyi kaçırmadığından emin olabilmesi ve yaşadığı kaygıdan kaçınması için bu durum tek kurtuluş gibi görünmeye başlamıştır. Asım Bey yaptığı şeyin anlamsız, fazlaca zamanını alan ve kendisine yoğun rahatsızlık yaşatan bir şey olduğunun farkındadır ancak bunları yapmaktan kendini alıkoyamamaktadır. Sonrasında bu kompulsiyonlarından kurtulmak için evden mümkün olduğunca çıkmamaya, dışarıya çıktığında bir şey görmemek için gözlerini kapatmaya, televizyon izlememeye ve radyo dinlememeye başlamıştır.
Bu örnekte iki temel özelik göze çarpmaktadır: kompulsiyonların gelişiminde önceden yaşanan depresif bir atak oldukça önemlidir ve kaçınma davranışları kompulsif davranışları yapmamak için gelişmiştir. Normal durumlarda geliştirilen kompulsiyonlar yaşanılan kaygıyı gidermek için ortaya çıkar ve kaygı duyulan durumlardan kaçınılamadığında ortaya çıkar, ancak bu vakada kaçınma davranışları ritüel davranışları yapmamak için, onlardan kaçınmak için ortaya çıkmıştır.
Vaka 4
Lale Hanım 18 yaşında ve bekardır. Psikoterapiye gelme nedeni yaşadığı tikler ve spazmlardır. Bir psikiyatrist tarafından Turet Sendromu ( bir tür tik bozukluğu) olarak tanılanmıştır. Ancak yapılan görüşmelerde Lale Hanım’ın bu kasılma ve tikleri kafasında canlandırdığı ölüm, kaza, şiddet ve hastalıklarla ilgili hayallerden dolayı bilerek ve isteyerek yaptığı sonucu ortaya çıkmıştır. Bütün kaza ve ölüm hayalleri sevdiği bireyler veya kendisi ile ilgilidir ve bu tik veya kasılmaları yapmazsa onların veya kendi başına kötü bir şey geleceğini düşünmektedir. Ölüm, deprem, cinayet gibi kelimeleri duymaya dayanamamaktadır ve özellikle televizyon ve radyodaki kaza ve ölüm haberlerini dinlememek için kaçınmalar geliştirmiştir. Ancak bu kelimeleri duymaktan veya haberleri izlemekten kaçınamadığı zamanlar, bu kelime ve haberlerin kafasında oluşturduğu imge ve hayallerden kaçınmak, bu tarz şeyler düşünmemek için zihnini bu tarz tikler ve spazmlar geliştirmeyle meşgul etmekte ve bu hareketleri yinelemektedir. Bu hayal ve imgeler hiç istemediği halde zihninde oluşmakta ve bunları engelleyememektedir. Ve bu imge ve hayaller ortaya çıktığında kendi başına veya yakınlarının başına kötü bir şey geleceğinden kaygılanmakta ve bunları spazm ve tiklerle zihnini meşgul ederek bastırmaya çalışmaktadır. Yakınlarına ve erkek arkadaşına bu titreme, spazm veya tiklerin neden oluştuğuna dair bilgi de verememektedir, çünkü açıklama yaptığında kaza, ölüm, deprem gibi kelimeleri kullanmak zorundadır ancak bu kelimeleri değil seslendirmek, duymak bile yine tehlikeli imge ve hayallerin zihninde oluşmasına neden olmaktadır. Böylece diğerlerinin niye böyle davrandığı konusundaki baskıları artmakta ve, açıklama istekleri arttıkça spazmlar ve tikler daha da yoğunlaşarak bir kısır döngü oluşmasını sağlamaktadır.
Bu vakada kişilerarası yanlış anlamalar ve baskılar OKB’nin içinden çıkılmaz hale gelmesine sebep olmuştur. OKB’ye eşlik eden bazı düşünce şekilleri (mode) vardır:
OKB’li bireyler bazı hayaller (daydreaming) görmektedirler ve bu hayaller halüsinasyon canlılığında, sınırlı temaların tekrarından oluşan tuhaf bir niteliğe sahiptir. Ayrıca OKB’li bireyler imgesel ve sessel formları birbirinden ayırt edebilmekte; rahatsız edici, canlı ve tekrarlı imgelerin varlığını da rapor etmektedirler. Birinci vakada Yaşar Bey hayat kadınlarından bir çeşit toz (mikrop) yayıldığını ve gelip arabasına ve sonrasında ellerine geçtiğini gördüğünü belirtmektedir. Sonrasında kafasından ellerini ve arabasını yıkama düşünceleri geçmektedir. Yaşar Bey aslında bu tarz imgelerin bir gerçekliğinin olmadığının farkındadır ve kendi kendisi ile yaptığı içsel diyalog “enfeksiyon riski yok”u kabul ettirecekken; kafasında vücudunun tamamıyla sivilce ve irinle kaplandığı imgesi canlanmaktadır. Bu düşüncelerle baş etmenin tek yolu kompulsif olarak el ve arabasını yıkamayı sürdürmesidir. Yaşar Bey vakasında içsel diyaloga baskın gelen görsel ve dokunsal imgeler çok açık görülmektedir. Ancak OKB’de diğer imgesel formlar da görülebilir.
Ayşe Hanım (2. vaka) vakasında bir sözcüğü dua içinde seslice söyledikten sonra, beyninde o sözcüğe benzer küfür şeklinde bir ses yankılanmaktadır. Ve duyduğu bu sesten dolayı kendini suçlu hissetmekte ve tekrarlı dualar veya ayinlerle yankılanan küfür imgelerini etkisizleştirmeye çalışmaktadır. 4. vakada Lale Hanım’ın çarpma, zarar görme, tahrip olma ve ölümle ilgili gördüğü imgeler gayet canlıdır. Kendini bu imgeler karşısında zayıf hissetmektedir. Yaptığı ritüel (ellerini ve kollarını sallamak ve kaslarını kasmak) davranışlar yine bu imgeleri kafasından uzaklaştırmak içindir. Bu kompulsif hareketleri yapmadığında kendisinin veya sevdiklerinin başına kaza geleceğini düşünmektedir.
OKB’de ortaya çıkan düşünce, duygu ve davranışların belirli bir sırası vardır: OKB’li bireylerde düşünce, duygu ve davranışlar belli bir sırada ortaya çıkarlar. Ortaya çıkan canlı imgelere korku, tiksinme, suçluluk eşlik eder. Bu duygular belirli ortamlarda veya birey sonrasında kendi günlük aktivitelerini ahlaksal değerlerine uygunluğu bakımından değerlendirirken ortaya çıkabilir. Bu duygulara bireyin kendisi ile ilgili birçok olumsuz yargıyı içeren içsel bir diyalog eşlik eder ve bir çare önerir:
“İleride ortaya çıkmamaları için dikkatli bir kaçınma gerçekleştir ve kaçınamadığında silme ritüelleri veya kefaret ritüelleri uygula” Ancak ritüelleri yaparken veya öncesi-sonrasında bu ritüelleri de değerlendiren ve kendini bunları yapmaktan alıkoyamadığı için eleştiren, kendinden nefret eden bir içsel değerlendirme oluşur. Bu içsel değerlendirmeye tepki olarak daha yoğun ve baş edilemez imgeler oluşur ve ritüeller böylece devam ettirilir.
Ancak bu sıralama bütün OKB’liler için evrensel değildir. 3. vakada Asım Bey için daha çok inançlar, varsayımlar ve kurallardan bahsedebiliriz:
Asım Bey:
Kendi işinde başarılı olmaya çok önem atfetmekte; insan olarak kendi değerini işindeki başarı ile eş tutmakta ve negatif düşüncelere karşı aşırı hassas davranmaktadır. Mükemmeliyetçi bir tavrı vardır ve gün içinde yaşanan en küçük hataları gün boyunca kendi kendine tekrarlamaktadır (kolaylıkla depresyona sebep olabilecek bilişsel organizasyon). İkinci depresif epizoduyla birlikte Asım Bey kendini değersiz hissetmiş ve durumun daha da kötüleşeceğini düşünmüştür. Bu düşünceler sonucunda bozulmamış bellek ve depresyon mu yoksa EKT ve verimlilik mi ikilemi yaşamıştır. Sonunda ancak bütün hafıza testlerini geçebilecek bir hafızanın kendisini depresyondan kurtarıp mental verimlilik sağlayabileceğini düşünmüştür. (tek çare olarak). Ancak başka bir ikilemle karşı karşıya kalmıştır: eğer hafızasını test etmeye devam ederse yaşayacağı bir başarısızlık depresyon ve kaygı duyguları yaşamasına sebep olabilecektir. Bunu engellemek için ilgili ilgisiz her şeyi not almaya başlamış ve böylece hafızasını gerçekten test etmekten kurtulmuştur. Asım Bey “davranışa takılmıştır” (fixated behaviour) ve bu durum ikilemini çözmesi için başka alternatif davranışlar aramasını engellemiştir.
OKB’li bireylerin olaylara getirdikleri çözümler genellikle uç ve katıdır. Olaylara tam çözümler getirmek isterler ve genellikle çift kutuplu (var-yok) düşünürler. Tek problem “tehlike var mı yok mu”dur. OKB’li bireylerin temel özellikleri “canlı ve kabul edilemez imgelerin oluşu, hatalı problem çözme ve ritüel davranışlar”dır. Yaşar Bey için dışarıda tek bir mikrobun oluşu ve hayat kadınları ile cinsel ilişki arasında fark yoktur ve olası her temastan kaçınmalıdır. Ayşe Hanım için ahlaksal yaşantısında en ufak bir kusur olmamalıdır. Önemli hatalar veya küçük kusurlar arasında fark yoktur. Lale Hanım için bir anlığına bile olsa zorla kafasına sokulan imgeler olmamalı ve sürekli bunlara karşı dikkatli olmalıdır.
OKB’li bireylerin problem çözme yöntemleri kesin ve mükemmel olmalıdır. Ritüeller sadece geçici olarak ortaya çıkan kaygıyı yatıştırmaya yarayan yanlış çözümlerdir ve sonrasında tekrarlı hale gelirler ve irrasyonel oluşları OKB’li bireylerde tekrar kısır bir döngü oluşmasına sebep olur: “ritüelleri bırakıp kaygıyı çeksin mi yoksa devam edip güçsüz ve irrasyonel olmayı kabul mü etsin?” Şüphe duyma, erteleme, ayrıntılarla aşırı ilgi ve karar vermede kesinliğe ulaşamama “tam bir kesinlik ihtiyacı” ile uyum içindedirler. Tam olarak kesin ve doğru bir karar verme ihtiyacından dolayı OKB’liler ara görünümleri ihlal ederler ve “eğer yaşanılan problemlerin çözümü için tek bir doğru ve kesin çözüm varsa o zaman bütün ayrıntılar dikkatlice incelenmelidir” gibi bir cümle ile hareket eder ve sonunda kararsız kalırlar.
Gelişimsel Görünümler
“Tam bir kesinlik ihtiyacı” OKB’li bireylerde temel bilişsel yapıdır. OKB’li bireylerin ebeveynleri incelendiğinde genellikle birçoğunun otoriter veya obsesif özellikler gösterdiği bulgulanmıştır. Bu durum çocukların, ebeveynlerinden “dünyada tam-kusursuz kesinlikler vardır ve bu kesinlikler aranıp bulunmalı ve bunlara göre davranılmalıdır” gibi bir düşünce yapısını öğreniyor olabileceklerine işaret etmektedir. Ancak aynı ebeveyn özelliklerine sahip olup da OKB semptomları geliştirmeyen bireyler de vardır dolayısıyla sadece otoriter, katı ve obsesif bir ebeveyne sahip olmak “Tam bir kesinlik ihtiyacı” geliştirmek için yeterli olmayabilir.
OKB’li bireylerin bağlanma tarzları incelendiğinde sahip oldukları ebeveynlerin benzer bir özellik taşıdığı bulgulanmıştır. En az bir ebeveyn aynı anda çocuğa iki mesaj birden vermektedir:
Çocuğa yeterince bakım vermektedir (değerlisin).
Çocuğa herhangi bir sevgi belirtisi göstermemekte ve bazen düşmanca davranmaktadır (değersizsin).
OKB’li bireylerin ebeveynlerinden en az birisi katı ahlak kurallarına sahiptir, bu kurallara uyma konusunda hassastır ve “kendini adama” söz konusudur. Diğer ebeveyn ise genellikle bu yaklaşımı destekler veya sönük kalır. Katı ebeveyn çocuğa ilgi gösterir ancak kesinlikle duygu belirtmez veya çocukla oynayıp hoş zaman geçirmez. Çocuğa karşı olan ilgisine ahlak kurallarını öğretme isteği öncülük eder. Böylece çocuk için “beni seviyor- beni sevmiyor” veya “sevilebilir biriyim-sevilemez biriyim” var olan durum için aynı-benzer açıklamalar haline gelir. Çift değerli bağlanma (double faced) Yaşar Bey’in annesiyle ilişkisinde; Asım Bey’in babası ile ilişkisinde ve Ayşe Hanım’ın her iki ebeveyni ile ilişkisinde açıktır ancak Lale Hanım için bu durum biraz daha farklıdır. Lale Hanım’ın anne ve babası çocukları ile ilgilenen ve onlara sevgi gösteren bireylerdir. Ancak annesi biraz kaygılı ve olası her tehlikeden korkan biri; babası ise korkularına mahkum olan insanların o korkuları eninde sonunda yaşayacağını düşünen birisidir. Lale Hanım’ın babası sık sık dışarıda olduğu için annesi ile daha güçlü bir bağlanma ilişkisi kurmuştur. Ancak korktuğunda ise kendisini babasına daha yakın hissetmiştir çünkü annenin korku artırıcı bir rolü vardır ve baba ise korkuyu azaltan bir etkiye sahiptir. Lale Hanım bu ortam içerisinde kendi kimliğini şu ikilem üzerine kurmuştur: “Korunma isteğini korkuyu artıran ebeveynde ara ya da seni teselli eden ancak genellikle evde olmayan ve korkuların nasıl yönetileceğine dair bilgi vermeyen ebeveynden teselli al”.
Böylece Lale Hanım kendisini belirli olmayan bir şekilde korku ve tehlikelerden kaçınabilen (babanın tutumu) aynı zamanda da en korkunç kazaları yaşayabilecek birisi (annenin tutumu) olarak tanımlamaktadır. Bu tarz bir bağlanma bireyin kendisi ve gerçeklik hakkında çift yönlü bir bakış açısı geliştirmesine sebep olur. Bu tarz bir durum dayanılmazdır ve bireyde kesinlik ihtiyacı (hangi görüş açısı doğru) ve mükemmellik ( pozitif tarafa uymak ve negatif tarafı dışlamak için kusursuz davranma isteği) yaratmaktadır. Duygularda yaşanan çift değerli çatışma, çift değerli bilişlerin bir görünümüdür. Birey kendini ve gerçekliği izlemek (monitor), doğru olanı aramak ve doğru yönde davranmak için bu dünyanın olasılıklarını ve çeşitliliğini dışlayarak iki seçenekten birini seçmeye zorlanır.
OKB’de Bilişsel Organizasyon
OKB’de kendilik imajı (sevilebilir biriyim-sevilemez biryim) ve bağlanma figürlerinin imajı ( beni seviyorlar-beni sevmiyorlar) karşıt özelliklere sahiptir. Birey burada bölünmüş bir kimlik yapısı geliştirir. Bireyin kendine ve gerçekliğe dair tutumu karşıt değerler taşır ve bu durum bireyin karşıt durumları uzlaşması mümkün değilmiş gibi algılamasına sebep olur. Olası iki seçenek vardır: birincisi benliğin ve dünyanın çelişen-karşıt özelliklerini kabul etmek ve ikisini uyumlu bir durum içerisinde bütünleştirmeye çalışmaktır. İkincisi ise (genellikle OKB geliştiren bireyler bu seçeneği seçer) karşıt görünümlerden ancak tek bir tanesi doğru olmalıdır veya en azından sürekli olarak kusursuzluk çabaları doğrultusunda doğru hale gelmelidir. Karşıt negatif durum böylece kusursuzluğa ulaşmada boşuna çaba olarak nitelendirilecektir. Birey şimdiye kadar mükemmelliği ve kesinliği yakalayamadığı için gelecek üzerine odaklanır; Eğer gelecekteki olası tehlikeleri önceden tahmin edip kontrol edebilirse mükemmelliğe ve kesinliğe ulaşabileceğini düşünür. Birey örtük benlik bilgisinden gelen bilgiyi kendi kişisel kimliği içerisinde şöyle bütünleştirmiştir: “Şimdi var olan benlik geçici olarak kusurludur ancak ileride kusursuz olması için zorlanacaktır”.
Böylece gerçekliğe yönelik tutum karşıt görünümlerin bir tanesinin seçimi olarak belirlenir. Amaç negatif olan görünümlerden kaçınıp pozitif olanları takip etmektir. Birey diğerlerinin davranışlarını sürekli analiz eder ve sürekli bir alarm ve şüphe içendedir; buradaki amaç ise tehlike ve yanlışlardan kaçınmaktır.
Aşağıda bahsi geçen irrasyonel düşünceler bu teorik yapılanmayı açıklar:
“Eğer bir birey kendini değerli olarak değerlendirecekse; bütün durumlarda başarılı ve yeterli olmalıdır”.
“Eğer bir şey tehlikeli ya da korku vericiyse veya olabilecekse, o şeyin olma olasılığına karşı korkunç derecede dikkatli davranılmalıdır”.
“İnsanların yaşadığı problemler için değişmeyen, doğru ve kusursuz çözümler vardır; eğer kusursuz çözüm bulunamazsa bu durum yıkıcıdır”.
Eşlik eden başka ikincil bilişsel yapılarda vardır;
“temelde insan hain ve kötü ruhludur ve hainliğinden dolayı utanmalı ve cezalandırılmalıdır.” bu düşünce mükemmeliyetçi tutumla tutarlıdır.
Obsesif bireylerde kontrol edilemez imgeler
İmgeler genellikle örtük kendilik bilgisinden kaynaklanırlar ve sözel bilgi gibi karşıt özelliklere ayrılıp işlenmeleri ve kontrol edilmeleri mümkün değildir.
OKB’ bireylerde bu imgeler stresli durumlarda ortaya çıkarlar ve kaçınılmaz olarak tehlikeli ve yanlış olarak değerlendirilirler; kontrol edilememeleri de problem yaratır.
Kaynaklar
Amerikan Psikiyatri Birliği (2000). Psikiyatride Hastalıkların Tanınması ve Sınıflandırılması Elkitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM-TR), APA, Washington DC’den çeviren Köroğlu, E. (2001) Hekimler Yayın Birliği, Ankara.
Guidano, V. F. & Liotti, G. (1983) Cognitive Processes and Emotional Disorders. The Guilford Pres, New York.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Okb (Obsesif-Kompulsif Bozukluk), Vaka Örnekleri Işığında Okb’nin Gelişimsel ve Bilişsel Organizasyonu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Cemal UZUN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Cemal UZUN'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
8 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
