Uyku Bozuklukları
Uyku ile ilgili yakınmalar genel nüfusta en çok bildirilen şikayetlerdendir. ABD’de yapılan bir çalışmada, insanların %47’si uyku bozukluğu bildirmiş, %35’i zaman zaman %12’si ise sık sık bu yakınmaların olduğunu belirtmiştir. Uyku ile ilgili şikayetler genel tıp hastalarında da en yaygın yakınma konularından biridir. Bir çalışmada hastanede yatmakta olan genel tıp hastalarından psikiyatri konsültasyonu istenmiş olanların %80’i uyku bozukluğundan şikayet etmiştir.
Uyku bozuklukları bu derece yaygın olmasına rağmen, bunların ne kadar yeti yitimine ve rahatsızlığa neden olabileceği yeni yeni anlaşılmaya başlanmıştır. Bugün biliyoruz ki insomnia hastaları depresyon ve anksiyete bozukluğu gelişmesi açısından risk altındadır. Uyku bozuklukları aynı zamanda mental fonksiyonların düzgün çalışmaması ile de ilişkilidir. Kronik insomniası olanların %53’ü bellek bozukluklarından yakınmakta ve obstrüktif uyku apne sendromu olan hastalar kompleks motor fonksiyonlarda belirgin bozulma yaşamaktadır. Bu nedenle yetersiz uykunun iş veriminde düşüklük ve trafik kazalarında artış ile yakından ilişkili olması şaşırtıcı değildir. Bunlara ek olarak, uyku bozuklukları kardiyovasküler hastalıklara yakalanmaya yatkınlık yaratıyor ve ölüm riskini arttırıyor gibi görünmektedir. Sayılan bu nedenlerden dolayı, hekimlerin uyku bozukluklarının tanı ve tedavisi ile ilgili bilgi sahibi olması gereklidir.
Normal Uyku ve Uykunun Yapısı
Bugün biliyoruz ki uyku, basitçe uyanıklığın olmaması hali değil, aktif ve koordine beyin süreçlerinin karmaşık bir davranışsal, fizyolojik ve psikolojik durumdur. Bu süreçlerin bir görüntüsü uyku süresi boyunca döngüsel biçimde tekrarlayan uyku evreleridir.
Uyku evrelerinin doğru olarak saptanması çeşitli fizyolojik parametrelerin eşzamanlı izlenmesini gerektirir ve bu işleme polisomnografi adı verilir. Polisomnografide en azından elektroensefalogram (EEG), elektrookülogram (EOG) ve elektromyogram (EMG) incelemeleri bulunmalıdır.
Erişkin bir insanda uyku evreleri hızlı göz hareketleri olan (rapid eye movement, REM) ve hızlı göz hareketleri olmayan (non-REM, NREM) evreler olarak ikiye ayrılır. Uykunun bu iki evresi 70-120 dakika süren aralar ile birbirini takip eder. Genelde, normal bir uyku döneminde 4-6 NREM-REM döngüsü görülür. İlk REM dönemi yaklaşık 5-10 dakika sürer, uykunun sonlarına doğru REM dönemleri daha uzun sürme ve daha sıklaşma eğilimi gösterir.
NREM dönemi kendi içinde 4 evreye ayrılır:
Evre 1 uykunun başlangıç evresidir ve uyanıklıktan uykuya kısa bir geçiş dönemidir. Alfa dalgaları (8-12 siklus/saniye) EEG’nin %50’sinden azına iner. Daha çok beta (>12 siklus/saniye) ve teta (4-7 siklus/saniye) aktivitesinden oluşan, düşük amplitüdlü karışık bir EEG sinyali gözlenir. Evre 1 toplam uyku süresinin yaklaşık %5’ini oluşturur.
Evre 2’de teta aktivitesi baskındır ve uyku iğcikleri ve K kompleksleri adı verilen özel dalga biçimleri ile belirlenir. Evre 2 toplam uyku süresinin yaklaşık %45-55’ini oluşturur.
Evre 3 EEG’nin %20-50’lik bölümünde hakim olan yüksek voltajlı düşük frekanslı delta (1-3 siklus/saniye) dalgaları ile belirlidir. Evre 2 ve 3’te kas tonu artmıştır, ancak göz hareketleri olmaz.
Evre 4 delta dalgaları EEG’nin %50’sinden fazlasını kapladığında oluşur. Evre 3 ve 4 beraberce yavaş dalga uykusu, delta uykusu ya da derin uyku olarak adlandırılır. Toplam uykunun %15-20’si bu iki evreden oluşur. Erişkin insanda NREM dönemi tüm evreleri ile birlikte toplam uykunun yaklaşık %75’ini oluşturur.
REM uykusu sırasında, evre 1 uykusuna benzer şekilde düşük voltajlı karışık frekanslı bir EEG kaydı izlenir. Fakat, EOG’da karakteristik hızlı göz hareketleri görülür. EMG ise aktif merkezi sinir sistemi inhibisyonunun neden olduğu iskelet kası atonisini yansıtan şekilde tüm uyku döneminin en düşük amplitüdünü gösterir. Genç erişkinde toplam uykunun %20-25’i desenkronize uyku ya da paradoksal uyku da denen REM uykusundan oluşurken, yenidoğanda bu oran %50’yi geçebilir.
Normal bir genç erişkin ilk REM periyodunun yaşanmasından önce yaklaşık 90 dakika süren bir NREM dönemi geçirir. NREM döneminin bu ilk kısmına REM latansı adı verilir. Bir uyku döngüsünde uyku evrelerinin sırası şu şekildedir: NREM evre 1, 2, 3, 4, 3, 2 ve sonrasında bir REM periyodu. Uykunun uzunluğuna bağlı olarak bir gecede bu şekilde 4-6 döngü yaşanır.
Uyku döngüsü bebeklerde daha kısadır. REM dönemleri 50-60 dakikada bir görülür ve ergenlikten erişkinliğe doğru yavaş yavaş uzayarak 70-100 dakikaya çıkar. Doğumu takip eden dönemde REM ve NREM periyodları tüm uyku dönemine eşit olarak dağılmışken, yaş arttıkça REM periyodları tipik olarak uykunun son üçte birlik bölümüne toplanır. Delta uykusu çocuklarda en çoktur ve yaşla birlikte belirgin olarak azalır. Hatta ileri yaşlarda hiç görülmeyebilir. Derin uykunun yaşla birlikte giderek azalması kortikal sinaptik aktivitedeki azalmanın bir yansıması olabilir. Bunun aksine evre 1 uykusu yaşla birlikte artar. Yaşlanmayla birlikte, uyanmaların artması ile belirli bir uyku bölünmesi eğilimi vardır.
Uyandırılma eşiği evre 1’de en düşüktür, kişi çevredeki alçak bir sesle bile uyanır. Uyandırılma eşiği delta uykusunda en yüksektir ve bu nedenle derin uyku denir. Delta uykusu en dinlendirici uyku dönemidir ve eksik kalması, toplam uyku süresi normal olsa bile, gün içinde uykululuk haline yol açar.
Uykunun işlevinin ne olduğu kesin olarak bilinmemekle birlikte, uykusuz bırakılan deney hayvanlarında fiziksel hasarlar ve hatta ölüm görülmektedir. İnsanlarda bir günlük uykusuzluk ertesi gün bilişsel fonksiyon üzerinde hafif bir etkiye sahiptir. Fakat, daha fazla miktarda uyku yoksunluğu ile performans önemli derecede azalır. Uyku ihtiyacı kişiden kişiye değişiklik gösterir. Ortalama uyku süresi 8 saat olmakla birlikte, çocuklarda 10 yaşlılarda ise 7 saatten az olabilir. Uyku süreleri aynı yaş grubunda bile farklılık gösterebilir. Bazı kişiler gecede sadece 3 saatlik bir uykuya ihtiyaç duyabilirler. “Benim ne kadar uykuya ihtiyacım var?” sorusunun en doğru cevabı “gün içinde optimal uyanıklık düzeyinde olmanızı ve mental olarak verimli ve iyi hissetmenizi sağlayacak kadar” olmalıdır. Uyku ihtiyacından bahsederken, uyku süresinden başka uyku kalitesine de önem verilmelidir. Uyku kalitesi uykunun fizyolojik yapısının bütünlüğünü tanımlar. Uyku sırasında uyanmaların, irkilmelerin ve vücut hareketlerinin sayısının artması, uykunun daha yüzeysel evrelerinin (evre 1 ve 2) toplam süreye oranının artışı, derin uykunun azalması ve tam uyku döngülerinin sayısının azalması uyku kalitesi bozukluğunun göstergeleridir.
Uykunun başlangıcında çevresel uyaranlara yanıt azalması ve reaksiyon süresinin uzaması sözkonusudur. Buna bağlı olarak, uykusuz sürücüler trafikteki tehlikelere daha yavaş ve sakarca tepki verirler ve kaza yapmaya daha yatkındırlar. Ancak, uyku sırasında bazı önemli uyaranlara yanıt verme kapasitesi korunur. Örneğin, bir anne bebeğin ağlamasına karşı seçici olarak duyarlıdır.
Uykunun diğer bir özelliği retrograd amneziye neden olmasıdır. Uyku birkaç dakika içinde bozulmazsa, uykunun başlamasından hemen önceki olaylar belleğe yerleşmeden kaybolur. Bu olay uykunun ne zaman başladığının ve gece boyunca oluşan kısa uyanmaların neden hatırlanmadığını açıklamaktadır.
Özgül Uyku Bozuklukları
Burada Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması’nda yer alan bazı bozukluklara değinilecektir. DSM-IV-TR ve ICD-10 sınıflandırmalarında da uyku bozukluklarının tanımlandığı bölümler bulunmaktadır.
Yetersiz Uyku Hijyeni
Bir çok kişi farkında olmadan uykuya zarar veren alışkanlıklar edinmektedir. Örneğin, uykusuzluk çekenler uyku eksikliğini çoğunlukla sabah uyanma saatini geciktirerek ya da gün içinde “şekerleme” yaparak gidermeye çalışırlar. Oysa bu gece uykusunu daha bozan bir sonuç yaratır. Bu kişilere, ne kadar uyumuş olurlarsa olsunlar, belirli bir uyanma saatine düzenli olarak uymaları ve şekerlemelerden kaçınmaları önerilmelidir. Diğer uyku hijyeni uygulamaları Tablo 1’de verilmiştir. Bunların yazılı olarak hastalara verilmesi evde uygulanmalarını kolaylaştırabilir ve hastanın yararlanmasını arttırabilir.
Tablo 1. Uyku Hijyeni Uygulamaları
1. Gün boyunca kendinizi uyanık hissetmeye yetecek kadar uyuyun, daha fazla değil. Yatakta geçirilen zamanın azaltılması uykuyu yoğunlaştırmakta, yatakta fazla zaman geçirilmesi ise uykunun bölünmesine neden olmaktadır.
2. Haftasonları ve tatiller de dahil olmak üzere, her gün uyabileceğiniz bir sabah uyanma saati belirleyin. Bu düzenlilik sirkadyen ritmi güçlendirecektir.
3. Düzenli egzersiz, uyku saatine çok yakın olmadığı takdirde, büyük olasılıkla uykuyu derinleştirir.
4. Gürültü uykuyu bozabileceğinden, uyuduğunuz odada ses yalıtımı yapın.
5. Fazla sıcaklık uykuyu bozar. Oda sıcaklığını uygun bir seviyede tutun.
6. Uykudan önce hafif bir atıştırma uykuyu iyileştirebilirken, ağır bir yemek ve aşırı sıvı almak tersi etki yaratır.
7. Kafeinli içecekler uykuyu bozar.
8. Alkollü içecekler uykuya dalmayı kolaylaştırabilir, ama sonrasında uykunun belirgin derecede bölünmesine neden olabilir.
9. uykuya dalamadığınız için sinirlenirseniz, uyumak için daha fazla çabalamayın. Yatak odasından çıkın ve uyarılma yaratmayacak bir şey yapın, örneğin, sıkıcı bir kitap okuyun.
10. Kronik alkol ve tütün kullanımı uykuyu bozar.
Yetersiz Uyku Sendromu
Bu sendromda, hasta genellikle sosyal veya mesleki gereklilikler nedeniyle, yatakta geçirdikleri zamanı kendi istekleri ile azaltırlar. Uyku azalması gecede 1 saat kadar kısa olsa da, bu durum uzun vadede gün içinde hipersomnolans ve işlev kaybına yol açabilir. Bu kişilerde genellikle tatil günlerinde yatakta kalma zamanında bir uzama gözlenir. Burada gün içindeki uykululuk dönemlerini uyarıcılarla tedavi etmeye çalışmak yerine, kişinin gece uykularını günlük bir düzen içinde uzatmaya çalışması önerilmelidir.
Uyum Sağlayamamaktan Kaynaklanan Uyku Bozukluğu
Yaygın görülen bu bozukluğa, işten çıkarılma, ağır borca girme ya da hastaneye yatırılma gibi, akut emosyonel stresler neden olur. Sonuçta gözlenen tablo, tipik olarak, gerginlik ve anksiyeteden kaynaklanan uykuya dalma güçlüğüdür. Belirtiler genelde stresli durumun ortadan kalkması ile düzelir. Tedavi, gün içindeki uykululuk hali ve yorgunluk işlevselliği bozacak düzeyde ise ya da bozukluk birkaç haftadan daha uzun sürerse gerekli olur. Tedavi yöntemleri aşağıda psikofizyolojik insomni için belirtilenler ile benzerdir.
Psikofizyolojik İnsomni
İnsomniyi başlatan şey çeşitli stres etkenleri ve durumlar olabilmesine rağmen, bu durumun süregitmesine neden olan birtakım etkenlerin ortaya çıkması (örneğin, uyku vaktine doğru gelişen şartlı uyarılmışlık hali gibi), başlatıcı durumun ortadan kalkmasından sonra da insomninin devam etmesine yol açabilir. Hastalarda yine uykusuz bir gece ve onu takiben yine yorgunluk hissi ile geçen bir gün yaşanacağı yönünde bir beklenti anksiyetesi gelişir. Tipik olarak, uyku vakti yaklaştıkça anksiyete artar ve yatağa girme ile en üst düzeye çıkar. Bu durumdan muzdarip kişiler genelde uykusuzluklarına odaklanarak yatakta saatlerce uyanık kalır ve sonuçta bu da insomniyi daha da arttırır. Kalıcı psikofizyolojik insomni sıklıkla diğer uyku bozukluklarının bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir.
Tedavide davranışsal ve farmakolojik yöntemler uygulanabilir. En yaygın davranışsal yaklaşım gevşeme eğitimidir. Bu eğitim ile öğrenilen gevşeme yöntemi uykuya yatmadan önce hasta tarafından kullanılarak anksiyete azaltılmaya çalışılır. Bu yönteme genellikle bilişsel psikoterapi de eklenir. Bu yolla, hastanın günlük olumsuz olaylar ya da ertesi günkü sınavlar gibi uykuya olumsuz etki eden gerginlik yaratıcı düşünceleri saptaması ve bunları zihninden uzaklaştırması sağlanır. Ayrıca, hastanın uykusuzlukla ilgili korkularını yenmesine de çalışılır.
Uyaran kontrol tedavisi adı verilen yöntemde yatak odası ortamı ile gerginlik hissi arasındaki ilişki kırılmaya çalışılır. Hastanın yatağı yalnızca uyumak için kullanması, yatakta televizyon izlemek ya da kitap okumak gibi aktivitelerden kaçınması ve yatakta uyumaya çalışarak geçirdiği sürenin 10 dakikadan fazla olmaması önerilir. Uyuyamadığı zaman kalkıp başka bir odaya geçmesi ve ancak yeterince uykusu geldiği zaman yatağa dönmesi söylenir. Hastalar bunu gerekli olduğu sürece tekrarlar ama ne kadar geç uyurlarsa uyusunlar, normal uyanma zamanına uymaları gereklidir. Ayrıca, gün içinde uyumaktan kaçınmaları da teşvik edilir.
Bu türlü insomnide hipnotik ajanlar da oldukça etkilidir. Bu ilaçlar hastalara birkaç gece düzgün bir uyku sağlar ve böylece bu hastalığın tam kalbinde yer alan, bir türlü düzelmeyen insomni hali ile ilgili endişelerin azalmasına yardımcı olur. Hipnotik ilaçlar kısa süreli bir tedaviden sonra yavaş yavaş kesilebilir. Son olarak, hangi tedavi yöntemi seçilirse seçilsin, tedavi süresince ve sonrasında uyku hijyeni uygulamalarına hassasiyetle uyulmalıdır.
Uyku Apne Sendromları
Uyku apne sendromunun iki tipi obstrüktif uyku apne sendromu (OUA) ve merkezi uyku apne sendromudur (MUA). OUA’da uyku sırasında farinks duvarları kollabe olarak, uykuda üst solunum yollarının tıkanmasına ve solunumun durmasına yol açar. MUA’da ise solunumun durması inspiratuar hareketin durması sonucudur. İzole MUA oldukça nadirdir, çoğu zaman OUA ile birlikte görülür.
OUA’da üst solunum yollarındaki tıkanmanın bu yolların dilatör kaslarının zaafı nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Apnelere döngüsel asfiksi (hipoksemi, hiperkarbi ve asidoz) eşlik eder ve bu da sık olarak kardiyak aritmilere neden olur. Apneler sırasında pulmoner ve sistemik hipertansiyon gözlenir ve kardiyak output düşer.
Apneler beynin ani yaygın aktivasyonu sonucunda uyarılma ile sonlanır. Uyarılmalar ileri derecede uyku bölünmesine ve uyku kalitesinin bozulmasına yol açar ki bu da gün içinde hipersomnolansa ve çeşitli emosyonel sorunlara neden olur.
OUA’nun ana belirtileri Tablo 2’de verilmiştir. Horlama hastanın utanç duymasına ve eşin rahatsız olması sonucu yatağını ve/veya odasını ayırması sonucu eşlerarası sorunlara neden olabilir. Hastaların kendisi horladıklarından habersiz olduğu için bu konuda eşlerden ve aile üyelerinden bilgi alınmalıdır. Gün içindeki kestirmeler genelde dinlendirici değildir. Bazı hastalar gece sık uyanmaktan yakınır. Kimileri uyku sırasında yatakta oturarak uyumak, yatağın yanında eğilmek gibi tuhaf pozisyonlar alır. Uykuda gezinme, uykuda ses çıkarma, yoğun terleme, enürezis ve gastroözofagial reflü yaygın görülen diğer bulgulardır. Birçok hasta sabahları frontal başağrısı ve ağız kuruluğu ile uyanır. Başağrısı muhtemelen epizodik asfiksi ve buna bağlı serebral vazodilatasyon sonucu, ağız kuruluğu ise horlama sırasında hava yollarının sürekli dalgalanması nedeni ile ortaya çıkar. Hastaların çoğu obezdir, ancak normal kiloda olan kişilerde de OUA görülebilir.
Tablo 2. Obtrüktif Uyku Apne Sendromunun Ana Belirtileri
Yüksek sesle horlama
Uyku sırasında solunumun uzun süre durduğunun bildirilmesi
Gündüz uyku hali
Rahatsız, dinlendirmeyen uyku
Kilo artışı
OUA olan hastalarda kardiyovasküler hastalıklar yaygındır. Cinsel istek azalması, empotans ve boşalma bozukluğu hastaların üçte birinde saptanabilir. Tedavi edilmezse, OUA mortalite artışı ile ilişkili olabilir. Depresyon da oldukça yaygındır ve çoğu zaman irritabilite, anksiyete artışı ve bazen de saldırgan davranışlar ile kendini gösterebilir. Hastaların eşleri hastalık şiddeti arttıkça hastanın kişiliğinde ani değişiklikler fark edebilir. Bir çok hastada anksiyeteyi kontrol edebilmek için alkol ve uyanık kalabilmek için de uyarıcı ilaç kötüye kullanımı görülebilir.
OUA olan hastalar dikkat, motor verimlilik, konsantrasyon, kompleks problem çözme becerisi ve kısa dönem hafıza fonksiyonlarında hipokseminin şiddeti ile orantılı bozulma gösterirler.
Bu sendromun tedavisinde en yaygın olarak kullanılan yöntem sürekli pozitif havayolu basıncı (continuous positive airway pressure, CPAP) uygulamasıdır. Diğer yöntemlerden lazerli uvuloplasti son dönemde cerrahi uvulopalatofaringoplasti operasyonundan daha popüler hale gelmiştir. Trakeostomi patojenik apnenin kesin tedavisini sağlayabilir, ancak bu girişim CPAP veya diğer yöntemlerden fayda görmeyen şiddetli apne olguları için uygulanmaktadır. Farmakolojik ajanlar hafif olgularda faydalı olabilir. Bir çok antidepresan aynı zamanda REM baskılayıcıdır ve eğer apneler çoğunlukla REM döneminde oluşuyorsa, bunların kullanımı REM ile ilişkili apneleri azaltabilir. Serotonerjik mekanizmaların uyku sırasında solunumun kontrolünde rol oynadığı düşünülmektedir ve serotonin geri alım inhibitörü antidepresanlar REM üzerindeki etkilerinden bağımsız olarak apne sıklığını azaltabilir. Oksijen tedavisi ve kilo verilmesi de tedavide ek faydalar sağlayabilir. Alkol, hipnotik ilaçlar ve diğer santral sinir sistemi depresanları belirtileri arttırabileceğinden, hastaların bunlardan kaçınması önerilmelidir.
Eşzamanlı depresyon, psikososyal ve evlilikle ilgili sorunlar mutlaka tedavi edilmelidir. Anksiyete sıklıkla tabloya eşlik edebilir, fakat tedavisi için benzodiazepinlerden kaçınılmalıdır. Anksiyeteye yönelik olarak buspiron ve/veya davranışçı teknikler kullanılabilir.
MUA olgularının çoğu idiyopatiktir. Ayrıca konjestif kalp yetmezliği, nazal tıkanıklık, bazı nörolojik hastalıkların seyrinde ve yüksek rakımlı yerlere yapılan seyahatler sonrasında da görülebilir. Tedavi nedene yöneliktir. İdiyopatik olguların tedavisinde asetazolamid, protriptilin, klomipramin, medroksiprogesteron ve oksijen kullanılmaktadır, ancak yanıt genelde yetersizdir.
Narkolepsi
Narkolepsi yaşamboyu süren ve yaklaşık 2000 kişiden birinde görülen bir bozukluktur. Nedeni bilinmemekle birlikte, beyinde uyku ile ilgili merkezlerdeki bir nörokimyasal anormalliğe bağlı olabileceği düşünülmektedir. Hastaların yarısında birinci derece akrabalarda da narkolepsi öyküsü olması etiyolojide genetik etkenlere işaret etmektedir.
Narkolepsinin 5 ana belirtisi şunlardır:
1. Gündüzleri olan ısrarlı uykululuk hali en yaygın başvuru yakınmasıdır. Buna genellikle kısa (10-15 dakikalık) ve dinlendirici nitelikte gündüz uykuları eşlik eder. Bu kısa uykularda genellikle canlı rüyalar görülür.
2. Katapleksi genellikle uyanık halde iken yaşanan öfke, şaşırma, sevinme gibi duygusal tepkileri ya da fiziksel aktiviteyi takiben oluşan ani kas paralizisi veya parezisidir. Jeneralize olabileceği gibi (hastanın yığılıp kalması şeklinde gözlenir), belli bir kas grubu ile sınırlı da olabilir. Katapleksi epizodu birkaç dakika sürer ve bu sırada hasta uyanıktır. Bunun hemen ardından, herhangi bir kalıntı belirti olmaksızın hastanın fonksiyonları normale döner. Narkolepsinin patognomonik semptomu olmasına rağmen, katapleksi anamnezi olguların ancak %50’sinde alınabilmektedir.
3. Hipnogojik (ya da hipnopompik) hallüsinasyonlar canlı ve genelde korkutucu hayallerdir (çoğunlukla görsel ya da işitsel) ve uykuya dalarken (ya da uyanırken) görülür.
4. Uyku paralizisi uykuya daldıktan kısa süre sonra oluşan ve birkaç saniye ila birkaç dakika süren, istemli kasların global paralizisidir. Katapleksi, hipnogojik-hipnopompik hallüsinasyonlar ve uyku paralizisinin REM uykusunun zamanlamasının kontrolündeki bir anormalliği yansıttığı ve bu anormallik nedeniyle REM uykusu ataklarının uyanıkken ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu da REM uykusunun fiziksel ve bilişsel belirtilerinin insan uyanıkken yaşanmasına yol açar.
5. Çok sayıda uyanma ve yarı uyanma ile belirli rahatsız ve huzursuz uyku. Gün içindeki hipersomnolans nedeniyle, narkolepsi hastalarında iş kayıpları veya kişilerarası sorunlar gibi birtakım psikososyal sorunlar gelişebilir. Bu hastalar aynı zamanda uygun olmayan durumlarda uyuya kalma nedeniyle araba kazalarına ve sürekli yaralanmalara da yatkındır. Birçoğunda depresyon, anksiyete ve madde kullanım sorunları gelişebilir.
Narkolepsi tanısı dikkatle alınan bir uyku anamnezi ile konabilir. Özellikle katapleksi gibi belirtiler de varsa tanıyı koymak daha kolay olur. Anne-baba, eş veya birlikte uyunan kişilerden de hastayla ilgili bilgi alınmalıdır. Narkolepsi tanısı polisomnografik incelemelerle doğrulanmalıdır.
Narkolepsinin tedavisi gündüz uykululuk hali, REM ile ilişkili bozukluklar ve psikososyal sorunlara yöneliktir. Hafif olgularda, aşırı uykulu olma hali yatakta yeterince zaman geçirmenin sağlanması, günde 2 ya da 3 kez kısa uykular uyunması, alkol ve diğer sedatize edici ajanlardan kaçınılması gibi yöntemlerden yarar görebilir. Daha şiddetli olgularda bile, zamanlaması uygun yapılmış uyuma dönemleri belirtilerin kontrolü için gereken ilaç dozunun azalmasını sağlayabilir. Aşırı uykululuk için uyarıcı ilaçlar kullanılır. Metilfenidat ve dekstroamfetamin bölünmüş dozlar halinde 5-60 mg/gün aralığında kullanılabilir. Tolerans gelişmesine engel olmak için en düşük etkili dozda tedavi verilmeli ve hastaya ilaç tatili vermesi önerilmelidir. Modafinil narkolepsi endikasyonu ile yakın zamanda piyasaya sürülmüş bir ilaçtır ve uyarıcı ilaçlara iyi bir alternatiftir. Günlük doz 200-400 mg arasında olabilir.
Katapleksi, hipnogojik-hipnopompik hallüsinasyonlar ve uyku paralizisi gibi REM ile ilişkili belirtiler trisiklik antidepresanlar gibi REM uykusunu baskılayan ilaçlarla kontrol edilebilir. Bunlardan en yaygın olarak kullanılanlar sedasyon yaratma potansiyeli en düşük olanlardır (örneğin, imipramin 10-75 mg/gece, klomipramin 10-75 mg/gece). Özgül serotonin geri alım inhibitörleri de (fluoksetin, sertralin, paroksetin gibi) bu açıdan faydalı olabilir ve aynı zamanda gün içindeki somnolans için de yararları olabilir.
Narkolepsi hastaları ilaç tedavisinin yanı sıra duygusal açıdan da desteklenmelidir. Hastanın, yakınlarının ve hastanın yaşamındaki diğer kişilerin (öğretmen, işveren, arkadaşlar, vb) narkolepsi hakkında bilgilendirilmesi de önemlidir. Çünkü hastanın uykulu hali bu kişiler tarafından maksatlı ortaya çıkarılıyormuş gibi algılanabilir ya da tembellik, isteksizlik veya umursamazlık gibi değerlendirilebilir. Bu bilgilendirme hastalara işyerinde 2-3 uyku molası kullanma hakkı da sağlayabilir. Hastalar araç kullanırken ya da benzeri durumlarda belirtilerin ortaya çıkabileceği konusunda uyarılmalıdır.
İdiyopatik Hipersomnolans
Bu yaşamboyu süren, tedavi edilemeyen bir hastalıktır. Başlama yaşı değişkendir. Nedeni belli değildir. En önde gelen belirti süregiden gündüz uyku halidir. Hastalar gece boyunca uzun bir uyku sürerler, uyandıklarında bile kendilerini uykulu hissederler. Sık ve uzun gündüz uykuları olur. Fakat, narkoleptiklerin aksine bu uykular dinlendirici değildir. Ayrıca bu uykular sırasında nadiren rüya görülür.
Kronik seyir nedeniyle, bu hastalar ilişkilerinde ve iş yaşamlarında önemli sorunlar yaşarlar. Birçoğunda depresyon görülür. Tedavi ilkeleri narkolepsi için anlatılanlara benzerdir. Ancak, tedaviden nadiren tatmin edici bir sonuç alınır.
Periyodik Bacak Hareket Bozukluğu (Noktürnal Myoklonus)
Bu bozukluk alt ekstremitelerin seğirme ya da tekmeleme tarzında tekrarlayıcı (genellikle her 20-40 saniyede bir) hareketleri ile belirlidir. Hastalar genelde bir türlü geçmeyen uykusuzluk yakınması ile başvurur. Uykusuzluk daha çok uykuya daldıktan sonra oluşan çok sayıda uyanmalar olması şeklindedir. Bir kısım hasta da gündüzleri olan kronik hipersomnolanstan yakınır. Her iki durumda da hastalar uykuda olan hareketlerin ve onları takip eden kısa uyanmaların farkında değildir. Bu bozukluk orta ve ileri yaşlarda daha yaygındır. Çoğunlukla idiyopatiktir, ama ilaç çekilme sendromları, uyku apne sendromu, narkolepsi, kronik renal ve hepatik yetmezlik durumları ile ilişkili olarak ve trisiklik antidepresanlar gibi bazı ilaçlarla tedavi seyrinde de görülebilir. Hareketler genelde stresle alevlenme gösterir.
Hastanın birlikte uyuduğu kişi bacak hareketleri açısından sorgulanmalıdır. İdiyopatik olguların tedavisi eğer belirtiler günlük yaşamda bozulma yaratıyor ya da psikolojik sağlığı bozuyorsa gereklidir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda yararlı sonuçlar alınan bazı ajanlar şunlardır: baclofen 20-40 mg, klonazepam 0.5-1 mg, karbidopa 25 mg+levodopa 100 mg. Bozukluk kronik olduğundan uzun süreli tedavi gerekli olabilir, haftada bir iki gün ilaç tatili verilmesi tolerans gelişmesi riskini en aza indirir.
Huzursuz Bacak Sendromu
Ekbom hastalığı olarak da bilinen bu bozukluğun ana bulgusu alt ekstremitelerde “sinir bozucu” bir rahatsızlık duygusu ve yatağa girdikten sonra uykuya dalmadan hemen önce olan engellenemeyen tarzda tekme hareketleridir. Noktürnal myoklonusun tersine, bu bozuklukta hastalar bu hareketlerin farkındadır ve rahatlamak için bacakları germe, sallama ve yürüme gibi çarelere başvururlar. Sonuç olarak, uykuya dalma güçlüğü yaşarlar. Birçok hasta depresif, irritabl ve öfkelidir. İş kaybı ve ilişki sorunları oldukça yaygındır.
Huzursuz bacak sendromu ileri yaşta daha sık görülür. Gebelik, yorgunluk, çevresel sıcaklığın çok düşük ya da çok yüksek olduğu ortamlar, kafeinli içeceklerin tüketilmesi, trisiklik antidepresanlar ve ilaç çekilme sendromları belirtileri arttırabilir.
Genellikle idiyopatiktir, ancak, pernisiyöz anemi B12 eksikliği), demir eksikliği, üremi, lösemi, romatoid artrit ve fibromyozit gibi çeşitli tıbbi durumlarla ilişkili olarak da ortaya çıkabilir. Bu sendrom alt ekstremitelerin derin kaslarında meydana gelen ve uyku ile ilişkisi olmayan noktürnal bacak kramplarından ayırt edilmelidir. Huzursuz bacak sendromunun tedavisi temelde periyodik bacak hareket bozukluğu tedavisi ile aynıdır.
İlaç İle İlişkili Uyku Bozuklukları
Reçeteli veya reçetesiz satılan bir çok ilaç uykunun bozulmasına ve gündüz aşırı uykulu olma haline yol açabilir. Tablo 3’te belirtilen ajanlar kısa vadede insomniye neden olsa da, uzun süre yüksek dozda kullanıldıktan sonra bırakılmaları birtakım çekilme belirtilerine yol açar ki bunlar arasında uykululuk hali, bitkinlik ve irritabilite sayılabilir. Benzer şekilde gündüzleri uyku hali yapan ajanların uzun süre kullanıldıktan sonra kesilmesi de (Tablo 4) insomniaya neden olur. Şunu ayrıca belirtmek gerekir ki kafeinin plazma yarı ömrü 3-7 saat arasında olmasına rağmen, gastrointestinal sistemden emilimi dengesiz olabilir. Yanı sıra, kafeine kişisel hassasiyet açısından insanlar arasında büyük değişkenlik vardır. Bu nedenle, kafeinli içecekler günün erken saatlerinde içilmiş bile olsa gece uykularının kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir.
Tablo 3. İnsomniye Neden Olabilen Farmakolojik Ajanlar
Monoamin oksidaz inhibitörleri
Selektif serotonin geri alım inhibitörleri
Bupropion
Anti-kanser ajanlar
Steroidler
Dekonjestanlar
Bronkodilatörler
Kilo verdirici ajanlar
Tiroid preperatları
Ksantin derivatifleri (kafein, teofilin)
Nikotin
Uyarıcılar (kokain, efedrin, metilfenidat, amfetaminler)
Tablo 4. Gündüz Aşırı Uyku Haline Neden Olabilen Farmakolojik Ajanlar
Alkol
Antihipertansifler
Sedatif-hipnotik ajanlar
Anksiyolitik ajanlar
Antipsikotik ajanlar
Trazodon, bazı trisiklik antidepresanlar
Opiyatlar ve diğer analzejik ajanlar
Esrar
Sirkadyen Ritim Uyku Bozuklukları
Bu grup bozukluklarda uyku-uyanıklık döngüsü ile ilgili içsel ve dışsal sirkadyen ritimler arasında bir bozukluk vardır. Bu yüzden, hastalarda tipik olarak insomni, gündüz aşırı uykululuk ya da herikisi birden görülür. Bu türlü durumlar yaygın olarak peptik ülser hastalığı, gastrit, irritabilite ve depresyonla ilişkilidir. Hastalarda uyuyabilmek için alkol ve hipnotik ajanların, uyanık kalabilmek için de uyarıcıların yanlış kullanımı görülür.
Bu gruptaki bozuklukların en yaygın olanlarından birisi zaman dilimi değişikliği (jet-lag) sendromudur. Zaman dilimlerinin hızlıca geçilmesi çevre ile insanın iç uyku düzeni arasında bir uyuşmazlık yaratır. Belirtilerin şiddeti geçilen zaman dilimi sayısı ile orantılıdır. Bu durum aynı zamanda sıcaklık ve hormon salınımı gibi vücudun diğer iç ritimlerinin de desenkronize olmasına yol açar. Yeni varılan yerde hipnotik ajanların kısa süreli kullanımı ve kişinin günışığına maruz kalarak iç saatini yeniden ayarlaması önerilen tedavi yöntemleridir.
Diğer bir bozukluk vardiyalı iş uyku bozukluğudur. Çalışma saatlerinin sık sık değiştiği durumlarda uyku saatlerinin de buna göre değişmesi gerekir. Bu ise çoğunlukla yeni vardiyayı takiben uyku kalitesinin bozulması ve ardından yeni duruma uyum sağlanması şeklinde bir sonuca yol açar. Bu tür yakınması olanlara uyanık bulunmaları gereken zamanlarda mümkün olduğunca uzun süre günışığına maruz kalmaya çalışmaları ve uyudukları odada iyi bir ses ve ışık yalıtımı sağlamaları önerilir.
Gecikmiş uyku evresi sendromunda kişi normal uyku zamanından geç saatte uykuya dalar ve normal uyanma zamanından geç uyanır. Bu kişiler genellikle hem insomniden hem de gündüz uyku halinden yakınır. Öyküde genellikle bu kişilerin hastalık öncesi dönemde “gece kuşu” tabir edilen kimselerden oldukları saptanır. Tedavide yatma saatini erkene taşımaya çalışmak tamamen yararsızdır. Bunun yerine yatma zamanın günde 3 saat ileri taşıyarak uyku ritminin yeniden kurulmasına çalışılmalıdır. Bu yönteme kronoterapi adı verilir. Bundan başka, sabahları erken saatte 2 saat boyunca parlak ışık tedavisi uygulanmasının da takip eden gecelerde daha erken uyumayı kolaylaştırdığı belirtilmektedir.
İleri kaymış uyku evresi sendromunda ise normalde istenenden erken yatma ve erken kalkma ile giden bir uyku ritim bozukluğu vardır. Daha çok yaşlılarda görülür ve akşam saatlerinde uygulanan parlak ışık tedavisi ile yararlı sonuçlar alınabilir.
Parasomniler
Uyku sırasında ya da uyku ile alevlenen rahatsız edici olaylar yaşama ile belirli bozukluklardır. Parasomnilerin hepsi genelde çocukluk çağında yaygındır. Ergenlikle birlikte azalır ve nadiren erişkinliğe kadar devam eder.
Kabus Bozukluğu (Rüya Anksiyetesi)
Uykudan hayatı ya da benlik saygısını tehdit eden, uzun süreli ve korkutucu rüyaları ayrıntılarıyla anımsayarak uyanmalar ile belirlidir. Kabuslar REM uykusunda görülme eğilimindedir ve uyanmalar genelde REM dönemlerinin süresinin ve sıklığının arttığı, uykunun ikinci yarısında olur. Çocuklarda özellikle okulöncesi yaşlarda ve okul döneminin ilk yıllarında sık görülür.
Kabuslar özellikle yaşlı ve kronik hastalığı olan kişilerde ateşli hastalıklar ve deliryum ile de ilişkilidir. Benzodiazepinler ve antidepresanlar gibi bazı ilaçların çekilme dönemlerinde de kabuslar görülebilir. Barbitüratların ya da alkolün çekilme döneminde REM uykusunda meydana gelen artış rüya ve kabus yoğunluğunda geçici bir artışa neden olabilir.
Kabus bozukluğunun ayırıcı tanısında kabuslara neden olabilecek ana psikiyatrik bozukluklar (örneğin, majör depresyon), ilaç etkileri ya da bir ilaç veya alkolün çekilme belirtileri yer alır. Psikiyatrik bozukluğun tedavisi ile kabuslar düzelebilir. Psikolojik olarak travmatik olaylara bağlı ortaya çıkan kabusların tedavisinde kısa dönemli danışmanlık ve sedatif-hipnotik ajanların makul biçimde kullanımı yararlı olabilir.
Uykuda Korku Bozukluğu
Gece korkuları (pavor nocturnus) delta uykusundan ani kısmi uyanmalar ve çığlık atma, beden hareketleri ve korku belirtileri gözlenen tablolardır. Bu ataklar uykunun ilk üçte birlik bölümünde ortaya çıkar ve çoğunlukla korkutucu bir çığlık ve onu takip eden yoğun anksiyete ve taşikardi, takipne gibi otonomik hiperaktivite bulguları görülür. Uykuda korku bozukluğu olan kişiler atak sonrasında tamamen uyanmayabilirler ve genellikle ertesi sabah bu olayı ayrıntılı hatırlamazlar.
Bu bozukluğun nedeni bilinmemektedir. Ailesellik gösterir, çocuklukta yaygındır ve geç ergenlikte düzelir. Ataklar çok sık ortaya çıkıyor ya da erişkinliğe kadar uzanıyorsa altta yatan bir psikiyatrik bozukluk olması muhtemeldir.
Uyurgezerlik (Somnambulizm)
Uyurgezerlik tekrarlayan uykudan kalkıp gezinme atakları ile tanımlanan bir durumdur. Genelde uykunun ilk üçte birlik kısmında görülür ve NREM uykusunun 3. ve 4. evresinde oluşur. Uyurgezerlik sırasında, kişi boş boş bakar, başkalarının söylediklerine yanıtsızdır ve büyük zorlukla uyandırılabilir. Uyandığında, kişi gezinme dönemini hatırlamaz ve genelde birkaç dakika içinde tam uyanık ve oriente hale gelir.
Uyurgezerlik dönemleri tipik olarak 10 dakika kadar sürer. Hastalar amaçsızca hantal hantal hareket ederler ve çevrelerine kayıtsızdırlar. Uyurgezer kimseler eşyaların çevresinden dolaşma, kapı ve pencereleri açma gibi hareketleri yapabilirler ki bu uyurgezerliği tehlikeli bir olay haline getirir.
Uyurgezer hastaların tedavisinde en önemli konu hastalara zarar gelmesinin önlenmesidir. Kişiyi uyandırmaya yönelik girişimlerden kaçınılmalıdır, çünkü bu hastayı korkutabilir veya konfüzyona neden olabilir. Evde kapı ve pencerelerin açılmasına ve hastanın merdivenden düşmesine engel olacak önlemler alınmalıdır.
Uyurgezerlik çocuklarda erişkinlere göre daha sıktır. Anne-babalara çocuğun sorununun geç ergenliğe kadar uzayabileceği ve sonrasında düzelebileceği söylenmelidir. Erişkinlerde uyurgezerlik genelde depresyon gibi ana psikiyatrik bozukluklardan biriyle ilişkilidir.
Evre 3 ve 4 uykusunu baskılayan benzodazepinler (örneğin, diazepam 5-20 mg/gece), erişkinlerdeki uyurgezerlik ya da uykuda korku durumlarında kullanılabilir. İlaçlar kesildiğinde ve stresli dönemlerde relaps muhtemeldir. Uyurgezerlik ve uykuda korku ataklarını önlemede trisiklik antidepresanlar da (örneğin, imipramin 50-100 mg/gece) etkili olabilir. Bu ilaçlar daha düşük dozlarda olmak üzere, çocuklarda da kullanılabilir. Uyku hijyeninin arttırılması hafif olgularda düzelmeyi sağlayabilir.
Uyku ile İlişkili Bozukluklara Klinik Yaklaşım
Uyku bozukluğu olan hastaların çoğu klinikte insomni ve gündüz aşırı uyku hali yakınmaları ile başvurur. Önemli bir nokta şudur: insomni ve uyku hali kendi başlarına birer bozukluk olmayıp, altta yatan asıl uyku bozukluğunun semptomatik görüntüleridir. Bu nedenle, bu yakınmalarla karşılaşan hekim tedaviye başlamadan önce altta yatan nedeni bulmaya çalışmalıdır.
Tanısal değerlendirme süreci Tablo 6.’da özetlenmiştir.
Olguların çoğunda hastanın beraber uyuduğu kişi(ler)den de bilgi almak, hastanın uyku sırasında farkında olmadığı olayları saptamak açısından yararlı olur. Eğer önde gelen belirti aşırı uykululuk ise bunun şiddeti objektif olarak değerlendirilmelidir. Hastalar uykululuk derecelerini çoğunlukla yanlış değerlendirir. Uykululuk halinin şiddeti hangi durumlarda uyuyakaldığının sorgulanması ile belirlenebilir. Örneğin, televizyon karşısında otururken ya da bir araçta yolcu olarak giderken uykuya dalmak daha hafif şiddete, araç kullanırken kırmızı ışıkta durduğunda uyuyakalmak ya da birisiyle karşılıklı konuşurken bile uykuya dalmak daha ağır şiddete işaret eder. Önde gelen belirti insomnia ise öncelikle süresi belirlenmelidir. Akut insomniye yol açan durumlar genelde geçicidir ve konservatif girişimler ve hipnotik ajanlarla tedavi ile düzelme şansı daha fazladır. Öte yandan, kronik insomni (birkaç aydır süren) genelde daha dikkatli bir inceleme ve daha karmaşık tedaviler gerektirir. Hastanın uykusuzluk diye tanımladığı şeyin uykuya dalma güçlüğü mü (daha çok sirkadyen ritim bozuklukları veya psikofizyolojik insomni ile ilgili olabilir) yoksa uykuyu sürdürme güçlüğü mü (daha çok majör depresyon, MUA ve periyodik bacak hareket bozukluğu ile uyumludur) olduğu da belirlenmelidir.
Uyku alışkanlıkları dikkatle gözden geçirilmeli, hastanın yatma saati, uykudan önce ve sonra yatakta uyanık geçirilen süre ve uyanma ve yataktan kalkma saatleri öğrenilmelidir. Öykü aynı zamanda ilaç, alkol ve madde kullanım özelliklerini ve uyku hijyenini bozabilecek potansiyel etkenleri de içermelidir.
İdiyopatik uyku bozuklukları genelde fizik muayene bulgusu vermez. Ancak, belirtilerin bir türlü düzelmediği ya da şiddetli olduğu olgularda bu duruma etkisi olabilecek tıbbi ve nörolojik hastalıklara yönelik bir fizik muayene yapılmalıdır. İyi bir psikiyatrik öykü ve mental durum muayenesi de önemlidir. Ayrıca, tiroid fonksiyon testleri de dahil olmak üzere gerekli kan tetkikleri de yapılmalıdır. Bu yöntemler ile tanı kesinleştirilemediyse polisomnografi ile tanı koyma yoluna gidilmelidir. Tanı konarak tedavi başlanmış bir olguda beklenen yanıt alınamadığı durumlarda da polisomnografi ile inceleme yapılması ve tanının doğrulanması önerilir. OUA veya narkolepsi tanılarından şüphe edildiğinde mutlaka polisomnografik inceleme yapılmalıdır.
Tablo 6. Uyku Bozukluklarında Klinik Değerlendirme
• Hasta ile görüşme
• Ana yakınma: insomni, aşırı uykululuk, parasomni
• Mevcut hastalığın öyküsü
• Uyku alışkanlıkları öyküsü
• Uyku hijyeni öyküsü: yemek ve egzersiz zamanları, gürültü düzeyi, ışık ve sıcaklık yalıtımı, vb.
• Madde ve ilaç kullanımı (kafein, alkol, uyarıcılar, vb.)
• Genel tıbbi öykü
• Uyku günlüğü: yatma-kalkma saatleri, yatakta uykusuz geçen zaman, gece uyanmaları, vb.
• Günlük uyanıklık ve uykululuk düzeyi: uykululuk ölçeği
• Psikolojik testler
• Yatak partneri ile görüşme
• Fizik ve mental durum muayenesi
• Serum laboratuar tetkikleri
• Polisomnografi
Hipnotik Ajanlar
Yıllardan beri çeşitli ajanlar uyku verici etkileri nedeniyle kullanılmıştır. Alkol, uyku getirici ve uykuya dalma süresini kısaltıcı etkileri nedeniyle, uykusuzluk çekenlerin en yaygın olarak kullandığı maddelerden biridir. Fakat, uyku yapısını bozması ve ertesi gün aşırı uykulu hissetmeye yol açması sebebiyle, aslında pek de iyi bir seçim değildir. Alkol kullanımı sırasında dinlendirmeyen ve bozuk bir uyku, alkol kesilmesi sırasında da gece sık sık uyanmalar tanımlanmaktadır. Alkol OUA olan hastalarda uyku sırasındaki solunumu da olumsuz yönde etkiler. Antihistaminikler de uyku üzerindeki etkilerinin önceden kestirilemez olması ve sistemik antikolinerjik ve sempatomimetik etkileri gibi çeşitli yan etkileri nedeniyle gönül rahatlığı ile kullanılacak ilaçlar değillerdir. Melatonin uzun süre uykuya yardımcı bir madde olarak düşünülmüş, oldukça popüler olmuştur. Ancak, bu yöndeki çalışmalarda pek güçlü kanıtlar elde edilememiştir. Belki, sirkadyen ritim bozukluklarında daha faydalı olabilir, ancak bu alanda da daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Benzodiazepinler hipnotik ajanlar olarak oldukça güvenli ve etkilidir. Genelde plazma yarı-ömürlerine göre sınıflanırlar.
Belli bir klinik durumda hangi hipnotik ilacın seçileceği pek çok etkene bağlıdır. Kalıntı olarak gündüz uykululuk hali ortaya çıkarma potansiyeli bunlardan biridir. Yarı-ömrü uzun olan ajanlar bu açıdan daha risklidir. Tolerans ve rebound insomni (ilacın kesilmesini takiben oluşan geçici uyku bir bozukluğu) yaratma eğilimi seçimi etkileyen bir başka etkendir. Rebound ilaç kesilirken dozu yavaş yavaş azaltarak kontrol altına alınabilir. Tolerans gelişmesi riskini en aza indirmek için ilaç etkili en düşük dozda en kısa süre kullanılmalıdır. Eğer uzun süre kullanılması planlanıyorsa, ilacın haftada 4-5 gece alınıp 2-3 gece alınmaması şeklinde aralıklı kullanım önerilebilir. Ancak, hangi günler alınacağı hangi günler alınmayacağı önceden planlanmalı, hastanın tercihine bırakılmamalıdır.
Benzodiazepinler pek çok uyku bozukluğunda kullanılabilir. Bunlar arasında uyum sağlayamamaktan kaynaklanan uyku bozukluğu, psikofizyolojik insomni, periyodik bacak hareket bozukluğu, zaman dilimi değişikliği sendromu, vardiyalı iş uyku bozukluğu sayılabilir. Depresyona bağlı insomnide de antidepresan tedaviye yardımcı tedavi olarak kullanılabilirler, fakat bu amaçla tek başlarına kullanılmaları uygun değildir. Hangi bozukluk için olursa olsun, benzodiazepinler kısa süreyle ve etkili en düşük dozda kullanılmalıdır. Tedavi süresince hekim olası yan etkileri (uykululuk, bellek bozukluğu, performans azalması, alışkanlık ve tolerans, vb) yakından gözlemelidir. Hipnotikler OUA ve diğer solunumla ilişkili uyku bozukluğu olduğundan şüphelenilen hastalarda, gebelerde ve ağır alkol kullanıcılarında kontraendikedir.
KLİNİK İNCİLER
• İnsomni, rahatsız uyku ve gündüz uykululuk hali gibi uykuyla ilgili yakınmaların ele alınmasında ilk yapılacak iş tanıyı belirlemektir. Tanı koymadan, semptomatik tedavi yoluna gidilmesi çoğunlukla tedavinin başarısız olması ve hastaya zarar verilmesi ile sonuçlanır.
• Uyku bozukluğu olan hastalarda (özellikle de depresif duygularının farkında olmayan insomni hastalarında) depresyon sıklıkla atlanan bir durumdur. Bu nedenle insomninin rutin değerlendirmesi sırasında depresyon dikkatle araştırılmalıdır.
• Mümkünse, hastanın yatak partneri ya da aynı evde yaşayan bir başka kişiden bilgi alınmalıdır. Bu kimseler hastanın uykusuyla ilgili önemli bilgiler verebilir (horlama, solunum durması, anormal hareketler, v.).
• Hastanın kendi dolduracağı uyku saatleri, uyanma dönemleri ve uyku ile ilgili diğer bilgilerin yer alacağı kayıtlar değerlendirmede faydalı olabilir.
• Uyku bozukluğu olan hastaların büyük bölümü uyku hijyeni uygulamalarından yarar sağlar. Bazı olgularda başka bir şey yapılmasına bile gerek kalmaz. Uykuyu iyileştirme ile ilgili öneriler hastalara yazılı olarak verilebilir ve bunlara uyup uymadığı takip vizitlerinde değerlendirilebilir.
• Hipnotik ajanlarla tedaviye başlamadan önce, hastada obstrükif uyku apne sendromu gibi uyku ile ilişkili solunum bozukluğu olmadığının kesinleştirilmesi önemlidir. Hipnotik ajanlar uyku sırasındaki solunum anormalliklerinin sıklığını ve süresini arttırabilir.
• Gündüz aşırı uykululuk hali genelde 3 potansiyel etkenin sonucudur: (1) çeşitli uyku bozuklukları, kötü uyku hijyeni, ilaçlar ve tıbbi hastalıklar gibi nedenlerle uyku kalitesindeki değişiklikler; (2) uyku süresindeki akut ve kronik kısıtlamalar; (3) uykunun zamanlamasının uygun olmaması.
• Hipnotik ajanlarla tedavinin önemli noktaları: etkili en düşük doz; gündüz somnolans ve performans azalması gibi yan etkilerin düzenli olarak takibi; tolerans gelişiminin önlenmesi için tedavi süresinin sınırlanması; ve kesilme döneminde dozun yavaş yavaş azaltılması.
Uyku bozuklukları bu derece yaygın olmasına rağmen, bunların ne kadar yeti yitimine ve rahatsızlığa neden olabileceği yeni yeni anlaşılmaya başlanmıştır. Bugün biliyoruz ki insomnia hastaları depresyon ve anksiyete bozukluğu gelişmesi açısından risk altındadır. Uyku bozuklukları aynı zamanda mental fonksiyonların düzgün çalışmaması ile de ilişkilidir. Kronik insomniası olanların %53’ü bellek bozukluklarından yakınmakta ve obstrüktif uyku apne sendromu olan hastalar kompleks motor fonksiyonlarda belirgin bozulma yaşamaktadır. Bu nedenle yetersiz uykunun iş veriminde düşüklük ve trafik kazalarında artış ile yakından ilişkili olması şaşırtıcı değildir. Bunlara ek olarak, uyku bozuklukları kardiyovasküler hastalıklara yakalanmaya yatkınlık yaratıyor ve ölüm riskini arttırıyor gibi görünmektedir. Sayılan bu nedenlerden dolayı, hekimlerin uyku bozukluklarının tanı ve tedavisi ile ilgili bilgi sahibi olması gereklidir.
Normal Uyku ve Uykunun Yapısı
Bugün biliyoruz ki uyku, basitçe uyanıklığın olmaması hali değil, aktif ve koordine beyin süreçlerinin karmaşık bir davranışsal, fizyolojik ve psikolojik durumdur. Bu süreçlerin bir görüntüsü uyku süresi boyunca döngüsel biçimde tekrarlayan uyku evreleridir.
Uyku evrelerinin doğru olarak saptanması çeşitli fizyolojik parametrelerin eşzamanlı izlenmesini gerektirir ve bu işleme polisomnografi adı verilir. Polisomnografide en azından elektroensefalogram (EEG), elektrookülogram (EOG) ve elektromyogram (EMG) incelemeleri bulunmalıdır.
Erişkin bir insanda uyku evreleri hızlı göz hareketleri olan (rapid eye movement, REM) ve hızlı göz hareketleri olmayan (non-REM, NREM) evreler olarak ikiye ayrılır. Uykunun bu iki evresi 70-120 dakika süren aralar ile birbirini takip eder. Genelde, normal bir uyku döneminde 4-6 NREM-REM döngüsü görülür. İlk REM dönemi yaklaşık 5-10 dakika sürer, uykunun sonlarına doğru REM dönemleri daha uzun sürme ve daha sıklaşma eğilimi gösterir.
NREM dönemi kendi içinde 4 evreye ayrılır:
Evre 1 uykunun başlangıç evresidir ve uyanıklıktan uykuya kısa bir geçiş dönemidir. Alfa dalgaları (8-12 siklus/saniye) EEG’nin %50’sinden azına iner. Daha çok beta (>12 siklus/saniye) ve teta (4-7 siklus/saniye) aktivitesinden oluşan, düşük amplitüdlü karışık bir EEG sinyali gözlenir. Evre 1 toplam uyku süresinin yaklaşık %5’ini oluşturur.
Evre 2’de teta aktivitesi baskındır ve uyku iğcikleri ve K kompleksleri adı verilen özel dalga biçimleri ile belirlenir. Evre 2 toplam uyku süresinin yaklaşık %45-55’ini oluşturur.
Evre 3 EEG’nin %20-50’lik bölümünde hakim olan yüksek voltajlı düşük frekanslı delta (1-3 siklus/saniye) dalgaları ile belirlidir. Evre 2 ve 3’te kas tonu artmıştır, ancak göz hareketleri olmaz.
Evre 4 delta dalgaları EEG’nin %50’sinden fazlasını kapladığında oluşur. Evre 3 ve 4 beraberce yavaş dalga uykusu, delta uykusu ya da derin uyku olarak adlandırılır. Toplam uykunun %15-20’si bu iki evreden oluşur. Erişkin insanda NREM dönemi tüm evreleri ile birlikte toplam uykunun yaklaşık %75’ini oluşturur.
REM uykusu sırasında, evre 1 uykusuna benzer şekilde düşük voltajlı karışık frekanslı bir EEG kaydı izlenir. Fakat, EOG’da karakteristik hızlı göz hareketleri görülür. EMG ise aktif merkezi sinir sistemi inhibisyonunun neden olduğu iskelet kası atonisini yansıtan şekilde tüm uyku döneminin en düşük amplitüdünü gösterir. Genç erişkinde toplam uykunun %20-25’i desenkronize uyku ya da paradoksal uyku da denen REM uykusundan oluşurken, yenidoğanda bu oran %50’yi geçebilir.
Normal bir genç erişkin ilk REM periyodunun yaşanmasından önce yaklaşık 90 dakika süren bir NREM dönemi geçirir. NREM döneminin bu ilk kısmına REM latansı adı verilir. Bir uyku döngüsünde uyku evrelerinin sırası şu şekildedir: NREM evre 1, 2, 3, 4, 3, 2 ve sonrasında bir REM periyodu. Uykunun uzunluğuna bağlı olarak bir gecede bu şekilde 4-6 döngü yaşanır.
Uyku döngüsü bebeklerde daha kısadır. REM dönemleri 50-60 dakikada bir görülür ve ergenlikten erişkinliğe doğru yavaş yavaş uzayarak 70-100 dakikaya çıkar. Doğumu takip eden dönemde REM ve NREM periyodları tüm uyku dönemine eşit olarak dağılmışken, yaş arttıkça REM periyodları tipik olarak uykunun son üçte birlik bölümüne toplanır. Delta uykusu çocuklarda en çoktur ve yaşla birlikte belirgin olarak azalır. Hatta ileri yaşlarda hiç görülmeyebilir. Derin uykunun yaşla birlikte giderek azalması kortikal sinaptik aktivitedeki azalmanın bir yansıması olabilir. Bunun aksine evre 1 uykusu yaşla birlikte artar. Yaşlanmayla birlikte, uyanmaların artması ile belirli bir uyku bölünmesi eğilimi vardır.
Uyandırılma eşiği evre 1’de en düşüktür, kişi çevredeki alçak bir sesle bile uyanır. Uyandırılma eşiği delta uykusunda en yüksektir ve bu nedenle derin uyku denir. Delta uykusu en dinlendirici uyku dönemidir ve eksik kalması, toplam uyku süresi normal olsa bile, gün içinde uykululuk haline yol açar.
Uykunun işlevinin ne olduğu kesin olarak bilinmemekle birlikte, uykusuz bırakılan deney hayvanlarında fiziksel hasarlar ve hatta ölüm görülmektedir. İnsanlarda bir günlük uykusuzluk ertesi gün bilişsel fonksiyon üzerinde hafif bir etkiye sahiptir. Fakat, daha fazla miktarda uyku yoksunluğu ile performans önemli derecede azalır. Uyku ihtiyacı kişiden kişiye değişiklik gösterir. Ortalama uyku süresi 8 saat olmakla birlikte, çocuklarda 10 yaşlılarda ise 7 saatten az olabilir. Uyku süreleri aynı yaş grubunda bile farklılık gösterebilir. Bazı kişiler gecede sadece 3 saatlik bir uykuya ihtiyaç duyabilirler. “Benim ne kadar uykuya ihtiyacım var?” sorusunun en doğru cevabı “gün içinde optimal uyanıklık düzeyinde olmanızı ve mental olarak verimli ve iyi hissetmenizi sağlayacak kadar” olmalıdır. Uyku ihtiyacından bahsederken, uyku süresinden başka uyku kalitesine de önem verilmelidir. Uyku kalitesi uykunun fizyolojik yapısının bütünlüğünü tanımlar. Uyku sırasında uyanmaların, irkilmelerin ve vücut hareketlerinin sayısının artması, uykunun daha yüzeysel evrelerinin (evre 1 ve 2) toplam süreye oranının artışı, derin uykunun azalması ve tam uyku döngülerinin sayısının azalması uyku kalitesi bozukluğunun göstergeleridir.
Uykunun başlangıcında çevresel uyaranlara yanıt azalması ve reaksiyon süresinin uzaması sözkonusudur. Buna bağlı olarak, uykusuz sürücüler trafikteki tehlikelere daha yavaş ve sakarca tepki verirler ve kaza yapmaya daha yatkındırlar. Ancak, uyku sırasında bazı önemli uyaranlara yanıt verme kapasitesi korunur. Örneğin, bir anne bebeğin ağlamasına karşı seçici olarak duyarlıdır.
Uykunun diğer bir özelliği retrograd amneziye neden olmasıdır. Uyku birkaç dakika içinde bozulmazsa, uykunun başlamasından hemen önceki olaylar belleğe yerleşmeden kaybolur. Bu olay uykunun ne zaman başladığının ve gece boyunca oluşan kısa uyanmaların neden hatırlanmadığını açıklamaktadır.
Özgül Uyku Bozuklukları
Burada Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması’nda yer alan bazı bozukluklara değinilecektir. DSM-IV-TR ve ICD-10 sınıflandırmalarında da uyku bozukluklarının tanımlandığı bölümler bulunmaktadır.
Yetersiz Uyku Hijyeni
Bir çok kişi farkında olmadan uykuya zarar veren alışkanlıklar edinmektedir. Örneğin, uykusuzluk çekenler uyku eksikliğini çoğunlukla sabah uyanma saatini geciktirerek ya da gün içinde “şekerleme” yaparak gidermeye çalışırlar. Oysa bu gece uykusunu daha bozan bir sonuç yaratır. Bu kişilere, ne kadar uyumuş olurlarsa olsunlar, belirli bir uyanma saatine düzenli olarak uymaları ve şekerlemelerden kaçınmaları önerilmelidir. Diğer uyku hijyeni uygulamaları Tablo 1’de verilmiştir. Bunların yazılı olarak hastalara verilmesi evde uygulanmalarını kolaylaştırabilir ve hastanın yararlanmasını arttırabilir.
Tablo 1. Uyku Hijyeni Uygulamaları
1. Gün boyunca kendinizi uyanık hissetmeye yetecek kadar uyuyun, daha fazla değil. Yatakta geçirilen zamanın azaltılması uykuyu yoğunlaştırmakta, yatakta fazla zaman geçirilmesi ise uykunun bölünmesine neden olmaktadır.
2. Haftasonları ve tatiller de dahil olmak üzere, her gün uyabileceğiniz bir sabah uyanma saati belirleyin. Bu düzenlilik sirkadyen ritmi güçlendirecektir.
3. Düzenli egzersiz, uyku saatine çok yakın olmadığı takdirde, büyük olasılıkla uykuyu derinleştirir.
4. Gürültü uykuyu bozabileceğinden, uyuduğunuz odada ses yalıtımı yapın.
5. Fazla sıcaklık uykuyu bozar. Oda sıcaklığını uygun bir seviyede tutun.
6. Uykudan önce hafif bir atıştırma uykuyu iyileştirebilirken, ağır bir yemek ve aşırı sıvı almak tersi etki yaratır.
7. Kafeinli içecekler uykuyu bozar.
8. Alkollü içecekler uykuya dalmayı kolaylaştırabilir, ama sonrasında uykunun belirgin derecede bölünmesine neden olabilir.
9. uykuya dalamadığınız için sinirlenirseniz, uyumak için daha fazla çabalamayın. Yatak odasından çıkın ve uyarılma yaratmayacak bir şey yapın, örneğin, sıkıcı bir kitap okuyun.
10. Kronik alkol ve tütün kullanımı uykuyu bozar.
Yetersiz Uyku Sendromu
Bu sendromda, hasta genellikle sosyal veya mesleki gereklilikler nedeniyle, yatakta geçirdikleri zamanı kendi istekleri ile azaltırlar. Uyku azalması gecede 1 saat kadar kısa olsa da, bu durum uzun vadede gün içinde hipersomnolans ve işlev kaybına yol açabilir. Bu kişilerde genellikle tatil günlerinde yatakta kalma zamanında bir uzama gözlenir. Burada gün içindeki uykululuk dönemlerini uyarıcılarla tedavi etmeye çalışmak yerine, kişinin gece uykularını günlük bir düzen içinde uzatmaya çalışması önerilmelidir.
Uyum Sağlayamamaktan Kaynaklanan Uyku Bozukluğu
Yaygın görülen bu bozukluğa, işten çıkarılma, ağır borca girme ya da hastaneye yatırılma gibi, akut emosyonel stresler neden olur. Sonuçta gözlenen tablo, tipik olarak, gerginlik ve anksiyeteden kaynaklanan uykuya dalma güçlüğüdür. Belirtiler genelde stresli durumun ortadan kalkması ile düzelir. Tedavi, gün içindeki uykululuk hali ve yorgunluk işlevselliği bozacak düzeyde ise ya da bozukluk birkaç haftadan daha uzun sürerse gerekli olur. Tedavi yöntemleri aşağıda psikofizyolojik insomni için belirtilenler ile benzerdir.
Psikofizyolojik İnsomni
İnsomniyi başlatan şey çeşitli stres etkenleri ve durumlar olabilmesine rağmen, bu durumun süregitmesine neden olan birtakım etkenlerin ortaya çıkması (örneğin, uyku vaktine doğru gelişen şartlı uyarılmışlık hali gibi), başlatıcı durumun ortadan kalkmasından sonra da insomninin devam etmesine yol açabilir. Hastalarda yine uykusuz bir gece ve onu takiben yine yorgunluk hissi ile geçen bir gün yaşanacağı yönünde bir beklenti anksiyetesi gelişir. Tipik olarak, uyku vakti yaklaştıkça anksiyete artar ve yatağa girme ile en üst düzeye çıkar. Bu durumdan muzdarip kişiler genelde uykusuzluklarına odaklanarak yatakta saatlerce uyanık kalır ve sonuçta bu da insomniyi daha da arttırır. Kalıcı psikofizyolojik insomni sıklıkla diğer uyku bozukluklarının bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir.
Tedavide davranışsal ve farmakolojik yöntemler uygulanabilir. En yaygın davranışsal yaklaşım gevşeme eğitimidir. Bu eğitim ile öğrenilen gevşeme yöntemi uykuya yatmadan önce hasta tarafından kullanılarak anksiyete azaltılmaya çalışılır. Bu yönteme genellikle bilişsel psikoterapi de eklenir. Bu yolla, hastanın günlük olumsuz olaylar ya da ertesi günkü sınavlar gibi uykuya olumsuz etki eden gerginlik yaratıcı düşünceleri saptaması ve bunları zihninden uzaklaştırması sağlanır. Ayrıca, hastanın uykusuzlukla ilgili korkularını yenmesine de çalışılır.
Uyaran kontrol tedavisi adı verilen yöntemde yatak odası ortamı ile gerginlik hissi arasındaki ilişki kırılmaya çalışılır. Hastanın yatağı yalnızca uyumak için kullanması, yatakta televizyon izlemek ya da kitap okumak gibi aktivitelerden kaçınması ve yatakta uyumaya çalışarak geçirdiği sürenin 10 dakikadan fazla olmaması önerilir. Uyuyamadığı zaman kalkıp başka bir odaya geçmesi ve ancak yeterince uykusu geldiği zaman yatağa dönmesi söylenir. Hastalar bunu gerekli olduğu sürece tekrarlar ama ne kadar geç uyurlarsa uyusunlar, normal uyanma zamanına uymaları gereklidir. Ayrıca, gün içinde uyumaktan kaçınmaları da teşvik edilir.
Bu türlü insomnide hipnotik ajanlar da oldukça etkilidir. Bu ilaçlar hastalara birkaç gece düzgün bir uyku sağlar ve böylece bu hastalığın tam kalbinde yer alan, bir türlü düzelmeyen insomni hali ile ilgili endişelerin azalmasına yardımcı olur. Hipnotik ilaçlar kısa süreli bir tedaviden sonra yavaş yavaş kesilebilir. Son olarak, hangi tedavi yöntemi seçilirse seçilsin, tedavi süresince ve sonrasında uyku hijyeni uygulamalarına hassasiyetle uyulmalıdır.
Uyku Apne Sendromları
Uyku apne sendromunun iki tipi obstrüktif uyku apne sendromu (OUA) ve merkezi uyku apne sendromudur (MUA). OUA’da uyku sırasında farinks duvarları kollabe olarak, uykuda üst solunum yollarının tıkanmasına ve solunumun durmasına yol açar. MUA’da ise solunumun durması inspiratuar hareketin durması sonucudur. İzole MUA oldukça nadirdir, çoğu zaman OUA ile birlikte görülür.
OUA’da üst solunum yollarındaki tıkanmanın bu yolların dilatör kaslarının zaafı nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Apnelere döngüsel asfiksi (hipoksemi, hiperkarbi ve asidoz) eşlik eder ve bu da sık olarak kardiyak aritmilere neden olur. Apneler sırasında pulmoner ve sistemik hipertansiyon gözlenir ve kardiyak output düşer.
Apneler beynin ani yaygın aktivasyonu sonucunda uyarılma ile sonlanır. Uyarılmalar ileri derecede uyku bölünmesine ve uyku kalitesinin bozulmasına yol açar ki bu da gün içinde hipersomnolansa ve çeşitli emosyonel sorunlara neden olur.
OUA’nun ana belirtileri Tablo 2’de verilmiştir. Horlama hastanın utanç duymasına ve eşin rahatsız olması sonucu yatağını ve/veya odasını ayırması sonucu eşlerarası sorunlara neden olabilir. Hastaların kendisi horladıklarından habersiz olduğu için bu konuda eşlerden ve aile üyelerinden bilgi alınmalıdır. Gün içindeki kestirmeler genelde dinlendirici değildir. Bazı hastalar gece sık uyanmaktan yakınır. Kimileri uyku sırasında yatakta oturarak uyumak, yatağın yanında eğilmek gibi tuhaf pozisyonlar alır. Uykuda gezinme, uykuda ses çıkarma, yoğun terleme, enürezis ve gastroözofagial reflü yaygın görülen diğer bulgulardır. Birçok hasta sabahları frontal başağrısı ve ağız kuruluğu ile uyanır. Başağrısı muhtemelen epizodik asfiksi ve buna bağlı serebral vazodilatasyon sonucu, ağız kuruluğu ise horlama sırasında hava yollarının sürekli dalgalanması nedeni ile ortaya çıkar. Hastaların çoğu obezdir, ancak normal kiloda olan kişilerde de OUA görülebilir.
Tablo 2. Obtrüktif Uyku Apne Sendromunun Ana Belirtileri
Yüksek sesle horlama
Uyku sırasında solunumun uzun süre durduğunun bildirilmesi
Gündüz uyku hali
Rahatsız, dinlendirmeyen uyku
Kilo artışı
OUA olan hastalarda kardiyovasküler hastalıklar yaygındır. Cinsel istek azalması, empotans ve boşalma bozukluğu hastaların üçte birinde saptanabilir. Tedavi edilmezse, OUA mortalite artışı ile ilişkili olabilir. Depresyon da oldukça yaygındır ve çoğu zaman irritabilite, anksiyete artışı ve bazen de saldırgan davranışlar ile kendini gösterebilir. Hastaların eşleri hastalık şiddeti arttıkça hastanın kişiliğinde ani değişiklikler fark edebilir. Bir çok hastada anksiyeteyi kontrol edebilmek için alkol ve uyanık kalabilmek için de uyarıcı ilaç kötüye kullanımı görülebilir.
OUA olan hastalar dikkat, motor verimlilik, konsantrasyon, kompleks problem çözme becerisi ve kısa dönem hafıza fonksiyonlarında hipokseminin şiddeti ile orantılı bozulma gösterirler.
Bu sendromun tedavisinde en yaygın olarak kullanılan yöntem sürekli pozitif havayolu basıncı (continuous positive airway pressure, CPAP) uygulamasıdır. Diğer yöntemlerden lazerli uvuloplasti son dönemde cerrahi uvulopalatofaringoplasti operasyonundan daha popüler hale gelmiştir. Trakeostomi patojenik apnenin kesin tedavisini sağlayabilir, ancak bu girişim CPAP veya diğer yöntemlerden fayda görmeyen şiddetli apne olguları için uygulanmaktadır. Farmakolojik ajanlar hafif olgularda faydalı olabilir. Bir çok antidepresan aynı zamanda REM baskılayıcıdır ve eğer apneler çoğunlukla REM döneminde oluşuyorsa, bunların kullanımı REM ile ilişkili apneleri azaltabilir. Serotonerjik mekanizmaların uyku sırasında solunumun kontrolünde rol oynadığı düşünülmektedir ve serotonin geri alım inhibitörü antidepresanlar REM üzerindeki etkilerinden bağımsız olarak apne sıklığını azaltabilir. Oksijen tedavisi ve kilo verilmesi de tedavide ek faydalar sağlayabilir. Alkol, hipnotik ilaçlar ve diğer santral sinir sistemi depresanları belirtileri arttırabileceğinden, hastaların bunlardan kaçınması önerilmelidir.
Eşzamanlı depresyon, psikososyal ve evlilikle ilgili sorunlar mutlaka tedavi edilmelidir. Anksiyete sıklıkla tabloya eşlik edebilir, fakat tedavisi için benzodiazepinlerden kaçınılmalıdır. Anksiyeteye yönelik olarak buspiron ve/veya davranışçı teknikler kullanılabilir.
MUA olgularının çoğu idiyopatiktir. Ayrıca konjestif kalp yetmezliği, nazal tıkanıklık, bazı nörolojik hastalıkların seyrinde ve yüksek rakımlı yerlere yapılan seyahatler sonrasında da görülebilir. Tedavi nedene yöneliktir. İdiyopatik olguların tedavisinde asetazolamid, protriptilin, klomipramin, medroksiprogesteron ve oksijen kullanılmaktadır, ancak yanıt genelde yetersizdir.
Narkolepsi
Narkolepsi yaşamboyu süren ve yaklaşık 2000 kişiden birinde görülen bir bozukluktur. Nedeni bilinmemekle birlikte, beyinde uyku ile ilgili merkezlerdeki bir nörokimyasal anormalliğe bağlı olabileceği düşünülmektedir. Hastaların yarısında birinci derece akrabalarda da narkolepsi öyküsü olması etiyolojide genetik etkenlere işaret etmektedir.
Narkolepsinin 5 ana belirtisi şunlardır:
1. Gündüzleri olan ısrarlı uykululuk hali en yaygın başvuru yakınmasıdır. Buna genellikle kısa (10-15 dakikalık) ve dinlendirici nitelikte gündüz uykuları eşlik eder. Bu kısa uykularda genellikle canlı rüyalar görülür.
2. Katapleksi genellikle uyanık halde iken yaşanan öfke, şaşırma, sevinme gibi duygusal tepkileri ya da fiziksel aktiviteyi takiben oluşan ani kas paralizisi veya parezisidir. Jeneralize olabileceği gibi (hastanın yığılıp kalması şeklinde gözlenir), belli bir kas grubu ile sınırlı da olabilir. Katapleksi epizodu birkaç dakika sürer ve bu sırada hasta uyanıktır. Bunun hemen ardından, herhangi bir kalıntı belirti olmaksızın hastanın fonksiyonları normale döner. Narkolepsinin patognomonik semptomu olmasına rağmen, katapleksi anamnezi olguların ancak %50’sinde alınabilmektedir.
3. Hipnogojik (ya da hipnopompik) hallüsinasyonlar canlı ve genelde korkutucu hayallerdir (çoğunlukla görsel ya da işitsel) ve uykuya dalarken (ya da uyanırken) görülür.
4. Uyku paralizisi uykuya daldıktan kısa süre sonra oluşan ve birkaç saniye ila birkaç dakika süren, istemli kasların global paralizisidir. Katapleksi, hipnogojik-hipnopompik hallüsinasyonlar ve uyku paralizisinin REM uykusunun zamanlamasının kontrolündeki bir anormalliği yansıttığı ve bu anormallik nedeniyle REM uykusu ataklarının uyanıkken ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu da REM uykusunun fiziksel ve bilişsel belirtilerinin insan uyanıkken yaşanmasına yol açar.
5. Çok sayıda uyanma ve yarı uyanma ile belirli rahatsız ve huzursuz uyku. Gün içindeki hipersomnolans nedeniyle, narkolepsi hastalarında iş kayıpları veya kişilerarası sorunlar gibi birtakım psikososyal sorunlar gelişebilir. Bu hastalar aynı zamanda uygun olmayan durumlarda uyuya kalma nedeniyle araba kazalarına ve sürekli yaralanmalara da yatkındır. Birçoğunda depresyon, anksiyete ve madde kullanım sorunları gelişebilir.
Narkolepsi tanısı dikkatle alınan bir uyku anamnezi ile konabilir. Özellikle katapleksi gibi belirtiler de varsa tanıyı koymak daha kolay olur. Anne-baba, eş veya birlikte uyunan kişilerden de hastayla ilgili bilgi alınmalıdır. Narkolepsi tanısı polisomnografik incelemelerle doğrulanmalıdır.
Narkolepsinin tedavisi gündüz uykululuk hali, REM ile ilişkili bozukluklar ve psikososyal sorunlara yöneliktir. Hafif olgularda, aşırı uykulu olma hali yatakta yeterince zaman geçirmenin sağlanması, günde 2 ya da 3 kez kısa uykular uyunması, alkol ve diğer sedatize edici ajanlardan kaçınılması gibi yöntemlerden yarar görebilir. Daha şiddetli olgularda bile, zamanlaması uygun yapılmış uyuma dönemleri belirtilerin kontrolü için gereken ilaç dozunun azalmasını sağlayabilir. Aşırı uykululuk için uyarıcı ilaçlar kullanılır. Metilfenidat ve dekstroamfetamin bölünmüş dozlar halinde 5-60 mg/gün aralığında kullanılabilir. Tolerans gelişmesine engel olmak için en düşük etkili dozda tedavi verilmeli ve hastaya ilaç tatili vermesi önerilmelidir. Modafinil narkolepsi endikasyonu ile yakın zamanda piyasaya sürülmüş bir ilaçtır ve uyarıcı ilaçlara iyi bir alternatiftir. Günlük doz 200-400 mg arasında olabilir.
Katapleksi, hipnogojik-hipnopompik hallüsinasyonlar ve uyku paralizisi gibi REM ile ilişkili belirtiler trisiklik antidepresanlar gibi REM uykusunu baskılayan ilaçlarla kontrol edilebilir. Bunlardan en yaygın olarak kullanılanlar sedasyon yaratma potansiyeli en düşük olanlardır (örneğin, imipramin 10-75 mg/gece, klomipramin 10-75 mg/gece). Özgül serotonin geri alım inhibitörleri de (fluoksetin, sertralin, paroksetin gibi) bu açıdan faydalı olabilir ve aynı zamanda gün içindeki somnolans için de yararları olabilir.
Narkolepsi hastaları ilaç tedavisinin yanı sıra duygusal açıdan da desteklenmelidir. Hastanın, yakınlarının ve hastanın yaşamındaki diğer kişilerin (öğretmen, işveren, arkadaşlar, vb) narkolepsi hakkında bilgilendirilmesi de önemlidir. Çünkü hastanın uykulu hali bu kişiler tarafından maksatlı ortaya çıkarılıyormuş gibi algılanabilir ya da tembellik, isteksizlik veya umursamazlık gibi değerlendirilebilir. Bu bilgilendirme hastalara işyerinde 2-3 uyku molası kullanma hakkı da sağlayabilir. Hastalar araç kullanırken ya da benzeri durumlarda belirtilerin ortaya çıkabileceği konusunda uyarılmalıdır.
İdiyopatik Hipersomnolans
Bu yaşamboyu süren, tedavi edilemeyen bir hastalıktır. Başlama yaşı değişkendir. Nedeni belli değildir. En önde gelen belirti süregiden gündüz uyku halidir. Hastalar gece boyunca uzun bir uyku sürerler, uyandıklarında bile kendilerini uykulu hissederler. Sık ve uzun gündüz uykuları olur. Fakat, narkoleptiklerin aksine bu uykular dinlendirici değildir. Ayrıca bu uykular sırasında nadiren rüya görülür.
Kronik seyir nedeniyle, bu hastalar ilişkilerinde ve iş yaşamlarında önemli sorunlar yaşarlar. Birçoğunda depresyon görülür. Tedavi ilkeleri narkolepsi için anlatılanlara benzerdir. Ancak, tedaviden nadiren tatmin edici bir sonuç alınır.
Periyodik Bacak Hareket Bozukluğu (Noktürnal Myoklonus)
Bu bozukluk alt ekstremitelerin seğirme ya da tekmeleme tarzında tekrarlayıcı (genellikle her 20-40 saniyede bir) hareketleri ile belirlidir. Hastalar genelde bir türlü geçmeyen uykusuzluk yakınması ile başvurur. Uykusuzluk daha çok uykuya daldıktan sonra oluşan çok sayıda uyanmalar olması şeklindedir. Bir kısım hasta da gündüzleri olan kronik hipersomnolanstan yakınır. Her iki durumda da hastalar uykuda olan hareketlerin ve onları takip eden kısa uyanmaların farkında değildir. Bu bozukluk orta ve ileri yaşlarda daha yaygındır. Çoğunlukla idiyopatiktir, ama ilaç çekilme sendromları, uyku apne sendromu, narkolepsi, kronik renal ve hepatik yetmezlik durumları ile ilişkili olarak ve trisiklik antidepresanlar gibi bazı ilaçlarla tedavi seyrinde de görülebilir. Hareketler genelde stresle alevlenme gösterir.
Hastanın birlikte uyuduğu kişi bacak hareketleri açısından sorgulanmalıdır. İdiyopatik olguların tedavisi eğer belirtiler günlük yaşamda bozulma yaratıyor ya da psikolojik sağlığı bozuyorsa gereklidir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda yararlı sonuçlar alınan bazı ajanlar şunlardır: baclofen 20-40 mg, klonazepam 0.5-1 mg, karbidopa 25 mg+levodopa 100 mg. Bozukluk kronik olduğundan uzun süreli tedavi gerekli olabilir, haftada bir iki gün ilaç tatili verilmesi tolerans gelişmesi riskini en aza indirir.
Huzursuz Bacak Sendromu
Ekbom hastalığı olarak da bilinen bu bozukluğun ana bulgusu alt ekstremitelerde “sinir bozucu” bir rahatsızlık duygusu ve yatağa girdikten sonra uykuya dalmadan hemen önce olan engellenemeyen tarzda tekme hareketleridir. Noktürnal myoklonusun tersine, bu bozuklukta hastalar bu hareketlerin farkındadır ve rahatlamak için bacakları germe, sallama ve yürüme gibi çarelere başvururlar. Sonuç olarak, uykuya dalma güçlüğü yaşarlar. Birçok hasta depresif, irritabl ve öfkelidir. İş kaybı ve ilişki sorunları oldukça yaygındır.
Huzursuz bacak sendromu ileri yaşta daha sık görülür. Gebelik, yorgunluk, çevresel sıcaklığın çok düşük ya da çok yüksek olduğu ortamlar, kafeinli içeceklerin tüketilmesi, trisiklik antidepresanlar ve ilaç çekilme sendromları belirtileri arttırabilir.
Genellikle idiyopatiktir, ancak, pernisiyöz anemi B12 eksikliği), demir eksikliği, üremi, lösemi, romatoid artrit ve fibromyozit gibi çeşitli tıbbi durumlarla ilişkili olarak da ortaya çıkabilir. Bu sendrom alt ekstremitelerin derin kaslarında meydana gelen ve uyku ile ilişkisi olmayan noktürnal bacak kramplarından ayırt edilmelidir. Huzursuz bacak sendromunun tedavisi temelde periyodik bacak hareket bozukluğu tedavisi ile aynıdır.
İlaç İle İlişkili Uyku Bozuklukları
Reçeteli veya reçetesiz satılan bir çok ilaç uykunun bozulmasına ve gündüz aşırı uykulu olma haline yol açabilir. Tablo 3’te belirtilen ajanlar kısa vadede insomniye neden olsa da, uzun süre yüksek dozda kullanıldıktan sonra bırakılmaları birtakım çekilme belirtilerine yol açar ki bunlar arasında uykululuk hali, bitkinlik ve irritabilite sayılabilir. Benzer şekilde gündüzleri uyku hali yapan ajanların uzun süre kullanıldıktan sonra kesilmesi de (Tablo 4) insomniaya neden olur. Şunu ayrıca belirtmek gerekir ki kafeinin plazma yarı ömrü 3-7 saat arasında olmasına rağmen, gastrointestinal sistemden emilimi dengesiz olabilir. Yanı sıra, kafeine kişisel hassasiyet açısından insanlar arasında büyük değişkenlik vardır. Bu nedenle, kafeinli içecekler günün erken saatlerinde içilmiş bile olsa gece uykularının kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir.
Tablo 3. İnsomniye Neden Olabilen Farmakolojik Ajanlar
Monoamin oksidaz inhibitörleri
Selektif serotonin geri alım inhibitörleri
Bupropion
Anti-kanser ajanlar
Steroidler
Dekonjestanlar
Bronkodilatörler
Kilo verdirici ajanlar
Tiroid preperatları
Ksantin derivatifleri (kafein, teofilin)
Nikotin
Uyarıcılar (kokain, efedrin, metilfenidat, amfetaminler)
Tablo 4. Gündüz Aşırı Uyku Haline Neden Olabilen Farmakolojik Ajanlar
Alkol
Antihipertansifler
Sedatif-hipnotik ajanlar
Anksiyolitik ajanlar
Antipsikotik ajanlar
Trazodon, bazı trisiklik antidepresanlar
Opiyatlar ve diğer analzejik ajanlar
Esrar
Sirkadyen Ritim Uyku Bozuklukları
Bu grup bozukluklarda uyku-uyanıklık döngüsü ile ilgili içsel ve dışsal sirkadyen ritimler arasında bir bozukluk vardır. Bu yüzden, hastalarda tipik olarak insomni, gündüz aşırı uykululuk ya da herikisi birden görülür. Bu türlü durumlar yaygın olarak peptik ülser hastalığı, gastrit, irritabilite ve depresyonla ilişkilidir. Hastalarda uyuyabilmek için alkol ve hipnotik ajanların, uyanık kalabilmek için de uyarıcıların yanlış kullanımı görülür.
Bu gruptaki bozuklukların en yaygın olanlarından birisi zaman dilimi değişikliği (jet-lag) sendromudur. Zaman dilimlerinin hızlıca geçilmesi çevre ile insanın iç uyku düzeni arasında bir uyuşmazlık yaratır. Belirtilerin şiddeti geçilen zaman dilimi sayısı ile orantılıdır. Bu durum aynı zamanda sıcaklık ve hormon salınımı gibi vücudun diğer iç ritimlerinin de desenkronize olmasına yol açar. Yeni varılan yerde hipnotik ajanların kısa süreli kullanımı ve kişinin günışığına maruz kalarak iç saatini yeniden ayarlaması önerilen tedavi yöntemleridir.
Diğer bir bozukluk vardiyalı iş uyku bozukluğudur. Çalışma saatlerinin sık sık değiştiği durumlarda uyku saatlerinin de buna göre değişmesi gerekir. Bu ise çoğunlukla yeni vardiyayı takiben uyku kalitesinin bozulması ve ardından yeni duruma uyum sağlanması şeklinde bir sonuca yol açar. Bu tür yakınması olanlara uyanık bulunmaları gereken zamanlarda mümkün olduğunca uzun süre günışığına maruz kalmaya çalışmaları ve uyudukları odada iyi bir ses ve ışık yalıtımı sağlamaları önerilir.
Gecikmiş uyku evresi sendromunda kişi normal uyku zamanından geç saatte uykuya dalar ve normal uyanma zamanından geç uyanır. Bu kişiler genellikle hem insomniden hem de gündüz uyku halinden yakınır. Öyküde genellikle bu kişilerin hastalık öncesi dönemde “gece kuşu” tabir edilen kimselerden oldukları saptanır. Tedavide yatma saatini erkene taşımaya çalışmak tamamen yararsızdır. Bunun yerine yatma zamanın günde 3 saat ileri taşıyarak uyku ritminin yeniden kurulmasına çalışılmalıdır. Bu yönteme kronoterapi adı verilir. Bundan başka, sabahları erken saatte 2 saat boyunca parlak ışık tedavisi uygulanmasının da takip eden gecelerde daha erken uyumayı kolaylaştırdığı belirtilmektedir.
İleri kaymış uyku evresi sendromunda ise normalde istenenden erken yatma ve erken kalkma ile giden bir uyku ritim bozukluğu vardır. Daha çok yaşlılarda görülür ve akşam saatlerinde uygulanan parlak ışık tedavisi ile yararlı sonuçlar alınabilir.
Parasomniler
Uyku sırasında ya da uyku ile alevlenen rahatsız edici olaylar yaşama ile belirli bozukluklardır. Parasomnilerin hepsi genelde çocukluk çağında yaygındır. Ergenlikle birlikte azalır ve nadiren erişkinliğe kadar devam eder.
Kabus Bozukluğu (Rüya Anksiyetesi)
Uykudan hayatı ya da benlik saygısını tehdit eden, uzun süreli ve korkutucu rüyaları ayrıntılarıyla anımsayarak uyanmalar ile belirlidir. Kabuslar REM uykusunda görülme eğilimindedir ve uyanmalar genelde REM dönemlerinin süresinin ve sıklığının arttığı, uykunun ikinci yarısında olur. Çocuklarda özellikle okulöncesi yaşlarda ve okul döneminin ilk yıllarında sık görülür.
Kabuslar özellikle yaşlı ve kronik hastalığı olan kişilerde ateşli hastalıklar ve deliryum ile de ilişkilidir. Benzodiazepinler ve antidepresanlar gibi bazı ilaçların çekilme dönemlerinde de kabuslar görülebilir. Barbitüratların ya da alkolün çekilme döneminde REM uykusunda meydana gelen artış rüya ve kabus yoğunluğunda geçici bir artışa neden olabilir.
Kabus bozukluğunun ayırıcı tanısında kabuslara neden olabilecek ana psikiyatrik bozukluklar (örneğin, majör depresyon), ilaç etkileri ya da bir ilaç veya alkolün çekilme belirtileri yer alır. Psikiyatrik bozukluğun tedavisi ile kabuslar düzelebilir. Psikolojik olarak travmatik olaylara bağlı ortaya çıkan kabusların tedavisinde kısa dönemli danışmanlık ve sedatif-hipnotik ajanların makul biçimde kullanımı yararlı olabilir.
Uykuda Korku Bozukluğu
Gece korkuları (pavor nocturnus) delta uykusundan ani kısmi uyanmalar ve çığlık atma, beden hareketleri ve korku belirtileri gözlenen tablolardır. Bu ataklar uykunun ilk üçte birlik bölümünde ortaya çıkar ve çoğunlukla korkutucu bir çığlık ve onu takip eden yoğun anksiyete ve taşikardi, takipne gibi otonomik hiperaktivite bulguları görülür. Uykuda korku bozukluğu olan kişiler atak sonrasında tamamen uyanmayabilirler ve genellikle ertesi sabah bu olayı ayrıntılı hatırlamazlar.
Bu bozukluğun nedeni bilinmemektedir. Ailesellik gösterir, çocuklukta yaygındır ve geç ergenlikte düzelir. Ataklar çok sık ortaya çıkıyor ya da erişkinliğe kadar uzanıyorsa altta yatan bir psikiyatrik bozukluk olması muhtemeldir.
Uyurgezerlik (Somnambulizm)
Uyurgezerlik tekrarlayan uykudan kalkıp gezinme atakları ile tanımlanan bir durumdur. Genelde uykunun ilk üçte birlik kısmında görülür ve NREM uykusunun 3. ve 4. evresinde oluşur. Uyurgezerlik sırasında, kişi boş boş bakar, başkalarının söylediklerine yanıtsızdır ve büyük zorlukla uyandırılabilir. Uyandığında, kişi gezinme dönemini hatırlamaz ve genelde birkaç dakika içinde tam uyanık ve oriente hale gelir.
Uyurgezerlik dönemleri tipik olarak 10 dakika kadar sürer. Hastalar amaçsızca hantal hantal hareket ederler ve çevrelerine kayıtsızdırlar. Uyurgezer kimseler eşyaların çevresinden dolaşma, kapı ve pencereleri açma gibi hareketleri yapabilirler ki bu uyurgezerliği tehlikeli bir olay haline getirir.
Uyurgezer hastaların tedavisinde en önemli konu hastalara zarar gelmesinin önlenmesidir. Kişiyi uyandırmaya yönelik girişimlerden kaçınılmalıdır, çünkü bu hastayı korkutabilir veya konfüzyona neden olabilir. Evde kapı ve pencerelerin açılmasına ve hastanın merdivenden düşmesine engel olacak önlemler alınmalıdır.
Uyurgezerlik çocuklarda erişkinlere göre daha sıktır. Anne-babalara çocuğun sorununun geç ergenliğe kadar uzayabileceği ve sonrasında düzelebileceği söylenmelidir. Erişkinlerde uyurgezerlik genelde depresyon gibi ana psikiyatrik bozukluklardan biriyle ilişkilidir.
Evre 3 ve 4 uykusunu baskılayan benzodazepinler (örneğin, diazepam 5-20 mg/gece), erişkinlerdeki uyurgezerlik ya da uykuda korku durumlarında kullanılabilir. İlaçlar kesildiğinde ve stresli dönemlerde relaps muhtemeldir. Uyurgezerlik ve uykuda korku ataklarını önlemede trisiklik antidepresanlar da (örneğin, imipramin 50-100 mg/gece) etkili olabilir. Bu ilaçlar daha düşük dozlarda olmak üzere, çocuklarda da kullanılabilir. Uyku hijyeninin arttırılması hafif olgularda düzelmeyi sağlayabilir.
Uyku ile İlişkili Bozukluklara Klinik Yaklaşım
Uyku bozukluğu olan hastaların çoğu klinikte insomni ve gündüz aşırı uyku hali yakınmaları ile başvurur. Önemli bir nokta şudur: insomni ve uyku hali kendi başlarına birer bozukluk olmayıp, altta yatan asıl uyku bozukluğunun semptomatik görüntüleridir. Bu nedenle, bu yakınmalarla karşılaşan hekim tedaviye başlamadan önce altta yatan nedeni bulmaya çalışmalıdır.
Tanısal değerlendirme süreci Tablo 6.’da özetlenmiştir.
Olguların çoğunda hastanın beraber uyuduğu kişi(ler)den de bilgi almak, hastanın uyku sırasında farkında olmadığı olayları saptamak açısından yararlı olur. Eğer önde gelen belirti aşırı uykululuk ise bunun şiddeti objektif olarak değerlendirilmelidir. Hastalar uykululuk derecelerini çoğunlukla yanlış değerlendirir. Uykululuk halinin şiddeti hangi durumlarda uyuyakaldığının sorgulanması ile belirlenebilir. Örneğin, televizyon karşısında otururken ya da bir araçta yolcu olarak giderken uykuya dalmak daha hafif şiddete, araç kullanırken kırmızı ışıkta durduğunda uyuyakalmak ya da birisiyle karşılıklı konuşurken bile uykuya dalmak daha ağır şiddete işaret eder. Önde gelen belirti insomnia ise öncelikle süresi belirlenmelidir. Akut insomniye yol açan durumlar genelde geçicidir ve konservatif girişimler ve hipnotik ajanlarla tedavi ile düzelme şansı daha fazladır. Öte yandan, kronik insomni (birkaç aydır süren) genelde daha dikkatli bir inceleme ve daha karmaşık tedaviler gerektirir. Hastanın uykusuzluk diye tanımladığı şeyin uykuya dalma güçlüğü mü (daha çok sirkadyen ritim bozuklukları veya psikofizyolojik insomni ile ilgili olabilir) yoksa uykuyu sürdürme güçlüğü mü (daha çok majör depresyon, MUA ve periyodik bacak hareket bozukluğu ile uyumludur) olduğu da belirlenmelidir.
Uyku alışkanlıkları dikkatle gözden geçirilmeli, hastanın yatma saati, uykudan önce ve sonra yatakta uyanık geçirilen süre ve uyanma ve yataktan kalkma saatleri öğrenilmelidir. Öykü aynı zamanda ilaç, alkol ve madde kullanım özelliklerini ve uyku hijyenini bozabilecek potansiyel etkenleri de içermelidir.
İdiyopatik uyku bozuklukları genelde fizik muayene bulgusu vermez. Ancak, belirtilerin bir türlü düzelmediği ya da şiddetli olduğu olgularda bu duruma etkisi olabilecek tıbbi ve nörolojik hastalıklara yönelik bir fizik muayene yapılmalıdır. İyi bir psikiyatrik öykü ve mental durum muayenesi de önemlidir. Ayrıca, tiroid fonksiyon testleri de dahil olmak üzere gerekli kan tetkikleri de yapılmalıdır. Bu yöntemler ile tanı kesinleştirilemediyse polisomnografi ile tanı koyma yoluna gidilmelidir. Tanı konarak tedavi başlanmış bir olguda beklenen yanıt alınamadığı durumlarda da polisomnografi ile inceleme yapılması ve tanının doğrulanması önerilir. OUA veya narkolepsi tanılarından şüphe edildiğinde mutlaka polisomnografik inceleme yapılmalıdır.
Tablo 6. Uyku Bozukluklarında Klinik Değerlendirme
• Hasta ile görüşme
• Ana yakınma: insomni, aşırı uykululuk, parasomni
• Mevcut hastalığın öyküsü
• Uyku alışkanlıkları öyküsü
• Uyku hijyeni öyküsü: yemek ve egzersiz zamanları, gürültü düzeyi, ışık ve sıcaklık yalıtımı, vb.
• Madde ve ilaç kullanımı (kafein, alkol, uyarıcılar, vb.)
• Genel tıbbi öykü
• Uyku günlüğü: yatma-kalkma saatleri, yatakta uykusuz geçen zaman, gece uyanmaları, vb.
• Günlük uyanıklık ve uykululuk düzeyi: uykululuk ölçeği
• Psikolojik testler
• Yatak partneri ile görüşme
• Fizik ve mental durum muayenesi
• Serum laboratuar tetkikleri
• Polisomnografi
Hipnotik Ajanlar
Yıllardan beri çeşitli ajanlar uyku verici etkileri nedeniyle kullanılmıştır. Alkol, uyku getirici ve uykuya dalma süresini kısaltıcı etkileri nedeniyle, uykusuzluk çekenlerin en yaygın olarak kullandığı maddelerden biridir. Fakat, uyku yapısını bozması ve ertesi gün aşırı uykulu hissetmeye yol açması sebebiyle, aslında pek de iyi bir seçim değildir. Alkol kullanımı sırasında dinlendirmeyen ve bozuk bir uyku, alkol kesilmesi sırasında da gece sık sık uyanmalar tanımlanmaktadır. Alkol OUA olan hastalarda uyku sırasındaki solunumu da olumsuz yönde etkiler. Antihistaminikler de uyku üzerindeki etkilerinin önceden kestirilemez olması ve sistemik antikolinerjik ve sempatomimetik etkileri gibi çeşitli yan etkileri nedeniyle gönül rahatlığı ile kullanılacak ilaçlar değillerdir. Melatonin uzun süre uykuya yardımcı bir madde olarak düşünülmüş, oldukça popüler olmuştur. Ancak, bu yöndeki çalışmalarda pek güçlü kanıtlar elde edilememiştir. Belki, sirkadyen ritim bozukluklarında daha faydalı olabilir, ancak bu alanda da daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Benzodiazepinler hipnotik ajanlar olarak oldukça güvenli ve etkilidir. Genelde plazma yarı-ömürlerine göre sınıflanırlar.
Belli bir klinik durumda hangi hipnotik ilacın seçileceği pek çok etkene bağlıdır. Kalıntı olarak gündüz uykululuk hali ortaya çıkarma potansiyeli bunlardan biridir. Yarı-ömrü uzun olan ajanlar bu açıdan daha risklidir. Tolerans ve rebound insomni (ilacın kesilmesini takiben oluşan geçici uyku bir bozukluğu) yaratma eğilimi seçimi etkileyen bir başka etkendir. Rebound ilaç kesilirken dozu yavaş yavaş azaltarak kontrol altına alınabilir. Tolerans gelişmesi riskini en aza indirmek için ilaç etkili en düşük dozda en kısa süre kullanılmalıdır. Eğer uzun süre kullanılması planlanıyorsa, ilacın haftada 4-5 gece alınıp 2-3 gece alınmaması şeklinde aralıklı kullanım önerilebilir. Ancak, hangi günler alınacağı hangi günler alınmayacağı önceden planlanmalı, hastanın tercihine bırakılmamalıdır.
Benzodiazepinler pek çok uyku bozukluğunda kullanılabilir. Bunlar arasında uyum sağlayamamaktan kaynaklanan uyku bozukluğu, psikofizyolojik insomni, periyodik bacak hareket bozukluğu, zaman dilimi değişikliği sendromu, vardiyalı iş uyku bozukluğu sayılabilir. Depresyona bağlı insomnide de antidepresan tedaviye yardımcı tedavi olarak kullanılabilirler, fakat bu amaçla tek başlarına kullanılmaları uygun değildir. Hangi bozukluk için olursa olsun, benzodiazepinler kısa süreyle ve etkili en düşük dozda kullanılmalıdır. Tedavi süresince hekim olası yan etkileri (uykululuk, bellek bozukluğu, performans azalması, alışkanlık ve tolerans, vb) yakından gözlemelidir. Hipnotikler OUA ve diğer solunumla ilişkili uyku bozukluğu olduğundan şüphelenilen hastalarda, gebelerde ve ağır alkol kullanıcılarında kontraendikedir.
KLİNİK İNCİLER
• İnsomni, rahatsız uyku ve gündüz uykululuk hali gibi uykuyla ilgili yakınmaların ele alınmasında ilk yapılacak iş tanıyı belirlemektir. Tanı koymadan, semptomatik tedavi yoluna gidilmesi çoğunlukla tedavinin başarısız olması ve hastaya zarar verilmesi ile sonuçlanır.
• Uyku bozukluğu olan hastalarda (özellikle de depresif duygularının farkında olmayan insomni hastalarında) depresyon sıklıkla atlanan bir durumdur. Bu nedenle insomninin rutin değerlendirmesi sırasında depresyon dikkatle araştırılmalıdır.
• Mümkünse, hastanın yatak partneri ya da aynı evde yaşayan bir başka kişiden bilgi alınmalıdır. Bu kimseler hastanın uykusuyla ilgili önemli bilgiler verebilir (horlama, solunum durması, anormal hareketler, v.).
• Hastanın kendi dolduracağı uyku saatleri, uyanma dönemleri ve uyku ile ilgili diğer bilgilerin yer alacağı kayıtlar değerlendirmede faydalı olabilir.
• Uyku bozukluğu olan hastaların büyük bölümü uyku hijyeni uygulamalarından yarar sağlar. Bazı olgularda başka bir şey yapılmasına bile gerek kalmaz. Uykuyu iyileştirme ile ilgili öneriler hastalara yazılı olarak verilebilir ve bunlara uyup uymadığı takip vizitlerinde değerlendirilebilir.
• Hipnotik ajanlarla tedaviye başlamadan önce, hastada obstrükif uyku apne sendromu gibi uyku ile ilişkili solunum bozukluğu olmadığının kesinleştirilmesi önemlidir. Hipnotik ajanlar uyku sırasındaki solunum anormalliklerinin sıklığını ve süresini arttırabilir.
• Gündüz aşırı uykululuk hali genelde 3 potansiyel etkenin sonucudur: (1) çeşitli uyku bozuklukları, kötü uyku hijyeni, ilaçlar ve tıbbi hastalıklar gibi nedenlerle uyku kalitesindeki değişiklikler; (2) uyku süresindeki akut ve kronik kısıtlamalar; (3) uykunun zamanlamasının uygun olmaması.
• Hipnotik ajanlarla tedavinin önemli noktaları: etkili en düşük doz; gündüz somnolans ve performans azalması gibi yan etkilerin düzenli olarak takibi; tolerans gelişiminin önlenmesi için tedavi süresinin sınırlanması; ve kesilme döneminde dozun yavaş yavaş azaltılması.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Uyku Bozuklukları" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Aylin ERTEKİN YAZICI'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Aylin ERTEKİN YAZICI'nın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
uyku bozuklukları, uykusuzluk, uyku apne, uyku, uyku hastalığı, uyku hastalıkları, uyumak, uyuyamamak, normal uyku, uykunun yapısı, uyku nedir, özgül uyku bozuklukları, yetersiz uyku hijyeni, yetersiz uyku sendromu, psikofizyolojik insomni, uyku apnesi, narkolepsi, idiyopatik hipersomnolans, noktürnal myoklonus, huzursuz bacak sendromu, ekbom hastalığı, parasomniler, parasomni, rüya anksiyetesi, somnambulizm, uyurgezer, uyurgezerlik
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
