Konjenital diş germi eksikliği, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedir. Bu tip uygulamalarda karşılaşılan en önemli sorunlar, metalik implantların büyüme halindeki genç bireylerde alveol kemiği gelişimine ve komşu dişlerin erupsiyonuna uyum sağlayamaması, infraokluzyonda kalma olasılığı ve osseointegrasyonun gerçekleşmemesidir. Bu riskleri elimine etmek için, genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması önerilmektedir.
Bu tedavi prensipleri doğrultusunda çalışmamızda ortodontik tedavi sonrası, oral implantlar ile tedavisi yapılmış, üç ve dört yıllık takip sürelerine sahip iki vaka, endikasyon, cerrahi, protetik ve hasta takibi sonuçları açısından ele alınarak incelenmiştir. İzleme süresi boyunca yapılan klinik, sefalometrik, panoramik ve el-bilek radyografileri üzerindeki değerlendirmeler sonucunda, genç bireylere uygulanan implantlarda osseointegrasyonu engelleyici herhangi bir metabolik ve immunolojik reaksiyon ile karşılaşılmamış, komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiştir.
Bu pilot çalışmanın sonuçlarına göre, genç bireylerde aktif kemik büyüme ve gelişimi tamamlandıktan sonra implant uygulanmasının tercih edilmesi gerektiği anlaşılmaktadır.

Anahtar kelimeler: diş implantları, ortodonti, diş kaybı, konjenital

4 YEAR FOLLOW-UP FINDINGS AFTER ORTHODONTIC AND IMPLANT TREATMENT

Congenitally missing teeth can be successfully treated by dental implants. In such applications major complications are loose of osseointegration, and infraocclusion of implants due to the lack of adaptive mechanisms of metalic implants to the bone growth and eruption of adjacent teeth. In growing patients to avoid such risk factors, it is advised to perform implant applications after being completed the skeletal growth.
In this study, two cases treated by dental implants after orthodontic therapy, with three and four year follow-up periods, are been evaluated regarding treatment planning, surgical and prosthetic aspects of the therapy and recall outcomes. Clinical and radiological evaluations made by OPG’s, cepholometrics and hand-wrist radiographies, during follow-up period revealed any methabolic and immunulogic reaction againts the implants, and no orthodontic deplacement of adjacent teeth was noted. The results of this pilot study support the approach of implant application after active bone and skeletal growth period termination.

Key words: dental implants, orthodontics, missing teeth, congenital
*******************************************************************
İmplantların büyüme ve gelişim sırasında kemik büyümesini negatif etkilemedikleri bilinmektedir (9). Ancak, genç bireylerde yapılan implant uygulamalarında yaş açısından bir alt sınır getirmek tartışma konusudur (1,2,3,4,6,12,19). Hayvan çalışmaları osseointegre implantların komşu dişlerin erupsiyonu ile hareket etmediğini ve çenelerin gelişimi esnasında sagital ve transversal yönde yer değiştirmediğini göstermiştir (10,16,17,18). İmplantlar normal dişler gibi hareket etmediği için, hem deneysel, hem de klinik çalışmaların sonuçlarına göre genç bireylerde bütün sürekli dişler tam olarak sürene dek implant uygulanmaması gerektiği bildirilmektedir (11,12,13,19).
Ortodontik tedavi gereksiniminin çoğunlukla genç bireylerde olması, dişsizliği giderilmesi veya ankraj amaçlı implant uygulamalarında eleştirel bir yaklaşımla minimum yaş sınırı konusunu gündeme getirmektedir. Bu konuda yapılan hayvan deneyleri(7,10,14,17) ve klinik uygulamalar, minimum yaş sınırı ile ilgili kurallar ve kriter olarak, kemik gelişiminin engellenmemesi ve infraokluzyonun önlenmesi amacıyla, aktif kemik büyüme periodunun ve iskeletsel gelişmenin tamamlanması gerektiği yolunda bir konsensusun oluşmasını sağlamışlardır(5,12,19). Dolayısı ile belirli kurallar gözetilerek multidisipliner uygulamaların yapılmasında etik olarak bir sakınca bulunmamaktadır.
Deneysel ve klinik çalışmalar sonucu ortaya çıkan bu görüşler doğrultusunda, bizim çalışmamızda travma sonrası lüksasyona bağlı diş eksikliği ve konjenital lateral eksikliği nedeniyle İ.Ü.Dişhekimliği Fakültesi'ne başvuran iki vakada gerçekleştirilen kombine ortodontik ve implantolojik tedavi prosedürü incelenmiştir. Her iki vakada da, implant uygulaması öncesi yeterli yer hazırlamak amacıyla ortodontik tedavi yapılmıştır.

MATERYAL - METOD
Çalışmada ortodontik tedavi sonrası, oral implantlar ile tedavisi yapılmış, üç ve dört yıllık takip sürelerine sahip iki vaka, endikasyon, cerrahi, protetik ve hasta takibi sonuçları açısından ele alınarak incelenmiştir.
Birinci vaka: Takvim yaşı 12 yıl 9 ay olan hastada Angle I.sınıf molar ilişkisi yanında her iki üst yan kesicinin konjenital eksikliği ile buna bağlı median diastema tespit edilmiştir. İskeletsel olarak ön-arka yönde I.sınıf, dik yönde ise iskeletsel kapalı kapanış karakterinde olan vakada, diastemanın ortodontik olarak kapatılarak lateraller bölgesinde simetrik boşluklar açılması ve bu boşluklara implant uygulanması planlanmıştır. Bu amaçla üst molar dişlere band, santral ve kanin dişlere braket yapıştırılarak çalışılmıştır. Eksik dişlere ait boşluklara, komşu dişler arasına itici helezoni zemberekler yerleştirilmiş, yeterli yer elde edilene dek aktivasyon sürdürülmüştür. Overbite'ı azaltmak için tedavi boyunca molarlara tip-back bükümü yapılarak çalışılmıştır. Eksen eğimlerini düzeltmek ve köklerin birbirine paralel olmasını sağlamak için santral dişlere antiartistik, kaninlere II. düzen bükümler yapılmıştır. 5 aylık ortodontik tedavi sonunda simetrik boşluklar elde edilince lateraller bölgesine pasif helezoni zemberekler yerleştirilerek implant uygulaması kararını verebilmek için el-bilek radyografisi incelenmiştir. Ortodontik tedavi sonunda alınan el-bilek radyografisine göre hastanın (takvim yaşı 13 yıl 2 ay) iskelet yaşının 15 yıl olduğu, büyüme ve gelişiminin %98.6'sını tamamladığı saptanmıştır. El-bilek radyografilerinin incelenmesinde kriter olarak alınan ulnar sesamoid kemik kalsifikasyonu ile orta parmak orta ve distal phalanx epifiz-diafiz kalsifikasyonlarının tamamlandığı, yalnızca radius ve ulna kemiklerinde kaynaşmanın sürdüğü belirlenmiştir. Iskeletsel büyüme ve gelişimin %98.6’sının tamamlanması gözönünde bulundurularak implant tedavisine geçilmiştir. Üst lateraller bölgesine birer adet 21mm uzunluğunda, 2.5mm çapında, keskin yivli (self-tapping), saf titanyum vida tip implant(2) yerleştirilmiştir. 22 nolu diş bölgesinde bulunan implant operasyondan bir ay sonra klinik olarak gözlenen mobilite ve kemik ankraj kaybı ile radyografik olarak gözlenen peri-implanter radyolusent lezyon (yumuşak doku enkapsulasyonu) nedeni ile osseointegrasyon sağlanamayacağı için eksplante edilmiştir. Eksplantasyon sahası aynı seansta kürete edildikten sonra orta partikül büyüklüğünde demineralize insan kemiği (3), ince partiküllü termo-ethced insan kemiği grefti (4), ince partiküllü rezorbe olabilen sentetik hidroksilapatit(5) ve tetrasiklin HCL karışımı ile ogmante edildi. Ogmantasyon bölgesi üzerine migrasyonu engellemek için Vicryl Mesh yerleştirilmiştir. Greftleme işleminden 26 ay sonra aynı bölgeye 12mm uzunluğunda, 3.25mm çapında, TPS kaplı kendi kesen yivli kök form implant(1) yerleştirilmiştir. İmplant yerleştirildikten sonra kret kalınlığını artırmak amacıyla demineralize insan kemiği ile ogmantasyon yapılmıştır. İmplantasyon bölgesi üzerine kortikal kemik lameli yerleştirilerek membran kapatma tekniği uygulanmıştır. 6 aylık iyileşme dönemleri sonrası protetik işlemlere geçilmiştir. 22 No'lu diş yerine yerleştirilen TPS implantların uzun aksı komşu dişlere oranla daha fazla vestibüle eğimli olduğu için 25* açılı post kullanılarak paralelizasyon sağlanmıştır. Bu implantta okluzal vida vestibülde yer aldığından, estetiği sağlamak amacıyla hazırlanan metal-seramik kuron post üzerine simante edilmiştir. Yine aynı şekilde 12 nolu diş bölgesinde bulunan tek parça implant için hazırlanan metal-seramik kuron da simante edilmiştir.
İkinci vaka: başlangıçta takvim yaşı 11 yıl 6 ay olan hastada Angle I.sınıf molar ilişkisi yanında travma sonucu üst sağ santral diş total lüksasyonu olduğu tespit edilmiştir. İskeletsel olarak ön-arka yönde I.sınıf, dik yönde ise iskeletsel açık kapanış karakterinde olan vakada, Oral İmplantoloji Anabilim Dalı ile yapılan konsültasyon sonucu, lükse olan üst sağ santral dişe ait yeterli boşluğun ortodontik olarak açılması ve bu boşluğa implant uygulanması planlanmıştır. Bu amaçla ortodontik tedavi başında ağızda mevcut alt ve üst tüm dişler band ve braketlenmiş, tedavi seyri sırasında süren diğer premolarlara da daha sonra braket konmuştur. Eksik santral dişe komşu iki diş arasına itici helezoni zemberek yerleştirilmiş, yeterli yer elde edilene dek aktivasyon sürdürülmüştür. Overbite'ı arttırmak için ortodontik tedavi boyunca molarlara anti tip-back bükümü yapılarak çalışılmıştır. Tüm sürekli dişlerin sürmesi beklendiği için yaklaşık 3 yıl süren ortodontik tedavi sonunda simetrik sol üst santral diş mesio-distal çapı kadar boşluk elde edilince sağ üst santral diş bölgesine pasif helezoni zemberek yerleştirilmiş ve implant uygulaması kararını verebilmek için el-bilek radyografileri incelenmiştir. Bu hastada (takvim yaşı 14 10 ay) ortodontik tedavi sonunda alınan el-bilek radyografisine göre iskelet yaşının 15 yıl olduğu, büyüme ve gelişiminin %99'unu tamamladığı saptanmıştır. Yine diğer hastada olduğu gibi, el-bilek radyografilerinin incelenmesinde kriter olarak alınan ulnar sesamoid kemik kalsifikasyonu ile orta parmak orta ve distal phalanx epifiz-diafiz kalsifikasyonlarının tamamlandığı, yalnızca radius ve ulna kemiklerinde kaynaşmanın sürdüğü belirlenmiştir. Bu vaka da buluğ çağı aktif büyüme dönemi tamamlandığı için implant uygulamasına geçilmiştir.Üst çene 11 nolu diş yerine implant uygulaması öncesinde kemik kalınlığı ölçümleri yapılarak yetersiz kemik hacmi saptandığından orta ve ince partikül büyüklüğünde demineralize insan kemiği kullanılarak onlay grefleme yapılmıştır. Ogmantasyonu takip eden 13. ayda kemik kalınlığı yeterli bulunarak sağ üst santral bölgesine 14mm uzunluğunda, 3.25mm çapında, TPS kaplı, keskin yivli, kök form implant(1) yerleştirilmiştir. Altı aylık iyileşme döneminden sonra ikinci cerrahi işlem ile iyileşme postu talıkarak 10 gün süre ile yumuşak doku remodelasyonu beklenmiştir. Daha sonra silikon esaslı ölçü maddesi ile implant üzerine uygun ölçü postu takılarak ölçü alınmıştır. Komşu dişler ile paraleleliği sağlamak için açılı post kullanılmıştır. Hazırlanan metal-seramik kuron implant üzerine simante edilerek sabitlenmiştir.
Protetik çalışmaların bitiminden itibaren 1.ay, 6.ay ve sonrasında yıllık kontoller ile hasta takibi yapılmaktadır. Rutin kontrollerde implantlar modifiye plak indeksi (mPI)(8), modifiye sulkus kanama indeksi (mSKI)(8) ve perimplant sulkus derinliği (PSD) parametreleri açısından denetlenmişlerdir. Ayrıca radyografik tetkikler (ağıziçi grafiler) yapılarak peri-implanter radyolusens alanların olup olmadığı osseointegrasyonun devamlılığı açısından değerlendirilmiştir.

BULGULAR
İzleme süresi boyunca yapılan klinik, sefalometrik, panoramik ve el-bilek radyografileri üzerindeki değerlendirmeler sonucunda, genç bireylere uygulanan implantlarda osseointegrasyonu engelleyici herhangi bir metabolik ve immunolojik reaksiyon ile karşılaşılmamış, komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiştir. Diş implantları, total dişsizlikten parsiyel diş eksikliklerine, tek diş uygulamalarına kadar geniş bir endikasyon alanında güven ile kullanılmakla birlikte, genç bireylerde kullanımı henüz açıklığa kavuşmamıştır (19). Burada karşımıza çıkan en önemli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne gibi kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.

TARTIŞMA
Yapılan araştırmalar, metalik implantların gelişim esnasında kemik büyümesine paralel hareket etmediğini ortaya koymuştur (16,17,18). Yapılan hayvan deneylerinde, büyüme çağındaki deneklerde implantların kemiğe integre oldukları, ancak büyümeye paralel hareket etmedikleri saptanarak, genç bireylerde implant uygulamalarının sorunlar çıkarabileceği ileri sürülmüştür (12,15,16,17,18). Üst çeneye yerleştirilen implantların, maksilladaki yerel apozisyonel ve rezorbsiyonel kemik gelişimi sonucunda meydana gelen yeniden şekillenme (relocation) ile palatinal, distal ve apikal yönde kaldığı, ayrıca komşu germin gelişmesini de olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır (14). Aynı şekilde alt çeneye yerleştirilen implantların da, büyüme ile birlikte distal, lingual ve apikalde kaldıkları gözlenmiştir (4). Bu sebeple genç bireylerde kemik gelişmesi tamamlandıktan sonra implant uygulamasının tercih edilmesi gerektiği bildirilmiştir (6,15,13,14,16,17,18). Genç bireylerde implant tedavisinin sonuçlarını araştıran kontrollü vaka çalışmaları bulunmaktadır. Silindir implantlar ile tedavi edilen en genç vaka 7 yaşındadır (7). Diğer bir çalışmada da 9 yaşındaki bir anadonti vakası silindir implantlar ile tedavi edilmiştir (1).
Yapılan literatür değerlendirmesi ve konu ile ilgili ön bilgiler doğrultusunda, genç bireylerde yapılacak implant uygulamalarında osseointegrasyonu sağlamaya yönelik ayrıcalıklı bir durum bulunmadığı, dolayısı ile rutin implantasyon metodunun kullanılabileceği; implantların infraokluzyonda kalmasını engellemek için, bireyin aktif kemik büyüme periodunu tamamlaması gerektiği kriter olarak benimsenmiştir. Bu kritere göre, bireyin iskelet yaşının, el-bilek radyografisi üzerinde bilek kemiklerinin osseofikasyonu değerlendirilerek saptanması ve takvim yaşına itibar edilmemesi kabul edilmiştir. Yaptığımız uygulamalarda da bu kriter esas alınarak, aktif büyüme dönemini tamamlamış vakalara implant uygulanmıştır. Ortalama üç yıllık izleme süresi boyunca genç bireylere uygulanan implantlarda klinik ve radyografik olarak osseointegrasyonu engelleyici herhangi bir metabolik ve immunolojik reaksiyon ile karşılaşılmamıştır.
Diş eksikliği bulunan bölgelerde karşılaşılan önemli sorunlardan biri, komşu dişlerin hareketlenmesi sonucu mesio-distal yer kaybıdır. Bu nedenle, implant veya klasik protetik tedavi çözümlerinden önce çoğunlukla ortodontik tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışmada da, implant uygulaması öncesi ortodontik tedavi yapılmış, operasyon sonrası dönemde komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiştir. İmplant operasyonu öncesinde sabit ortodontik apareyler çıkartılmıştır. Panoramik radyografi üzerinde ve klinikte kemik kalınlığı ölçümleri ile uygun boyutlarda implant seçilmiştir. Aktif kemik büyüme döneminin tamamlandığı saptandıktan sonra, silindir implantlar için uygulanan standart cerrahi prosedüre geçilmiştir. İmplantlar, üretici firmaların önerdiği devir/dakika hızında, steril soğutma ile, her sistemin kendine ait frezleri kullanılarak kemik kavitesi açıldıktan sonra diğer enstrumanlar kullanılarak yerleştirilmiştir. İyileşme süreleri olarak alt çenede 3, üst çenede 6 ay beklenilmiştir. Operasyon sonrası dönemde komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiş, ortodontik tedavi ile kazanılan mesio-distal mesafe herhangi bir değişikliğe uğramamıştır. Yapılan klinik ölçümlerde mPI, mKBI indeksleri, sulkus derinliği değerleri peri-implanter sağlığın iyi düzeyde olduğunu göstermiştir. Tüm implantlarda mobilite 0 olarak saptanmıştır. Radyolojik kontrollerde osseointegrasyonun devamlılığı gözlenmiştir. Üç yıllık takip döneminde, osseointegrasyon ve implantların infraokluzyonda kalması açısından sorunlar ile karşılaşılmamış, komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiştir. Bu bulgular literatürdeki diğer vaka bildirileri ile parelellik göstermektedir (7,8,9,13,19).

SONUÇLAR

Konjenital diş germi eksikliği bulunan genç bireylerde kombine ortodontik ve implantolojik tedavi şekli literatürdeki gibi başarılı olarak değerlendirilebilir. Genç bireylerde, implant uygulama endikasyonu koyabilmek için en önemli kriter bireyin aktif kemik büyüme ve gelişim döneminin sona ermiş olmasıdır. Multidisipliner (ortodonti ve oral implantoloji) konsepte göre tedavisi yapılmış 2 vakadaki gözlemler uygulamaların başarılı sonuçlarını ortaya koymaktadır.

****************************************************************
KAYNAKLAR
1-Bergendal T, Eckerdal O, Hallosten AR, Koch G,Kurol J,Kvint S:Osseointegrated implants in the oral rehabilitation of a boy with ectodermal dysplasia: a case report. Int Dent J 1991;41:149-156.
2-Cranin RJ, Oesterle LJ, Ranly DM: Mandibular implants and the growing patient. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:55-62
3-Hancock RR, Nimmo A, Walchak PA: Full arch implant reconstruction in an adolescent patient: Clinical report. Implant Dent 1993;2:179-181.
4-Jensen J, Sindet - Pedersen S: Osseointegrated implants for prosthetic reconstruction in a patient with scleroderma: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:739-741.
5-Kaya H, Tosun T, Ülgen M, Özdemir T, Sandallı P. Diş eksikliği olan genç bireylerde kombine ortodontik ve implantolojik tedavi yaklaşımları. Oral İmplantoloji Der 1997:2:26-32.
6-Langer Y, Cardash HS, Tal H: Use of dental implants in the treatment of patients with scleroderma: a clinical report. J Prosthet Dent 1992;68:873-875.
7-Linder-Aronson S, Nordenram A, Anneroth G: Titanium implant anchorage in orthodontic treatment an experimental investigation in monkeys. Eur J Orthod.1990;12:414-419.
8-Mombelli A, van Oosten MAC, Schürch JrE, Lang NP: The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987;2:145-151.
9-Odman J, Lekholm U, Jemt T, Branemark P-I, Thilander B: Osseointegrated titanium implants-a new approach in orthodontic treatment. European Journal of Orthodontics 1988;10: 98-105.
10-Odman J, Grondahl K, Lekholm U, Thilander B: The effect of osseointegrated implants on the dento-alveolar development. A clinical and radiographic study in growing pigs. European Journal of Orthodontics 1991;13:279-286.
11-Odman J, Lekholm U, Jemt T, Thilander B: Osseointegrated implants as orthodontic anchorage in the treatment of partially edentulous adult patients. Eur J Orthod 1994;16:187-201.
12-Oesterle LJ, Cronin RJ, Ranly DM: Maxillary implants and the growing patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:377-387.
13-Roberts WE, Smith R, Zilberman Y, Mozsary PG, Smith RS: Osseous adaptation to continous loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod 1984;86:95-111.
14-Roberts WE, Helm FR, Marshall KJ, Gonglof RK: Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage. The Angle Orthod 1989;59:247-256.
15-Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG: Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. The Angle Orthod 1990;60:135-152.
16-Sennerby L, Ödman J, Lekholm U, Thilander B: Tissue reactions towards titanium implants inserted in growing jaws. A histological study in the pig. Clin Oral Impl Res 1993;4:65-75.
17-Smalley WM, Shapiro PA, Hohl TH, Kokich VG, Branemark PI: Osseointegrated titanium implants for maxillofacial protraction in monkeys. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988;94:285-295.
18-Thilander B, Odman J, Grondahl K, Lekholm U: Aspects on osseointegrated implants inseted in growing jaws. A biometric and radiographic study in the young pig. European Journal of Orthodontics 1992;14:99-109.
19-Thilander B, Odman J, Grondahl K, Friberg B: Osseointegrated implants in adolescents. An alternative in replacing missing teeth? Eur JOrthod 1994;16:84-95.
20-Tosun T, Kaya H, Karabuda C, Özkan K, Özdemir T, Sandallı P. Agenezis vakalarında implant uygulamalarının değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1995:1:41-48.