Çocuklarda Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Tedavi Yaklaşımları
ÇOCUKLARDA OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK
OKB kaygı bozuklukları alt kategorisinde yer alan obsesyon ve kompulsiyon semptomlarını içeren ruhsal bir bozukluktur. Obsesyonlar tekrarlı, ısrarcı, istemsiz gelen düşünce, imge ve dürtülerdir. Kompulsiyonlar ise obsesyonlara tepki olarak gerçekleştirilen tekrarlı, amaçlı ve kasıtlı davranış ya da zihinsel aktivitelerdir ( Mash ve Wolfe, 2005).
Çocuklarda obsesyonlar arasında en yaygın olanlar kirlenme, kendine ve diğerlerine zarar verme şeklinde görülür. Bu obsesyonlara tepki olarak oluşan kompulsyonlardan en yaygın olarak görülenler ise yıkama, banyo yapma, tekrarlı sayma , düzen, dokunma, tekrar tekrar okuma ve yazma, ve çeşitli zihinsel ritüellerdir ( Piacentini ve Langley, 2004).
Erken başlangıçlı OKB de sıklıkla genetik etkiler görülmektedir. Bu hastaların aile geçmişlerinde de sıklıkla OKB bulunmaktadır. Erken yaşta OKB ğu olan çocuklar daha belirsiz obsesyonlara sahiptirler ve bunları daha az anormal olarak hissederler. Obsesyonlarıyla ilgili ailelerine bitmez sorular sorarlar ama bu rahatsızlıklarını gidermek için çok fazla çaba göstermezler. Çocuklar 8 yaşından sonra bu rahatsızlıklarının anormalliğinin farkına varmaya başlarlar ( Mash ve Wolf, 2005).
Weaver ve Rey (1997) obsesyon ve kompulsyonların gençlerde ve çocuklarda ayrı bir şekilde görülebildiğini söylemiştir. Gelleratal (2001a) kompulsyonların görülmediği obsesyonların ergenlerde; obsesyonların görülmediği kompulsyonlarında sıklıkla çocuklarda görüldüğünü belirtmektedir. OKB ciddi ve kronik bir bozukluk olduğu için çocuklarda tanının konmasından 2-14 yıl sonra yetişkin kriterlerine ulaşır (Akt:Mash ve Wolf, 2005).
Barrett, Healy, Piacentini, ve March (2004) OKB nin diğer anksiyete bozuklukları, duygudurum bozuklukları, DEHB, tik bozuklukları gibi pek çok bozuklukla komorbid görüldüğünü belirtmişlerdir (Akt: Piacentini ve Langley, 2004).
ÇOCUKLUK OBBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
OKB nin çocuk ve yetişkinlerde tedavisinde en etkili tedavi yaklaşımı Bilişsel Davranışçı Terapiler ve farmakoterapidir.. İç görü oryantasyonlu terapilerin, Aile terapisi ve oyun terapisinin OKB semptomlarının azaltılmasında etkili olmadığı gösterilmiştir (Piacentini ve Langley, 2004). Pediatrik OKB tedavi çalışmasında (2004) BDT nin etkili tek psikolojik terapi ve ilk sıra tercih edilen terapi yaklaşımı olduğu bulunmuştur (Turner, 2005).
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ
March ve ark. (1995) yaptıkları çalışmalar sonucu OKB un bilişsel davranışçı terapisi 3 bölümde ele almışlardır.
1.Maruz bırakma ve Tepki önleme( exposure and response preventıon-E/RP)
2.Bilşisel terapi
3.Gevşeme eğitimi
Shafron’ a (1998) göre ERP semptomların azaltılmasında ilk sırada gelir. Emmelkamp ve Beens (1991) göre bilişsel terapi risk ve sorumlulukla ilgili yanlış bilişlerin düzeltilmesi, obsesyonların gerçekliği ve kompulsyonların gerekliliği ile ilgili sorgulamaları içerir. March’a (1995) göre gevşeme terapisi tek başına etkili değildir fakat maruz bırakma sırasında duyguların kontrolünde kullanılır ( Akt: Rapoport ve Germain, 2000).
March ve ark.(1995) ise OKB tedavisini 3 safha ayırmışlardır.
A- Psikolojik eğitim, anksiyete yönetme eğitimi ve bilişsel terapi
B- ERP
C- Nüksü önleme ve davranışsal ödül programı
Psikolojik Eğitim
Tedavi programına ilk olarak ailenin ve hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesiyle başlanır. Psikolojik eğitiminde genel olarak hastalığın nedenleri, yaygınlığı, prognozu, hastalığı sürdüren nedenler ve etkili tedavi yöntemi hakkında bilgi verilir (Turner, 2005). Aryrıca bu eğitimin amacı ailenin çocuğun davranışlarını nasıl ele alacakları, cezalandırıcı tepkilerden nasıl kaçınacakları hakkında bilgi vermek ve ritüeller karşısında aileye alternatifler sunmaktır (Rapoport ve Germain, 2000).
Anksiyete Yönetme Eğitimi
March’ a (1994,1995) göre Anksiyete yönetme stratejileri tedavi içinde ERP teknikleri kullanılırken uygulanır. Maruz bırakma ve davranış önleme teknikleri kullanılırken ortaya çıkan yoğun duyguların tolere edilmesi ve çocuğun beceri ve istekliliğinin arttırılmasını sağlar. Anksiyete yönetme becerisiyle çocuk maruz bırakma öncesinde, sırasında ve sonrasında duygudurum değişikliklerini uygun bir şekilde yönetmeyi başarır. Anksiyete yönetme beceri eğitimi içinde gevşeme eğitimi ve nefes kontrol egzersizleri gibi beceri eğitimleri yer alır (Akt: Turner, 2005).
Maruz Bırakma ve Davranış Önleme Teknikleri ( ERP)
Foa ve Kozak (1986), Meyer, (1966) en etkili davranış terapi şekli olarak ERP yi göstermektedirler. Maruz bırakma ile obsesif korkuların açığa çıkarılması ve obsesyonların sebep olduğu acıların azaltılmasıyla kişinin kompulsiyonlarıyla meşgul olmaması için cesaretlendirilmesi sağlanır (Benazon, Ager, Rosenberg, 2002).
Maruz bırakma tekniğinde çocuk korktuğu uyaranla gerçekte veya hayali olarak karşı karşıya getirilir. OKB de ise maruz bırakma ile hedeflenen kompulsif davranışlarla çocuğun baş etmesini sağlamak ve korkulan uyarana maruz kaldıktan sonra ritüellerin yapılmasını engellemektir (Mash ve Barkley, 1998).
ERP tedavisinde öncelikli olarak korku termometresi çocuğa tanıtılır ve bunun üzerinden çocuk semptomlarının şiddetini 1 den 10 kadar derecelendirir. Daha sonra semptomların derecesine göre en alt düzeyden başlayarak maruz bırakma uygulamaya başlanır (Benazon, Ager, Rosenberg, 2002).
ERP nin etkililiği tekrarlanan maruz bırakmalar ile anksiyete ilişkili otomatik alışkanlık süreçlerinin giderilmesinden kaynaklanır. Ayrıca başarılı bir maruz bırakma sürecinin tamamlanması korkulan durumla ilgili doğru bilişsel bilginin depolanması ve gelişmesini hızlandırır. Bu sayede çocuk ritüellerini gerçekleştiremediğinde korkulan sonuçların gerçekleşmediğini öğrenmiş olur ( Piacentini ve Langley, 2004).
Bilişsel Terapi
Bilişsel terapi stratejileri ısrarcı düşüncelerin yorumlanmasında ergen hastalar için uygundur. Bu stratejiler düşüncelerin baskısının tartışılması ve deneyimlenmesi, düşünce davranış fizyon eğilimi, risk ve sorumlulukla ilgili bilişsel değişimleri sağlamak için risk değerlendirme analizleri gibi teknikleri içerir ( Turner, 2005).
Davranışsal Ödül Programı
Piacentini ve ark.(2002) davranışsal ödül programını ergenlerden çok çocuklar için seanslar içinde verilen görevlerin yapılmasından sonra ve ev ödevleri için sistematik olarak kullanılması gerektiğini söylemişlerdir ( Akt: Turner, 2005).
Aile Müdahalesi
Barret ve ark. (2004) göre ailenin tedaviye katılması çeşitli şekillerde olur. Çocuğun yanı sıra aileyede anksiyete yönetme ve gevşeme teknikleri, davranışları ödüllendirme ve problem çözme beceri eğitimleri verilir ( Akt: Turner, 2005).
Turner (2005) BDT nin değerlendirilmesiyle ilgili yaptığı çalışmada; son 10 yılda OKB olan çocuklarla yapılan araştırmaları derlemiştir. Bu çalışmasında araştırmacıların kullandığı terapotik teknikleri ve sonuçlarını vermiştir. Bazı araştırmaları aktaracak olursak sıklıkla kullanılan teknikler birbirine benzer olmakla birlikte şu şekilde verilmiştir.
Örneğin Piacentini ve ark.(2002) 8-15 yaş aralığında 42 çocukla yaptıkları çalışmada, terapotik tekniklerden standartlaştırılmış protokol, psikolojik eğitim, bilişsel terapi, ERP, davranışsal ödül sistemini; Williiams ve ark. (2002) bilişsel terapi, psikolojik eğitim, Dvranışsal deneyler, düşünce ve davranışların yeniden değerlendirilmesi, davranış önleme teknikleri; Haan ve ark.(1998)standardize protokol, davranışsal teknikler, psikolojik eğitim, bilişsel stratejiler, ERP ve nüks önleme tekniklerini kullanmışlardır ( Akt: Turner, 2005).
Bilişsel davranışçı terapi ile ilgili verdiğimiz bilgiler ışığında terapi tekniklerinin kullanılışını daha ayrıntılı olarak vaka sunumlarıyla örneklendirecek olursak; ilk önce Benazon, Ager ve Rosenber’ in ( 2002) çalışmasından bahsedebiliriz. Bu çalışmaya 8-17 yaş arası 8 kız ve 8 erkek çocuk katılmıştır. Araştırmacılar OKB nin tedavisi için müdahaleyi 12 seans olarak planlamışlardır. Seanslarda sırasıyla kullanılan teknikler:
12. Seans: Nüksü önleme olarak planlanmıştır.
Tüm hastalar için seanslar 60 dak. olarak düzenlenmiş ve aileler minimum 4 seans( 1., 3., 7. ve 12.) her seansın son 10 dakikasına katılmıştır ( Benazon, Ager ve Rosnberg, 2002).
1. Seansta aileler ve hastalar OKB nin nöropsikolojik bir rahatsızlık olduğu konusunda bilgilendirilmiş; 2. ve 3. seanslarda hastalar Schwartz’ın (1996) 4 basamağı-yeniden etiketleme, yükleme, odaklama ve değerlendirme- hakkında bilgilendirilmişlerdir. Bu basamaklar hastaları kendi semptomlarının beyin kimyasallarıyla ilgili olduğu ve bunların uyumsal tepkilere ve gelişmiş fonksiyonlara sebep olduğu hakkında bilgilendirir. Bu basamakların tanıtılması hastalara eski zorlatıcı düşünce ve davranışların yerine yeni ve daha uyumlu davranışlar seçmeleri için gerekli içgörüyü sağlar ( Benazon, Ager ve Rosnberg, 2002).
Seans 4 te hastadan kendini rahatsız eden düşünce ve davranışları 1 den 10 a kadar derecelendirmesi istenir ve 4. seanstan 11. seansa kadar dereceli olarak maruz bırakma ve davranış önleme teknikleri öğretilen 4 bilişsel basamakla kombine edilerek uygulanır. Seanslarda yapılan pratikler haftalık ev ödevleri olarak verilir.
12 haftalık müdahalenin sonunda hasaların çoğu (n= 10, %62) OKB semptomlarının ciddiyetinde % 50 lik bir iyileşme göstermiştir ( Benazon, Ager ve Rosnberg, 2002).
BDT nin kullanıldığı diğer bir tedavi örneğide Piacentini ve Langley’in (2004)
çalışmasında sunulmuştur. Daniel 12 yaşında mikrop kaparak kirlenme, seksüel ve şiddet imajları içeren obsesyonlara sahiptir. Bu obsesyonlar karşısında el yıkama ve ev ve okul ödevlerini sürekli kontrol kompulsiyonları geliştirmiştir.
Terapi süreci ilk olarak psikolojik eğitimle başlamıştır. Bu süreçte çocuk ve ailesi hastalığın nörodavranşsal bir bozukluk olduğu konusunda bilgilendirilmiştir. Hastalığın çocuklar arasında yaygınlığı anlatılmış ve bu bilgi çocuğu rahatlatmıştır. Hastalığı sadece kendine özel olduğu ve kendini çıldırıyor gibi düşünmesi konusunda algıları değişiştir. Bilgilendirme sürecinde aileye BDT nin mantığı ve maruz bırakma tekniği anlatılır. Çocuğa
ritüellerinin anksiyetesini azaltmak için yapılan davranışlar olduğu bir örnekle anlatılır. Çocuğa maruz bırakma hakkında bilgi verilir ve ritüellerini yapmadan anksiyetesini nasıl azaltabileceği aktarılır.
Danıel’ın 2 seansında maruz bırakma çalışması için sempyomların hiyerarşik sıralaması yapılır ve bu semptomlar korku termometresinde 1 den 10 a kadar derecelendirilir. Daha sonra maruz bırakma terapisine başlamak için çöp kutusuna dokunma ve ardından el yıkamama davranışı seçilir ve denemelere başlanır.
Bilişsel yapılandırma OKB semptomlarını kendinden uzaklaştırması için; ERP sırasında motivasyonun arttırılması ve anksiyetenin yönetilmesinde yardımcı olur. Bu doğrultuda Danıel’ın obsesif düşünceleri, dürtü ve duygularını tanıması, yeniden etiketlemesi sağlanmıştır. Bu düşüncelerle başa çıkmak için yeni beceriler geliştirmiş ve pratik yapmıştır. Korktuğu sonuçlarla karşı karşıya gelmesi konusunda cesaretlendirilmiştir. Kirlenme obsesyonlarını mantıklı bir şekilde yeniden yapılandırmak için kendine şu şekilde sorular yöneltmiştir.” Kaç tane insan kapı kpluna dokundu ve şimdiye kadar hasta olmadı?
Eğer kapı koluna dokunmak insanı hasta ediyor ise neden pek çok insan bundan korkmuyor? Yine bu soruların yanı sıra “Benim teraistim, ailem ve arkadaşlarım kapı koluna dokunuyor ve hasta olmuyor şeklide rasyonel düşünme biçimlerine sevk edilmiştir.
Daniel’ın basketbola ilgisinden dolayı OKB si bir rakip olarak düşündürülmüş ve rakibine karşı puan kazanması, onunla mücadele etmesi için cesaretlendirilmiştir. Örneğin Daiel “ Bu durum beni rahatsız etse bile; eğer buna izin verirsem, OKB ben basket atarken beni bloke edebilir” şeklinde düşünmüştür. Daniel’ ın bilişsel becerileri üzerinde üstünlüğü ona pekiştireç sağlamış ve OKB si üzerinde kendini kontrollü hissetmesine yaramıştır.
ERP denemelerinde ise terapist çocuğu korktu uyaranla teması ve ardından ilgili ritüellere karşı koyması için cesaretlendirmiştir. Terapist Daniel’ a istendik davranışları ortaya
çıkarabilmesi için her denemede model olmuştur. ERP sürecinde Daniel çöp kutusu, kapı kolu, basket topu gibi kirli olduğunu düşündüğü nesnelere dokunma ve ardından el yıkamama denemeleri yapmıştır. Her ERP denemesi Daniel’ ın korku termometresinde korku oranı %50 nin altına düşene kadar devam ettirilmiştir.
Sonuç olarak 12 seanslık müdehale sonrası Daniel’ ın OKB semptomlarında anlamlı bir düşüş olmuştur. Artık ellerini yıkamadan basket oynayabilmekte, okulda daha rahat etmekte ve ev ödevlerini tamamlaya bilmektedir. Bu gelişmelere rağmen Daniel’ın bazı obsesif düşünceleri devam etmekle iken bunları sadece OKB den kaynaklandığı şeklinde etiketliye bilmektedir (Piacentini ve Langley, 2004).
Son olarakta Jacqueline ve Margo’ nun (2005) 8–14 yaş arası OKB si olan 14 çocuk ve ailesiyle yaptığı Grup BDT den bahsedeceğiz. Daha önce ergenlerle yapılan grup BD terapilerde etkilili sonuçlar elde edilmiştir. Bu çalışmada daha küçük çocuklarla böyle bir yöntemin seçilmesiyle belli avantajlar elde edileceği düşünülmüştür. Bu avantajlar grubun çocuklara destek ve motivasyon sağlayacağı, birbirlerinden öğrenebilecekleri ve diğerlerinin eforlarının onlara ilham verebileceği şeklinde düşünülmüştür.
Bu çalışmada aileler ve çocuklar ayrı gruplar halinde terapiye alınmış ve çocuklara öğretilen teknikler, ailenin evde çocuğa yardımcı olabileceği düşünülerek ailelere de öğretilmiştir. Çocuklar ve aileler 4–6 kişilik gruplara 90 dakikadan 14 seans boyunca katılmışlardır. Her 2 grupta ilk 1 saatlerin de ayrı terapistlerle çalışmış ve son 30 dakikada bir araya getirilmiştir. Bu sırada seans içinde kullanılan meteryal ve aktiviteler gözden geçirilmiş bir sonraki haftanın ödevleri düzenlenmiştir.
İlk seans OKB nin nöropsikolojik bir hastalık olduğu ile ilgili psikolojik eğitimle başlamıştır. Yetişkinlere BDT nin mantı ve faydaları anlatılmıştır. 2. seansta korku termometresi tanıtılmış ve semptomlar hiyerarşik olarak düzenlenmiştir.3. seansta kendi kendine yapıcı konuşma, bilişsel yapılandırma gibi bilişsel terapi yöntemleri uygulanmıştır. 4. seansta da ERP uygulamaları planlanmış ve 5 seanstan 13. seansa kadar ERP uygulamaları devam etmiştir Bu süreç sonunda OKB semptomlarında istatistiksel ve klinik olarak anlamlı bir düşüş gözlenmiştir (Jacqueline ve Margo 2005).
OKB un tedavisinde BDT ler ilk sırada gelmekle birlikte kompulsif davranışlar uygulanan tekniklerle minimum %50 lik oranda ortadan kaldırılmakta ve hastanın günlük yaşamı daha kolay hale getirilebilmektedir. Fakat hastalıkta tamamen bir iyileşme söz konusu olmamaktadır.
OKB kaygı bozuklukları alt kategorisinde yer alan obsesyon ve kompulsiyon semptomlarını içeren ruhsal bir bozukluktur. Obsesyonlar tekrarlı, ısrarcı, istemsiz gelen düşünce, imge ve dürtülerdir. Kompulsiyonlar ise obsesyonlara tepki olarak gerçekleştirilen tekrarlı, amaçlı ve kasıtlı davranış ya da zihinsel aktivitelerdir ( Mash ve Wolfe, 2005).
Çocuklarda obsesyonlar arasında en yaygın olanlar kirlenme, kendine ve diğerlerine zarar verme şeklinde görülür. Bu obsesyonlara tepki olarak oluşan kompulsyonlardan en yaygın olarak görülenler ise yıkama, banyo yapma, tekrarlı sayma , düzen, dokunma, tekrar tekrar okuma ve yazma, ve çeşitli zihinsel ritüellerdir ( Piacentini ve Langley, 2004).
Erken başlangıçlı OKB de sıklıkla genetik etkiler görülmektedir. Bu hastaların aile geçmişlerinde de sıklıkla OKB bulunmaktadır. Erken yaşta OKB ğu olan çocuklar daha belirsiz obsesyonlara sahiptirler ve bunları daha az anormal olarak hissederler. Obsesyonlarıyla ilgili ailelerine bitmez sorular sorarlar ama bu rahatsızlıklarını gidermek için çok fazla çaba göstermezler. Çocuklar 8 yaşından sonra bu rahatsızlıklarının anormalliğinin farkına varmaya başlarlar ( Mash ve Wolf, 2005).
Weaver ve Rey (1997) obsesyon ve kompulsyonların gençlerde ve çocuklarda ayrı bir şekilde görülebildiğini söylemiştir. Gelleratal (2001a) kompulsyonların görülmediği obsesyonların ergenlerde; obsesyonların görülmediği kompulsyonlarında sıklıkla çocuklarda görüldüğünü belirtmektedir. OKB ciddi ve kronik bir bozukluk olduğu için çocuklarda tanının konmasından 2-14 yıl sonra yetişkin kriterlerine ulaşır (Akt:Mash ve Wolf, 2005).
Barrett, Healy, Piacentini, ve March (2004) OKB nin diğer anksiyete bozuklukları, duygudurum bozuklukları, DEHB, tik bozuklukları gibi pek çok bozuklukla komorbid görüldüğünü belirtmişlerdir (Akt: Piacentini ve Langley, 2004).
ÇOCUKLUK OBBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
OKB nin çocuk ve yetişkinlerde tedavisinde en etkili tedavi yaklaşımı Bilişsel Davranışçı Terapiler ve farmakoterapidir.. İç görü oryantasyonlu terapilerin, Aile terapisi ve oyun terapisinin OKB semptomlarının azaltılmasında etkili olmadığı gösterilmiştir (Piacentini ve Langley, 2004). Pediatrik OKB tedavi çalışmasında (2004) BDT nin etkili tek psikolojik terapi ve ilk sıra tercih edilen terapi yaklaşımı olduğu bulunmuştur (Turner, 2005).
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ
March ve ark. (1995) yaptıkları çalışmalar sonucu OKB un bilişsel davranışçı terapisi 3 bölümde ele almışlardır.
1.Maruz bırakma ve Tepki önleme( exposure and response preventıon-E/RP)
2.Bilşisel terapi
3.Gevşeme eğitimi
Shafron’ a (1998) göre ERP semptomların azaltılmasında ilk sırada gelir. Emmelkamp ve Beens (1991) göre bilişsel terapi risk ve sorumlulukla ilgili yanlış bilişlerin düzeltilmesi, obsesyonların gerçekliği ve kompulsyonların gerekliliği ile ilgili sorgulamaları içerir. March’a (1995) göre gevşeme terapisi tek başına etkili değildir fakat maruz bırakma sırasında duyguların kontrolünde kullanılır ( Akt: Rapoport ve Germain, 2000).
March ve ark.(1995) ise OKB tedavisini 3 safha ayırmışlardır.
A- Psikolojik eğitim, anksiyete yönetme eğitimi ve bilişsel terapi
B- ERP
C- Nüksü önleme ve davranışsal ödül programı
Psikolojik Eğitim
Tedavi programına ilk olarak ailenin ve hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesiyle başlanır. Psikolojik eğitiminde genel olarak hastalığın nedenleri, yaygınlığı, prognozu, hastalığı sürdüren nedenler ve etkili tedavi yöntemi hakkında bilgi verilir (Turner, 2005). Aryrıca bu eğitimin amacı ailenin çocuğun davranışlarını nasıl ele alacakları, cezalandırıcı tepkilerden nasıl kaçınacakları hakkında bilgi vermek ve ritüeller karşısında aileye alternatifler sunmaktır (Rapoport ve Germain, 2000).
Anksiyete Yönetme Eğitimi
March’ a (1994,1995) göre Anksiyete yönetme stratejileri tedavi içinde ERP teknikleri kullanılırken uygulanır. Maruz bırakma ve davranış önleme teknikleri kullanılırken ortaya çıkan yoğun duyguların tolere edilmesi ve çocuğun beceri ve istekliliğinin arttırılmasını sağlar. Anksiyete yönetme becerisiyle çocuk maruz bırakma öncesinde, sırasında ve sonrasında duygudurum değişikliklerini uygun bir şekilde yönetmeyi başarır. Anksiyete yönetme beceri eğitimi içinde gevşeme eğitimi ve nefes kontrol egzersizleri gibi beceri eğitimleri yer alır (Akt: Turner, 2005).
Maruz Bırakma ve Davranış Önleme Teknikleri ( ERP)
Foa ve Kozak (1986), Meyer, (1966) en etkili davranış terapi şekli olarak ERP yi göstermektedirler. Maruz bırakma ile obsesif korkuların açığa çıkarılması ve obsesyonların sebep olduğu acıların azaltılmasıyla kişinin kompulsiyonlarıyla meşgul olmaması için cesaretlendirilmesi sağlanır (Benazon, Ager, Rosenberg, 2002).
Maruz bırakma tekniğinde çocuk korktuğu uyaranla gerçekte veya hayali olarak karşı karşıya getirilir. OKB de ise maruz bırakma ile hedeflenen kompulsif davranışlarla çocuğun baş etmesini sağlamak ve korkulan uyarana maruz kaldıktan sonra ritüellerin yapılmasını engellemektir (Mash ve Barkley, 1998).
ERP tedavisinde öncelikli olarak korku termometresi çocuğa tanıtılır ve bunun üzerinden çocuk semptomlarının şiddetini 1 den 10 kadar derecelendirir. Daha sonra semptomların derecesine göre en alt düzeyden başlayarak maruz bırakma uygulamaya başlanır (Benazon, Ager, Rosenberg, 2002).
ERP nin etkililiği tekrarlanan maruz bırakmalar ile anksiyete ilişkili otomatik alışkanlık süreçlerinin giderilmesinden kaynaklanır. Ayrıca başarılı bir maruz bırakma sürecinin tamamlanması korkulan durumla ilgili doğru bilişsel bilginin depolanması ve gelişmesini hızlandırır. Bu sayede çocuk ritüellerini gerçekleştiremediğinde korkulan sonuçların gerçekleşmediğini öğrenmiş olur ( Piacentini ve Langley, 2004).
Bilişsel Terapi
Bilişsel terapi stratejileri ısrarcı düşüncelerin yorumlanmasında ergen hastalar için uygundur. Bu stratejiler düşüncelerin baskısının tartışılması ve deneyimlenmesi, düşünce davranış fizyon eğilimi, risk ve sorumlulukla ilgili bilişsel değişimleri sağlamak için risk değerlendirme analizleri gibi teknikleri içerir ( Turner, 2005).
Davranışsal Ödül Programı
Piacentini ve ark.(2002) davranışsal ödül programını ergenlerden çok çocuklar için seanslar içinde verilen görevlerin yapılmasından sonra ve ev ödevleri için sistematik olarak kullanılması gerektiğini söylemişlerdir ( Akt: Turner, 2005).
Aile Müdahalesi
Barret ve ark. (2004) göre ailenin tedaviye katılması çeşitli şekillerde olur. Çocuğun yanı sıra aileyede anksiyete yönetme ve gevşeme teknikleri, davranışları ödüllendirme ve problem çözme beceri eğitimleri verilir ( Akt: Turner, 2005).
Turner (2005) BDT nin değerlendirilmesiyle ilgili yaptığı çalışmada; son 10 yılda OKB olan çocuklarla yapılan araştırmaları derlemiştir. Bu çalışmasında araştırmacıların kullandığı terapotik teknikleri ve sonuçlarını vermiştir. Bazı araştırmaları aktaracak olursak sıklıkla kullanılan teknikler birbirine benzer olmakla birlikte şu şekilde verilmiştir.
Örneğin Piacentini ve ark.(2002) 8-15 yaş aralığında 42 çocukla yaptıkları çalışmada, terapotik tekniklerden standartlaştırılmış protokol, psikolojik eğitim, bilişsel terapi, ERP, davranışsal ödül sistemini; Williiams ve ark. (2002) bilişsel terapi, psikolojik eğitim, Dvranışsal deneyler, düşünce ve davranışların yeniden değerlendirilmesi, davranış önleme teknikleri; Haan ve ark.(1998)standardize protokol, davranışsal teknikler, psikolojik eğitim, bilişsel stratejiler, ERP ve nüks önleme tekniklerini kullanmışlardır ( Akt: Turner, 2005).
Bilişsel davranışçı terapi ile ilgili verdiğimiz bilgiler ışığında terapi tekniklerinin kullanılışını daha ayrıntılı olarak vaka sunumlarıyla örneklendirecek olursak; ilk önce Benazon, Ager ve Rosenber’ in ( 2002) çalışmasından bahsedebiliriz. Bu çalışmaya 8-17 yaş arası 8 kız ve 8 erkek çocuk katılmıştır. Araştırmacılar OKB nin tedavisi için müdahaleyi 12 seans olarak planlamışlardır. Seanslarda sırasıyla kullanılan teknikler:
- Seans: Psikolojik eğitim
- Seans: Bilişsel eğitim
- Seans: OKB haritalandırma
12. Seans: Nüksü önleme olarak planlanmıştır.
Tüm hastalar için seanslar 60 dak. olarak düzenlenmiş ve aileler minimum 4 seans( 1., 3., 7. ve 12.) her seansın son 10 dakikasına katılmıştır ( Benazon, Ager ve Rosnberg, 2002).
1. Seansta aileler ve hastalar OKB nin nöropsikolojik bir rahatsızlık olduğu konusunda bilgilendirilmiş; 2. ve 3. seanslarda hastalar Schwartz’ın (1996) 4 basamağı-yeniden etiketleme, yükleme, odaklama ve değerlendirme- hakkında bilgilendirilmişlerdir. Bu basamaklar hastaları kendi semptomlarının beyin kimyasallarıyla ilgili olduğu ve bunların uyumsal tepkilere ve gelişmiş fonksiyonlara sebep olduğu hakkında bilgilendirir. Bu basamakların tanıtılması hastalara eski zorlatıcı düşünce ve davranışların yerine yeni ve daha uyumlu davranışlar seçmeleri için gerekli içgörüyü sağlar ( Benazon, Ager ve Rosnberg, 2002).
Seans 4 te hastadan kendini rahatsız eden düşünce ve davranışları 1 den 10 a kadar derecelendirmesi istenir ve 4. seanstan 11. seansa kadar dereceli olarak maruz bırakma ve davranış önleme teknikleri öğretilen 4 bilişsel basamakla kombine edilerek uygulanır. Seanslarda yapılan pratikler haftalık ev ödevleri olarak verilir.
12 haftalık müdahalenin sonunda hasaların çoğu (n= 10, %62) OKB semptomlarının ciddiyetinde % 50 lik bir iyileşme göstermiştir ( Benazon, Ager ve Rosnberg, 2002).
BDT nin kullanıldığı diğer bir tedavi örneğide Piacentini ve Langley’in (2004)
çalışmasında sunulmuştur. Daniel 12 yaşında mikrop kaparak kirlenme, seksüel ve şiddet imajları içeren obsesyonlara sahiptir. Bu obsesyonlar karşısında el yıkama ve ev ve okul ödevlerini sürekli kontrol kompulsiyonları geliştirmiştir.
Terapi süreci ilk olarak psikolojik eğitimle başlamıştır. Bu süreçte çocuk ve ailesi hastalığın nörodavranşsal bir bozukluk olduğu konusunda bilgilendirilmiştir. Hastalığın çocuklar arasında yaygınlığı anlatılmış ve bu bilgi çocuğu rahatlatmıştır. Hastalığı sadece kendine özel olduğu ve kendini çıldırıyor gibi düşünmesi konusunda algıları değişiştir. Bilgilendirme sürecinde aileye BDT nin mantığı ve maruz bırakma tekniği anlatılır. Çocuğa
ritüellerinin anksiyetesini azaltmak için yapılan davranışlar olduğu bir örnekle anlatılır. Çocuğa maruz bırakma hakkında bilgi verilir ve ritüellerini yapmadan anksiyetesini nasıl azaltabileceği aktarılır.
Danıel’ın 2 seansında maruz bırakma çalışması için sempyomların hiyerarşik sıralaması yapılır ve bu semptomlar korku termometresinde 1 den 10 a kadar derecelendirilir. Daha sonra maruz bırakma terapisine başlamak için çöp kutusuna dokunma ve ardından el yıkamama davranışı seçilir ve denemelere başlanır.
Bilişsel yapılandırma OKB semptomlarını kendinden uzaklaştırması için; ERP sırasında motivasyonun arttırılması ve anksiyetenin yönetilmesinde yardımcı olur. Bu doğrultuda Danıel’ın obsesif düşünceleri, dürtü ve duygularını tanıması, yeniden etiketlemesi sağlanmıştır. Bu düşüncelerle başa çıkmak için yeni beceriler geliştirmiş ve pratik yapmıştır. Korktuğu sonuçlarla karşı karşıya gelmesi konusunda cesaretlendirilmiştir. Kirlenme obsesyonlarını mantıklı bir şekilde yeniden yapılandırmak için kendine şu şekilde sorular yöneltmiştir.” Kaç tane insan kapı kpluna dokundu ve şimdiye kadar hasta olmadı?
Eğer kapı koluna dokunmak insanı hasta ediyor ise neden pek çok insan bundan korkmuyor? Yine bu soruların yanı sıra “Benim teraistim, ailem ve arkadaşlarım kapı koluna dokunuyor ve hasta olmuyor şeklide rasyonel düşünme biçimlerine sevk edilmiştir.
Daniel’ın basketbola ilgisinden dolayı OKB si bir rakip olarak düşündürülmüş ve rakibine karşı puan kazanması, onunla mücadele etmesi için cesaretlendirilmiştir. Örneğin Daiel “ Bu durum beni rahatsız etse bile; eğer buna izin verirsem, OKB ben basket atarken beni bloke edebilir” şeklinde düşünmüştür. Daniel’ ın bilişsel becerileri üzerinde üstünlüğü ona pekiştireç sağlamış ve OKB si üzerinde kendini kontrollü hissetmesine yaramıştır.
ERP denemelerinde ise terapist çocuğu korktu uyaranla teması ve ardından ilgili ritüellere karşı koyması için cesaretlendirmiştir. Terapist Daniel’ a istendik davranışları ortaya
çıkarabilmesi için her denemede model olmuştur. ERP sürecinde Daniel çöp kutusu, kapı kolu, basket topu gibi kirli olduğunu düşündüğü nesnelere dokunma ve ardından el yıkamama denemeleri yapmıştır. Her ERP denemesi Daniel’ ın korku termometresinde korku oranı %50 nin altına düşene kadar devam ettirilmiştir.
Sonuç olarak 12 seanslık müdehale sonrası Daniel’ ın OKB semptomlarında anlamlı bir düşüş olmuştur. Artık ellerini yıkamadan basket oynayabilmekte, okulda daha rahat etmekte ve ev ödevlerini tamamlaya bilmektedir. Bu gelişmelere rağmen Daniel’ın bazı obsesif düşünceleri devam etmekle iken bunları sadece OKB den kaynaklandığı şeklinde etiketliye bilmektedir (Piacentini ve Langley, 2004).
Son olarakta Jacqueline ve Margo’ nun (2005) 8–14 yaş arası OKB si olan 14 çocuk ve ailesiyle yaptığı Grup BDT den bahsedeceğiz. Daha önce ergenlerle yapılan grup BD terapilerde etkilili sonuçlar elde edilmiştir. Bu çalışmada daha küçük çocuklarla böyle bir yöntemin seçilmesiyle belli avantajlar elde edileceği düşünülmüştür. Bu avantajlar grubun çocuklara destek ve motivasyon sağlayacağı, birbirlerinden öğrenebilecekleri ve diğerlerinin eforlarının onlara ilham verebileceği şeklinde düşünülmüştür.
Bu çalışmada aileler ve çocuklar ayrı gruplar halinde terapiye alınmış ve çocuklara öğretilen teknikler, ailenin evde çocuğa yardımcı olabileceği düşünülerek ailelere de öğretilmiştir. Çocuklar ve aileler 4–6 kişilik gruplara 90 dakikadan 14 seans boyunca katılmışlardır. Her 2 grupta ilk 1 saatlerin de ayrı terapistlerle çalışmış ve son 30 dakikada bir araya getirilmiştir. Bu sırada seans içinde kullanılan meteryal ve aktiviteler gözden geçirilmiş bir sonraki haftanın ödevleri düzenlenmiştir.
İlk seans OKB nin nöropsikolojik bir hastalık olduğu ile ilgili psikolojik eğitimle başlamıştır. Yetişkinlere BDT nin mantı ve faydaları anlatılmıştır. 2. seansta korku termometresi tanıtılmış ve semptomlar hiyerarşik olarak düzenlenmiştir.3. seansta kendi kendine yapıcı konuşma, bilişsel yapılandırma gibi bilişsel terapi yöntemleri uygulanmıştır. 4. seansta da ERP uygulamaları planlanmış ve 5 seanstan 13. seansa kadar ERP uygulamaları devam etmiştir Bu süreç sonunda OKB semptomlarında istatistiksel ve klinik olarak anlamlı bir düşüş gözlenmiştir (Jacqueline ve Margo 2005).
OKB un tedavisinde BDT ler ilk sırada gelmekle birlikte kompulsif davranışlar uygulanan tekniklerle minimum %50 lik oranda ortadan kaldırılmakta ve hastanın günlük yaşamı daha kolay hale getirilebilmektedir. Fakat hastalıkta tamamen bir iyileşme söz konusu olmamaktadır.
KAYNAKÇA
- Benazon, N. R., Ager, J.D.R. Rosenberg, J.D.R. (2002). Cognitive behavior therapy in treatment-naive children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: an open Trial. Behaviour Research and Therapy, 40, 529–539.
- Jacqueline, M., Margo, T.( ). Group Cognitive-Behavior Therapy with Family Involvement for Middle-School-Age Children with Obsessive-Compulsive Disorder: A Pilot Study.
- Child Psychiatry and Human Development, 36(1), 113-127. Mash E.J., Wolfe D.A. (2005). Abnormal Child Psychology ( 3. baskı). America: Thomsan Learnig Company.
- Mash, J.E., Barkley, R.A. (1998). Treatment of Childhood Disorder. (2. Baskı). Newyork: The Guilford Press.
- Piacentini, J., Langley, K.A.(2004). Cognitive-Behavioral Therapy for Children Who Have Obsessive-Compulsive Disorder. JCLP/In Session, 60(11), 1181–1194.
- Rapoport L.J., Germain I.G. (2000). Practitioner Review: Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents Child Psychol. Psychiat, 41(4), 419-431.
- Turner, M.C. (2005). Cognitive–behavioural theory and therapy for obsessive–compulsivedisorder in children and adolescents: Current statusand future directions. Clinical Psychology Review, XX, 1-25.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Çocuklarda Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Tedavi Yaklaşımları" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.E. Efsun TATAR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.E. Efsun TATAR'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
3 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
çocuk, obsesif, obsesif kompulsif, obsesif kompulsif bozukluk, çocuk okb, çocukta okb, okb tedavi, obsesyon tedavi, obsesif kompulsif bozukluk tedavi, obsesif tedavi, okb tedavisi, bilişsel davranışçı terapi, anksiyete yönetme eğitimi, bilişsel terapi, davranışsal ödül programı
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
