Bireyde diş germlerinin (nüvelerinin) doğumsal olarak bulunmamasına "konjenital diş germi eksikliği" (agenezis) adı verilmektedir. Agenesiz olguları konvansiyonel protetik yöntemlerle olduğu gibi alternatif olarak diş implantları ile de başarılı biçimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip uygulamalarda karşımıza çıkan en önemli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne gibi kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır. Genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu amaçla bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu değerlendirilerek saptanır. Çalışmamızda oral implantlar ile tedavisi yapılmış agenezis vakaları, endikasyon, cerrahi , protetik ve hasta takibi sonuçları açısından ele alınarak incelenmiştir.

Anahtar sözcükler: Diş implantları, Agenezis, Ektodermal displazi, Skleroderma, Ortodonti.



ABSTRACT

Congenitally missing teeth in growing patients could be treated successfully replacing by dental implants. The compatibility of jaw bone growth with the metallic implants is the main problem with this application . The implant applications on growing patients should be performed after active bone growth period. Thus hand-wrist radiographies should be taken to determine the osseofication of the hand-wrist bones and the skeletal age of a patient. In this study, patients with congenitally missing teeth were treated with implants and the results were evaluated regarding surgical, prosthetic and follow-up aspects.

Key words: Dental implants, Agenesis, Ectodermal displasia, Scleroderma, Orthodontics.


Günümüz oral implantoloji uygulamalarının ana hedefi implant materyalinin kemik dokusu ile direkt temasını amaçlayan osseointegrasyonu sağlayarak protetik tedavi uygulamalarını gerçekleştirmektir. Total, parsiyel(28) ve tek diş eksikliği(29) vakalarında başarılı biçimde uygulanan implantlar, son yıllarda konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis vakalarının rehabilitasyonu amacı ile de kullanılmaktadır (2,4,6,8,10,12,19). Çalışmamızda oral implantlar ile tedavisi yapılmış agenezis vakaları, endikasyon, cerrahi , protetik ve hasta takibi sonuçları açısından ele alınarak incelenmiştir.

KONJENİTAL DİŞ EKSİKLİKLERİ

Bir veya daha çok diş germinin eksikliği ile karakteristik anomalilere agenezis adı verilir. Genç dişlenme dönemindeki agenesislerin nedeni travma veya diş germlerinin konjenital eksikliğidir. İskandinav populasyonundaki konjenital olarak eksik sürekli dişlerin insidansı %6.1-7.4, travmatik yaralanmaya bağlı total diş kayıp oranı da %0.8-1.7'dir(38). Toplumda görülme insidansı % 3-4 arasındadır (22). Kalıtımsal eğilimi olup daha ziyade kadınlarda görülür (5,6,23). Agenezis genellikle sürekli dişleri ilgilendirmekle beraber süt dişlerinde de görülebilir (4). Amiot(1), süt dişi agenezinin çoğunlukla sürekli dişlerde de devam ettiğini bildirmiştir. Buna karşılık De Michelis ve ark.(7) süt dişlerinin agenezinden böyle bir sonuç çıkarılamayacağını ileri sürmektedirler . Sıklıkla karşılaşılan III. moların konjenital eksikliği durumunu bir kenara koyarsak, agenezis vakaları içinde en sık görülen diş gurubu eksiklikleri %12 ile üst lateral, %15 ile II. alt premolar ve %7,5 ile üst II. premolardır (5). Ön bölgede diş hastanın estetik bir problemle karşılaşmasına, premolar kayıpları da fonksiyonel güçlüklere neden olmaktadır(38). Agenezis aynı diş gurubu içersinde genellikle simetrik olarak ortaya çıkar ve bu da gelişim esnasında belirli bir dış etkenin olaya sebep olması ile açıklanabilir (5). Simetrik olmayan agenezisler damak- dudak yarıkları gibi yüz anomalileri ile birlikte görülmektedirler (5,7).
Malavez (5-7) agenezisleri eksik diş sayısına göre aşağıdaki gibi sınıflandırmıştır :


ANADONTİ OLİGODONTİ HİPODONTİ
Agenodonti Oligogenodonti Atelogenodonti
(Tüm süt dişlerinin eksikliği) (Süt dişleri 10 /daha az ise) (Süt dişleri 10'danfazla ise)

Ablastodonti Oligoblastodonti Ateloblastodonti
(Tüm sürekli dişlerin eksikliği) (Sürekli dişler 16/daha az) (Sürekli dişler 16'danfazla ise)


Agenezislerin ortaya çıkmasında yerel, genel, herediter veya kazanılmış birçok faktörün etken olduğu düşünülmektedir (3,4).

KONJENİTAL DİŞ EKSİKLİKLERİ VE SİSTEMİK HASTALIKLAR

Diş eksikliği anomalileri, epitelyal kaynaklı gelişim bozukluklarının görüldüğü, ektodermal displazi ile karakteristik sistemik hastalıklar ile de birlikte görülebilirler (1,5,7).
Ektodermal displazi (ED): ektoderm kökenli dokuların etkilendiği genetik (otosomal dominant veya resesif; X'e bağlı resesif) bir hastalıktır. Ektoderm kökenli dokular olan dişlerde anomaliler (diş sayısının az olması, sivri dişler-mesiodens, diş çıkmasının gecikmesi), saçlı deri (ince saç telleri, saç yokluğu), tırnaklarda bozukluklar (kalınlaşma), terleme yokluğu, sıcağa tahammül edememe, vücut sıcaklığında ani yükselmeler, ince deri, cilt rengi açıklığı, gözyaşı yokluğu (nadiren), kötü kokulu burun akıntısı, burunda basıklık tipik belirtilerdir. Ter bezlerinin olmaması (Hipohidrotik ED) veya bulunduğu (hidrotik) tipleri vardır. Ektoderm kökenli dokulardan en azından ikisinde birden anomali varlığı ED tanısı için gereklidir.
Christ-Siemens-Weech sendromu: daha çok erkek çocuklarda (%40) görülen, anne tarafından iletilen resessif karakterli bir anomalidir. Ter ve yağ bezleri yokluğu ve saç-kılların azlığı ile karakterizedir (5,6). Klinik bulgular arasında en göze çarpanlar hipodonti, hipohidroz ve hipotrikozdur. Çene kemiklerinin bazal bölümleri frontal ve sagital yönde normal gelişim gösterirler. Ancak alveol kemiği aşırı derecede atrofik olduğundan ve hastaların psikolojik problemlerinden ötürü protez ile rehabilitasyonda zorluklarla karşılaşılır.
Skleroderma: deriyi etkileyen otoimmün (bağışıklık sistemi ile ilgili) enflamatuar (yangısal, iltihabi) bir hastalık olup lokal ve yaygın (generalize) tipleri vardır. Deride iltihap, kuruluk, şişlik, parlaklık ve sertlik gibi sepmtomları (belirtileri) vardır. Sebebi kesin olarak tanımlanamamıştır. Skeleroderma dişsel agenezisin görüldüğü diğer bir hastalıktır (16,18).

İMPLANT UYGULAMALARI ÖNCESİ ORTODONTİK TEDAVİ

Literatürde implantoloji uygulamaları öncesinde yapılan ortodontik tedavi yöntemleri ile ilgili çalışmalar bulunmaktadır (12,15,20,21,23,25,41,31,31,33,34,39,40,38,26,27). Öncelikle hayvan deneyleri ile başlayan bu çalışmalar (21,34,31,26) sonucunda implantların ankraj olarak kullanılabilecekleri ortaya çıkmıştır (12,15,41,40,39,32,27). Ankraj kontrolü ortodontik tedavi planlamasında en önemli konudur ve tedavi hedeflerini etkilemektedir. Parsiyel edante diş kavisleerine sahip hastalarda ortodontik tedavi uygulaması güç, hatta olanaksız olabilir. Deneysel çalışmalarda ortodontik kuvvet uygulanan implantların stabilitesinin devam etmesi ''ankiloze ankraj'' kavramını gündeme getirmiş ve ankraj problemlerini çözmek için osseointegre implant kullanımı tartışılmaya başlanmıştır(33,31,34,39,21,26,37,36). Deneysel çalışmaların sonuçları adolesanlarda yapılan bir klinik çalışma ile gerçekleşmiştir(38).
Bu çalışmalarda implantların büyüme ve gelişim sırasında kemik büyümesini negatif etkilemedikleri bulunmuştur (27). Ancak implant uygulaması için uygun yaş konusu tartışmalıdır. Hayvan çalışmaları osseointegre implantların komşu dişlerin erupsiyonu ile hareket etmediğini ve çenelerin gelişimi esnasında saggital ve transversal yönde yer değiştirmediğini göstermiştir. İmplantlar normal dişler gibi hareket etmediği için, hem deneysel, hem de klinik çalışmaların sonuçlarına göre genç bireylerde bütün sürekli dişler tam olarak sürene dek implant uygulanmaması gerektiği bildirilmektedir(26,27,37,38,36).
Agenezis vakalarında implant uygulamaları için mesio-distal yer mesafesi kazandırmak amacıyla ortodontik tedaviye ihtiyaç duyulabilmektedir (10,13,17,22,24). Konjenital lateral eksikliği ve buna bağlı median diastemanın olduğu vakalarda ortodontik tedavi ile diastema kapatılarak laterallere ait boşluklar açılmaktadır. İmplantlara yük uygulaması implanta komşu yüzeylerde marjinal kemik kaybına neden olabilmektedir. Ortodontik tedavi sırasında mesiodistal yönde yeterli mesafe elde etmenin ve komşu dişleri dikelterek paralel hale getirmenin bu etkiyi azalttığı bildirilmektedir(25,38).

ENDİKASYON VE CERRAHİ TEKNİK

Agenezi vakaları için implant uygulamalarında yaş açısından bir alt sınır getirmek tartışma konusudur(2,3,6,9,28,36,37). Bazı araştırmacılar(36,37) kemikiçi implantların büyüme esnasında kemik remodelasyonuna uyum gösteremeyeceğini ileri sümektedirler . Silindir implantlar ile tedavi edilen en genç vaka 7 yaşındadır(14). Diğer bir çalışmada da 9 yaşındaki bir anadonti vakası silindir implantlar ile tedavi edilmiştir(2). Agenezisin tanısında klinik muayenenin yanısıra radyografik tetkik şarttır. Panoramik radyografi üzerinde ve klinikte kemik kalınlığı ölçümleri ile uygun boyutlarda implant seçilir. Ektodermal displazilerde bazal çene kemikleri normal gelişimlerini sürdürdüklerinden implant uygulamalarına elverişlidir. İmplantasyon tekniği rutin uygulamalardan farklılık göstermez. Her implant sisteminin kendine ait frezleri ile steril soğutma altında kemik kavitesi açıldıktan sonra diğer enstrumanlar kullanılarak implant yerleştirilir. İyileşme süreleri alt çenede 3, üst çenede 6 aydır. Kemik kalınlığının yetersiz olduğu vakalarda iki türlü uygulama yapılabilir:
* alveol kemiğinin ogmantasyonu,
* implantasyon + ogmantasyon
Ogmantasyon için allograft veya alloplast, kemik yerini tutan (bone substitute) materyaller kullanılacağı gibi membran kapatma (membrane covering) tekniğinden de faydalanılarak PTFE, Lambone, Vicryl Mesh, kollajen membran gibi materyaller de kullanılabilir.

GEREÇ - YÖNTEM

Kliniğimize başvuran 13, 14, 15 ve 16 yaşlarındaki 4 bayan agenez vakasında, implant uygulaması öncesi yeterli yer kazandırmak amacıyla ortodontik tedavi yapılmıştır. Konjenital lateral eksikliği ve buna bağlı median diastema gösteren vakalarda, diastemanın ortodontik olarak kapatılarak lateraller bölgesinde simetrik boşluklar açılması, travma sonucu üst santral diş total lüksasyonu olan vakada ise bu dişe ait yeterli boşluğun elde edilmesi planlanmıştır. Bu amaçla, hastaların bazılarında üst molar dişlere band, santral ve kanin dişlere braket yapıştırılarak, bazılarında ise alt ve üst bütün diş kavisleri band ve braketlenerek çalışılmıştır. Eksik dişlere ait boşluklara, komşu dişler arasına itici helezoni zemberekler yerleştirilmiş, yeterli yer elde edilene dek aktivasyon sürdürülmüştür. Simetrik boşluklar elde edilince pasif helezoni zemberekler yerleştirilerek implant uygulaması kararını verebilmek için el-bilek radyografileri incelenmiştir. Aktif kemik büyüme döneminin tamamlandığı saptandıktan sonra, silindir implantlar için uygulanan standart cerrahi prosedüre göre, alt çenede 1 , üst çenede 7 olmak üzere toplam 8 adet silindir implant yerleştirilmiştir. Kullanılan implantlar Bicortical ve Pittt Easy Bio Oss ([1]), MicroVent ve CoreVent ([2])dır. Lokalizasyona göre dağılımda 6 adet implant üst çene lateraller bölgesine, 1 implant üst santral yerine ve 1 implant alt çene 1. molar bölgesine uygulanmıştır. İmplant üstü protez olarak 6 adet metal-seramik, 2 adet metal-plastik tek diş kuron yapılmıştır. İmplantlar modifiye plak indeksi (mPI-Mombelli), modifiye sulkus kanama indeksi (mSBI- Mombelli) ve perimplant sulkus derinliği (PD) parametreleri açısından denetlenmişlerdir. Postoperatif kontroller alt çene için1.,2. ve 3. aylarda, üst çene için buna ek olarak 5. ve 6. aylarda gerçekleştirildikten sonra protetik çalışmalara geçilmiştir. Protetik çalışmaların bitiminden itibaren 1.ay, 6.ay ve sonrasında yıllık kontoller ile hasta takibi yapılmış ve yapılmaktadır. Rutin kontrollerde ayrıca radyografik tetkikler (ağıziçi grafiler) yapılarak perimplant radyolusens alanların olup olmadığı osseointegrasyonun devamlılığı açısından değerlendirilmiştir.

BULGULAR

Yapılan klinik ölçümlerde mPI ortalaması 2, mSBI ortalaması 2 olarak saptanmıştır. Bir vakada alt çene 36 nolu diş yerinde bulunan implant hariç tutularak, sadece üst çene kesici dişler bölgesine yapılan implantlar değerlendirildiğinde de yine aynı mPI ve mSBI ortalama değerleriyle karşılaşılmıştır. Sulkus derinlik ölçümü ortalama değeri 1.58 mm olarak bulunmuştur. Üst çeneye uygulanan implantlarda ise 1.65 mm ortalama sulkus derinliği saptanmıştır. Mesial, distal, vestibül ve palatinal yönlerden yapılan derinlik ölçümleri karşılaştırıldığında, bu yüzeyler arasında derinlik itibarı ile farklılık olmadığı görülmüştür.
Tüm implantlarda mobilite 0 olarak saptanmıştır. Radyolojik kontrollerde osseointegrasyonun devamlılğı gözlenmiş, 8 implanttan 2'sinde implant gövdesinin 1/3 kuronalinden aşağıda kemik seviyesi saptanmış, diğer implantlarda ise 1/3 kuronalden daha yukarıda kemik seviyeleri görülmüştür.

TARTIŞMA

Diş implantlarının total dişsizlikten parsiyel diş eksikliklerine, tek diş uygulamalarına ve immediat implantasyonlara kadar geniş bir endikasyon alanında güven ile kullanıldığını, literatürde yer alan bir çok araştırmadan bilmemize rağmen, osseointegre diş implantlarının genç bireylerde kullanımı henüz açıklığa kavuşmamıştır ve beraberinde cevaplanması gereken bir çok noktanın bulunduğu bir konudur. Burada karşımıza çıkan en önemli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne gibi kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.
Ortodontik tedavilerde ankraj olarak kullanılmak üzere yapılan implant uygulamalarında başarılı sonuçlar gözlenmiştir. Osseointegre implantlar, ortodontik diş hareketlerinde ankraj ünitesi görevini görebilmektedirler. Bu amaçla gömük üst kaninin sürdürülmesi(25), alt kaninin lingual yönde hareketi(40), alt molarların mesial hareketi(32), kesici segmentinin ön-arka yönde hareketini(15) elde etmek için ankraj olarak kullanılmışlardır. Bu çalışmaların sonuçları implantların ortodontik tedavi sırasında orijinal konumlarında stabil kaldıklarını göstermektedir. Ayrıca deneysel ve klinik çalışmalar ortodontik tedavi sırasında intra-oral direkt kemik ankrajının mümkün olduğunu kanıtlamıştır(32,15,26,27,37,38,36). İmplantların ankraj alındığı Ortodontik tedavi sırasında eğilme, rotasyon, intrüzyon, ekstrüzyon, gövdesel hareket gibi ortodontik diş hareketleri, Angle I.sınıf çapraşıklık, gömük kanin, Angle II.sınıf 1.bölüm, Angle III.sınıf gibi malokluzyonların tedavisi için uygulanmıştır(27). Genç bireylerde osseointegrasyonun sağlanmasına yönelik herhangi bir metabolik ve immunolojik reaksiyon ile karşılaşılmamıştır (12,15,21,41). Kliniğimizde genç bireylere uygulanan implantlarda da aynı doğrultuda bulgular elde edilmiştir.
Yapılan araştırmalar, metalik implantların gelişim esnasında kemik büyümesine paralel hareket etmediğini ortaya koymuştur (36,37,38,42). Yapılan hayvan deneylerinde üst çeneye yerleştirilen implantların, maksillanın öne ve ileri büyümesi ile palatinal, distal ve apikal yönde kaldığı, ayrıca komşu germin gelişmesini de olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır (26,28). Aynı şekilde alt çeneye yerleştirilen implantların da, büyüme ile birlikte distal, lingual ve apikalde kaldıkları gözlenmiştir(6). Bu sebeple genç bireylerde kemik gelişmesi tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir (9,26,27,28,36,37,38). Bu amaçla bireyin kemik yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde bilek kemiklerinin osseofikasyonu değerlendirilerek saptanır. Kliniğimizde yapılan uygulamalarda da bu kriter esas alınmıştır.
Bazı araştırıcılar (26,36,37,42), yaptıkları hayvan deneylerinde, büyüme çağındaki deneklerde implantların kemiğe integre olduklarını, ancak büyümeye paralel hareket etmediklerini saptayarak, genç bireylerde implant uygulamalarının sorunlar çıkarabileceğini ileri sürmüşlerdir. Çalışmamızda aktif kemik büyüme dönemini tamamlamış vakalara implant uygulanmış ve 3 yıllık takip döneminde bu açıdan sorunlar ile karşılaşılmamıştır. Dolayısı ile genç bireylerde, aktif kemik büyümesinin tamamlandığı saptandıktan sonra implant uygulanmasında sakınca yoktur. Ayrıca zorunlu hallerde, örneğin total anadonti vakalarında veya büyümenin son safhalarındaki genç bireylere de implant uygulaması yapılabilir. Zira zaman içersinde apikalde kalarak komşu dişlere göre gömük kalacak implantlarda, daha uzun boyutlarda üst yapı parçaları seçilerek, dikey boyut kompanse edilebilir. Total anadonti vakaları daha ziyade ektodermal displazi, skleroderma gibi sistemik hastalıklar ile birlikte görülürler. Ektodermal displazi (2,8,11) ve skleroderma(16,18) vakalarında yapılan implant uygulamaları başarılı sonuçlar vermiştir.
Konjenital diş eksikliklerinde implant veya klasik protetik tedavi çözümlerinden önce çoğunlukla ortodontik tedaviye ihtiyaç bulunmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmalarda herhahgi bir komplikasyona rastlanılmamıştır (10,13,14,17,25,35,38) Kliniğimizde yapılan çalışmada da 4 vakada implant uygulaması öncesi ortodontik tedavi yapılmış, operasyon sonrası dönemde komşu dişlerde implantasyon bölgesine doğru herhangi bir hareketlilik gözlenmemiştir.
Agenezi vakalarının protetik tedavisinde implant uygulamalarına alternatif olarak hareketli protez uygulamaları ya da adeziv köprü protezi çalışmaları yapılabilir (3,24). Ancak bu tür çözümlerde uzun vadede başarı oranı, biomekanik faktörlere bağlı olarak düşüktür (9). Hareketli protezlerin kullanım ve bakım güçlükleri, adeziv protezlerde tutuculuk sorunları bulunması ve bunların kişiye psikolojik sorunları da beraberinde getirerek yansıması, endikasyonda titizlik gösterilerek yapılacak implant uygulamalarını tercih sebebi kılmaktadır.
Konjenital diş eksikliği vakalarındaki implant uygulamalarının ancak zorunlu durumlarda geçekleştirilmesinden dolayı literatürde konu ile ilgili çalışmaların az olması konunun aydınlanmasını geciktirmektedir.

SONUÇLAR

Konjenital diş germi eksikliği bulunana genç hastalarda oral implantların tedavi amacıyla kullanımı başarılı bulunmuştur (2-28). Genç bireylerde, implant uygulama endikasyonlarından en önemlisi bireyin iskeletsel yaşı, diğer bir deyişle aktif kemik büyüme döneminin sona ermiş olmasıdır. 1991-1994 yılları arasında aynı konsepte göre tedavisi yapılmış 4 vakadaki gözlemlerimizde de uygulamanın başarılı sonuçları saptanmıştır.

KAYNAKLAR:
1-Amiot A:Anadontie partielle, ou agenesie. Orth Franc 1962; 33:179-182.
2-Bergendal T, Eckerdal O, Hallosten AR, Koch G,Kurol J,Kvint S:Osseointegrated implants in the oral habilitation of a boy with ectodermal dysplasia: a case report. Int Dent J 1991;41:149-156.
3-Bortolotti L: Trattamento protesico dei soggetti in eta' pedodontica. Quintessence Int 1993; 6/7:469-475.
4-Bugnet R, Debize ER,Ferrachat L: Agenesis of upper lateral incisor treated with unit implants. Int Dent 1991;73:1053-1060.
5-Caprioglio D, Vernole, Aru G, Ppa G: Le Agenesie Dentali Masson Milano, 1988.
6-Cranin RJ, Oesterle LJ, Ranly DM: Mandibular implants and the growing patient. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:55-62
7-De Michelis B, Re G: Trattato di clinica Odontostomatologica Edizioni Minerva Stomatologica Torino, 3 Edizione 1984
8-Ekstrand K, Thomsson M: Ectodermal displasia with partial anadontia: prosthetic treatment with implant fixed prosthesis. J Dent Child 1988;55:282-284.
9-Favero GA: L'Osteointegrazione nel Trattamento Estetico e Funzionale delle Agenesie Dentarie. Atti del 1 Congresso Nazionale del "Collegio dei Docenti di Odontoiatria". Roma, Palazzo dei Congressi, 24-25-26-27 Marzo 1994. In Press
10-Gatti C, Garattini G, Pignanelli M: Agenesis of the upper lateral incisor: orthodontic therapy and replacement. Mondo Ortod 1989;14:435-441.
11-Guckes AV, Ahim JS, McCarthy G, Rudy SF, Cooper LF: Using endosseous dental implants for patients with ectodermal dysplasia. J Am Dent Assoc 1991;122:59-62.
12-Haanaes HR, Stenvik A, Beyer Olsen ES, Tryti T, Faehn O: The efficacy of two-stage titanium implants as orthodontic anchorage in the preprosthodontic correction of third molars in adults: a report of three cases. Eur J Orthod 1991;13:287-292.
13-Haines WF: Osseointegrated implant to replace a missing lateral incisor following orthodontic treatment. J Orthod 1990;17:147-153.
14-Hancock RR, Nimmo A, Walchak PA: Full arch implant reconstruction in an adolescent patient: Clinical report. Implant Dent 1993;2:179-181.
15-Higuchi KW, Slack JM: The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6:338-344.
16-Jensen J, Sindet - Pedersen S: Osseointegrated implants for prosthetic reconstruction in a patient with scleroderma: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:739-741.
17-Ive JC: Orthodontic treatment enhances the use of endosseous implants to replace missing teeth. Angle Orthod 1990; 60:153-157.
18-Langer Y, Cardash HS, Tal H: Use of dental implants in the treatment of patients with scleroderma: a clinical report. J Prosthet Dent 1992;68:873-875.
19-Lanzi GL, Seran CC, Cohen SR: Prosthetic replacement of congenitally missing teeth using single tooth osseointegrated implants: a case report. Compendium 1990;11:548-554.
20-Lazaro P, Pourrat F: Relation ship of orthodontics and endosseous implantology. Review of the literature. Inf Dent 1991;73:3451-3455.
21-Linder-Aronson S, Nordenram A, Anneroth G: Titanium implant anchorage in orthodontic treatment an experimental investigation in monkeys. Eur J Orthod.1990;12:414-419.
22-Mangano C, Sangalli MS, Nava V: Trattamento ortodontico implantoprotesico delle agenesie. Il Dentista Moderno 1989; 9:2129-2134.
23-Matveeva AL, Ageenko AM, Kanatov VA, Vigderovich VA: Indications and controindications for the orthodontic treatment of dental arch defects using implants. Stomatologia (Mosk) 1989;68:76-79.
24-Novi S, Lari G, Bandettini M, Novi A, Trentalancia M-L: Trattamento combinato ortodontico-protesico di un'agenesia in un paziente adulto. Il Dentista Moderno 1993;8:1309-1312.
25-Odman J, Lekholm U, Jemt T, Branemark P-I, Thilander B: Osseointegrated titanium implants-a new approach in orthodontic treatment. European Journal of Orthodontics 1988;10: 98-105.
26-Odman J, Grondahl K, Lekholm U, Thilander B: The effect of osseointegrated implants on the dento-alveolar development. A clinical and radiographic study in growing pigs. European Journal of Orthodontics 1991;13:279-286.
27-Odman J, Lekholm U, Jemt T, Thilander B: Osseointegrated implants as orthodontic anchorage in the treatment of partially edentulous adult patients. Eur J Orthod 1994;16:187-201.
28-Oesterle LJ, Cronin RJ, Ranly DM: Maxillary implants and the growing patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:377-387.
29-Özdemir T, Anıl A, Tosun T, Gökdeniz H, Dilek Ö, Sandallı P: Serbest sonlanan çenelerde implant-diş destekli köprülerin değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1994;1:24-27.
30-Özdemir T, Yalçın S, Ersanlı S, Özkan K, Sandallı P: Tek diş implant uygulamaları. Oral İmplantoloji Der 1994;1:28-31.
31-Roberts WE, Helm FR, Marshall KJ, Gonglof RK: Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage. The Angle Orthod 1989;59:247-256.
32-Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG: Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. The Angle Orthod 1990;60:135-152.
33-Roberts WE, Smith R, Zilberman Y, Mozsary PG, Smith RS: Osseous adaptation to continous loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod 1984;86:95-111.
34-Smalley WM, Shapiro PA, Hohl TH, Kokich VG, Branemark PI: Osseointegrated titanium implants for maxillofacial protraction in monkeys. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988;94:285-295.
35-Scher EL: An osseointegrated implant to replace a missing lateral incisor following orthodontic treatment. J Orthod 1990;17:355-359.
36-Sennerby L, Ödman J, Lekholm U, Thilander B: Tissue reactions towards titanium implants inserted in growing jaws. A histological study in the pig. Clin Oral Impl Res 1993;4:65-75.
37-Thilander B, Odman J, Grondahl K, Lekholm U: Aspects on osseointegrated implants inseted in growing jaws. A biometric and radiographic study in the young pig. European Journal of Orthodontics 1992;14:99-109.
38-Thilander B, Odman J, Grondahl K, Friberg B: Osseointegrated implants in adolescents. An alternative in replacing missing teeth? Eur JOrthod 1994;16:84-95.
39-Turley PK, Kean C, Sehur J, Stefanac J, Gray J, Hennes J, Poon LC: Orthodontic force application to titanium endosseous implants. The Angle Orthod 1988;58:151-162.
40-van Roekel NB: The use of Branemark system implants for orthodontic anchorage: Report of a case. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:341-344.
41-van Roekel NB: Utilization of Branemark implants for orthodontic anchorage: a case report. Quintessenz 1990;41:1753-1759.
42-Wigglesworth SW: The orthodontic movement of a metal implant. Br J Orthod 1977;4:205-207

[1]Oraltronics, Bremen, Ger.

[2]Dentsply, Encino, Calif. USA