2007'den Bugüne 87,973 Tavsiye, 27,247 Uzman ve 19,427 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Bir Çok Özgül Fobisi ile Birlikte Panik Atağı Bulunan Olgunun Bilişsel Davranışçı Yöntemle Terapisi
MAKALE #7093 © Yazan Psk.M.Kenan ALYÜRÜK | Yayın Haziran 2011 | 6,135 Okuyucu
BİR ÇOK ÖZGÜL FOBİSİ İLE BİRLİKTE PANİK ATAĞI BULUNAN OLGUNUN BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI YÖNTEMLE TERAPİSİ

X. Ulusal Psikoloji Kongresi,16-18 Eylül 1998 de olgu sunumu (case report) biçiminde yayınlanan çalışmamı aşağıda özgün hali ile sunuyorum. Üzgünüm ki henüz bu konuda bireysel çalışma ile karşılaşmadım.Okuyuculara "tartışma bölümünü ddikkatle okumalarını öneririm.

M.Kenan Alyürük,Psikolog,Nazilli Devlet Hastanesi.

GİRİŞ

Bu çalışma, Bilişsel-Davranışçı yaklaşımla birçok özgül fobisi ve panik atağı bulunan olgunun terapi sürecinin tanımlanmasını amaçlamaktadır.

Wolpe’a göre organizmanın karakteristik parçası olan kaygı zararlı uyarana karşı tepki olarak verilen otonomik respons örüntü yada örüntüleridir. Kaygı tepkileri yükselen kan basıncı, yüksek nabız,terleme,kas gerilimi , artan korkunun sözel olarak belirtilmesi,aşırı durumlarda dışkılama,çiş kaçırma ve kaçma davranışı gözlenir.
DSM-IV tanı ölçütlerine göre özgül fobi,bir nesne yada durumun varlığı yada böyle bir durumla karşılaşacak olma beklentisi ile başlayan , aşırı yada anlamsız belirgin ve sürekli korkudur.

Panik atağı DSM-IV tanı ölçütlerine göre; çoğu zaman kişinin sonunun geldiği duygusunun da eşlik ettiği, yoğun endişe, korku yada dehşete düşme duygularının birden başladığı ayrı bir dönemdir. Bu ataklar sırasında ; nefes darlığı,çarpıntı. göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi, soluğun kesilmesi ya da boğuluyormuş gibi olma duyumları ve çıldıracağı ya da kontrolünü kaybedeceği korkusu gibi semptomları vardır.
Panik bozukluk terimi genel olarak bilişsel kuramda beden duyumlarının yanlış açıklanması biçiminde tanımlanır. Bu duyumların facia biçiminde anlaşılmasıdır (Beck A.T.,Emery G., and Greenberg 1985)

Fobilerin ve panik bozuklukların terapisinde Bilişsel-Davranışçı terapiler giderek önem kazanmaktadır. Ulusal Akıl Sağlığı Enstitüsü (NIMH) broşüründe belirtildiğine göre;” Özgül Fobiler için kanıtlanmış, tescil edilmiş bir ilaç tedavisi henüz bulunmamaktadır. Bazen fobik bir durumla karşılaşmadan önce kaygı semptomlarının azaltılmasına yardımcı olmak için reçete düzenlenebilir.

İnsan yaşamında fobiler oluştuğunda tedavi edilebilir ve bu genellikle Bilişsel-Davranışçı terapi kapsamındaki duyarsızlaştırma ve yüz yüze getirme terapileri ile ortadan kaldırılabilir ki bu yöntem hastaların karşılaştıkları korku yaratan ürküntülere aşamalı olarak yüz yüze getirmekle sağlanır. Hastaların ¾ ü bu tür tedaviden önemli derecede yararlanırlar. Gevşeme ve solunum egzersizleri kaygı semptomlarını azaltır.”
Bu sunu çeşitli özgül fobi ve panik atağı olan bir olgunun Bilişsel-Davranışçı yaklaşımla terapi süreci ele alınmaktadır.

OLGU

Olgu (S.K)13 yaşında , anne ve babası öğretmen, ilköğretim VII. Sınıfa devam etmekte olan bir kız öğrencidir. S.K Nazilli Devlet Hastane psikoloğuna 1.10.1997 de anne ve babası eşliğinde başvurdu. Temel yakınmalar bir çok özgül fobi ile birlikte enjeksiyon yapılma durumu ile yüz yüze geldiğinde başlayan panik atağı idi. Olgu ile ilk yapılan görüşmede fobilerinin hepsini belirtmemiş ve en önemli fobi ve fobik tepkilerini terapi süreci içinde ortaya koymuştur.

YAKINMALAR

Olguda korku uyandıran uyarıcılar şunlardı;
-Oturdukları apartmanın merdiven boşlukları. Üst kata ve alt katlara inme, çıkma .
-Sokaklardaki çöp taşıyıcılarının yanından geçmek.
-Köpekler.
-Böcekler özellikle kalorifer böcekleri.
-Karanlık.
-Evde yalnız kalmak.
-Evindeki herhangi bir odada ve kendi yatak odasında karanlıkta kalmak.
-Enjeksiyon iğnesinin vücuduna batması.
Olguda enjeksiyon iğnesinin vücuda girmesinden sonra da kas gerilmesi, titreme el ve ayaklarını buz gibi olması , ölüm dehşeti yaşama kalp atım seslerini ve atışını algılama, bu semptomların giderek ilk on dakika içinde artması ve tepkinin başlamasından sonra yarım saat kadar bedensel tepkilerin sürmesi ardından saatleri bulan ağlama.

YAKINMALARININ ÖYKÜSÜ:

S.K’ ya göre korkuları doğduğundan beri varmış. Bazılarını da sonradan edinmiş .Bazı fobilerinin başlamasını yada artmasını belirli olaylarla açıklamıştı, örneğin; 1997 yazında amcasının köyünde tatilini geçirmekteyken gök gürültülü , sağanak yağmurlu bir gün amcasının köpeği tarafından kovalanmış , kaçarken büyük bir su birikintisinin içine düşmüş. Bu olaydan sonra önceden de var olan köpek korkusu daha da artmış.
İki yıl önce bir arkadaşının yüzünü böcek sokmuş, arkadaşının yüzü değişmiş ve o andan sonra böceklerden daha da korkmaya başlamış.

İlk okul I. Sınıfta iken okula aşı için gelinmiş olgu birinci katta olan sınıf penceresinden atlayıp kaçmış yakalanıp zorla aşısı yapılmış. Aynı yıl boğazından rahatsızlanan S.K ya yeniden enjeksiyon yaptırma gereği ortaya çıkmış, enjeksiyon için gittikleri köy sağlık ocağında enjeksiyonu yapacak hemşirenin elini ısırıp kaçmış. Sınıf öğretmeninin sıcak yaklaşımı ile enjeksiyonunu yaptırtmış. 9 yaşında sokakta yürürken ayağına sokağa atılmış bir enjektörün iğnesi batmış ve enjeksiyon korkusu yeniden başlamış. Terapi süresinde hep ağzında ortodentistin taktığı çelik aparatı taşıyan olgunun ağzındaki çürük dişin tedavisi için doktoru tarafından lokal anestezili yaklaşım önerilmiş. Olgu iğne yapılma ile yüz yüze gelmemek için kabul edilmemiş ve anestezisiz tedavi yaptırtmış. Terapiye başlamadan yaklaşık 10gün önce okulda aşı yaptırtmamış . Sınıf penceresinden atlayıp kaçmış. S.K evde cezalandırılmış ve hastanede zorla aşısı yaptırılmış ve ardından S.K saatler süren bir ağlama krizi geçirmiş .S.K psikoterapi ye başvurmadan 2 gün önce kan muayenesi için getirildiği hastanemiz biyokimya Laboratuarında ancak 8 kişi tarafından tutulup zorla kanı alınmış, bu arada S.K teknisyenlere tükürmüş, bağırmış, tekme ve yumruk atmış ve kan alınırken başlayan ağlaması uzun süre devam etmiş.

OLGUNUN AİLESİ

Anne 37, baba 43 yaşında, her ikisi de ilköğretimde çalışmakta olan öğretmen.
Anne çocukluğundan beri köpek, karanlık ve yükseklik korkuları bulunduğunu,karanlık korkusu nedeni ile geceleri her odada gece lambası yaktıklarını , genellikle sakin olduğunu ancak bazen ani biçimde sinirlendiğini, eşi ile uyum içinde olduklarını ,karşılıklı sevgi ve saygı duyduklarını anlamıştı.
Baba oldukça sakin ve güler yüzlü, hiçbir korkusu ve ruhsal sorunu olmadığını söylemişti.

Olgunun 6 yaşında bir kız kardeşi var.

ÖZGEÇMİŞİ

S.K 23.04.1985 ‘de Nazilli Devlet Hastanesinde normal doğumla doğmuş. Doğum öncesi annede herhangi bir travma yada hastalık öyküsü yok. S.K doğduğunda 3 kg. imiş. 12 ay anne sütü ile beslenmiş,10-11 aylıkken yürümüş.12 aylık iken ilk kelimelerini söylemiş ve ardından 4-5 aylık süre içersinde cümleleri ve sözcükleri tam olarak söyleyebilmiş. Tuvalet terbiyesini tam olarak 2 yaşında edinmiş ve sonra hiç bir gece yatağını ıslatmamış.

Nazilli’de doğan S.K Giresun’da büyümüş. Giresun’un bir köyünde öğretmenlik yapmakta olan anne ve baba S.K yı bırakacak herhangi bir olanak sağlayamadıklarından S.K yı bir öğretmen arkadaşlarının sınıfına bırakırlarmış. S.K 4 yaşında iken çok iyi biçimde okuma ve yazma öğrenmiş. İlk çocukluk döneminde sakin ve uslu bir çocuk olan S.K 5-6 yaşlarında kavgacı olmuş bu dönemden önce pısırık ve korkakmış. . 9 yaşına kadar anne- baba yatak odasında yatmış ancak yaz tatillerinde Nazilli’ye geldiklerinde dedesinin evinde ayrı odada yatmış.
S.K 9 yaşında iken babasının kullanmakta olduğu arabaya bir başka aracın çarpması ile korkmuş . Çarpmanın etkisi ile herhangi bir yaralanma yada bilinç kaybı olmamış.
S.K ergenlik dönemine 11 yaşında girmiş, bu dönem ile ilgili bilgileri annesinden almış ve bu dönem onun için bir sorun olmamış.
Annesi S.K’ nın kardeşi ile geçinemediğini, bazen kardeşini dövdüğünü anlatmıştı.
S.K başarılı bir öğrenci. Her iki karne ile birlikte takdirname ile onurlandırıldı. Ayrıca okulunun hentbol takımında oynamakta, oldukça güzel resim yapabilmekte.

FİZİKSEL HASTALIK ÖYKÜSÜ

10 yaşında iken baş dönmesi yakınması üzerine yapılan incelemede babasında olduğu gibi ona da “epilepsi” tanısı konuş. Anneye göre S.K da hiç baygınlık yada bilinç kaybı gibi bir nöbet gözlenmemiş. Ancak S.K nın E.E.G’ sinde anomali saptayan Ege Üniversitesi Nöroloji bölümü tarafından kontrol ve tedavisi sürmekte. Olgu ve ailesi başkaca geçirilmiş bir hastalık öyküsü vermemiştir.
.

TANI

DSM IV e göre olgunun yakınmalarının Anksiyete bozuklarından “Özgül Fobi” ve “Panik Atağı” tanı ölçütlerine uyduğu ve bu iki tanımın birlikte bulunduğu düşünüldü.

TERAPİ YAKLAŞIMI VE PLANI

Olgunun 13 yaşında olmasından dolayı psikoterapi iletişimine daha çok özen gösterilmiştir

bunun içinde; anlaşılması güç sözcükler kullanmaktan kaçınılmıştır. Ne yapılıp edildiğinin algılanmasını ve anlamasının onun terapi sürecine katılmasının önemli olduğu çoğu kez yinelenmiştir. Yaklaşım Bilişsel-Davranışçı yaklaşımdı. Atılacak adımlar ve temel kavramlar S.K ya alabildiğine geniş ve kapsamlı olarak anlatılmıştır ki bunda amaç terapi planlamasını S.K ile birlikte yapabilmekti.
Tasarımız üç oturum boyunca “Progressive Relaxation” tekniğini (Jabcobson) ve Solunum Gevşemesini öğrenmekti (Davis,Eshelman and McKay ). Korkularına bilişsel yaklaşım için gerekli kayıtların nasıl tutulacağı , sistematik duyarsızlaştırma için gereken sıralama (hiyerarşi), imgelemede kaygısını 1-10 arasında belirlenmesi , imgelemelerdeki başarılardan sonra korkulan şeylerle nasıl yüz yüze gelineceği birlikte saptanmıştır .S.K ile birlikte yapılan tasara göre psikoterapi odasında ki deney ortamında korku uyandıran uyarıcıların imgelenmesi ve hemen ardından “hoş olmayan duygu” algısı 1 ile 10 arası şiddet üzerinden değerlendirilmesi sağlanmıştı .İmgesel değerlendirilmede ki başarı terapistle birlikte olgu tarafından da yeterli bulunursa yapılan imgelemeyi olgu yalnızken de denemişti. Burada yüzleştirme terapist yanında bulunmadan ama korku uyaran uyarıcıya nispeten yakın olarak ta yaptırılmıştır .Örneğin “evinde ev halkı varken yapacağı gevşeme egzersizinden sonra yalnız olduğunu imgelemesi ve yeniden gevşeme egzersizi yapması” gibi. S.K ‘ya korktu uyaran uyarıcıyla her yüz yüze gelişinde bir öncekinden daha az kaygı duyacağı deney ortamında saptanmıştır.

KORKU UYANDIRAN UYARICI
DÜŞÜNCE
FİZYOLOJİK TEPKİ -KAYGI
ve ŞİDDETİ
DAVRANIŞ
Apartmanlarının merdivenlerinden inip çıkma “Başka birileri olabilir,bana zarar verirler, canımı acıtırlar,saklanmış biri olabilir.” Terleme,kalp atım seslerini duyması ve artması,ölüm korkusu.**** Yanında birisi olmadan merdivenlerden inip çıkamama.
Köpekler. “Isırırlar,etimi kopartır yer canım çok acır.” Terleme,kalbinin attığını hissetme, soluğunun hızlanması,titreme.
***** Kaçma, ağlama.
Sokaklardaki çöp taşıyıcıları. “Belki köpek var.” Terleme ,titreme.*** Kaldırım değiştirerek taşıyıcıların yanından geçmeme.
Kalorifer böcekleri ve diğer böcekler. “Arkadaşımın yüzünü soktuğu gibi benim yüzümü de sokar ve çok şişer. Canım çok acır, yüzümün şekli değişir ,iyileşmezse yüzüm çok çirkin olur.” Ağlama, titreme, terleme.**** Kaçma.
Karanlık “Saklanmış hırsız olabilir, çünkü komşumuzun evine hırsız girmişti,hırsız kaçabilmek için beni öldürür, bana zarar verir” Ağlama, titreme, el ve ayaklarında uyuşma duygusu.**** Yattığı oda, koridorda sürekli ışık yaktırma
Evde ve odasında yalnız kalmak “Saklanmış hırsız olabilir, komşumuzun evine hırsız gündüz girmişti,hırsız beni öldürebilir ,zarar verir.” Ağlama, terleme.**** Evde yalnız kalamama.
Enjeksiyon iğnesinin vücuduna batması “Canım çok fazla acıyacak, yanlış iğne yaparlarsa zehirlenip ölürüm.” Çarpıntı, Kalp atımlarını ve seslerini duyma, terleme, baş dönmesi, ölüm korkusu ve dehşeti tepkilerinin yarım saat içinde giderek artması ve saatlerce ağlama.***** Enjeksiyon yapacak olanlara saldırma,fırsat bulduğunda yüksekliği ne olursa olsun pencereden atlayıp kaçma ve saatleri bulan ağlama.
Şekil 1.Olgunun sorun alanlarının terapi öncesi durumu.(***** Çok fazla,****Oldukça fazla,***Fazla,**Biraz,*Az)


İlçe hastanesinin olanakları içinde psikolog ve danışanın yaşayan gerçeği içinde terapi şu şekilde gelişti;
Oturum
No Yaklaşım Çalışılan Korku Uyandıran Uyarıcı İmgesel Şiddet
Terapi
Başı Sonu Ödevler Yüz Yüze Gelmeler
(exposure)
1 ve 2 Terapiye baş vuru ve sorunun tanınması,Terapi sürecinin açıklanması ve terapi kontratı yok yok yok yok
3 Gevşeme egzersizi,terapi aşama ve sürecinin birlikte saptanması ve bilişsel yaklaşım. 1)Merdivenden inip çıkma.
2)Evde yalnız kaldığı an. yok 8

yok 6 yok yok
4 Gevşeme egzersizi,terapi aşama ve sürecinin gözden geçirilmesi,bilişsel yaklaşım Evde yalnız olduğu an yok 8 yok yok
5 Solunum egzersizi ağırlıklı gevşeme egzersizi,davranışçı yaklaşım Gündüz evde yalnız olduğu an. 8 2 Gevşeme+İmge evde yalnız kalmayı başarabilme.
6 Gevşeme egzersizi,Davranışsal yaklaşım,Bilişsel yaklaşım. Gece evde yalnız kalma. 6 2
Gevşeme+İmge Gece yalnız kalmayı başarma
7 Gevşeme egzersizi,Davranışçı yaklaşım,bilişsel yaklaşım. Gece odasında yalnız kalma. 4 0 Gevşeme+İmge Gece odasında karanlıkta kalma+Çöp taşıyıcılarının yanından geçmiş
8 Bilişsel yaklaşım Köpek
Merdivenden inip çıkma İstenmedi Gevşeme+İmge Sokak kapısını açıp bakmak
9 Davranışçı+Bilişsel Merdivenden inip çıkma 8 3 Gevşeme+İmge Merdivenden üst kata çıkma
10 Bilişsel Merdivenden inme - 4 Gevşeme+İmge Merdivenden inme
11 Bilişsel+Davranışçı yaklaşım aşamalarının tasarlanması Enjeksiyon yapılma - 10 YOK YOK
12 Bilişsel+Davranışçı Laboratuar kapısından içeri bakıldığı an 8 7 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte içeri bakıldı (4)
13 Bilişsel+Davranışçı Laboratuar kapısından içeri bakıldığı an 8 6 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte içeri bakıldı (2)
14 Bilişsel+Davranışçı Laboratuarda oturma 6 4 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte laboratuarda oturma(2)
15 Bilişsel+Davranışçı Bir önceki+kol sıvama 6 4 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte Laboratuarda oturulup kol sıvandı (2)
16 Bilişsel+Davranışçı Bir önceki+Kola turnike takılması +Alkollü pamukla kol silinmesi 4 2 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte korku uyaran uyarıcı gerçekleştirildi (0)
17 Bilişsel+Davranışçı Bir önceki +koluna enjeksiyon iğnesinin yatay olarak değdirilmesi 8 4 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte korku uyaran uyarıcı gerçekleştirildi (4)+Böcekle yüz yüze geliyor
18 Bilişsel+Davranışçı Bir öncekinin aynısı 4 3 Gevşeme +İmge Çalışılan korku uyaran uyarıcı gerçekleştirildi (4)
19 Bilişsel+Davranışçı Bir önceki+Enjeksiyon iğnesinin damara girip kanının alınması - 6 Gevşeme+İmge Korku uyaran uyarıcı ile yüz yüze gelindi (2)

Şekil 2.
Not: İlgili oturumlarda terapistle birlikte olgunun katılabildiği kadar korku uyandıran uyarıcılar gevşeme-imge-şiddet belirtme-gevşeme düzeninde yinelenerek çalışılmıştır . Terapistle gerçekleştirilen yüz yüze gelmelerden sonra kaygı şiddeti olguya göre belirlenmiş ve parantez içinde şekilde gösterilmiştir.
Ödev olarak çalışılan imgeler o oturumda çalışılan korku uyaran uyarıcıdır. Ayrıca olgudan evinde de aynı çalışmayı gevşeme-imge-gevşeme biçiminde yüz yüze gelmelerden önce yinelemesi istenmiştir.


TERAPİ SÜRECİ

Süreç olarak terapi ise şu şekilde gelişti:
01.10.1997 -S.K anne ve babası ile birlikte Nazilli Devlet Hastanesi Psikoloğuna geldi. Sorun dinlendi.
06.10.1997 -Terapinin ana hatları anlatıldı ve terapinin gelişim süreci detaylı olarak anlatıldı ve sonuçta ulaşacağımız davranış örüntüsü tasarlandı ve terapi kontratı sağlandı.
16.10.1997 -S.K ile ilk atılacak adımın evinde yalnız kalmak ve sırası ile odasında gece yalnız kalmak, apartman merdivenlerinden inmek, çıkmak ( alt ve üst katlara) biçiminde karar verildi. Diğer korkularına bu aşamadan sonra yaklaşılmasına karar verildi. Gevşeme eksersizi açıklandı ve ilk uygulama yapıldı. Merdiven inip çıkma durumundaki otomatik düşüncelerin farkına varması istendiğinde ; Merdiven boşluğunda korktuğu an aklına gelen ilk şeyin “Başka birilerinin olması” ve “saklanmış biri varsa bana zarar verir, canımı açıtır zaten komşumuzun oğlu hasta olup hastaneye götürüldüğünde evlerine hırsız girmişti...” biçimlerinde idi. Düşünceleri derinleştirildiğinde ise düşünceler;”bana zarar verirler, çanımı açıttırlar, zaten komşumuzun oğlu hasta olup hastaneye götürüldüğünde evlerine hırsız girmişti “ yine düşüncesi deşilince “onu engellemeye çalışınca o bize sert tepki verir bizi öldürür ” biçimlerinde idi. Oturum sonunda Merdiven ve evinde yalnız kaldığı anın 1- 10’luk şiddet üzerinden değerlendirmesi istendiğinde merdiven 8, ev 6 şiddetinde belirtildi.
20.10 1997- Gevşeme egzersizi ile birlikte terapi aşamalarının belirlenmesi yeniden gözden geçirildi. Yeneceğimiz ilk korkunun evde yaşadıkları olması karalaştırıldı .Yeniden korku uyaran uyarıcı olarak evde yalnız kaldığı an bilişsel olarak ele alındı. Oturum sonu olgu evde yalnız olduğu anı 8 şiddetinde imgeledi.
22.10.1997 -Gevşeme egzersizi yine yaptırıldı. Gevşeme egzersizlerini artık evinde de çalışması istendi. Gevşeme durumunu sadece solunum gevşemesi ile başarabileceğini örnek çalışma ile gösterildi. Bu oturumda evde yalnız kalma korkusuna karşı duyarsızlaşma çalışmasına başlandı. Olguya “Evde yalnız bulunduğu an” imgelemelerinden sonra gevşeme ve tekrar imgeleme biçiminde davranışçı yaklaşım yapıldı. Olgu imgelemelerden sonra sırasıyla 8,7,7,5,3,2,2,2 şiddetlerini bildirdi. Ayrıca o gün evde de ev halkı evdeyken oturumunda olduğu gibi gevşeme egzersizlerinden sonra “ evde yalnız olduğu an” imgelemesi ve yeniden gevşemeyi dört beş kez yinelemesi ödev olarak verildi. Olgu ev ödevinde evde yalnız kalmayı düşük şiddetli imgelerse bu imgeyi gerçekleştirebileceğini ve bunu ev halkından isteyeceğini belirtti. Bu oturumda ki simulation’da gerçekte olduğu gibi korktuğunu, kalbinin attığını, kaslarının gerildiğini,belirli bir düşünce olmadan sadece korku duyduğunu söylemişti.
24.10.1997 - S.K Oturuma geldiğinde mutlu görünüyordu,çünkü gündüz evinde yalnız kalmayı başarmış ve korkmamıştı .Böyle bir deneme olgunun ödevi içersinde yoktu . Evde yalnız kalma eylemini geçen oturumun hemen ardından evinde gündüz gerçekleştirmişti (yüz yüze gelme). Gece yalnız kalıp kalamayacağını bilemiyordu, bu durumu gevşeme egzersizleri ardından simulation imgelemesi istendiğinde ilk 6 şiddetinde gerilim belirtti. Simulation’da gevşeme, imgeleme ve şiddet belirtmelerde sırasıyla 6,4,3,2,2,2,2,2 olarak şiddet belirtti.
28.10.1997 -Yine son oturumun ardından o günün gecesi evinde yalnız kalmayı başarmıştı. Sıra gece odasında yalnız kalabilmekti. Olgu için annesinin de gece karanlıktan korkması onda bu konudaki başarısı için endişeye nedendi. Bu endişeyi göz ardı ederek duyarsızlaşma çalışmamızı sürdürdük .Yine “gevşeme- imgeleme - şiddet belirtme” biçimindeki yaklaşımla gece odasında yalnız kalabilmesi amaçlı sistematik duyarsızlaşmaya başladık. Belirlenen şiddetler 4,3,2,1,1,1,1,1,0,0 biçiminde idi. Olguyu ile birlikte o gece odasında gece lambası yanarken (daha öncelere göre çok daha zayıf bir ışıkta) önce gevşeme egzersizi yapıp ardından odasının karanlık olduğunun imgelenmesine karar verdik . Ayrıca bu oturumda yapılan bilişsel yaklaşımda odasında ışık yanmadığı zaman değişiklik olamayacağı buna ait hiç bir kanıt gösteremeyeceği , kendisinde karanlıkta gece hırsız geleceği korkusunun çok abartılı olduğunu Nazilli’deki hırsızlık insidansı içersinde gerçekte evlerine hırsız girme olasılığının 1/200000 olduğunu ve bu özgül düşüncesinin ne kadar abartılı olabileceğini birlikte algılamaya çalıştık.
31.101997 - Olgu bir önceki oturumdan sonra belirlediğimiz egzersizinin hemen ardından ışığı kapatıp odasında yalnız kalmayı başardığını, ve kendisiyle hiç çalışmadığımız halde çöp taşıyıcılarının yanından korku duymadan geçebildiğini, bununda kendine duyduğu güven ve abartılı düşüncelerini algılayabilmesinin yardımı ile sağlayabildiğini anlattı. Ancak kendisinde çöp taşıyıcısı korku uyaranına neden olan uyarıcı köpek korkusu sürüyordu. Bu korkusu bilişsel olarak ele alındı. Olgu köpek korkusunda ne kadar abartı, aşırı genelleme ve bireyselleştirme bulunduğunu bilişsel yaklaşım içersinde görebildi .Örneğin köpek tarafından ısırılmanın felaket (awfulising) olmadığını görüştük .Ev ödevi olarak evde sadece sokak kapısını açarak alt ve üst katlara indiğini yada çıktığını imgelemesine ve bunu iki gevşeme arasında yapmasına karar verdik.
6.11.1997 -Merdivenlerden inip çıkma eylemine ait duyarsızlaştırma çalışmasına başladık. İlk olarak yukarı çıkmayı ele aldık çünkü yukarısı olgu için nispeten daha güvenliydi. Gevşeme,İmgeleme ve şiddet saptamada şiddetler 8.6. 4.3.3.3.3.3.3 idi. Korktuğu an oluşan düşüncelerini tanımlayamıyordu ve sadece korku duyduğunu söylüyordu. Onu gerçekte neyin korktuğunun yani otomatik düşüncelerinin farkına varması istendiğinde ise sadece gülüyordu. Korkusu ile birlikte oluşan kalp atışının 8 şiddetine kadar varabildiğini söylüyordu .Verilen ev ödevi oturumda çalışılan korku uyandıran uyarıcıyı evde de gevşeme egzersizinden sonra, açık ev kapısından bakarken imgelemesi ve yeniden gevşeme yapması biçiminde idi. 10.11.1997- Artık üst katlara çıkabiliyordu, alt katlara da daha güvenli inebiliyordu şu anda bu korkuyu aşabilecek gücü kendinde bulduğunu söylüyordu .Ayrıca artık bağlı köpeğin ya da çöp taşıyıcılarının yanından çok az tedirginlik duyarak geçebildiğini , duyduğu tedirginliği de zaman içinde aşacağını belirtti .10 gün sonra iğne korkusunu ele almak üzere randevu verildi. Oturum sonu korku uyandıran merdivenden inme uyarıcısının imgelenmesi istendiğinde 4 şiddetini belirtti. 20.11.1997-Sağlık kontrol için gittikleri Ege Üniversitesi Hastanesinde yine kan aldırmadığını, babasının çok kızdığını annesi randevudan yarım saat önce telefonla bildirdi. Olgu ile “iğne” korkusunu nasıl yenebileceğimizi tasarlamaya başladık. Gerçekte iğne yapılma olgusu ile yüz yüze gelmeden paniğinin üstesinden gelemezdik, bunun için hastanemiz II. İntaniye Klinik şefi ile görüşülerek yardım istendi. Klinik şefi olgunun hepatit aşısı olmasının onun sağlığı için yaralı olacağı ve aşı yapılabilmesi için kan tetkiki yapılmasının uygun olduğunu belirtti. Olgu ile birlikte aşağıdaki aşamalar tasarlandı . .Aşamaların gevşeme-imgeleme- şiddet belirleme- gevşeme olarak çalışılmasına imge yüz yüze gelmelerdeki otomatik düşünce ve şiddetlerini saptamaya karar verdik. Aşamalar şu şekilde olacaktı;
1- Laboratuar kapısından bakma .
2- Laboratuarda oturup vücutlarına iğne batırılan hastaları izlemek
3- Laboratuarda kolu sıyrılmış yani kan aldırmaya hazır olarak oturmak.
4- Koluna turnike takılması ve alkollü pamuk ile kan alınacak bölgenin temizlenmesi.
5- Eline enjektör alarak laboratuarda olduğunu imgeleyerek enjektörün iğnesini koluna değdirmesi.
6- Laboratuarda kan alınması pozisyonunda otururken sağlık teknisyenin (ki bu teknisyen S.K terapiye başlamadan önce yanındaki sekiz kişinin yardımı ile S.K’nın kanını almıştı, bu Teknisyen de korku uyaranı olarak düşünülebilirdi) turnikeyi kullanarak, kolu alkolle temizledikten sonra enjektörün iğnesini batırmadan değdirmesi.
7- Kanını aldırma.
Olarak tasarladık. Her uygulama sonu gerilim şiddetleri de belirlenecekti. Oturum sonunda korku uyandıran uyarıcı olarak enjeksiyonun şiddetini 10 olarak belirledi . 28.11.1997- Gevşeme, laboratuar kapısından içeri bakmayı imgeleme , şiddet belirtme biçimindeki çalışmamızda, 8,8,7,7,7,8,7 şiddetinde algılandı. Bu çalışmadan sonra laboratuar kapısından içeri terapist ile birlikte bakıldı . Olgu yüz yüze gelmenin şiddetini 4 olarak belirledi 02.12.1997- Randevudan 30’ önce dedesinin ölüm haberi alınmış olması üzerine terapiye gelecek yıla kadar ara verilmesine karar verildi. 12.01.1998 -Olgu 44 günlük aradan sonra daha önce yendiği korkularının geri gelmediğini belirtti. Bir önceki oturumdaki uygulama yinelendi. Bu kez olgu imgelemede 8,7,6,6,6,6,6 şiddetlerini belirtti. Terapisttin eşliğinde yapılan yüzleşmede kapıdan içeri bakma eylemi 4 şiddetinde idi.
16.01.1998 -Laboratuarda oturma imgelemesi yapıldı ,şiddetler 6,4,4,4,3,4,4 şiddetinde idi. Oturum sonu terapist eşliğinde laboratuarda oturuldu orada kanları alınmakta olan hastalar izlendi olgu yüzleşmedeki şiddeti 4 olarak bildirdi. 16.01.1998- Kan aldırmak için oturup kol sıvama imgelemesi yapıldı, 6.4.3.3.2.2.2.2.2 şiddetlerinde algılandı Laboratuarda aynı imgelemeyi terapist eşliğinde gerçekleştirmede şiddeti 2 olara belirtti . 18.01.1998-Kol sıvanması,turnike takılması ve kolun alkollü pamukla silinmesi imgelendi.4.3.2.2.2.2.2 şiddetleri belirtildi . Kendisine temiz bir enjektör verilerek evde de sıkıntı duymadan enjektörü eline alması istendi. Yine Laboratuara birlikte gidildi daha önceden saptadığımız , S.K.’nın kanını güçlükle almış olan teknisyen tarafından koluna turnike takıldı,kol pamukla silindi. Durum 0 şiddetinde algılandı . 25.01.1998- Bu gün koluna iğne değdirmeye hazır olmadığını ancak artık evde böceklerden korkmadığını onları öldürebildiğini iletti. Yaklaşım bir önceki oturumun aynısı idi ancak imgelemedeki şiddetler 8.6.4.3.3.3.2 ve yüz yüze gelmede ise 4 şiddetinde idi. 02.02.1998 -Bu oturumda bir önceki oturum çalışmasına enjektör iğnesinin yatay olarak koluna değdirilmesi idi. İmgelemede 4.4.3.3.3.3.3 şiddetleri saptandı. Laboratuarda terapist eşliğinde aynı imge ile yüz yüze gelmede ise 4 şiddeti belirtti. Gelecek oturumda kanı alınacağı için hastaneye sevk kağıdı ile gelmesi istendi. 06.02.1998- S.K.’ ya bu kez puanlama yapılmadan imgeleme ve gevşeme yaptırıldı, S.K. rahatlıkla imgeleme düzeyinde kanını aldırabildiğini yüz yüze gelmede ise bir önceki oturumda gerçekleştirilen iğnenin yatay olarak koluna değdirildikten sonra iğnenin koluna batırılmasını önerdi. Bu öneri kabul edildi. Tasar gerçekleştirildi, son terapist eşliğinde yüz yüze gelmede Olgu kanını aldırttı. Terapi odasına dönüldü durumun irdelemesi yapıldı , olgu önce terapi odasında iken 6 şiddetinde kaygısı olduğunu ancak kanı alınırken bu şiddetin 2 düzeyinde olduğunu söyledi. Terapi deneysel olarak tamamlandı. Artık izleme amaçlı görüşmeler için sözleşildi.

İZLEME
14.02.1998 tarihinde izleme amacı ile yaklaşık iki hafta aralarla görüşmelere başlandı. 10.03.1998 İzmir’de sorunsuz olarak kanını aldırtmış.26.03.1998 de Hepatit-B aşısını rahatlıkla yaptırtmış ve ardından birer ay arayla 2 kez daha aşı yaptırtmış olan olgu, en son 24.08 1998 de görüldü . Olgu hiç bir korkunun geri gelmediğini belirtti. Yapılan aşılardan ve kan alınmalardan sonra bir daha enjeksiyon yapılma durumunda korku duymayacağını kesin olarak belirtti. Eğer yeniden herhangi bir korkusu döner yada yeni bir korku oluştuğu taktirde yine psikolağa gelmesi kararlaştırılarak terapi sonu izlemesine de son verildi.

TARTIŞMA

Bilişsel-Davranışçı yaklaşımla sistematik duyarsızlaştırma ve yüz yüze getirme tekniklerini içeren terapi ile 19 oturumda , iniş-çıkışlar yaşanmadan sonlanan bir terapi olarak dikkat çekmektedir. Üstelik terapi bir ilçe hastanesinde gerçekleştirilmiştir; Uygulamalar bazen Jandarma tarafından getirilen adli bir olgu yada çocuğuna su içirmek isteyen anneler tarafından kesilmişti.
Olguda sağlanan bu olumlu gelişmede güdülenmesinin rolü büyüktü. Evinden çıkamayan, merdivenden inip-çıkamayan , odasında yalnız kalamayan, karanlık koridordan geçip tuvalete gidemeyen. Sokakta köpekle karşılaşırım diye rahat ve mutlu olarak arkadaşlarıyla gezemeyen , çöp taşıyıcılarının yanında köpek bulunur diye kaldırımlar arasında zig zag yapmadan gezemeyen, yaşamsal gereksinimleri için enjeksiyon yaptıramayan, iğne korkusu ile en ağrılı diş müdahalelerine katlanan güç bir yaşam örüntüsü içersinde idi.
Terapide başarıyı sağlayan önemli bir etkende olgunun terapist ile kurmuş olduğu iletişim ve uygulanan tekniği anlamış olması idi; 19. Oturumda terapistine enjektör iğnesinin bir kez daha yatay olarak koluna değdirilmesinden sonra damarına girilmesini önermişti. Ayrıca laboratuarda gerçekleştirilen her aşamayı tam olarak izlemiş bir kaç kez teknisyenin elini tam olarak göremediği için eylemi yineletmişti.
Terapide başarılı olunmasının önemli bir nedeni de herhangi bir psikofarmakanın olgu tarafından kullanılmamasıydı. Olgu yabancı bir ajanın değil kendi üstesinden gelme becerisine güvenmek ve onu gerçekleştirmek zorundaydı. Doğaldır ki böyle bir yaklaşımla sağlanan sonuç kalıcı olacaktır, terapi tamamlanalı 6 ay olmasına rağmen hiç bir korkunun geri dönmemiş olması iyi bir delildir. İzleme çalışmalarında bilişsel terapinin bir ve iki yıllık izleme sürecinde farmakoterapiye göre anlamlı düzeyde etkili olduğu bilinir (Beck 1993).Ayrıca bu durumlarda kullanılmakta olan anti antidepresant ve yada anti anxiety ilacları yan etkilerinden ötürü panik atak nedeni olabilir(Long W.L.,1995). Yukarıdaki nedenlerin yardımı ile kaynaklara uyumlu olarak temelde davranış alanlarına müdahaleyi içeren tekniğin , düşünce ve bilişsel süreç üzerinde değişim yaratması bu olguda çok belirgin biçimde gözlenmiştir.
Günümüzde Bilişsel-Davranışçı yaklaşım giderek de etkinleşmektedir ; Hellström ve Ost 52 örümcek fobisi olgusunu doğrudan doğruya yüz yüze getirme yöntemi ile birer oturumda tedavi etmişlerdir.

Olgumuzun hala gece lambasız odasında uyuyamayan, terapiye gelmektense fobisinden kaçarak yaşayan annesi modeline rağmen geldiği noktayı Bilişsel- Davranışçı yaklaşımın etkinliği olarak kabul ediyoruz.

KAYNAKLAR
.
Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV) Amerikan Psikiyatri Birliği Washington DC, 1994’ten çeviren Köroğlu E., Hekimler Birliği

Beck,A.T.(1993) Cognitive Therapy:Past,Present and Future.Journal of Consulting and Clinical Psychology.61(2) 194-198

Beck,A.T.,Emery,G.,& Greenberg,R.(1985) Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective.New York. Basic Books

Davis,Eshelman &McKay,(1995) The Relaxation and Stress Reduction Workbook.Oakland.New Harbinger Publications Inc.

Dickey M.,(1994) Anxiety disorders Decade of the Brain.(NİH Pub.No 94-3879) Washington D.C: Supt.Of Docs.,U.S. Govt.Print Office

Hellström K.,Ost LG.(1995 Nov).One-session therapist directed exposure vs two forms of manual directed self -exposure in the treatment of spider phobia .Behaviour Research and therapy. 33:8,959-65

Long,P.W.,(1995) Panic Attacks and Panic Disorder.Psychiatric Clinics of North America,18: 785-801

Jabcobson E (1938) Progressive Relaxation, 2nd ed. Chicago,University of Chicago Press

Wolpe,J.(1958) Psychotherapy by Reciprocal Inhibition Stanford,Calif.,Stanford
University Press
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Bir Çok Özgül Fobisi ile Birlikte Panik Atağı Bulunan Olgunun Bilişsel Davranışçı Yöntemle Terapisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Psk.M.Kenan ALYÜRÜK'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Psk.M.Kenan ALYÜRÜK'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     1 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
M.Kenan ALYÜRÜK Fotoğraf
Psk.M.Kenan ALYÜRÜK
Muğla (Online hizmet de veriyor)
Psikolog
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi15 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Psk.M.Kenan ALYÜRÜK'ün Makaleleri
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,427 uzman makalesi arasında 'Bir Çok Özgül Fobisi ile Birlikte Panik Atağı Bulunan Olgunun Bilişsel Davranışçı Yöntemle Terapisi' başlığıyla benzeşen toplam 22 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Uyku Yoksunluğu Ağustos 2018
► Travma Nedir Nisan 2018
► Uyku Ekim 2012
► Öfke ve Kontrolü Eylül 2012
► Okul Fobisi Nisan 2011
► Stress Nedir Nisan 2011
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


20:39
Top