2007'den Bugüne 73,524 Tavsiye, 24,406 Uzman ve 16,651 Bilimsel Makale
Site İçi Arama Arayın :
Yeni Tavsiye Ekleyin!




.
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
14-15-16 Ocak 2018 – İstanbul
■ Eğitim sadece uzman dil-konuşma terapistlerine açıktır.
■ Dil ve konuşma bozuklukları lisans- yükseklisans veya doktora programlarından mezun olanlar veya bu bölümlerde okuyan öğrenciler kayıt yaptırabilirler.
■ Kontenjan 14 kişi ile sınırlıdır.
Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
Boyun ve Bel Cerrahisinde Başarılı Olma Kuralları
MAKALE #9867 © Yazan Prof.Dr.Kadir KOTİL | Yayın Kasım 2012 | 3,707 Okuyucu
BOYUN VE BEL CERRAHİSİNDE BAŞARILI OLMA KURALLARI

Omurga cerrahisinde orijinal ameliyattan sonra görülen yetersizliklere karşı ne tür bir algoritma izleneceği konusunda literatürde bir veri yoktur. Boyun ve bel cerrahisinde temel prensip dekompresyon yapmak ve hastanın sonraki ameliyatlara ihtiyaç duyacak yetersiz bir teknik uygulamamak temel prensip olmalıdır.

Temel prensip yeterli nöral dekompresyon ve omurgayı en az kirleten endikasyonlu implant kullanımı olduğunda doğru hasta olduğunda artık çözüm cerrahin hünerine kalmıştır.

Omurga cerrahisi sonrasında yetersizlikler özellikle son dönemlerde implantların sık endikasyon dışı ve kurgunun yanlış yapılması , MRG gibi radyolojik tetkiklere ağırlık verilip muayene yöntemlerinden uzaklaşılması ve ilaveten cerrahi prensiplerden uzaklaşılması yetresizliğin ana nedenleri arasında sayılabilir. Boyun ve bel cerrahisi sonrası ağrı nedeniyle başvuran hastaların önemli kısmında cerrahi yetersizlik yatmakta veya doğru hasta olmadığı görülmektedir. Belirgin nörolojik basının olduğu ve hastanın da kliniğinin uyum gösterdiği olgularda dekompresyon cerrahisi yapıldıysa başarısızlık oluşma riskinin son derece az olduğunu biliyoruz. Fakat, az bir kısım hastada ise doğru dekompresyon yapılmasına rağmen gerek servikal de gerek lomber bölgede yetersizliğe uğramaktayız. Uygulanan dekompresyon ameliyatlarından sonra hastanın hayat konforunun geriye dönmemesi , sürekli analjeziklere ihtiyaç duyması veya ardı sıra ameliyatlar geçirmesine neden olan her türlü yetersizlikler bu hastaları yetersiz omurga ameliyatı veya ‘’failed neck and back syndrome’’ olarak karşımıza çıkmaktadır. Yetersizlik, olguların toplamına kıyaslandığında oran çok değişmekle birlikte servikalde % 5-54, lomber bölgede ise % 70 gibi oranlara çıkan seriler vardır. Ama çok şükür ki bunların sadece % 10 u kadar semptomatik olmaktadırlar(5). Bu hastaların üçüncü cerrahi geçirme oranları ise %12 olarak verilebilir. Bu sorun beraberinde psikosomatik yakınmaları da getirmektedir. Bu nedenle ağrının ayırıcı tanısının yapılması güçleşebilmektedir.

Yetersizlik nedeni olan faktörler şu şekilde sıralanabilir.
A-Tanıdaki yetersizlikler
1-Hasta seçimindeki yanlışlar
2-Yetersiz tetkikler(okkult bruseloz)
3-Yeterli tetkik ama klinik uyumun gözden kaçması (metastaz)
4-Patolojik seviyenin görüntü dışında kalması(lomber MRG de T10 basının görüntülenememesi)
5-Lezyonun atlanması(farlateral diskin gözden kaçması)
B-Yetersiz dekompresyon
1-Reziduel disk varlığı veya bası yapan diğer materyaller
2-Aynı seviyede ilk 6 ayda nüksün ortaya çıkması
3-Komşu seviyede patoloji çıkması
4- Semptomatik massif granulasyon dokusu
C-Kaynamama (Psodoartroz)
D-Cerrahi esnasında oluşan hatalar
1-Yanlış seviye
2-Yanlış taraf
3-Aşırı manipulasyona bağlı nöral hasarlar
E-Epidural fibrosis
F-Araknoiditis
1-Operasyon öncesi gözden kaçanlar
2-Postoperatuar dönemde intradural kan sızması veya aşırı ekartasyona bağlı iyatrojenik olanlar.
G-Enfeksiyonlar
1-Yüzeyel cilt enfeksiyonları
2-Spondilodiskitis
3-Ampiyem
4-Eşlik eden ama gözden kaçan spesifik enfeksiyonların varlığı
H-Postoperatif spasm yaratan duruş kusurları ve adale ile ilgili ağrılar
I-Postop refleks sempatik distrofi
İ-Postoperatuar epidural kanamalar.
J-Pozisyona bağlı gelişen komplikasyonlar(brakial pleksus, unlar sinir, )
K-Sinir hasarı sonucu gelişen yanıcı, batıcı, durdurulamıyan ağrılar
1-Preoperatuar dönemde axon hasarı
L-Psikosomatik rahatsızlıkları önceden tanımlanamaması

Bu bölümde "failed back and neck sendromu "nun en sık nedeni olan yetersiz dekompresyon ve kaynamama durumu birazda daha az görülen nedenlere değinilecek ve kısaca gözden geçirilecektir.

Kaynamama(Psodoartroz): Bilinen veya uygulanan cerrahi teknik ne olursa olsun lomber ve servikal bölgede uygulanan osteosentez sonrası kaynamama oranı % 10-80 arasında değişmektedir, ama çok şükür ki ve bunların çok azı bel veya boyun ağrısı şeklinde yakınmalar göstermekte veya semptomatik olabilmektedir(5,7). Semptomatik olan olgularda nörolojik kayıp varsa ve progresyon gösteriyorsa izle gör algoritmasından vaz geçip revizyon aşamasına geçilmelidir. Örneğin revizyonda, anterior servikal diskektomi sonrası kaynamamaya bağlı axial boyun veya radikuler ağrı varsa neden olan durumu tespit etmek gerekir. Ayrıca revizyondan sonra da tekrarlanmaması için algoritma çizilmelidir. Gerekirse anterior dekompresyon otogreftle güçlendirip posteior osteosentezde eklenebilir(resim 1). Bu olgularda füzyonun başarısı % 90’lara kadar çıkmaktadır. Ek tedbirler alınacaksa yeterli olup olmayacağı da sorgulanmalıdır. Servikal bölgede benzer şekilde son uç plaklar yeterli küretaj edilmediğinde kafes içine konan greft şekillenmekte ama korpusa tutunma gücü olmamaktadır(resim 2 ).
ALIF tekniğinde, strukturel tibia greftli ile birlikte bone morfojenik protein kullanıldığında bile greftin resorbsiyon oranının % 38 gibi yüksek kaynamama durumu olabileceği akılda tutulmalıdır(8). En sık uygulanan ALIF tekniğinde kafes içine yerleştirilen greftlerin yarısından fazla rezorbe olmaktadır bu nedenle kafes önüne ve arkasına greft yerleştirilmesi uygulanmasa yetersiz kaynamaya neden olacaktır.(resim3). ALIF vaya TLIF uygularken de mümkünse ya alınan fasetten yada iliak kanattan greft alınarak osteosentez yapılması en ideal olan yöntemdir ve hastaları tekrarlayan revizyon cerrahisinden korunmuş olurlar.

Çok güçlü rekonstrüksiyon ve füzyon olduğunda ise özellikle üst segmentte daha fazla komşu segment hastalığı oluştuğu şeklinde yayınlar mevcuttur(5).Füzyon yaparken en sık uygulanan tekniği seçmek çoğu cerrahın uyguladığı bir seçimdir. Fakat füzyonun altın standart değerinde olması için mümkünse en fazla greft yerleştirilebilen implanti veya kafesi seçmek gerekir. Kemik greftin yerini işgal eden implantlar yetersiz kaynamaya neden olmaktadırlar. Bu nedenle, bu sakıncayı ortadan kaldırmak için cisimler arasına kafes koymadan direkt greft yerleştiren cerrahlar bu teknikle füzyonu % 95 gibi bildirmektedirler(9). Örneğin, PLIF uygulaması eskiden beri alışık olduğumuz teknik olmasına rağmen nöral zedelenme TLIF tekniğne kıyasla daha fazla olduğu bilinmektedir(8).

Revizyon cerrahisine geçmeden önce nörolojik kaybı olmayan ve plato çizen olgulara medikal tedavi ile transforaminal steroid, lokal anestezik, hyolurinidaz gibi enjeksiyonlar yapılmalıdır(11).

Yetersiz dekompresyon

Yetersiz (İnkomplet) dekompresyon en sık foraminal düzeyde olmaktadır. Örneğin cerrahi esnasında ileri dar kanala yönelik yapılan laminektomi ile elde edilen görüntü cerrahiyi sanki yeterli kıldığı şeklindeki bir kanı dekompreyon yapıldı izlenimini sağlamaktadır. Fakat sinir köklerinin intraforaminal düzeyde de kompresse olduğu gözden kaçmakta veya uğraşılmamaktadır. Peroperatuvar negatoskop-cerrah gözü ilişkisi önemlidir. Defalarca negatoskopa asılan görüntülere başımızı kaldırıp bakılmalıdır(12). Gereği halinde foramen dışına uzanan basılarda extraforaminal yaklaşımla dekompresyon yapılmalıdır(resim 4).

Lomber disk cerrahisinden sonra1 hasta uyandığından sonraki dönemden başlayan ve aylara hatta aylara uzanan rezidu disk veya reherniasyon nedeniyle her 100 hastanızdan 9 tanesi size geri gelecektir(13). Bu anlamda ağrının zamanı çok önemlidir. Erken ağrının nedeni yanlış mesafe veya rezidü disk söz konusu iken, daha geç dönemdeki ağrılar ise hematom, fibrozis ve instabilite ağrısı olacaktır.

Komşu segment hastalığı

Komsu segment dejenerasyonu bir radyolojik bulgudur ve nereye gideceği şüphe götürür. Ama orijina ameliayattan yıllar sonra skolyoz, listezis, dar kanal, reherniasyon gibi bulgular oluşabilme şansı her zaman söz konusu olabilir. Özellikle güçlü füzyon sonrası dar kanal gelişme insidansi 5 yılda görülme şansı daha yüksektir.
Komşu segment hastalığının uzun segment füzyonla ilişkisi olup olmadığı konusunda tartışmalar sürse de genel kabul gören görüş olmadığı şeklindedir(17). Orijinal ameliyatta sagital denge dikkate alınmadan yapılan bir cerrahi sonrası komşu segmentte özellikle kifoz gelişeceği düşünülmelidir(18).

Araknoiditis: Daha çok multipl operasyonlar sonrası oluşmaktadır. Bunun dışında intradural operasyonlar, kontrast ajan kullanım varlığı, enfeksiyonlar sonrası, psodomeningosel sonrası gibi durumlarda da gelişmektedir. Bunların bir kısmının nedeni bilinmemektedir(1).
Araknoiditisin asemptomatik olarak radyolojik varlıkları söz konusu olmaktadır. 3 tipi vardır:
1-Sinir köklerinin dura iç duvarına yapışık olanlar
2-Kord çevresine yapışık olanlar
3-Candle –tripping denen enflamatuar tipi olmak üzere 3 tipi vardır. Bu tipte sinir kökleri ödemli olduğundan birbirlerine yapışık gibi gözükürler ve radyolojik olarak pseudotumor görüntüsü verirler.(resim)
İntermitant ağrı ve krampların olması, bacak ve kalça ağrıları gibi semptomlardan yakınmaktadırlar.
Bu olgular, daha çok cerrahiden sonra ağrılarının geçmemesi üzerine yapılan ileri görüntülemeler ve elektrofizyolojik çalışmalar sonucunda tanıları konabilmektedirler.
Tedavisi tipine göre değişmekle birlikte(10);
a-Steroid
b-Antiepileptikler
c- Intrathecal hyaluronidase
d-Cerrahi ile yapışıklıkların disseksiyonu

Skar dokusu: Operasyon sonrası ağrı nedeniyle çekilen kontrastli tetkiklerde görülen nedbe dokusu çoğu zaman asemptomatikdırlar. Asemptomatik olguların oranı% 84-90 dır(15). Sinir kökü veya dural sak basısı izlenimi verseler de bunların suçlanması ancak buna bağlı gelişen bir nörolojik defisit varlığında operasyon veya dekompresyon ihtiyacı olabilir.

Ağrının geç mediği olgularda spinal kord stimulatoru konusunda algoritma hazırlnamlaıdır(14)

Yanlış mesafe

Yetersizliğin bir nedeni olan yanlış mesafedeson veriler hayal kırıcı olmaya devam etmektedir ve sıklık oranı % 15’e kadar çıkmaktadır ve ABD de açılan davaların % 99’ unu yanlış hasta, yanlış seviye ve yanlış cerrahi nedeniyle yapıldığı bilinmektedir(16). Önlenmesi için skopi görüntüsünün ameliyathanede herkese sor kendine sor süphelen bir daha sor, olmasa radyolog çağır bir de ona sor tekniği uygulanmalıdır. Hastanın tüm tetkiklerin de var olan kongenital anatomi, ileri osteoporoz veya obezite skopi uygulamasında perop doğru mesafe tanısını engelleyebilir. Bu nedenle en tecrübeli halimize bile doğru yerde miyim sorusu defalarca sorulmalı mesafenin doğruluğundan ve doğru taraftan olduğumuz konusunda emin olunmalıdır. Bu yetersizliğin önerisi cerrahide her daim şüphe duymaktır.

Başarısız omurga cerrahisinin tedavisi korunmaktır.

Referanslar
1- Auld AW. Chronic spinal arachnoiditis. A postoperative syndrome that may signal its onset. Spine (Phila Pa 1976). 1978 Mar;3(1):88-91
2-Reinsel TE, Goldberg E, Granato DB, Wilkinson S, Penn R. Spinal subdural hematoma: a rare cause of recurrent postoperative radiculopathy. J Spinal Disord. 1993 Feb;6(1):62-7.
3-Sasani M, Ozer AF, Oktenoglu T, Cosar M, Karaarslan E, Sarioglu AC. Recurrent radiculopathy caused by epidural gas after spinal surgery: report of four cases and literature review. Spine (Phila Pa 1976). 2007 May 1;32(10):E320-5. Review.
4-Ekici MA, Ekici A, Per H, Tucer B, Kurtsoy A. Foreign body granuloma mimicking upper cervical spinal mass after dural repair with Tachocomb [correction of Tachocomp]: a case report. Pediatr Neurosurg. 2010 Aug;46(2):133-7. Epub 2010 Jul 28.
5-Stoker GE. Cervical pseudarthrosis and lumbar fusion mass Spine J. 2012 Mar;12(3):275
6-Hilibrand AS, Robbins M. Adjacent segment degeneration following spinal fusion for degenerative disc disease. Spine J. 2004 Nov-Dec;4(6 Suppl):190S-194S. Review
7- Pradhan BB, Bae HW, Dawson EG, Patel VV, Delamarter RB. Graft resorption with the use of bone morphogenetic protein: lessons from anterior lumbar interbody fusion using femoral ring allografts and recombinant human bone morphogenetic protein-2. Spine (Phila Pa 1976). 2006 May 1;31(10):E277-84
8-DiPaola CP, Molinari RW. Posterior lumbar interbody fusion. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Mar;16(3):130-9. Review
9-Kotil K, Akçetin M, Tari R, Ton T, Bilge T. Replacement of vertebral lamina (laminoplasty) in surgery for lumbar isthmic spondylolisthesis. A prospective clinical studyTurk Neurosurg. 2009 Apr;19(2):113-20.
10- Gourie-Devi M, Satish P.Intrathecal hyaluronidase treatment of chronic spinal arachnoiditis of noninfective etiolog. Surg Neurol. 1984 Sep;22(3):231-37
11-Devulder J. Transforaminal nerve root sleeve injection with corticosteroids, hyaluronidase, and local anesthetic in the failed back surgery syndrome. J Spinal Disord. 1998 Apr;11(2):151-4
12- Choi KC, Ahn Y, Kang BU, Jang JH, Kim KK, Shin YH, Choi JO, Lee SH. Failed anterior lumbar interbody fusion due to incomplete foraminal decompression. Acta Neurochir (Wien). 2011 Mar;153(3):567-74. Epub 2010 Nov 17
13-Repeat decompression of lumbar nerve roots. A prospective two-year evaluation.
14- Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, Thomson S, O'Callaghan J, Eisenberg E, Milbouw G, Buchser E, Fortini G, Richardson J, North RB. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndromePain. 2007 Nov;132(1-2):179-88
15-Almeida DB, Prandini MN, Awamura Y, Vitola ML, Simião MP, Milano JB, Bordignon KC, Ache MP, Ramina R.Outcome following lumbar disc surgery: the role of fibrosis. Acta Neurochir (Wien). 2008 Nov;150(11):1167-76
16- Hsiang J. Wrong-level surgery: A unique problem in spine surgery.
Surg Neurol Int. 2011;2:47.
17-Penta M, Spine. 1995 Mar 15;20(6):743-7.
18-Akamaru T.Spine. 2003 Jul 15;28(14):1560-6.



Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Boyun ve Bel Cerrahisinde Başarılı Olma Kuralları" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Kadir KOTİL'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Kadir KOTİL'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Kadir KOTİL Fotoğraf
Prof.Dr.Kadir KOTİL
İstanbul
Doktor "Beyin ve Sinir Cerrahisi (Nöroşirurji)"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi55 kez tavsiye edildiİş Adresi KayıtlıTavsiyeEdiyorum.com'u sıkça ziyaret ediyor.
.
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
14-15-16 Ocak 2018 – İstanbul
■ Eğitim sadece uzman dil-konuşma terapistlerine açıktır.
■ Dil ve konuşma bozuklukları lisans- yükseklisans veya doktora programlarından mezun olanlar veya bu bölümlerde okuyan öğrenciler kayıt yaptırabilirler.
■ Kontenjan 14 kişi ile sınırlıdır.
Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Dr.Kadir KOTİL'in Makaleleri
► Boyun Fıtığı(Boyun Kireçlenmesi) Prof.Dr.Kadir KOTİL
► Boyun Fıtığı ve Boyun Kireçlenmesi Prof.Dr.Semih KESKİL
► Boyun Ağrısı ve Boyun Fıtığı Dr.Nagihan YARAROĞLU
► Boyun Ağrıları ve Boyun Fıtığı Prof.Dr.M. Volkan AYDIN
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 16,651 uzman makalesi arasında 'Boyun ve Bel Cerrahisinde Başarılı Olma Kuralları' başlığıyla benzeşen toplam 70 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Omurilik Tümörleri Eylül 2017
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


02:36
Top