Kedi ve Köpeklerde Abdomenin Ultrasonografisi
ABDOMEN BÖLGESİNDEKİ ORGANLARIN MUAYENESİ
PERİTON BOŞLUĞUNUN GÖRÜNTÜLENMESİ
Periton boşluğunun ultrasonografisi asites, apse ve ya hematomlar, omentum tümörleri, retroperitoneal apse veya tümörlerin saptanması amacıyla yapılır.
Periton, abdominal organları kuşatan seröz bir zardır. Mide, jejunum, ileum, sekum, kolon ve dalak visseral peritonla kaplı organlardır. Parietal periton, anterior lateral, posterior abdominal duvar, pelvis tabanı ve arasında yer alan periton boşluğunu çevreler. Periton boşluğu normalde az miktarda sıvı içerir.
İntraperitoneal sıvı birikimleri, basit ya da kompleks, serbest ya da lokalize olabilir. Basit asites genellikle transudat özelliğinde olup hepatik kardiyak ya da renal disfonksiyona bağlı olup, nadiren de neoplastik ve ya enfeksiyöz nedenlerle oluşur. Kompleks asites genellikle, kanama enfeksiyon ya da neoplazma kökenlidir. Asites periton ile barsak segmentleri arasına girerek peritonu görünür hale getirir. Asites içinde barsak segmentleri sıvı ya da gaz içermelerine bağlı olarak yüzer ya da aşağıda toplanır.
DİYAFRAMIN GÖRÜNTÜLENMESİ
Karın boşluğu ile göğüs boşluğunu birbirinden ayıran diyafram normalde karaciğerin hemen kranial yüzüne yakın bulunur. Diyaframın US ile görüntüsü 7,5 MHz’ lik sektör prob ile gerçekleşmektedir. Prob kosta açısının altından hafifçe döndürülüp abdomene doğru itilir. Longitidunal bölgede prob horizontal pozisyondan kraniale doğru yönlendirilir. Daha sonra prob, dayanak noktasından kaudale ve aşağıya doğru yönlendirilir. Deri üzerinden kıvrım oluşumundan sonra net görüntü görülünceye kadar bekletilir. Bu arada belirgin ekoik çizgi oluşturan diyafram görülür.
BARSAKLARIN GÖRÜNTÜLENMESİ
Kusma ve abdominal sancı gibi gastrointestinal hastalık belirtileri gösteren küçük hayvanlarda abdominal ultrasonografi, kullanışlı bir muayene yöntemidir. Barsak duvarının kalınlaşmaları, barsaklarda genişleyen kısımların belirlenmesi, mezenter, omentum ve periton kitlelerinin araştırılması amacıyla yapılır. İncelemede, barsaklarda gazın olması, gazın ardında kalan yapılar, bu yapıların meydana getirdiği yankılanma, gölgeleme ve kuyruklu yıldız atrefaktıdır. Hayvanın aç bırakılması ve antispazmodik ilaçlar verilmesi faydalı olabilir. Barsaklar değişik yoğunlukta tabakalar gösteren tüp şeklinde yapılardır. İçten dışa doğru bu tabakalar, mukoza (Lamina propria ve Muscularis mukoza) submukoza, Muscularis propria ve seroza şeklinde sıralanır. Ultrasonografik muayene bu yapılara denk gelen 5 farklı bant vardır. Aygıtın resolüsyonu ve probun özelliğine göre bu tabakaların tümü görülmeyebilir.
-Yüzeysel mukoza ve lumen-Ekojen
-Muskularis Mukoza - Hipoekojen
-Submukoza - Ekojen
-Muscularis propria - Hipoekojen
-Seroza - Ekojen görüntü oluşturur.
Köpeklerde ince bağırsak duvarının normal kalınlığı 2–3 mm’dir. Barsak içeriği değişken olup, aç kalmış hayvanlarda bile barsak lumeninde az miktarda sıvı izlenebilir. Mekanik obstruksiyonda barsak peristaltiği artar, paralitik ileusta ise azalır. Köpeklerde ince ve kalın barsaklarda duvar kalınlığının, normalde, 2-3 mm olduğu ve bunun köpeklerin ırk ve yaşlarına bağlı olarak belirli bir fark oluşturmadığı ifade edilir .
Sağlıklı hayvanlarda jejunum maximum kalınlığı ölçümlerinin serozadan mukozal katmana doğru dondurulmuş görüntü üzerinde yapılması gerektiğini, yaptıkları ölçümlerde ise 40 kg ağırlığındaki köpekler ile 10 kg ağırlığındaki köpek barsaklarının kalınlıkları arasında belirgin fark bulunduğunu ve barsak duvarı lezyonlarının aynı hayvanda gelişen kalınlık farkları ile ortaya konabileceğini vurgulamaktadırlar. Duodenumda dakikada 4-5, ileum ve jejenum da ise dakikada 1-2 peristaltik gözlenir.
Kedi ve köpeklerde, yabancı cisimler mekanik obstruksiyona neden olurlar. Barsakların sıvı gaz ya da her ikisi ile birlikte bulunması mekanik obstruksiyonu gösterebilir. Bölgede oluşan lezyon, obstruksiyonun lokalize olup olmamasının yanı sıra süresine bağlı olarak da değişiklik gösterir. Bazı top gibi yabancı cisimler, belirgin yapıları sayesinde kolayca ultrasonda görüntülenebilirler. Lineer tarzdaki selobant gibi yabancı cisimler ise barsaklarda oluşan plikalardan tanımlanabilirler.
Ultrasonografi ile barsak duvarı ve dışında kalan kitlelerde değerlendirilir. Düz kas tümörleri, çoğu kez nekroze olduğundan, kistik ve solid olmak üzere kompleks yapıda görülürler. Lenfomalar ise, hipoekojen yapıda siyah kitleler şeklinde görülür. Sindirim kanalında obstrüksiyon olması bir kısım bağırsak bölümünün dilate olmasıdır. Gazlı olmayan kısımlar net olarak değerlendirilebilir. Lemfoma, adenokarsinom ve mast hücreli tümörler kedilerde sık görülen barsak tümörleridir. Köpeklerde ise, leimyomlar ve adenokarsinomlar daha yaygındır. Barsak neoplazilerinin ultrasondaki görünümünde, barsak duvarlarında kalınlaşma, normal katmanlı yapılarında bozulma gözlenebilir. Neoplaziye bağlı değişiklikler yaygın olabildiği gibi, bölgeselde kalabilir. Geniş lezyonlarda ekojenik görünüm daha karmaşıktır.
MİDENİN GÖRÜNTÜLENMESİ
Mide ve barsak sisteminin US muayenesinden 12 saat önce hayvanın aç bırakılması gerekmektedir. Gaz US oluşumuna engel olacağı için buna karşı önlem alınması ve mide duvarı ile mide duvarının arkasının görüntülenebilmesi için muayene öncesinde hayvana su içirilmesi gerekmektedir.
Midenin görüntülenmesi amacıyla hayvanlar dorsal pozisyonda yatırılmakta ve 5.0 ile 7.5 MHz sektör prob çok büyük köpeklerde ise 7,5 Mhz lineer prob kullanılmaktadır. Mide barsak US’sinde mide barsak duvarının kalınlığı, peristaltik hareket, mukozal kitle lezyonları, ülserasyonlar ve yabancı cisimlerin varlığı değerlendirilebilir.
Midenin, mukoza, submukoza, müsküler kat ve serozadan oluşan 4 temel histolojik katmanı değerlendirebilmektedir. US’sinde ekojenik mukozal yüzeyden diğer hiperekoik serozal katmana kadar olan duvar kalınlığı ölçülebilmekte ve böylece kitle lezyonları değerlendirilebilmektedir. Aç bırakılan köpeklerde midenin genellikle sıvı, gaz mide içeriğiyle dolu olduğu, mide barsak motilitesinin 1–2 dk içinde değişiklik gösterdiği bildirilmektedir.
Gastik ülserasyonun US ile tanısında mide duvarında kalınlaşma, mide katmanında azalma, döküntü, mide mukozasında bozulma mikrokabarcık birikimi midede sıvı toplanması ve gastrik motilitedeki düşüşler belirlenebilir. Ayrıca bu motilitede düşüklüğü herhangi bir kitle oluşumuna bağlı olarak şekillenmiş ise bu da US ile ortaya konabilir. Ultrasonografi ile gastrik ülserasyon; mide duvarında 6 mm’ye kadar varan kalınlaşma ve tabakalı yapıda silinme ile belirlenebilir ve bu durum hayvanın su içmesiyle daha iyi görüntülenebilir. Konjenital hastalıklar ve hipertrofik piloris stenozu sonucu piloris duvarının kalınlaşması ve mide motilitesinin düşmesi US ile tespit edilebilir.
Mide ve barsakta da yabancı cisimlerin US’de farlı görüntüler oluşturduğu bilinmektedir. Küçük plastik topların; homojen ekoik, kumaş parçasının; kıvrımlı ekoik küçük kauçuk oyuncakların, kıvrımlı köşeli ekoik, metal dikiş iğnelerinin, lineer ekoik görüntü oluşturduğu belirtilmekte ve bu gibi yabancı cisimler US ile tanımlanabileceği kaydedilmektedir.
Obez köpeklerde abdomen yağları US’de akustik oluşumuyla karakterize hiperekoik kitle şeklinde görüntü oluştururlar. Bazen bu hiperekoik görüntünün merkezi hiperekoik olabilir. Sahip oldukları bu yapı ile neoplazmlardan ayırt edilebilirler. Çünkü neoplazmların merkezlerinin obezitedeki yağların aksine irregüler hiperekoik bir görüntü oluşturduğu ve lezyonun bulunduğu mide katmanının zayıf görüldüğü bildirilmektedir. US’de barsaklarda doluluk oranına ve içeriğine göre farklı görüntüler elde edilebileceği, barsak duvarı kalınlığının 2-3 mm olduğu barsak lumenindeki gazın yüksek hipereko oluşturduğu belirtilmektedir.
KARACİĞERİN GÖRÜNTÜLENMESİ
Küçük hayvanların abdominal ultrasonografisinde, karaciğerde hepatositler, yağ kollagen ve kan ultrason dalgalarını geçirme bakımından farklıdırlar. Karaciğer muayenesinde ekinokok kistleri, hepatomegali, karaciğer bölgesindeki kitleler, hepatik metastazlar incelenebilir. Karaciğerin US İle muayenesinde genellikle transkilizan ilaç kullanımına gerek duyulmaz ve muayeneler 3.0, 3.5, 5.0 ile 7.5 MHz sektör problar kullanılarak gerçekleştirilir Hastanın muayene sırasında midesinin boş olmasında fayda vardır. Gıda ve gaz karaciğerin tam olarak görüntülenmesi engeller. Midenin sıvıyla dolu olması karaciğerin tespitinde fayda sağlar.
Karaciğer muayenesi genellikle dorsal pozisyonda yatarken yapılır. Prob kranioventral tarafa yönlendirilerek abdomenden karaciğer görüntüsü longitidinal ve transversal şekilde alınır. Prob abdomene kraniodorsalden kseifoide doğru hafifçe yönlendirilip bastırılır. Transversal görüntü prob ventral karaciğer lobun kaudaline doğru yönlendirilerek alınır. Karaciğerin lateral lobunu içine alması için prob sağ ve sola yönlendirilerek taramalar gerçekleştirilmelidir. Transversal ve longitidinal karaciğer görüntülenmesinde ses dalgaları sternum ve kosta altına doğru 1 cm aralıklarla gönderilmelidir. Sternum altından kraniale doğru 25–30 derece açılandırılarak ve diyaframdan kaudale doğru aralıklarla transversal görüntü alınır. Transversal görüntü direkt lateral olarak başlar ve her bir karaciğer lateral kenarının sonuna kadar devam eder.
Longitidinal görüntü için prob 90 derece döndürüldüğünde karaciğerin sağ ve sol kenarları görüntülenir. Karaciğerin tamamının görüntülenebilmesi için prob dorsal ve ventral olarak açılandırılmalıdır. Longitudinal görüntülemede horizontal pozisyonda prob kranialden sternuma paralel olarak aşağıya doğru yönlendirilir ve mide kavsine dayanan bir eğim kullanılır. Görüntülemede 1 cm aralıklarla orta hattın sağından soluna kadar bütün karaciğer muayene edilir. Karaciğerde büyüme var ise tarama umbilicusa kadar devam ettirilebilir.
Normal karaciğer, bağdoku ve küçük damarların oluşturduğu kırçıllı görünüm veren uniform lineer ekojeniteye sahiptir. Böbrek ve dalağa göre daha ekojen, pankreasta az ekojendir. Transveral olarak seyreden portal venlerin duvarı, hiperekojen olarak görülebilir. Hepatik venlerin duvarı ekojen değildir. Karaciğerin iki lobu ve her lobda iki segment bulunur.
Ultrasonografi ile karaciğer kitle lezyonları, vasküler bozukluklar, parankimal patolojiler, safra kesesi hastalıkları, safra sistemi bozuklukları ile safra kanalı obstruksiyonlarının ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. Ayrıca hepatomegali, metastazların saptanması, sarılık kaynağı belirlenmeyen beden ısısı artışı, nedeni bulunamayan kilo kayıpları, ağrı, gastrointestinal bulgular, tedavinin takibi, değerlendirilmesi ve biyopside rehberlik amacıyla kullanılır.
Karaciğerin ultrasonografik muayenesinde metastatik neoplazmların, hipoekoik veya merkezi ekojen olan hipoekoik veya merkezi ekojen olan hipoekoik alanlar şeklinde görüntü oluşturduğu, hemangiosarkomun, hipoekoik ve ya anekoik görüntü verdiği, fokal hepatik nekrozların geniş yayılma gösteren hipoekoik görüntü oluşturduğu hepatik metastazların, karaciğer parankiminde fokal hiperekoik alanlar oluşturduğu belirtilmektedir.
Karaciğerdeki yaygın metastatik tümör genellikle hepatik arter veya portal ven boyunca uzanır. Metastazlar genellikle yuvarlak şekillidirler ve tek olanlar her yöne yayılma gösterirler. Diffuz metastazlar alanda bazen ekojeniteyi düşürür bazen de yükseltir. Köpeklerde karın organlarına çok yakın veya yapışık olabilen neoplazmalar genellikle birden fazla sayıda olur ancak bazen tek kitle halinde bulunabilir. Köpeklerde neoplastik kitleler çoğunlukla hipoekoik olmakla birlikte bazen de ekojen görüntü oluştururlar.
Hepatik apseler genelde hipoekoik kenarları kalın ve düzensiz olarak tanımlanırken, bazen posteriorda akustik artış görülebilir. İçinde irin ya da nekrotik kalınıtılara bağlı olarak bazen iç ekolar gösterebilen karaciğer apseleri gaz içerdiklerinde yoğun ekoik görüntü verirler. Karaciğer apseleri bazen nekroz, tümör ve hematomla birlikte görülebilir.
Karaciğerde meydana gelen kanamalar resorbsiyon ve pıhtılaşmaya bağlı olarak farklı görüntü verir. Başlangıçta kiste benzeyen fakat iç tarafında pıhtılaşma ve nekroza bağlı olarak eko veren hematomlar vardır. Sonraki dönemde pıhtılaşmanın erimesine bağlı olarak katı ve kistik kitle görünümü verirler.
Kongenital ve edinsel karaciğer kistleri, çoğu zaman karaciğer muayenesi sırasında rastlantı sonucu görülür. Bunlar genellikle yuvarlak, anekoik görünümde, keskin ve düzgün kenarlı olup, posteriorda akustik artış göze çarpar.
Köpeklerde karaciğer hastalıkları ve portal hipertansiyonda vena porta yakınındaki hepatik venin kıvrımlı yapı aldığı ve genişlediği, hepatik venöz konjesyonlarda ise diyaframa yakın olarak bulunan venin genişlediği, transversal ve longitidinal alınan US ile kolayca tanımlanabilir.
Karaciğer ve dalağın hedef lezyonları hipoekoik veya izoekoik merkezli nodül veya kitlelerdir. Köpeklerde hedef lezyonları ağır prognoz belirtilerinden dolayı prensip olarak malignant hepatik tümör, hepatik metastaz, ve lenfosarkom olarak düşünülür. Hepatoselüler karsinoma olgusunda ise merkezi irregüler anekoik görüntü verirken, nekroz oluşumuna bağlı kaviteden yansıma görülebilir.
DALAĞIN GÖRÜNTÜLENMESİ
Dalakta ultrasonografi genellikle splenomegali, hematolojik ve lenfojenik hastalıklar, travmatik lezyonlar, splenik kitleler ve hemoperitoneum olgularının izlenmesi amacıyla yapılır. Muayene hayvan açken yapılmalıdır. Dalağın kuyruk kısmının muayenesinde prob karaciğerde olduğu gibi, ventral yaklaşımla hemen kaudal olarak ksifoide uygulanır. Dalağın geri kalan kısmı ise, hayvan sağ tarafı üzerine yatarken, kostal kemer boyunca dorsal olarak yapılan bir tarama ile uygun bir şekilde muayene elde edilebilir. Dalağın küçük olduğu ve ventral yaklaşımla görülmediği olgularda, kranialden sol böbreğe doğru tarama ile görülebilir. Dalak ince iyi tanımlanmış ekojenik bir kapsüle sahiptir ki bu da abdominal bir kitlenin devamının ya da onunla temasının tanınmasına ya da belirlenmesine yardımcı olur. Dalağın kapsülü yalnızca kitle ile temasta olduğu olgularda tespit edilebilir. Kitle dalak kökenliyse, interpoze bir kapsül görüntüsü olmaksızın, dalağın görüntüsünün, devamı gibi bir görüntü verir.
Dalağın büyümesi, sistemik enfeksiyonlar, granulamatöz hastalıklar, depo hastalıklar, hematolojik hastalıklar, portal hipertansiyon, gibi durumlarda oluşabilir. Sistemik enfeksiyonlarda hipoekojen, granülamatöz hastalıklarda, hiperekojen, hemolitik anemide normal eko, lösemide hipoekojen görülür.
Travma sonucu oluşan arka duvarında akustik güçlenme gösteren soliter yapılardır. Yalancı kistlerde hematoma ait kitleler bulunabilir. Karaciğere göre daha az olarak iyi huylu tümör olan hemangiom görülebilir. En sık görülen malign tümör lenfoma olup hipoekojen olarak görülür. Çapı 1 cm’den daha küçük nodüller şeklindedir.
Dalak torsiyonunun tanısında US nin uygun yöntem olmadığı ancak travmatik hematomun görüntülenmesinde dalak üzerinde anekoik ve hipoekoik kitle şeklinde görüntü verdiği belirtilmektedir.
7.1.7. SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARININ GÖRÜNTÜLENMESİ
Safra kesesi ve safra yollarının ultrasonografik muayenesinin endikasyonları, safra kesesi ve yolları taşı, safra kesesi hydropsu, kolesistitis, safra kesesi emphyemi, tümör ve sarılık etiyolojisinin araştırılması amacıyla yapılır. Safra taşları (Cholelithiasis); genel olarak kese içinde yüksek eko ve distalinde akustik gölge oluşturur. Multiple küçük taşlar ve seviye oluşturan safra çamurunda akustik gölgenin izlenmesi, safra taşlarının önemli bulgusudur. Kese içinde küçük taşlar (kolesterol taşları), kan irin ve parazitler akustik gölge oluşturmazlar.
Akut kolestitis, çoğu kez kesede obstruksiyona neden olan taşlarla birlikte bulunur. Bunun dışında kese gergin, duvarı kalınlaşmış, kese içinde gölge oluşturmayan ekolar görülür. Akut olgularda %50–75, kronik olgularda ise, %25 oranında kese duvarında kalınlaşma görülür. Kalınlaşma iki çizgi arasında hipoekoik alan olarak görülür. Duvar kalınlığı 33 mm’den fazla ise patolojik bir durum vardır. Bu kalınlık 55 mm den fazla ise kolesistitistir. Ancak kese duvarında kalınlaşma ayrıca, siroz renal yetmezlik, portal stazis, safra kesesi karsinomu, polip gibi durumlarda görülebilir.
Akut ve kronik kolesistitisin ortak bulguları, kese duvarının kalınlaşması ve taş oluşumudur. Hiperplastik kolesistozisler, adenomyomatoziste; kese duvarının tamamında belirgin bir hiperplazi vardır. Kolestorozis ise; çilek görünümünde safra kesesi olarak tanımlanır. Kesenin propria katında kolesterol depolanması olur. Bunlar ultrasonografide küçük ekojen odaklar olarak izlenen mukozal polipleri oluştururlar. Kese duvarında pozisyon değişince, hareket etmeyen ekojen odaklar, adenomatöz veya yangısal polipler ile kolesterol poliplerini akla getirmelidir.
Safra kesesi tümörleri safra kesesi mukozasında görülen iyi huylu olan adenomlardır. Ayrıca lipom ve yangısal polipde görülebilir. Bunların ayrımı zordur. Ayrıca safra kesesi kökenli kolangiosarkomlarda gözlenebilir.
Safra kesesi taşları küçük ise safra kanallarına geçebilir. Bunun dışında bazı hastalıklarda taş oluşumuna predizposizyon oluşturabilir. Hemolitik hastalıklar, anemi, pernisiyöz anemi, metabolik hastalıklar, şeker hastalığı, şişmanlık, kistik fibrozis, pankreatitis, hiperparatiroidi, hepatobilier hastalıklar, hepatitis, paraziter enfeksiyonlar ve barsak enfeksiyonlarıdır. Safra kanalı taşları, çoğu kez ekstra hepatik olarak yer alır. En çok koledokt; ta görülür. Taşlarda tek olabildiği gibi koledokta görülebilir.
Kolelitiasis köpeklerde nadir görülür ve klinik belirtleri spesifik değildir. Normal safra anekoik görünümdedir ve taşın posteriorunda akustik görünüm oluşur. Radyosulent safra taşları yüksek ekojeniteye sahip olmayabilir. Radyo opak taşlar ise yüksek ekojeniteye sahip olup belirgin gölge gösterir. Taşkın hacmi ve kalsiyum içermesi ile gölge derecesi saptanır. Ayrıca safra kesesi taşı oluşumunda ödeme bağlı olarak, safra kesesi duvarında kalınlaşma ve çift duvar oluşumu görülür.
Safra kesesinde bulunan ‘Galbladder Sludge’ adı verilen safra çamuru safra kesesi sıvısı içinde katı partiküller içeren sıvı niteliğindedir. US’de safra çamuru safra kesesine bağlı akustik gölge oluşturmaksızın hafif amplitütte eko verir. Köpeklerde abdominal US sırasında safra çamuruna çoğunlukla safra kesesi içerisinde tesadüfen rastlanır. Safra kesesi çamuru hepatik veya safra kesesi veya safra kesesi tümörü şeklinde bir görünüme sahip olduğundan muayenesi önem taşır. Bu durumda safra kesesinin duvarı karaciğer parankimine göre hiperekoik bir görüntü verir.
PANKREASIN GÖRÜNTÜLENMESİ
Küçük hayvanlarda pankreas ultrasonografisinin en önemli endikasyon alanları, pankreas apseleri, akut ve kronik pankreatitis, sarılık etiyolojisinin araştırılması, pankreatik neoplazm veya ekstrahepatik bilier obstruksiyonlardan şüphelenilen durumlardır. Normal pankreasın görüntülenmesi güçtür, çünkü normal bir kapsülü yoktur, kalın bağırsağa, duodenum ve mideye yakındır. Bu organların içerdikleri gazlarda ultrason dalgalarının ulaşımını engeller. Hidroperitoneum pankerasın görüntülenmesinde diagnostik açıdan yardımcıdır.
Lateral veya dorsal yatış pozisyonunda sağ ventrodorsal yaklaşım ile köpeklerde pankreas görülebilir. Pankreasın US ile görüntülenmesi için barsaklar pankreastan uzaklaştırıldıktan sonra 5 ve 7.5 MHz lik konveks ve sektör prob kullanılarak pankreasın görüntüsü alınabilmektedir. Prob abdomen duvarından dorsale doğru itilerek proksimal duodenum ve karaciğerin kaudal lobu arasında yerleşmiş bulunan sağ pankreas lobu görüntülenir. Pankreas normalde karaciğere göre daha hipoekoik olup, sol lobu ventral veya sol yaklaşımda mide ile transversal kolon arasında görülebilir. Pankreasın parankimi homojen olup ekojenitesi karaciğere yakındır ya da fazladır. Retroperitonal yağ dokusu bulunduğunda ekojenite artar.
Bazı olgularda pankreasın tanımı güçtür. Önce damarların tanınması ve buna göre pankreasın aranması uygun olur. Pankreasın ultrasonografik muayenesini yapmak için v.lienalis ve v.porta yı mutlaka görmek gereklidir.
Ultrasonografide en sık rastlanılan bulgu, pankreasın şeklinin değişmeden genişlemesi ve ekojenitesinin azalmasıdır. Akut pankreatitiste, ekstra pankreatik kanal bulguları önem taşır. Ancak pankreas dışı, ödem ve koleksiyonun değerlendirilmesi güçtür. Kronik olgularda pankreas heterojen görünür ve fibrozis ile ekojenite artar. Kronik formda, kanal genişlemiş (33 mm’den fazla) olup içinde taş görülebilir. Pankreas tümörü olarak en sık adenokarsinom şekillenir. Hiperekoik görünür. Pankreasa akciğer, meme, kolon mide tümörleri metastaz yapabilir.
Normal köpeklerde, pankreasın küçük olması ve gaz içerebilen mide ve duodenuma yakın olması çevresini saran peripankreatik yağ ve kapsulası ile benzer olmaması nedeniyle US ile görüntülenmesi ve kitle lezyonlarının tanımlanması zordur. Sağlıklı köpeklerde pankreas karaciğere göre daha hipoekoiktir ve pankreatik kanal normalde görülmez. Bazı hastalarda pankreas içinde kapsülsüz hipoekoik alanların görülmesi ile pankreatit tanımlanabilir. Lokal yağ saponifikasyonun gelişebildiği pankreatitte pankreasta düzensiz hiperokoik kitle görülebilir.
Köpeklerde pankreatitin tanısında US çok önemli yere sahiptir. Deneysel olarak oluşturulan olguların US sinde pankreasın büyüdüğü ve hipoekoik bir görünüm aldığı duodenal duvarda kalınlaşma ve peritoneal efüzyon görüldüğü belirtilmektedir. Doğal olarak pankreatit gelişmiş köpeklerde yapılan US’de hipoekoik pankreasın büyüdüğü apse ve pseudokist gibi lezyonların boşlukları, pankreatik kanalda genişleme, duodenumda hipomotilite, gölge, ekstrahepatik safra kesesi obstruksiyonu kalıntısı ve lokal peritoneal sıvı birikimi görülür.
Pankreatit olgularında US’de duodenumda 5mm ye kadar varan lokal kalınlaşma ve katman kaybı ile belirlenebilir. Ayrıca pankreas hastalığı tanımlar biçimde hipoekoik bir görüntü verir.
7.1.9. BÖBREKLERİN GÖRÜNTÜLENMESİ
Böbrek hastalıklarının klinik belirtilerini gösteren hastalarda ultrasonografi, radyografi ve palpasyon ile elde edilemeyen bilgiler açısından, büyük fayda sağlar. Sol böbreğin muayenesi, prob sol abdominal duvara ya da son kostanın hemen gerisinde göğse temas ettirilerek yapılır. Sağ böbreğin ventral yaklaşımla muayene edilmesi, bir dereceye kadar daha güçtür. Derin göğüslü ya da büyük yapılı köpeklerde, lateral olarak 10 ile 12. interkostal boşluktan yaklaşılmalıdır.
Köpeklerde böbreklerin US ile görüntüsü dorsal ve laterale yatış pozisyonunda alınır. Bu amaçla 5.0 MHz sektör prob kullanılmaktadır. Böbreklerin transversal ve longitidinal planda US görüntüleri karın üzerinden barsak düğümlerine el ile aşağıya doğru basınç uygulanarak,1 cm aralıklarla alınır. Barsakların gazla dolu olduğu durumlarda laterale yatış pozisyonu, böbreklerin görüntülenmesinde daha elverişlidir. Köpeklerde US ile böbreklerin şekli, lokalizasyonu, boyutları ve ekosu değerlendirilebilmektedir .
Birçok böbrek hastalığının sonucunda böbreklerin şekil ve hacminde değişiklikler görülür. Bu değişikliklerin US ile tespiti tanı ve prognoz açısından önemlidir. Bu amaçla transversal planda görüntü alınırken hayvan lateral pozisyonda yatırıldıktan sonra sol tarafta son kostanın hemen arkasında veya sağ tarafın son interkostal aralığından sol ve sağ böbrek görüntülenebilir. Hayvan dorsal yatış pozisyonunda göğüs kafesinin hemen arkasından, paramedian planda ise prob hafif kraniodorsale açılandırılarak sol ve sağ böbreklerin görüntüleri alınır.
Ultrasonografide böbrekler; oval şekilli, düzgün yüzeyli yapılar olarak izlenir. Böbrek parankiminde daha zayıf eko veren meduller piramitler ve bunların çevresinde daha yansıtıcı kortikal tabaka olmak üzere iki kısım ayırt edilir. Böbrek hilusunda ki, damarlar ve yağ dokusu, yoğun ekojenite oluşturur. Renal paranşimin ekosu, hepatik ve splenik ekojeniteden daha azdır. Böbreklerde kalikslerde ve pelvis renalisde, fizyolojik miktarda idrar bulunabilir. Fizyolojik doluluk ile patolojik dilatasyonu ayırmak gerekir. Fizyolojik doluluk, her iki böbrekte simetrik olup, pelvis renaliste genişleme 5 mm yi aşmaz. İdrar kesesi boşaltıldıktan sonra sıvı görünümü kaybolur. Normal ultrasonografik inceleme ile böbreğin fonksiyonu hakkında bilgi sahibi olunmaz renkli doppler inceleme perfüzyon ve anormal vasküler yapıları ortaya koyabilir. İdrar kesesi dolu olduğunda, böbrekler kolayca değerlendirilir. Gergin durumda duvarı ince ve düzenlidir. Yeterince dolu değilse duvar kalın ve düzensizdir.
Üriner sistemde sayı, pozisyon ve yerleşim anomalileri görülebilir. Eğer bir böbrek bulunması gereken yerde bulunmazsa, pelvise bakılmalıdır. Ektopik böbreğin üreteri kısadır. Burada yeterli akustik pencerenin sağlanması için, idrar kesesinin dolu olması gerekir. Her iki böbrek aynı tarafta bulunabilir. Buna ‘Kros Ektopi’ denir. Çoğu kez iki böbrek birleşmiş durumdadır. Renal agenezi durumunda bu böbreğe ait üreterde yoktur .
Böbrekte oluşan solid ve kistik yapıların ayrımında ultrasonografi %100’ e yakın başarı sağlar. Böbrekte rastlanan kistik hastalıklar, Polikistik Hastalıklar, Multikistik böbrek, Meduller kist, Soliter kist, Paraziter kistler (Kist Hidatik)dir .
Kistler 11 mm den küçük olduklarında ultrasonografide belirlenemez. Kistler enfekte olduğunda, kanama veya hidronefroz ile birlikte bulunduğunda tanınmaları güç olabilir .
Kaliks ve pelvis renalis ve distal üreterlerde yerleşen taşlar kolayca tanımlandığı halde diğer lokalizasyonlarda tanımlanması güçtür. Bu durumda indirekt bulgu olan hidronefroz değerlendirilir. Renal taşlar ultrasonda ekojen olarak görülür ve büyüklüğüne bağlı olarak akustik gölge oluşur veya oluşmaz. Hidronefrozun erken belirtisi, renal papillalarda düzleşme ve yuvarlaklaşmadır. Daha ileri dönemde pelvis renalisin genişlemesine bağlı olarak, genişlemiş kaliksler sıvı dolu olup renal parankimde incelme görülür. Bir tarafta hidronefroz görüldüğünde, diğer tarafta dikkatli olarak incelenmelidir.
Akut pyelonefritiste, böbrek büyüklüğünün değişmesi, normal ekotekstürün bozulması, kalikslerde dilatasyon, pelvis renalis ve üreterlerde sıvı birikmesidir. Kronik pyolonefritiste, böbrekler normalden küçüktür. Renal parankim ince ve hiperekoiktir. Korteks ve medulla ayrımı kaybolmuştur.
Renal adenokarsinomlar, böbrekte, iyi huylu tümörlerin büyük bölümünü oluşturur. Ultrasonografik tanı, vaskularizasyon ve lezyonların büyüklüğüne bağlıdır. Ekojeniteleri farklı olabilir. Tümör büyüdükçe, düzensiz görünüm kazanır, hemoraji ve nekroz alanları ortaya çıkabilir.
Köpeklerde nefritis, akut tubuler nekrozis, nefrokalsinozis ve hiperkalsemik nefropati olgularında renal kortikal ekojenitede artış görülür. US ile ayrıca ektopik böbrek ve renal kist oluşumları tanımlanabilmektedir. Renal taşlar US’de hiperekoik bir görüntü oluştururken hidronefrozda renal papillalar düzleşmiş ve yuvarlaklaşmış olarak görüntülenir.
Renal adenokarsinomlarda US ile tanı, lezyonun vaskularizasyon ve büyüklüğüne bağlıdır. Hiperekoik görüntü veren tümör, büyüdükçe düzensiz bir görünüm kazanarak, hemoraji ve nekroz alanları oluşur. Böbreklerin US ile muayenesi ile apse, kist, ve solit kitleler oluşturdukları ekojenite farkı ile kolayca tanınabilir.
İDRAR KESESİNİN GÖRÜNTÜLENMESİ
Köpeklerde idrar kesesinin muayenesi, hayvan dorsal pozisyona yatırıldıktan sonra 7.0 MHz lineer veya 7,5 MHz sektör prob kullanılarak yapılmakta ve idrar kesesinin duvar kalınlığı ölçülebilmektedir.
Ultrasonografi ile köpeklerde iar kesesinin muayenesi, kesede idrar bulunması ve organın vücut yüzeyine yakın bulunması nedeniyle, uygun bir yöntem olarak değerlendirilmektedir. İdrar kesesinde yangı ve neoplaziye bağlı idrar kesesi kalınlaşmaları ile taş, sediment ve yabancı cisime bağlı idrar kesesi hastalıklarının tanısında US kullanılmaktadır.
İdrar kesesinin duvar kalınlığı, kesenin dolu olup olmamasına göre değişmektedir. Buna göre orta doluluktaki idrar kesesinin duvar kalınlığı ortalama olarak 2.3 mm iken, hafif dolu olduğunda bu kalınlığın 1.6 mm olduğu idrar kesesi tamamen doldurulduğunda ise bu kalınlığın 1.4’ mm ye kadar azaldığı belirtilmektedir. İdrar kesesi 1 cm aralıklarla ilk plandada görüntülenir. İdrar kesesinin dolu olması karnın caudal bölgesinin görüntülenmesini kolaylaştırır.
Ultrasonografi ile incelemede idrar kesesi duvarının ekoik, lumeninin ise granüler ekolar veren anekoik bir görüntü verdiği belirtilmektedir. İdrar kesesinde bulunan papillomların homojen yapıda, ekojen görünümde olduğu bu tip olgularda idrar kesesi içerisindeki idrarda milimetrik ebatta granüler ekolar saptanabilir.
Küçük yüzeysel ve yaygın olmayan idrar kesesi tümörlerinin ultrasonda tanısı güçtür. Daha büyük olan olayların kaidesi geniş olup pozisyon değişimi ile yer değiştirmezler ve dolu kesenin görünümünde, deformasyona neden olurlar. Bazen kese dışına geçerek kese dışına yayılabilirler.
PROSTATIN GÖRÜNTÜLENMESİ
Prostatın ultrasonografik incelemesinde endikasyonları, prostat yangısı ile prostatik apselerin incelenmesi, benign prostat hiperplazisinin tanısı, prostat karsinomunun tanısıdır .
Köpekte prostat anterior, posterio ve median olmak üzere loblara ayrılır . Yaşlılıkla bağlantılı olarak erkeklerde nodüler hiperplazi şeklinde ortaya çıkar. Nodüller büyür ve sayıca artarak büyük adenomatöz kitleler oluşturur. Bu nodüllerin ekojenitesi değişik olup, kapsulada çıkıntı yapabilirler. Ancak kapsula sağlamdır.
Prostatta adenokarsinom, hipoekojen olarak görülür. Hiperekojen olarak görülen prostatitis, infarktüs ve benign hiperplazi ile karıştırmamak gerekir. Prostatta taş (kalsifikasyon), kist ve apseler kolayca tanımlanır.
Veteriner Hekim Mahir KAYA
PERİTON BOŞLUĞUNUN GÖRÜNTÜLENMESİ
Periton boşluğunun ultrasonografisi asites, apse ve ya hematomlar, omentum tümörleri, retroperitoneal apse veya tümörlerin saptanması amacıyla yapılır.
Periton, abdominal organları kuşatan seröz bir zardır. Mide, jejunum, ileum, sekum, kolon ve dalak visseral peritonla kaplı organlardır. Parietal periton, anterior lateral, posterior abdominal duvar, pelvis tabanı ve arasında yer alan periton boşluğunu çevreler. Periton boşluğu normalde az miktarda sıvı içerir.
İntraperitoneal sıvı birikimleri, basit ya da kompleks, serbest ya da lokalize olabilir. Basit asites genellikle transudat özelliğinde olup hepatik kardiyak ya da renal disfonksiyona bağlı olup, nadiren de neoplastik ve ya enfeksiyöz nedenlerle oluşur. Kompleks asites genellikle, kanama enfeksiyon ya da neoplazma kökenlidir. Asites periton ile barsak segmentleri arasına girerek peritonu görünür hale getirir. Asites içinde barsak segmentleri sıvı ya da gaz içermelerine bağlı olarak yüzer ya da aşağıda toplanır.
DİYAFRAMIN GÖRÜNTÜLENMESİ
Karın boşluğu ile göğüs boşluğunu birbirinden ayıran diyafram normalde karaciğerin hemen kranial yüzüne yakın bulunur. Diyaframın US ile görüntüsü 7,5 MHz’ lik sektör prob ile gerçekleşmektedir. Prob kosta açısının altından hafifçe döndürülüp abdomene doğru itilir. Longitidunal bölgede prob horizontal pozisyondan kraniale doğru yönlendirilir. Daha sonra prob, dayanak noktasından kaudale ve aşağıya doğru yönlendirilir. Deri üzerinden kıvrım oluşumundan sonra net görüntü görülünceye kadar bekletilir. Bu arada belirgin ekoik çizgi oluşturan diyafram görülür.
BARSAKLARIN GÖRÜNTÜLENMESİ
Kusma ve abdominal sancı gibi gastrointestinal hastalık belirtileri gösteren küçük hayvanlarda abdominal ultrasonografi, kullanışlı bir muayene yöntemidir. Barsak duvarının kalınlaşmaları, barsaklarda genişleyen kısımların belirlenmesi, mezenter, omentum ve periton kitlelerinin araştırılması amacıyla yapılır. İncelemede, barsaklarda gazın olması, gazın ardında kalan yapılar, bu yapıların meydana getirdiği yankılanma, gölgeleme ve kuyruklu yıldız atrefaktıdır. Hayvanın aç bırakılması ve antispazmodik ilaçlar verilmesi faydalı olabilir. Barsaklar değişik yoğunlukta tabakalar gösteren tüp şeklinde yapılardır. İçten dışa doğru bu tabakalar, mukoza (Lamina propria ve Muscularis mukoza) submukoza, Muscularis propria ve seroza şeklinde sıralanır. Ultrasonografik muayene bu yapılara denk gelen 5 farklı bant vardır. Aygıtın resolüsyonu ve probun özelliğine göre bu tabakaların tümü görülmeyebilir.
-Yüzeysel mukoza ve lumen-Ekojen
-Muskularis Mukoza - Hipoekojen
-Submukoza - Ekojen
-Muscularis propria - Hipoekojen
-Seroza - Ekojen görüntü oluşturur.
Köpeklerde ince bağırsak duvarının normal kalınlığı 2–3 mm’dir. Barsak içeriği değişken olup, aç kalmış hayvanlarda bile barsak lumeninde az miktarda sıvı izlenebilir. Mekanik obstruksiyonda barsak peristaltiği artar, paralitik ileusta ise azalır. Köpeklerde ince ve kalın barsaklarda duvar kalınlığının, normalde, 2-3 mm olduğu ve bunun köpeklerin ırk ve yaşlarına bağlı olarak belirli bir fark oluşturmadığı ifade edilir .
Sağlıklı hayvanlarda jejunum maximum kalınlığı ölçümlerinin serozadan mukozal katmana doğru dondurulmuş görüntü üzerinde yapılması gerektiğini, yaptıkları ölçümlerde ise 40 kg ağırlığındaki köpekler ile 10 kg ağırlığındaki köpek barsaklarının kalınlıkları arasında belirgin fark bulunduğunu ve barsak duvarı lezyonlarının aynı hayvanda gelişen kalınlık farkları ile ortaya konabileceğini vurgulamaktadırlar. Duodenumda dakikada 4-5, ileum ve jejenum da ise dakikada 1-2 peristaltik gözlenir.
Kedi ve köpeklerde, yabancı cisimler mekanik obstruksiyona neden olurlar. Barsakların sıvı gaz ya da her ikisi ile birlikte bulunması mekanik obstruksiyonu gösterebilir. Bölgede oluşan lezyon, obstruksiyonun lokalize olup olmamasının yanı sıra süresine bağlı olarak da değişiklik gösterir. Bazı top gibi yabancı cisimler, belirgin yapıları sayesinde kolayca ultrasonda görüntülenebilirler. Lineer tarzdaki selobant gibi yabancı cisimler ise barsaklarda oluşan plikalardan tanımlanabilirler.
Ultrasonografi ile barsak duvarı ve dışında kalan kitlelerde değerlendirilir. Düz kas tümörleri, çoğu kez nekroze olduğundan, kistik ve solid olmak üzere kompleks yapıda görülürler. Lenfomalar ise, hipoekojen yapıda siyah kitleler şeklinde görülür. Sindirim kanalında obstrüksiyon olması bir kısım bağırsak bölümünün dilate olmasıdır. Gazlı olmayan kısımlar net olarak değerlendirilebilir. Lemfoma, adenokarsinom ve mast hücreli tümörler kedilerde sık görülen barsak tümörleridir. Köpeklerde ise, leimyomlar ve adenokarsinomlar daha yaygındır. Barsak neoplazilerinin ultrasondaki görünümünde, barsak duvarlarında kalınlaşma, normal katmanlı yapılarında bozulma gözlenebilir. Neoplaziye bağlı değişiklikler yaygın olabildiği gibi, bölgeselde kalabilir. Geniş lezyonlarda ekojenik görünüm daha karmaşıktır.
MİDENİN GÖRÜNTÜLENMESİ
Mide ve barsak sisteminin US muayenesinden 12 saat önce hayvanın aç bırakılması gerekmektedir. Gaz US oluşumuna engel olacağı için buna karşı önlem alınması ve mide duvarı ile mide duvarının arkasının görüntülenebilmesi için muayene öncesinde hayvana su içirilmesi gerekmektedir.
Midenin görüntülenmesi amacıyla hayvanlar dorsal pozisyonda yatırılmakta ve 5.0 ile 7.5 MHz sektör prob çok büyük köpeklerde ise 7,5 Mhz lineer prob kullanılmaktadır. Mide barsak US’sinde mide barsak duvarının kalınlığı, peristaltik hareket, mukozal kitle lezyonları, ülserasyonlar ve yabancı cisimlerin varlığı değerlendirilebilir.
Midenin, mukoza, submukoza, müsküler kat ve serozadan oluşan 4 temel histolojik katmanı değerlendirebilmektedir. US’sinde ekojenik mukozal yüzeyden diğer hiperekoik serozal katmana kadar olan duvar kalınlığı ölçülebilmekte ve böylece kitle lezyonları değerlendirilebilmektedir. Aç bırakılan köpeklerde midenin genellikle sıvı, gaz mide içeriğiyle dolu olduğu, mide barsak motilitesinin 1–2 dk içinde değişiklik gösterdiği bildirilmektedir.
Gastik ülserasyonun US ile tanısında mide duvarında kalınlaşma, mide katmanında azalma, döküntü, mide mukozasında bozulma mikrokabarcık birikimi midede sıvı toplanması ve gastrik motilitedeki düşüşler belirlenebilir. Ayrıca bu motilitede düşüklüğü herhangi bir kitle oluşumuna bağlı olarak şekillenmiş ise bu da US ile ortaya konabilir. Ultrasonografi ile gastrik ülserasyon; mide duvarında 6 mm’ye kadar varan kalınlaşma ve tabakalı yapıda silinme ile belirlenebilir ve bu durum hayvanın su içmesiyle daha iyi görüntülenebilir. Konjenital hastalıklar ve hipertrofik piloris stenozu sonucu piloris duvarının kalınlaşması ve mide motilitesinin düşmesi US ile tespit edilebilir.
Mide ve barsakta da yabancı cisimlerin US’de farlı görüntüler oluşturduğu bilinmektedir. Küçük plastik topların; homojen ekoik, kumaş parçasının; kıvrımlı ekoik küçük kauçuk oyuncakların, kıvrımlı köşeli ekoik, metal dikiş iğnelerinin, lineer ekoik görüntü oluşturduğu belirtilmekte ve bu gibi yabancı cisimler US ile tanımlanabileceği kaydedilmektedir.
Obez köpeklerde abdomen yağları US’de akustik oluşumuyla karakterize hiperekoik kitle şeklinde görüntü oluştururlar. Bazen bu hiperekoik görüntünün merkezi hiperekoik olabilir. Sahip oldukları bu yapı ile neoplazmlardan ayırt edilebilirler. Çünkü neoplazmların merkezlerinin obezitedeki yağların aksine irregüler hiperekoik bir görüntü oluşturduğu ve lezyonun bulunduğu mide katmanının zayıf görüldüğü bildirilmektedir. US’de barsaklarda doluluk oranına ve içeriğine göre farklı görüntüler elde edilebileceği, barsak duvarı kalınlığının 2-3 mm olduğu barsak lumenindeki gazın yüksek hipereko oluşturduğu belirtilmektedir.
KARACİĞERİN GÖRÜNTÜLENMESİ
Küçük hayvanların abdominal ultrasonografisinde, karaciğerde hepatositler, yağ kollagen ve kan ultrason dalgalarını geçirme bakımından farklıdırlar. Karaciğer muayenesinde ekinokok kistleri, hepatomegali, karaciğer bölgesindeki kitleler, hepatik metastazlar incelenebilir. Karaciğerin US İle muayenesinde genellikle transkilizan ilaç kullanımına gerek duyulmaz ve muayeneler 3.0, 3.5, 5.0 ile 7.5 MHz sektör problar kullanılarak gerçekleştirilir Hastanın muayene sırasında midesinin boş olmasında fayda vardır. Gıda ve gaz karaciğerin tam olarak görüntülenmesi engeller. Midenin sıvıyla dolu olması karaciğerin tespitinde fayda sağlar.
Karaciğer muayenesi genellikle dorsal pozisyonda yatarken yapılır. Prob kranioventral tarafa yönlendirilerek abdomenden karaciğer görüntüsü longitidinal ve transversal şekilde alınır. Prob abdomene kraniodorsalden kseifoide doğru hafifçe yönlendirilip bastırılır. Transversal görüntü prob ventral karaciğer lobun kaudaline doğru yönlendirilerek alınır. Karaciğerin lateral lobunu içine alması için prob sağ ve sola yönlendirilerek taramalar gerçekleştirilmelidir. Transversal ve longitidinal karaciğer görüntülenmesinde ses dalgaları sternum ve kosta altına doğru 1 cm aralıklarla gönderilmelidir. Sternum altından kraniale doğru 25–30 derece açılandırılarak ve diyaframdan kaudale doğru aralıklarla transversal görüntü alınır. Transversal görüntü direkt lateral olarak başlar ve her bir karaciğer lateral kenarının sonuna kadar devam eder.
Longitidinal görüntü için prob 90 derece döndürüldüğünde karaciğerin sağ ve sol kenarları görüntülenir. Karaciğerin tamamının görüntülenebilmesi için prob dorsal ve ventral olarak açılandırılmalıdır. Longitudinal görüntülemede horizontal pozisyonda prob kranialden sternuma paralel olarak aşağıya doğru yönlendirilir ve mide kavsine dayanan bir eğim kullanılır. Görüntülemede 1 cm aralıklarla orta hattın sağından soluna kadar bütün karaciğer muayene edilir. Karaciğerde büyüme var ise tarama umbilicusa kadar devam ettirilebilir.
Normal karaciğer, bağdoku ve küçük damarların oluşturduğu kırçıllı görünüm veren uniform lineer ekojeniteye sahiptir. Böbrek ve dalağa göre daha ekojen, pankreasta az ekojendir. Transveral olarak seyreden portal venlerin duvarı, hiperekojen olarak görülebilir. Hepatik venlerin duvarı ekojen değildir. Karaciğerin iki lobu ve her lobda iki segment bulunur.
Ultrasonografi ile karaciğer kitle lezyonları, vasküler bozukluklar, parankimal patolojiler, safra kesesi hastalıkları, safra sistemi bozuklukları ile safra kanalı obstruksiyonlarının ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. Ayrıca hepatomegali, metastazların saptanması, sarılık kaynağı belirlenmeyen beden ısısı artışı, nedeni bulunamayan kilo kayıpları, ağrı, gastrointestinal bulgular, tedavinin takibi, değerlendirilmesi ve biyopside rehberlik amacıyla kullanılır.
Karaciğerin ultrasonografik muayenesinde metastatik neoplazmların, hipoekoik veya merkezi ekojen olan hipoekoik veya merkezi ekojen olan hipoekoik alanlar şeklinde görüntü oluşturduğu, hemangiosarkomun, hipoekoik ve ya anekoik görüntü verdiği, fokal hepatik nekrozların geniş yayılma gösteren hipoekoik görüntü oluşturduğu hepatik metastazların, karaciğer parankiminde fokal hiperekoik alanlar oluşturduğu belirtilmektedir.
Karaciğerdeki yaygın metastatik tümör genellikle hepatik arter veya portal ven boyunca uzanır. Metastazlar genellikle yuvarlak şekillidirler ve tek olanlar her yöne yayılma gösterirler. Diffuz metastazlar alanda bazen ekojeniteyi düşürür bazen de yükseltir. Köpeklerde karın organlarına çok yakın veya yapışık olabilen neoplazmalar genellikle birden fazla sayıda olur ancak bazen tek kitle halinde bulunabilir. Köpeklerde neoplastik kitleler çoğunlukla hipoekoik olmakla birlikte bazen de ekojen görüntü oluştururlar.
Hepatik apseler genelde hipoekoik kenarları kalın ve düzensiz olarak tanımlanırken, bazen posteriorda akustik artış görülebilir. İçinde irin ya da nekrotik kalınıtılara bağlı olarak bazen iç ekolar gösterebilen karaciğer apseleri gaz içerdiklerinde yoğun ekoik görüntü verirler. Karaciğer apseleri bazen nekroz, tümör ve hematomla birlikte görülebilir.
Karaciğerde meydana gelen kanamalar resorbsiyon ve pıhtılaşmaya bağlı olarak farklı görüntü verir. Başlangıçta kiste benzeyen fakat iç tarafında pıhtılaşma ve nekroza bağlı olarak eko veren hematomlar vardır. Sonraki dönemde pıhtılaşmanın erimesine bağlı olarak katı ve kistik kitle görünümü verirler.
Kongenital ve edinsel karaciğer kistleri, çoğu zaman karaciğer muayenesi sırasında rastlantı sonucu görülür. Bunlar genellikle yuvarlak, anekoik görünümde, keskin ve düzgün kenarlı olup, posteriorda akustik artış göze çarpar.
Köpeklerde karaciğer hastalıkları ve portal hipertansiyonda vena porta yakınındaki hepatik venin kıvrımlı yapı aldığı ve genişlediği, hepatik venöz konjesyonlarda ise diyaframa yakın olarak bulunan venin genişlediği, transversal ve longitidinal alınan US ile kolayca tanımlanabilir.
Karaciğer ve dalağın hedef lezyonları hipoekoik veya izoekoik merkezli nodül veya kitlelerdir. Köpeklerde hedef lezyonları ağır prognoz belirtilerinden dolayı prensip olarak malignant hepatik tümör, hepatik metastaz, ve lenfosarkom olarak düşünülür. Hepatoselüler karsinoma olgusunda ise merkezi irregüler anekoik görüntü verirken, nekroz oluşumuna bağlı kaviteden yansıma görülebilir.
DALAĞIN GÖRÜNTÜLENMESİ
Dalakta ultrasonografi genellikle splenomegali, hematolojik ve lenfojenik hastalıklar, travmatik lezyonlar, splenik kitleler ve hemoperitoneum olgularının izlenmesi amacıyla yapılır. Muayene hayvan açken yapılmalıdır. Dalağın kuyruk kısmının muayenesinde prob karaciğerde olduğu gibi, ventral yaklaşımla hemen kaudal olarak ksifoide uygulanır. Dalağın geri kalan kısmı ise, hayvan sağ tarafı üzerine yatarken, kostal kemer boyunca dorsal olarak yapılan bir tarama ile uygun bir şekilde muayene elde edilebilir. Dalağın küçük olduğu ve ventral yaklaşımla görülmediği olgularda, kranialden sol böbreğe doğru tarama ile görülebilir. Dalak ince iyi tanımlanmış ekojenik bir kapsüle sahiptir ki bu da abdominal bir kitlenin devamının ya da onunla temasının tanınmasına ya da belirlenmesine yardımcı olur. Dalağın kapsülü yalnızca kitle ile temasta olduğu olgularda tespit edilebilir. Kitle dalak kökenliyse, interpoze bir kapsül görüntüsü olmaksızın, dalağın görüntüsünün, devamı gibi bir görüntü verir.
Dalağın büyümesi, sistemik enfeksiyonlar, granulamatöz hastalıklar, depo hastalıklar, hematolojik hastalıklar, portal hipertansiyon, gibi durumlarda oluşabilir. Sistemik enfeksiyonlarda hipoekojen, granülamatöz hastalıklarda, hiperekojen, hemolitik anemide normal eko, lösemide hipoekojen görülür.
Travma sonucu oluşan arka duvarında akustik güçlenme gösteren soliter yapılardır. Yalancı kistlerde hematoma ait kitleler bulunabilir. Karaciğere göre daha az olarak iyi huylu tümör olan hemangiom görülebilir. En sık görülen malign tümör lenfoma olup hipoekojen olarak görülür. Çapı 1 cm’den daha küçük nodüller şeklindedir.
Dalak torsiyonunun tanısında US nin uygun yöntem olmadığı ancak travmatik hematomun görüntülenmesinde dalak üzerinde anekoik ve hipoekoik kitle şeklinde görüntü verdiği belirtilmektedir.
7.1.7. SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARININ GÖRÜNTÜLENMESİ
Safra kesesi ve safra yollarının ultrasonografik muayenesinin endikasyonları, safra kesesi ve yolları taşı, safra kesesi hydropsu, kolesistitis, safra kesesi emphyemi, tümör ve sarılık etiyolojisinin araştırılması amacıyla yapılır. Safra taşları (Cholelithiasis); genel olarak kese içinde yüksek eko ve distalinde akustik gölge oluşturur. Multiple küçük taşlar ve seviye oluşturan safra çamurunda akustik gölgenin izlenmesi, safra taşlarının önemli bulgusudur. Kese içinde küçük taşlar (kolesterol taşları), kan irin ve parazitler akustik gölge oluşturmazlar.
Akut kolestitis, çoğu kez kesede obstruksiyona neden olan taşlarla birlikte bulunur. Bunun dışında kese gergin, duvarı kalınlaşmış, kese içinde gölge oluşturmayan ekolar görülür. Akut olgularda %50–75, kronik olgularda ise, %25 oranında kese duvarında kalınlaşma görülür. Kalınlaşma iki çizgi arasında hipoekoik alan olarak görülür. Duvar kalınlığı 33 mm’den fazla ise patolojik bir durum vardır. Bu kalınlık 55 mm den fazla ise kolesistitistir. Ancak kese duvarında kalınlaşma ayrıca, siroz renal yetmezlik, portal stazis, safra kesesi karsinomu, polip gibi durumlarda görülebilir.
Akut ve kronik kolesistitisin ortak bulguları, kese duvarının kalınlaşması ve taş oluşumudur. Hiperplastik kolesistozisler, adenomyomatoziste; kese duvarının tamamında belirgin bir hiperplazi vardır. Kolestorozis ise; çilek görünümünde safra kesesi olarak tanımlanır. Kesenin propria katında kolesterol depolanması olur. Bunlar ultrasonografide küçük ekojen odaklar olarak izlenen mukozal polipleri oluştururlar. Kese duvarında pozisyon değişince, hareket etmeyen ekojen odaklar, adenomatöz veya yangısal polipler ile kolesterol poliplerini akla getirmelidir.
Safra kesesi tümörleri safra kesesi mukozasında görülen iyi huylu olan adenomlardır. Ayrıca lipom ve yangısal polipde görülebilir. Bunların ayrımı zordur. Ayrıca safra kesesi kökenli kolangiosarkomlarda gözlenebilir.
Safra kesesi taşları küçük ise safra kanallarına geçebilir. Bunun dışında bazı hastalıklarda taş oluşumuna predizposizyon oluşturabilir. Hemolitik hastalıklar, anemi, pernisiyöz anemi, metabolik hastalıklar, şeker hastalığı, şişmanlık, kistik fibrozis, pankreatitis, hiperparatiroidi, hepatobilier hastalıklar, hepatitis, paraziter enfeksiyonlar ve barsak enfeksiyonlarıdır. Safra kanalı taşları, çoğu kez ekstra hepatik olarak yer alır. En çok koledokt; ta görülür. Taşlarda tek olabildiği gibi koledokta görülebilir.
Kolelitiasis köpeklerde nadir görülür ve klinik belirtleri spesifik değildir. Normal safra anekoik görünümdedir ve taşın posteriorunda akustik görünüm oluşur. Radyosulent safra taşları yüksek ekojeniteye sahip olmayabilir. Radyo opak taşlar ise yüksek ekojeniteye sahip olup belirgin gölge gösterir. Taşkın hacmi ve kalsiyum içermesi ile gölge derecesi saptanır. Ayrıca safra kesesi taşı oluşumunda ödeme bağlı olarak, safra kesesi duvarında kalınlaşma ve çift duvar oluşumu görülür.
Safra kesesinde bulunan ‘Galbladder Sludge’ adı verilen safra çamuru safra kesesi sıvısı içinde katı partiküller içeren sıvı niteliğindedir. US’de safra çamuru safra kesesine bağlı akustik gölge oluşturmaksızın hafif amplitütte eko verir. Köpeklerde abdominal US sırasında safra çamuruna çoğunlukla safra kesesi içerisinde tesadüfen rastlanır. Safra kesesi çamuru hepatik veya safra kesesi veya safra kesesi tümörü şeklinde bir görünüme sahip olduğundan muayenesi önem taşır. Bu durumda safra kesesinin duvarı karaciğer parankimine göre hiperekoik bir görüntü verir.
PANKREASIN GÖRÜNTÜLENMESİ
Küçük hayvanlarda pankreas ultrasonografisinin en önemli endikasyon alanları, pankreas apseleri, akut ve kronik pankreatitis, sarılık etiyolojisinin araştırılması, pankreatik neoplazm veya ekstrahepatik bilier obstruksiyonlardan şüphelenilen durumlardır. Normal pankreasın görüntülenmesi güçtür, çünkü normal bir kapsülü yoktur, kalın bağırsağa, duodenum ve mideye yakındır. Bu organların içerdikleri gazlarda ultrason dalgalarının ulaşımını engeller. Hidroperitoneum pankerasın görüntülenmesinde diagnostik açıdan yardımcıdır.
Lateral veya dorsal yatış pozisyonunda sağ ventrodorsal yaklaşım ile köpeklerde pankreas görülebilir. Pankreasın US ile görüntülenmesi için barsaklar pankreastan uzaklaştırıldıktan sonra 5 ve 7.5 MHz lik konveks ve sektör prob kullanılarak pankreasın görüntüsü alınabilmektedir. Prob abdomen duvarından dorsale doğru itilerek proksimal duodenum ve karaciğerin kaudal lobu arasında yerleşmiş bulunan sağ pankreas lobu görüntülenir. Pankreas normalde karaciğere göre daha hipoekoik olup, sol lobu ventral veya sol yaklaşımda mide ile transversal kolon arasında görülebilir. Pankreasın parankimi homojen olup ekojenitesi karaciğere yakındır ya da fazladır. Retroperitonal yağ dokusu bulunduğunda ekojenite artar.
Bazı olgularda pankreasın tanımı güçtür. Önce damarların tanınması ve buna göre pankreasın aranması uygun olur. Pankreasın ultrasonografik muayenesini yapmak için v.lienalis ve v.porta yı mutlaka görmek gereklidir.
Ultrasonografide en sık rastlanılan bulgu, pankreasın şeklinin değişmeden genişlemesi ve ekojenitesinin azalmasıdır. Akut pankreatitiste, ekstra pankreatik kanal bulguları önem taşır. Ancak pankreas dışı, ödem ve koleksiyonun değerlendirilmesi güçtür. Kronik olgularda pankreas heterojen görünür ve fibrozis ile ekojenite artar. Kronik formda, kanal genişlemiş (33 mm’den fazla) olup içinde taş görülebilir. Pankreas tümörü olarak en sık adenokarsinom şekillenir. Hiperekoik görünür. Pankreasa akciğer, meme, kolon mide tümörleri metastaz yapabilir.
Normal köpeklerde, pankreasın küçük olması ve gaz içerebilen mide ve duodenuma yakın olması çevresini saran peripankreatik yağ ve kapsulası ile benzer olmaması nedeniyle US ile görüntülenmesi ve kitle lezyonlarının tanımlanması zordur. Sağlıklı köpeklerde pankreas karaciğere göre daha hipoekoiktir ve pankreatik kanal normalde görülmez. Bazı hastalarda pankreas içinde kapsülsüz hipoekoik alanların görülmesi ile pankreatit tanımlanabilir. Lokal yağ saponifikasyonun gelişebildiği pankreatitte pankreasta düzensiz hiperokoik kitle görülebilir.
Köpeklerde pankreatitin tanısında US çok önemli yere sahiptir. Deneysel olarak oluşturulan olguların US sinde pankreasın büyüdüğü ve hipoekoik bir görünüm aldığı duodenal duvarda kalınlaşma ve peritoneal efüzyon görüldüğü belirtilmektedir. Doğal olarak pankreatit gelişmiş köpeklerde yapılan US’de hipoekoik pankreasın büyüdüğü apse ve pseudokist gibi lezyonların boşlukları, pankreatik kanalda genişleme, duodenumda hipomotilite, gölge, ekstrahepatik safra kesesi obstruksiyonu kalıntısı ve lokal peritoneal sıvı birikimi görülür.
Pankreatit olgularında US’de duodenumda 5mm ye kadar varan lokal kalınlaşma ve katman kaybı ile belirlenebilir. Ayrıca pankreas hastalığı tanımlar biçimde hipoekoik bir görüntü verir.
7.1.9. BÖBREKLERİN GÖRÜNTÜLENMESİ
Böbrek hastalıklarının klinik belirtilerini gösteren hastalarda ultrasonografi, radyografi ve palpasyon ile elde edilemeyen bilgiler açısından, büyük fayda sağlar. Sol böbreğin muayenesi, prob sol abdominal duvara ya da son kostanın hemen gerisinde göğse temas ettirilerek yapılır. Sağ böbreğin ventral yaklaşımla muayene edilmesi, bir dereceye kadar daha güçtür. Derin göğüslü ya da büyük yapılı köpeklerde, lateral olarak 10 ile 12. interkostal boşluktan yaklaşılmalıdır.
Köpeklerde böbreklerin US ile görüntüsü dorsal ve laterale yatış pozisyonunda alınır. Bu amaçla 5.0 MHz sektör prob kullanılmaktadır. Böbreklerin transversal ve longitidinal planda US görüntüleri karın üzerinden barsak düğümlerine el ile aşağıya doğru basınç uygulanarak,1 cm aralıklarla alınır. Barsakların gazla dolu olduğu durumlarda laterale yatış pozisyonu, böbreklerin görüntülenmesinde daha elverişlidir. Köpeklerde US ile böbreklerin şekli, lokalizasyonu, boyutları ve ekosu değerlendirilebilmektedir .
Birçok böbrek hastalığının sonucunda böbreklerin şekil ve hacminde değişiklikler görülür. Bu değişikliklerin US ile tespiti tanı ve prognoz açısından önemlidir. Bu amaçla transversal planda görüntü alınırken hayvan lateral pozisyonda yatırıldıktan sonra sol tarafta son kostanın hemen arkasında veya sağ tarafın son interkostal aralığından sol ve sağ böbrek görüntülenebilir. Hayvan dorsal yatış pozisyonunda göğüs kafesinin hemen arkasından, paramedian planda ise prob hafif kraniodorsale açılandırılarak sol ve sağ böbreklerin görüntüleri alınır.
Ultrasonografide böbrekler; oval şekilli, düzgün yüzeyli yapılar olarak izlenir. Böbrek parankiminde daha zayıf eko veren meduller piramitler ve bunların çevresinde daha yansıtıcı kortikal tabaka olmak üzere iki kısım ayırt edilir. Böbrek hilusunda ki, damarlar ve yağ dokusu, yoğun ekojenite oluşturur. Renal paranşimin ekosu, hepatik ve splenik ekojeniteden daha azdır. Böbreklerde kalikslerde ve pelvis renalisde, fizyolojik miktarda idrar bulunabilir. Fizyolojik doluluk ile patolojik dilatasyonu ayırmak gerekir. Fizyolojik doluluk, her iki böbrekte simetrik olup, pelvis renaliste genişleme 5 mm yi aşmaz. İdrar kesesi boşaltıldıktan sonra sıvı görünümü kaybolur. Normal ultrasonografik inceleme ile böbreğin fonksiyonu hakkında bilgi sahibi olunmaz renkli doppler inceleme perfüzyon ve anormal vasküler yapıları ortaya koyabilir. İdrar kesesi dolu olduğunda, böbrekler kolayca değerlendirilir. Gergin durumda duvarı ince ve düzenlidir. Yeterince dolu değilse duvar kalın ve düzensizdir.
Üriner sistemde sayı, pozisyon ve yerleşim anomalileri görülebilir. Eğer bir böbrek bulunması gereken yerde bulunmazsa, pelvise bakılmalıdır. Ektopik böbreğin üreteri kısadır. Burada yeterli akustik pencerenin sağlanması için, idrar kesesinin dolu olması gerekir. Her iki böbrek aynı tarafta bulunabilir. Buna ‘Kros Ektopi’ denir. Çoğu kez iki böbrek birleşmiş durumdadır. Renal agenezi durumunda bu böbreğe ait üreterde yoktur .
Böbrekte oluşan solid ve kistik yapıların ayrımında ultrasonografi %100’ e yakın başarı sağlar. Böbrekte rastlanan kistik hastalıklar, Polikistik Hastalıklar, Multikistik böbrek, Meduller kist, Soliter kist, Paraziter kistler (Kist Hidatik)dir .
Kistler 11 mm den küçük olduklarında ultrasonografide belirlenemez. Kistler enfekte olduğunda, kanama veya hidronefroz ile birlikte bulunduğunda tanınmaları güç olabilir .
Kaliks ve pelvis renalis ve distal üreterlerde yerleşen taşlar kolayca tanımlandığı halde diğer lokalizasyonlarda tanımlanması güçtür. Bu durumda indirekt bulgu olan hidronefroz değerlendirilir. Renal taşlar ultrasonda ekojen olarak görülür ve büyüklüğüne bağlı olarak akustik gölge oluşur veya oluşmaz. Hidronefrozun erken belirtisi, renal papillalarda düzleşme ve yuvarlaklaşmadır. Daha ileri dönemde pelvis renalisin genişlemesine bağlı olarak, genişlemiş kaliksler sıvı dolu olup renal parankimde incelme görülür. Bir tarafta hidronefroz görüldüğünde, diğer tarafta dikkatli olarak incelenmelidir.
Akut pyelonefritiste, böbrek büyüklüğünün değişmesi, normal ekotekstürün bozulması, kalikslerde dilatasyon, pelvis renalis ve üreterlerde sıvı birikmesidir. Kronik pyolonefritiste, böbrekler normalden küçüktür. Renal parankim ince ve hiperekoiktir. Korteks ve medulla ayrımı kaybolmuştur.
Renal adenokarsinomlar, böbrekte, iyi huylu tümörlerin büyük bölümünü oluşturur. Ultrasonografik tanı, vaskularizasyon ve lezyonların büyüklüğüne bağlıdır. Ekojeniteleri farklı olabilir. Tümör büyüdükçe, düzensiz görünüm kazanır, hemoraji ve nekroz alanları ortaya çıkabilir.
Köpeklerde nefritis, akut tubuler nekrozis, nefrokalsinozis ve hiperkalsemik nefropati olgularında renal kortikal ekojenitede artış görülür. US ile ayrıca ektopik böbrek ve renal kist oluşumları tanımlanabilmektedir. Renal taşlar US’de hiperekoik bir görüntü oluştururken hidronefrozda renal papillalar düzleşmiş ve yuvarlaklaşmış olarak görüntülenir.
Renal adenokarsinomlarda US ile tanı, lezyonun vaskularizasyon ve büyüklüğüne bağlıdır. Hiperekoik görüntü veren tümör, büyüdükçe düzensiz bir görünüm kazanarak, hemoraji ve nekroz alanları oluşur. Böbreklerin US ile muayenesi ile apse, kist, ve solit kitleler oluşturdukları ekojenite farkı ile kolayca tanınabilir.
İDRAR KESESİNİN GÖRÜNTÜLENMESİ
Köpeklerde idrar kesesinin muayenesi, hayvan dorsal pozisyona yatırıldıktan sonra 7.0 MHz lineer veya 7,5 MHz sektör prob kullanılarak yapılmakta ve idrar kesesinin duvar kalınlığı ölçülebilmektedir.
Ultrasonografi ile köpeklerde iar kesesinin muayenesi, kesede idrar bulunması ve organın vücut yüzeyine yakın bulunması nedeniyle, uygun bir yöntem olarak değerlendirilmektedir. İdrar kesesinde yangı ve neoplaziye bağlı idrar kesesi kalınlaşmaları ile taş, sediment ve yabancı cisime bağlı idrar kesesi hastalıklarının tanısında US kullanılmaktadır.
İdrar kesesinin duvar kalınlığı, kesenin dolu olup olmamasına göre değişmektedir. Buna göre orta doluluktaki idrar kesesinin duvar kalınlığı ortalama olarak 2.3 mm iken, hafif dolu olduğunda bu kalınlığın 1.6 mm olduğu idrar kesesi tamamen doldurulduğunda ise bu kalınlığın 1.4’ mm ye kadar azaldığı belirtilmektedir. İdrar kesesi 1 cm aralıklarla ilk plandada görüntülenir. İdrar kesesinin dolu olması karnın caudal bölgesinin görüntülenmesini kolaylaştırır.
Ultrasonografi ile incelemede idrar kesesi duvarının ekoik, lumeninin ise granüler ekolar veren anekoik bir görüntü verdiği belirtilmektedir. İdrar kesesinde bulunan papillomların homojen yapıda, ekojen görünümde olduğu bu tip olgularda idrar kesesi içerisindeki idrarda milimetrik ebatta granüler ekolar saptanabilir.
Küçük yüzeysel ve yaygın olmayan idrar kesesi tümörlerinin ultrasonda tanısı güçtür. Daha büyük olan olayların kaidesi geniş olup pozisyon değişimi ile yer değiştirmezler ve dolu kesenin görünümünde, deformasyona neden olurlar. Bazen kese dışına geçerek kese dışına yayılabilirler.
PROSTATIN GÖRÜNTÜLENMESİ
Prostatın ultrasonografik incelemesinde endikasyonları, prostat yangısı ile prostatik apselerin incelenmesi, benign prostat hiperplazisinin tanısı, prostat karsinomunun tanısıdır .
Köpekte prostat anterior, posterio ve median olmak üzere loblara ayrılır . Yaşlılıkla bağlantılı olarak erkeklerde nodüler hiperplazi şeklinde ortaya çıkar. Nodüller büyür ve sayıca artarak büyük adenomatöz kitleler oluşturur. Bu nodüllerin ekojenitesi değişik olup, kapsulada çıkıntı yapabilirler. Ancak kapsula sağlamdır.
Prostatta adenokarsinom, hipoekojen olarak görülür. Hiperekojen olarak görülen prostatitis, infarktüs ve benign hiperplazi ile karıştırmamak gerekir. Prostatta taş (kalsifikasyon), kist ve apseler kolayca tanımlanır.
Veteriner Hekim Mahir KAYA
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Kedi ve Köpeklerde Abdomenin Ultrasonografisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Vet.Hek.Dr.Mahir KAYA'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Vet.Hek.Dr.Mahir KAYA'nın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
